icu危重病人护理常规

第一篇：icu危重病人护理常规

危重患者护理常规 2012危重患者护理常规总结

危重病人护理常规

1.根据病情，准备好所需物品和药品。

2.根据病情给予监测护理。

3.持续心电监测，定时观察记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)。

4.保持气道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，给予气道湿化和适当吸氧，持续监测氧饱和度。对人工气道病人，按气管插管和气管切开护理常规护理。

5.留置导尿，维持各引流管通畅，准确记录24h出人量。

6.根据医嘱确定饮食种类、方式。

7.熟悉病情做好基础、生活及心理护理。

8.建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品。

9.及时留送检验标本。

10.严密观察病情，认真做好记录。病情如有变化，应立即报告医生给予处理。

11.根据病情确定各种监测仪报警上下限。

12.对使用呼吸机病人，严密观察记录各种参数，发现报警，及时处理。

13.按医嘱设定电脑输液泵和微量注射泵参数，根据病情需要作及时调整。

i4.对于动脉插管、深静脉置管，使用Swan-G~导管和心内膜临时起搏电极导管的病人，应定时用12.5一25IU / ml肝素溶液冲管，加强局部护理和观察，及时记录有关参数。

第二篇：危重病人护理常规

急性心肌梗死的护理常规

在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，是为急性心肌梗死

一、临床表现

疼痛，心律失常，低血压和休克，心力衰竭，胃肠道症状及全身症状等。

二、护理要点

1、休息：卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。

2、备齐急救药品和急救器械 ：当患者入院时，进行连续心电图监护，观察血压、心率、呼吸、体温以及血流动力学的监测。注意保证电复律监护仪和临时起搏器，抢救药品及器械等随时处于良好的备用状态，平时加强护理人员急救技术的训练，在思想上和技术上都做好充分准备，随时进入急救状态。

3、吸氧：早期足量给予氧气吸入，要把吸氧作为一种最基本的治疗手段来对待，尤其注意患者在排便时或进餐后的氧气吸入 。流量为4-6升/分。

4、迅速建立静脉通道，正确控制液体量和速度，保证给药途径通畅。

5、适时镇静止痛：疼痛可使心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大，而情绪紧张，烦躁不安则影响休息或导致心律失常等并发症的发生，要及时遵医嘱应用止痛剂 ，同时注意药物的副作用，如吗啡可抑制呼吸。

6、密切观察病情变化：护士在巡视病房或心电监护过程中要保持高度警觉性和敏感性，发现病情变化应及时通知医生，尽快采取相应的抢救措施 。

7、药物治疗：注意扩血管和镇痛药物的低血压反应，抗凝药物的出凝血监测，严格掌握极化液的滴速与剂量等。

8、其他主要症状的护理

1)心律失常：急性心肌梗塞病人并发心律失常常发生在发病24小时之内，以室性心律失常最多见。通过心电监测可及时发现可能作为心室颤动先兆的任何性质的早博，并及时予以救治。应正确识别各种心律失常的图形，确保连续的心电监测质量，控制恶性心律失常的发生。

2)急性心力衰竭：心力衰竭多发生于心肌梗塞时的最初几天，合并感染、心律失常、大便用力、精神紧张均是常见的诱因，以左心衰竭为主。应严密观察患者呼吸、心率的变化，一旦出现呼吸急促、心率增快、烦躁、紫绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭症状时，应立即报告医生采取急救措施。

3)控制休克：常发生在发病1周内，在病后24～48h内，常因广泛性心肌坏死，缺血致排血量降低，心肌收缩和减弱引起的心源性休克，观察时应密切注意血压、脉搏、末梢循环、尿量等变化，并详细做好记录。

9、生活护理

1)饮食护理：AMI患者由于心肌供血不足和绝对卧床导致胃肠蠕动减弱，消化功能降低，进食清淡、易消化、富含纤维素及高热量的半流质饮食，尤其注意注意低脂低盐、少食多餐、避免过饱，忌暴饮暴食以免增加心脏负担，尽量少食茶、咖啡，忌烟酒。

2)排便护理：AMI患者都必须保持大便通畅。患者常因便秘用力排便而增加心脏负担，诱发心律失常、心绞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至发生猝死。因此，应指导患者床上排便，对便秘者可以适当给予缓泻剂，如开塞露等，配合腹部按摩，以解除便秘。

气管插管护理常规

一、用物

插管钳、喉镜、根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管、管芯、衔接管、牙垫、注射器、氧气、呼吸机、胶布、吸引器、2%利多卡因。

二、操作与配合

1、经口插管

①协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。 ②术者站于病人头顶部操作，将喉镜从病人口腔右侧伸入，把舌推至左侧，见悬雍垂后继续向前推，显露喉头、声门。

③用2%利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。

④将导管轻柔地经声门插入气管内，经过声门时立即拔出管芯。 ⑤塞入牙垫，退出喉镜，用胶布妥善固定牙垫和导管。 ⑥连接麻醉装置或呼吸机。

2、经鼻插管术

①检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。

②协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。 ③从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同时，用耳倾听通气声响，根据声音大小，来调整病人头的位置和导管的位置，调至气流声最大时，将导管插入。

④向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。 ⑤胶布固定导管，连接呼吸机。 3、症状护理

①行床旁胸片确定气管插管的深度。

②对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。

③固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上1～2cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。 ④保持人工气道通畅、湿化，按需吸痰。

⑤吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。

⑥吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内一口腔一鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。

⑦每12小时监测气囊压力一次，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压35cmH20。

⑧做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。

⑨气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。

4、一般护理

①病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜 ②定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。 ③保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500-3000ml. ④更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。 ⑤拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。

⑥拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。

⑦给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。

心跳呼吸骤停护理常规

心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态，为心脏中最严重的一种情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。

一、临床表现

突然意识丧失或伴有短阵抽搐，伴以浅表大动脉、颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不出心音消失，呼吸断续、呈叹息样，后即停止，瞳孔散大，面色苍白、青紫。

心跳骤停的分类：(1)心室纤维颤动(室颤)：心电图上QRS波群消失，代之以振幅较低、形态下

一、快慢下一的基线摆动，每分钟达到250-500次。这一类型在心跳骤停中约占80%。(2)心室停顿：心电图上QRS波群完全消失，而是一直线。此时心室肌完全丧失了收缩功能。(3)心电—机械分离：心电图可以显示为正常波群的窦性节律，也可以是各种不同程度的传导阻滞或室性自主心律(慢而宽大畸型的QRS波群)等，但心肌无收缩功能。心脏不能有效排血，测不到血压和脉搏，听不到心音。此型少见，复苏困难。

二、护理要点

1、按心血管疾病一般护理常规。

2、按昏迷病人护理常规。

3、快速准确判断患者有无意识，大动脉搏动及呼吸。

4、平卧地上或硬板床上，取仰卧位，传呼有关人员参加.心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压。保持呼吸道通畅与吸氧(流量为5-6升)，必要时行气管插管和使用人工呼吸器。

5、迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物。

6、心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。

7、备齐抢救药品和用物，并能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给心急救处理。

8、随时密切观察患者病情变化(包括：意识状态、瞳孔大小、生命体征及血氧饱和度等)，并及时准确记录病情变化和抢救过程。并保留安瓿备查。

9、复苏后的处理：①设专人监护，密切观察心率，心律的变化，心率应维持在80-120次/分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施。②脑缺氧时间较长者，头部置冰袋，预防脑水肿，降低颅内压，冰帽于头部，腹股沟等大血管处，保持体温32-35度之间，遵医嘱给以脱水剂，细胞活化剂，保护脑组织。③每30-60分钟测血压一次，应维持在80-90/50-60MMHG，血压测不到，应协助医生查明原因。④复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则，表浅，双吸气，潮式呼吸，间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。⑤严格记录24小时尿量，以判断病情.⑥预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌素。

昏迷护理常规

昏迷即意识丧失。神经功能高度抑制，意识完全丧失，不能被唤醒，对外界刺激无意识反应。临床上广义的昏迷，包括不同程度的意识障碍。

一、临床分类及表现

根据病人对外界环境刺激的反应以及觉醒的程度进行分类。

1、嗜睡：病理性睡眠状态，病人能被痛觉及其他刺激，或言语唤醒，并能做适当的运动和言语反应。唤醒时意识可以清醒，当外界刺激停止时病人又转入嗜睡状态。病人的自发性运动、自发性言语比较常见。有时烦躁不安，有时动作减少。

2、昏睡：强刺激(较重痛觉或较响言语刺激)才可以唤醒，醒后定向力不正确。当外界刺激停止时，立即进入昏睡。自发性言语比较少见，常可见到自发性肢体运动。对痛觉刺激呈现防御性的回避动作。

3、浅昏迷：强烈的痛觉刺激仅能引起病人肢体简单的防御性运动，但对外界的语言呼唤声或强刺激无反应。不出现自发性言语，自发性运动比较少见。肌力可以正常，几种脑干生理反射如瞳孔、对光反射、角膜反射及眶上压痛反应可以存在。或其中个别反射迟钝。血压、脉搏、呼吸等生命体征无显著改变。

4、深昏迷：对外界的一切刺激，包括强烈的痛觉刺激均无反应。瞳孔散大，瞳孔对光反射、角膜反射、眶上压痛均消失，大多数病人深、浅反射及病理反射皆消失。四肢肌肉松软、大小便失禁，可能出现各种形式呼吸障碍，甚至自主呼吸停止。血压波动，脑电图示高波幅波逐渐平坦化。

二、护理要点

1、注意安全，防止意外，谵妄、烦躁不安者应加床栏，适当约束，剪短指甲，以防皮肤抓伤，注意保暖，防止烫伤。

2、鼻饲：保证每日足够的热量和水，药丸、丸剂应碾碎或粉剂，用水混匀，从鼻饲管中注入。鼻饲管每周换1次。

3、保持呼吸道通畅：

1)取仰卧位，头偏向一侧，防止舌后坠或分泌物吸入气管，有假牙应取下假牙。 2)定时翻身、拍背，随时吸痰，必要时吸氧。

3)如痰液阻塞、缺氧严重时，应立即准备气管插管或气管切开术。

4、严密观察病情变化，注意意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，注意昏迷程度变化。

5、严格记录24小时出入量及各种护理记录，及时准确留取标本送检，维持水、电解质和酸碱平衡。

6、预防并发症：1)两眼不能闭合时，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆盖凡士林纱布。2)重

视口腔护理，每日进行2次口腔清洁。张口呼吸者，口部盖湿纱布;3)预防压疮，定时翻身。被动活动肢体，保持床单平整清洁，注意肢体功能位置，防止肌肉萎缩。4)保持大小便通畅，留置导尿管应防治细菌感染。5)止坠积性肺炎。

急性左心衰竭护理常规

急性左心衰竭是指各种不同的病因，使左心在短时间内发生心肌收缩力明显降低或心室负荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循环压力突然增高，在临床上表现为急性肺水肿和心源性休克。

一、临床表现 突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫绀、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽伴咯大量粉红色泡沫痰，心率增快、心尖区可闻奔马律，两肺可闻对称性漫步湿罗音及哮鸣音，血压下降、并可出现休克，严重者可出现心脏骤停。

二、护理要点

1、按内科护理常规

2、严密观察神志、呼吸、心率、心律、紫绀及肺部体征，给心电血压及血氧饱和度监护。

3、绝对卧床休息，取端坐位，双下肢下垂。

4、宜清淡易消化饮食，限制钠盐和水的摄入，忌饱食，保持大便通畅。

5、治疗护理

1)高流量吸氧，并用20~30%酒精湿化。 2)给吗啡镇静扩血管。

3)利尿：首选速尿静推，以减少血容量。

4)强心：近期未用洋地黄者可予西地兰0.4mg稀释后缓慢静脉推注。 5)血管扩张剂：扩张周围血管，减轻心脏前和(或)后负荷，常用制剂有硝普钠、硝酸甘油等。

6)其他：氨茶碱稀释静推，适用于有哮鸣音者;激素应用、地塞米松静推;消除诱发因素和积极治疗原发病。 7)严密观察药物疗效及副作用。

8)教会患者预防办法，如避免过度疲劳，不暴饮暴食，防治感染，老年患者应控制输液量和速度。

第三篇：ICU危重患者压疮的预防和护理

摘要：针对ICU危重患者发生压疮的原因，总结提出综合护理干预措施，强调护理人员在压疮预防和护理中的重要作用，提出加强护理人员压疮相关知识的学习时预防压疮的关键;同时指出领导者在压疮的防治过程中也发挥了重要的作用。

关键词：ICU危重患者;压疮;预防;护理

压疮(pressure sore)又称压力性溃疡(pressure ulcer，PU)，为临床常见护理问题。预防压疮一直是临床护理工作的重点，也是护理质量的主要评价指标之一。ICU患者病情危重，均需卧床休息，有的因病情需要需制动禁止翻身等，这些都给ICU压疮的预防和护理带来困难，因此压疮的预防和护理已成为ICU护理工作的重要内容，更是ICU护理工作中的难题。我科获得性压疮患病率约24.69%左右，国外报道住院患者压疮患病率介于4%～56%，我科介于国外研究报道的中等水平[1]。针对ICU患者的特殊性，在预防和护理压疮方面我们采取了一系列的措施，也积累了一些经验，现将我科压疮的预防和护理措施总结汇报如下。

1 ICU患者发生压疮的危险因素

1.1体位的限制 ICU患者常因各种原因有体位限制。一些颈椎、脊柱的外伤或病变需平卧或者禁止翻身;病情重、血压低也禁止翻身;有人工气道患者为预防呼吸机相关性肺炎需将床头抬高30°或以上，给患者骶尾部带来较大的压力，摩擦力也相应增加。

1.2心理因素 患者因伤口疼痛及身上各种管道过多等不愿自主活动甚至不愿翻身;有的患者担心翻身会导致伤口裂开或管道脱落也不愿翻身等。

1.3腹泻 腹泻导致骶尾部、肛周、臀部长期处于潮湿环境，易引起压疮的发生。

1.4其他 营养不良、高分解代谢状态、高热、肥胖、消瘦、老龄等。

2 预防及护理措施

2.1成立压疮管理小组 任命一名护士为压疮管理组长。压疮组长为我院伤口管理小组成员，护师职称或以上，经过严格的压疮相关知识培训，能熟练应用各种压疮风险评估量表，正确进行压疮风险评估和压疮分期评估，对于各期压疮能给予正确处理和指导。实行责任护士-压疮组长-护士长三级管理制度。患者入科时，有责任护士填写压疮风险评估表，根据评估结果制定皮肤护理计划。每24h需重新评估，严格交接班，重视皮肤情况，如有变化应立即重新制定护理计划，及时给予处理。遇有疑问或护理难度程度大的压疮应立即报告压疮组长处理，组长根据情况给予指导或上报护士长处理。压疮组长每天对疑难压疮给予评估和指导，并做好记录。

2.2加强全科压疮知识学习 每月组织全科护士认真学习压疮相关知识，正确应用压疮评分量表，把握具体测量的准确度。高风险患者需密切观察，并针对各种因素随时采取相应的措施做好皮肤护理，尽量减少或避免危险因素的发生。提高全科压疮风险意识，重视预防，强调压疮护理的延续性，不断改进质量。

2.3体位改变 定时翻身是预防压疮发生行之有效的方法，通过定时更换卧位，可使受压部位得到放松，使组织活力得到恢复。长期卧床患者每2h翻身一次，左右交替进行。为降低摩擦力和剪切力患者抬高床头尽量不超过30°，翻身时动作宜轻柔，禁止拖拉拽等。一般不建议按摩受压部位，软组织受压变红是正常的皮肤保护性反应，解除压力后一般30～40min 会自动褪色，不会形成压疮。如果持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。过多按摩还可出现脉搏增加，静脉含氧量降低，皮肤湿度降低等问题。

2.4预防用具的使用 尽量使患者卧于气垫床，特别是老年患者、外伤禁止翻身者、极度消瘦者、肥胖者以及生命体征不稳需减少翻身者等。也可将海绵垫、水枕或软枕垫于易受压部位，如脚跟、肘关节、肩胛部。颈椎受伤者还应注意枕部压疮的预防，可垫水枕于枕部并预防性贴减压贴。

2.5加强营养 有研究表明，营养不良是发生压疮的重要因素。ICU患者一般处于昏迷状态，特别是有人工气道的患者均无法经口进食，因此应给予管饲营养。ICU患者病情危重，存在高分解代谢状态，易引起负氮平衡，使皮下组织变薄，尤其是骨突部位更加明显。另外由于全身抵抗力明显下降，严重影响皮肤破损的修复能力和抗感染能力。丰富的营养，有利于提高机体的抵抗力，加强皮肤的屏障功能，预防压疮发生。一般首选用肠内营养，若肠内营养不能满足患者需要时可结合肠外营养。

2.6皮肤护理 避免大小便刺激，预防腹泻。大小便失禁患者，皮肤浸渍后在受到摩擦力和剪切力时更易受到伤害而导致压疮发生。ICU患者应病情需要一般都给予的留置导尿管，小便失禁的情况基本不存在。对大便失禁的患者，首先应及时清理干净，用软毛巾擦干保持肛周及骶尾部等部位的清洁干燥，床单及被服污染或潮湿时及时更换，减少对皮肤的不良刺激，预防压疮的发生。保持床铺平整、整洁、干燥、无渣屑。

2.7健康教育 对于可床上活动的患者，鼓励自主活动，告知患者产生压疮的危害，加强患者对压疮的认识，有效预防压疮的发生。根据病情适当使用镇痛药物，减轻患者疼痛刺激，提高患者配合程度。

3 小结

护理人员对预防患者压疮发生的重要作用。护士是压疮预防和处理的主导者，护士的相关知识将会影响压疮的发生率、现患率。因此应强化护理人员对患者压疮的认识，提高预防压疮的意识。同时管理者对预防患者压疮的发生也起到重要作用，管理者的高度重视是预防压疮的有力保障。医院应从护理部、科护士长、护士长层层监控，使管理者与护士共同参与到预防患者压疮发生的护理工作中。从而有效地达到预防患者压疮发生的效果。ICU压疮的预防是一项持续的、不断完善的服务过程。采取恰当的预防措施，可以有效地降低压疮的发生率，降低患者治疗费用，促进ICU患者的康复，减轻患者痛苦，提高患者满意度，实现优质护理。

参考文献：

[1]段征征，刘义兰.ICU患者院内获得性压疮发生情况的研究[J].护理研究，2013，27(11)：3799-3800.

[2]Paul JB，Keller A. Pressure in intensive care patients：Areview of risks and prevention [J].Journal of Intensive Care Medicine，2002，28.1379-1388 .

[3]Pender LR，Frazier SK. The relationship between dermal pressure ulcer，oxygenation and perfusion in mechanically ventilated patients [J].Intensive and Critical Care Nursing，2005，21(01)：29-38 .

[4]何华英，杜峻，王素芳. 压疮危险因素预测及预防护理研究进展 [J].护士进修杂志，2005，20(09)：803-805.

编辑/哈涛

第四篇：骨科危重护理常规

危重病人护理常规

一、 危重病人基础护理常规

二、 昏迷患者护理常规

三、 休克患者护理常规

四、 呼吸衰竭护理常规

五、 心力衰竭护理常规

六、

脱位护理常规

七、

胫腓骨骨折护理常规

八、 桡骨远端骨折护理常规

一、 危重病人基础护理常规

⒈ 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜;做好病人及家属的入院(科)宣教。 ⒉ 及时评估：

包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊ 急救护理措施：快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速)，吸氧(视病情调整用氧流量)，心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋ 卧位与安全

⑴根据病情采取合适体位。

⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。

⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。

⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。

⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO

2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。

⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术，防止逆行感染。

⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;必要时导尿;便秘者视病情予以灌肠。

⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;禁食病人可予以外周静脉营养。 ⒑基础护理

⑴做好三短九洁、五到床头(三短：头发、胡须、指甲短;九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头)。 ⑵晨、晚间护理每日2次;尿道口护理每日2次;气管切开护理每日2次;注意眼的保护。⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。

⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加强皮肤护理，预防压疮。

⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。

二、昏迷患者护理常规

㈠观察要点

⒈严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。

⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。 ⒊观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。 ⒋注意检查患者粪便，观察有无潜反应。

㈡护理要点

⒈呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。

⒉建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。

⒊保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。

⒋保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。 ⒌促进脑功能恢复：抬高床头30～45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。

⒍维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。

⒎维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂;定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。

⒏注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部;固定各种管路，避免滑脱。

⒐预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰;注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。

⒑预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1～2h翻身一次。

⒒眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。

㈢健康教育

⒈取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。

⒉心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。

三、休克患者护理常规

㈠观察要点

⒈严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20～30mmHg、氧饱和度下降等表现。

⒉严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况)，瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。

⒊密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。 ⒋观察中心静脉压(CVP)的变化。

⒌严密观察每小时尿量，是否∠30 ml/h;同时注意尿比重的变化，

⒍注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。

⒎密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。

㈡护理要点

⒈取平卧位或休克卧位，保持病房安静。

⒉迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。

⒊做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。

⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。 ⒌保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。

对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。

⒍留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。

⒎保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。 ⒏做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。

⒐病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。 ⒑做好患者及家属的心理疏导。

⒒严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。

㈢指导要点

⒈进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。 ⒉指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。 ⒊指导患者按时服药，定期随诊。

四、呼吸衰竭护理常规

㈠观察要点

⒈观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。 ⒉注意观察有无肺性脑病症状及休克。 ⒊监测动脉血气分析和各项化验指数变化。

⒋观察用药情况：药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)

。

㈡护理措施

⒈饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物(不能自行进食者予以鼻饲饮食)。 ⒉保持呼吸道通畅

⑴鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。 ⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。

⑶神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min。 ⒊合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25%一29%。)流量(1~2L/MIN)鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。

⒋危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。

⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。

⒍病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要求。 ⒎建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。 ⒏用药护理

⑴遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 ⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量;对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，，以防引起呼吸抑制 。

㈢健康教育

⒈教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。 ⒉鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。

⒊预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。 ⒋劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。 ⒌严格控制陪客和家属探望。

五、心力衰竭护理常规

㈠观察要点

⒈严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。 ⒉观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素(如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆)，以便及时抢救。 ⒊观察用药后的效果及有无副作用的发生。

⒋观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。

㈡护理措施

⒈休息及体位：卧床休息，限制活动量;有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位;急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。

⒉氧疗：持续吸氧3~4升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧(氧流量为6~8升/分)，病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净(二甲基硅油)吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸(IPPB)或呼吸末正压呼吸(PEEP)。 ⒊严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。

⒋用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等;应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等;使用血管扩张应密切注意血压变化。

⒌遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。 ⒍病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。

⒎饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。

⒏皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。

⒐心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。

㈢健康教育

⒈予以饮食指导，戒烟、戒酒。

⒉注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。 ⒊告知患者按时服药，定期复诊。

⒋指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。

⒌指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅

六、脱位

因外力所致骨端关节面失去正常的对合关系，引起关节功能障碍者，称为脱位。

1、护理评估

1.1 外伤史或关节反复脱位病史。

1.2 关节局部有无疼痛、肿胀、瘀血等情况。

1.3 有无伴随骨折、神经及血管损伤，是否合并多发性创伤。

1.4 生活自理能力和心理社会状况。

1.5 X线检查结果。

2、护理要点

2.1 一般护理

2.1.1 按中医骨伤科一般护理常规进行。

2.1.2 做好复位前的准备工作，协助医师及时整复。

2.2 病情观察，做好护理记录

观察患者关节局部情况和全身变化，若疼痛较甚，遵医嘱使用止痛剂;移动患者时，需托扶患肢，避免因活动患肢而加重疼痛。

2.3 给药护理

中药汤剂宜温服，服药后观察药后疗效及反应。

2.4 饮食护理

多食具有润肠通便、富含纤维素的食物，以保持大便通畅。

2.5 情志护理

给予精神安慰，解除患者的紧张心理。

2.6 辩证施护

2.6.1 脱位早期局部冷敷，减轻损伤部位的出血和水肿。

2.6.2 复位后，需用三角巾或宽带悬吊固定者，注意保持患肢于功能位。需石膏外固定或牵引时，按石膏外固定或牵引术护理常规进行。

2.6.3 在固定期间，要注意患肢的肌肉收缩活动及未固定的关节功能锻炼。解除固定后，要防止活动过猛及粗暴的被动活动。

3、健康指导

3.1 正确进行关节部位功能锻炼，避免用力过猛、剧烈运动或过早运动而导致习惯性脱位。

3.2 遵医嘱进行负重活动，若有异常及时就诊。

七、胫腓骨骨折

胫腓骨骨折在长管状骨骨折中最常见。胫腓骨干骨折胫骨浅居皮下，缺乏肌肉附盖，故骨折后极易被骨折断端穿破皮肤。多见儿童和青壮年。多为直接暴力所致。若发生在中下段，易引起延迟愈合或不愈合。重定不好会产生创伤性关节炎。

1、护理评估

1.1 受伤史，暴力性质。

1.2 其他脏器有无损伤。

1.3 患肢疼痛的性质、程度，肿胀、瘀斑的范围。

1.4 生活自理能力及心理社会状况。

1.5 X线摄片、CT、血常规和生化检查结果。

2、护理要点

2.1 一般护理

2.1.1按中医骨伤科一般护理常规进行。

2.1.2嘱患者保持功能体位或治疗所需体位。

2.2 病情观察，做好护理记录

观察患者的生命体征、患肢局部疼痛、皮肤颜色、温度等病情变化，发现异常及时报告医师并配合处理。

2.3 给药护理

2.3.1疼痛时遵医嘱使用止痛剂或针刺止痛。

2.3.2遵医嘱局部贴敷时，注意避免烫伤皮肤，过敏者及时揭去，并注意观察药后反应。

2.4 饮食护理

饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜、水果，多饮水。

2.5 情志护理

生活上给予关心和照顾，使之安心养病。

2.6 辩证施护

2.6.1下肢骨折一般应使髋关节屈曲15°、外展20°、膝关节屈曲15°、踝关节背伸90°、足尖向上位。

2.6.2 胫腓骨骨折患肢置于功能位，抬高30~40°，以利静脉回流，减轻肿胀。

3、健康指导

3.1 注意安全，防止发生意外骨折。

3.2 加强体育锻炼，增强体能和身体的协调性，防止骨质疏松，减少骨折发生。

3.3 指导患者进行合理有效的、循序渐进的功能锻炼。

3.4 指导患者定时更换体位，定时排便习惯，预防便秘。

3.5 去除牵引和外固定后，鼓励患者尽量使用拐杖，防止负重再跌仆。

3.6 定期到医院复查。

八、桡骨远端骨折

桡骨远端关节面以上2～3cm内的骨折。

1、护理评估

1.1 受伤史、暴力性质。

1.2 患肢疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍、畸形等情况。

1.3 生活自理能力和心理社会状况。

1.4 X线摄片及CT等检查结果。

2、护理要点

2.1 一般护理

2.1.1按中医骨伤科一般护理常规进行。

2.1.2保持肢体功能位或所需的治疗性体位。

2.2 病情观察，做好护理记录

2.2.1骨折部位疼痛、肿胀、血运情况。

2.2.2外固定包扎的松紧度，发现问题时，报告医师，及时调整。

2.2.3患肢皮肤温度和颜色、动脉搏动、毛细血管充盈时间及被动活动手指时的反应等。

2.3 给药护理

遵医嘱局部给予贴敷、熏洗，过敏者及时揭去，并注意观察用药反应。

2.4 饮食护理

2.4.1骨折早期饮食宜清淡、富营养、易消化，忌食肥甘、煎炸之品。

2.4.2骨折中后期宜选择补益气血之品。

2.4.3长期卧床患者鼓励多饮水和富含纤维素的蔬菜和水果，以利大便通畅。

2.5 情志护理

做好情志疏导和生活护理，避免患者焦虑情绪和恐惧心理，使患者积极配合治疗及护理。

2.6 辩证施护

2.6.1上肢骨折一般应使上臂自然下垂、肘关节屈曲90°、腕关节背伸30°、前臂中立位、手半握拳、拇指对掌位，三角巾悬吊。

2.6.2患肢前臂石膏固定时，平卧以枕垫起，离床时用三角巾或前臂吊带悬挂于胸前。

2.6.3注意保暖，防止受凉。

3、健康指导

3.1 指导患者和家属正确掌握有关牵引、外固定的配合方法。

3.2 指导患者将患肢处于功能位或治疗所需体位。

3.3 指导患者根据骨折不同部位和不同时期进行适当的功能锻炼。 3.4 定期复查，逐步恢复功能活动

第五篇： 内科危重患者护理常规

咯血患者的护理

按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】

1.评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的诱因。 2.仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。

3.评估咯血有无伴随症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫血等。

4.评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。

5.观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能;如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致。

【护理措施】

1.患者咯血未明确诊断之前，暂行呼吸道隔离。

2.患者咯血量少时，适当休息;大量咯血时，绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一侧或取患侧卧位;躁动不安者，加床栏。

3.大咯血时禁食。咯血停止后，可给予温热的流质或半流质，避免进食刺激性强和粗糙的食物。

4.及时发现再咯血和窒息的先兆，及时通知医师，作好抢救准备。 5.大咯血的护理 ①护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑、恐惧心理。②发现患者突然大咯血，如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下倾斜体位，轻拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使躯体与床面呈45°，托起头部向背侧稍屈曲，撬开牙关，清除口腔内血块，轻拍背部，以清除咽部积血。③床旁备有抢救设备时，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负压吸引，吸出血液和血凝块。④若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。 6.咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。

弥散性血管内凝血护理常规

按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】

1.评估是否存在易引起弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病。

2.评估出血倾向，如患者出现自发性、多发性出血，部位遍及全身，皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位;或出现内脏出血、颅内出血等。

3.评估休克或微循环衰竭的表现，如血压下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。

4.评估微血管栓塞表现，如浅层栓塞，表现为皮肤发绀，进而坏死、脱落;深部器官栓塞，可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。

5.评估微血管病性溶血表现，如呈进行性贫血。

【护理措施】

1.患者绝对卧床休息，使用床栏，防止坠床。

2.给予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食。消化道出血时，应禁食;昏迷患者给予鼻饲。 3.做好口腔、皮肤护理。

4.有广泛性出血倾向时，延长穿刺部位压迫的时问;鼻出血时，可用0.1%盐酸肾上腺素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔;高热时，禁用酒精物理降温。 5.应用抗凝剂期间，密切观察出血症状，及时采集血标本。同时备好鱼精蛋白，以便对抗肝素使用过量。

6.备齐抢救药物和器械，随时准备抢救患者。

急性左心衰护理常规

按内科及心血管疾病一般护理常规。

【护理评估】

1.评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧合情况。 2.观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。

3.评估患者有无发绀，是否缺氧，评价微循环灌注及水电解质平衡情况。 【护理措施】

1.协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。 2.高流量面罩吸氧，流量为5～6L/min、浓度为40%～60%，用 50%酒精作湿化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。 3.立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。

4.持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。

5.加强口腔和皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。

6.准确记录24小时出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。

7.做好患者安全护理，防止坠床。

8.供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。

【健康指导】

1.保持乐观、开朗，避免心理压力。 2.鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。 3.注意防寒保暖，防止过度疲劳。 4.早期预防和控制基础疾病。

过敏性休克护理常规

按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。

【护理评估】

1.仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。

2.评估患者精神状况，皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。 3.观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。

【护理措施】 1.一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。 2.就地抢救，将患者平卧。

3.立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5～lmg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20～30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。

4.建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。

5.吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林;如呼吸停止，行人工呼吸;喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。 6.遵医嘱予以地塞米松5～lOmg静脉注射或氢化可的松100～200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注;抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明;血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。

7.心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。 8.评估患者生命体征、尿量，并记录。

【健康指导】 1.避免接触过敏源。

2.给予心理疏导，减轻紧张压力。

急性中毒抢救护理常规

按内科疾病和急诊抢救患者护理常规。

【护理评估】

1.及时了解中毒物的种类、名称，剂量、途径和接触时间。

2.评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、湿度及有无腐蚀征象。

3.观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊异味。 4.观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。 5.观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。

【护理措施】

1.立即终止接触毒物。

2.迅速清除体内尚未被吸收的毒物。 (1)毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。

(2)毒物经皮肤和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。

(3)毒物由消化道吸收者。立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃黏膜。

3.保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳的排除。

4.建立静脉通道，予以对症补液以促进已吸收毒物的排除。 5.鼓励患者大量饮水,同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物排除。 6.做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。 7.观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入水量，并作好记录。如出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。

8.及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。

9.重度中毒需作透析治疗时.应做好透析前准备工作。

【健康指导】

1.做好患者思想工作，解除顾虑。 2.告知患者恢复期注意事项。

3.向患者宣教预防中毒及自救防护知识。

急性心肌梗死护理常规

按内科及循环系统疾病一般护理常规。

【护理评估】

1.评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。 2.监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心律失常。

3.严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。

4.评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。

【护理措施】

1.嘱患者绝对卧床休息3～7天，严格限制探视，落实患者的生活护理。 2.患者胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐，宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。

3.持续心电监测3～7天或至生命体征平稳。严密监测生命体征每l小时l次并记录注意潜在并发症的发生。

4.遵医嘱予氧气吸入。最初2～3天内，间断或持续氧气吸入，鼻导管吸氧流量为4～6L/min，面罩吸氧流量为6～8L/min。

5.控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射哌替啶50～lOOml。 6.预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。

7.溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。 8.行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护理。 9.给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。

【健康指导】

1.指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食;避免重体力劳动和剧烈活动;避免便秘;控制情绪过度激动和精神高度紧张;戒烟酒，不饮浓茶和咖啡;避免寒冷刺激;避免长时间洗澡或淋浴等。 2.坚持服药，定期复查。

3.指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。

4.嘱咐无并发症的患者，心肌梗死6～8周后无胸痛等不适，可恢复性生活，并注意适度。

上消化道出血护理常规

按内科及消化系统疾病一般护理常规。

【护理评估】

1.询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。

2.评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。 3.评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循环衰竭。

4.了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。

【护理措施】

1.患者绝对卧床休息，宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血误入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。 2.活动性出血期间禁食。

3.给予心电监护，严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。评估呕血或黑粪的量及性状，准确判断活动性出血情况。

4.积极做好有关抢救准备，如建立有效的静脉输液通道，立即配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。

5.遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物，观察药物疗效和不良反应。

6.给予口腔护理，保持口腔清洁。协助患者便后用温水轻擦肛门周围，做好皮肤护理。

7.安抚患者及家属，给予心理支持，减轻恐惧，稳定情绪。

【健康指导】

1.向患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。 2.指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因。

3.指导患者和家属观察呕血和黑粪的量、性状、次数，掌握有无继续出血的征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红，或出现黑便次数增多、粪质稀薄或呈暗红，应考虑再出血，立即就医。

肝性脑病护理常规

按内科及消化系统疾病一般护理常规。

【护理评估】

1.了解患者有无引起肝性脑病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、门静脉手术、继发感染、大量放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药物、麻醉药、便秘、电解质紊乱和酸碱平衡失调、低血钾、低血钠以及碱中毒、便秘、饮酒等。 2.评估患者有无性格的改变、行为异常、睡眠障碍及记忆力、计算力、定向力明显减退，有无语言错乱、言语迟缓、表情淡漠或欣快激动、扑翼样震颤以及有无神经症状，如意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性脑病的表现。

【护理措施】

1.患者应绝对卧床休息。对于有性格行为异常患者，使用床栏，有必要时使用约束带，预防坠床和伤人。

2.患者出现轻度性格或行为异常开始数日内禁食蛋白质。给予含丰富维生素、低脂肪且易消化的饮食，以碳水化合物为主。昏迷者可经鼻饲进食，但当胃不能排空时应停止鼻饲。

3.保持大便通畅，减少肠内毒物的生成和吸收。可用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌肠或口服33%硫酸镁30～60ml导泻，清除肠内积食、积血或其他含氮物质;对急性门体分流性肝性脑病昏迷患者用66.7%乳果糖500ml灌肠，减少氨的产生，降低血氨。

4.密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等变化，注意有无低血钾、低血钠、碱中毒、抽搐等，发现变化及时通知医师及处理。

5.记录24小时出入量，防止水、电解质和酸碱平衡失调。控制每日入液量不超过2500ml。肝硬化腹水者入液量一般为尿量加l000ml，以免加重昏迷。 6.遵医嘱给予促进有毒物质代谢清除的药物，及时评估药物的疗效和副作用。口服新霉素患者，应注意听力和肾损害，故使用不宜超过l个月。患者狂躁不安或抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥类药物，以免加重病情。

7.安抚患者，提供满足患者所需要的基础护理和生活护理。 8.昏迷或瘫痪患者，按昏迷、瘫痪护理常规护理。

【健康指导】

1.向患者及其家属讲解诱发肝性脑病的相关因素，减少或防止肝性脑病的发生。应避免的常见诱因包括消化道出血、高蛋白饮食、继发感染、便秘、饮酒、大量放腹水、使用利尿剂、中枢神经系统抑制药物等。

2.帮助患者保持良好的心态，制定合理的饮食计划，保持大便通畅，避免进食粗糙、坚硬食物，戒酒。

3.指导患者及其家属发现任何性格行为异常、睡眠障碍、发热等，及时就诊。

脑出血护理常规

按神经系统疾病一般护理常规。

【护理评估】

1.评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。

2.评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。评估呕吐的性状，有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。 3.了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRl等。 4.评估患者对疾病的认识和心理状态。

【护理措施】

1.急性期绝对卧床休息2～3周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。

2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。 3.根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20%甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱水效果，做到每次在30分钟内快速滴完，并观察尿量，如4小时内尿量<200ml应慎用或停用。

4.严密观察病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化，监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，应立即通知医师及时给予止血药物。

5.保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸人性肺炎和肺不张。 6.对于拟手术治疗者，协助做好手术准备。

7.保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。

8.给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。

【健康指导】

1.坚持低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，戒烟酒，忌暴饮暴食，避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。 2.遵医嘱服药，控制血压、血脂等。高血压者不应自行增减或停用降压药。 3.指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。