icu重症护理常规

2022-07-31

第一篇:icu重症护理常规

重症科ICU疾病护理常规

一、 休 克

休克:指的是各种原因导致的有效循环血量锐减,组织和器官灌注不足,微循环淤滞,从而使重要器官受损,出现一系列全身反应的病理综合征。

【护理评估】

1.病史 休克有关的创伤、出血、感染等病史。

2.评估休克体征 血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔、意识、面色、口唇及四肢末梢循环情况。

3.心理评估 抢救措施繁多,患者及家属易产生恐惧、焦虑、紧张等情绪。

【护理问题】

1.有效循环血量不足 与大量失血致有效循环血量减少有关。 2.有感染的危险 与患者受到感染、免疫力降低有关。 3.有皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床有关。 4.焦虑与恐惧 与患者及家属担心病情预后有关。 【护理措施】

1.严密观察病情,观察要点:(1)意识与瞳孔;(2)肢体温度和色泽;(3)血压 ;(4)心率、脉搏;(5)呼吸、SpO2 ;(6)尿量 ;(7)体温及全身状况,并做好各项护理记录。

2.维持有效循环血量:快速补液:应迅速建立多条静脉通路,一般选用一条静脉用作扩容,另一条输入各种抢救药品。必要时置入中心静脉导管,这样既可提供快速补液通路,又可监测中心静脉压,以指导治疗。

3.根据病情采取休克体位:平卧或仰卧中凹位,心源性休克取半卧位,避免不必要的搬动。

4.维持有效的通气功能 ① 保持呼吸道通畅。 ② 及时供氧,提高动脉氧分压,改善组织缺氧。 ③ 呼吸困难者,尽早使用呼吸机辅助通气。 ④ 动态监测自主呼吸、辅助通气、血氧饱和度及动脉血氧分压的变化。

5.维持体温 (1)要注意保暖,可以加盖棉被,并提高室内温度,以利复温。(2)高热应采取措施(擦浴、冰袋、降温毯)降低体温。 6.应用血管活性药物的护理 ① 在补充血容量前提下,适当使用血管活性药物。 ② 血管活性药物应用微量泵持续匀速泵入,优先选择中心静脉。 ③ 如从外周静脉泵入血管活性药,应严防药液渗漏。 ④ 使用血管活性药物期间,严密观察血压和中心静脉压的变化。根据血压和中心静脉压的波动调整药物的用量。

7.预防潜在性损伤 感染、压疮、坠床。

8.饮食护理 ⑴神志清的患者可进食清淡、易消化、富有营养的食物,昏迷病人根据病情遵医嘱给与肠内营养或静脉营养。 ⑵避免误吸。 ⑶必要时禁食。

9.心理护理 给予心理支持,消除焦虑、恐惧等情绪,安抚患者家属。 【健康指导】

1.指导患者如何配合治疗与护理。

2.告诉家属护理方案及配合事项,做好患者的心理支持。 【护理评价】

1.建立静脉通道及时,快速恢复有效循环血量,用药观察及时,积极配合医生抢救。

2.保持呼吸道通畅,给氧、吸痰等护理措施到位。 3.护理记录及时、完整、准确。

4.急救药品、物品准备充分,患者发生意外抢救及时。

二、昏迷

昏迷:是一种严重的意识障碍,是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果。病人的运动和感觉完全丧失,任何刺激都不能唤醒。

【护理评估】

1. 病史 询问病因与起病急缓情况,既往健康状况。

2. 通过痛觉检查瞳孔对光反射、角膜反射的表现判断昏迷的程度,观察患者有无恶心、呕吐、抽搐等症状。

3. 辅助检查 脑脊液化验,CT或MRI检查有助于诊断。 【护理问题】 1.有误吸的危险 与患者处于昏迷状态,气管分泌物增加有关。 2. 有皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床,对压迫的感知力降低有关。

3. 有感染的危险 与患者机体免疫力降低有关。 4. 生活自理能力缺陷。 【护理措施】

1.密切观察患者生命体征、瞳孔、意识的变化,注意有无呕吐、抽搐等伴随症状并详细记录,如有异常及时报告医师。

2.患者一般取仰卧位,头偏向一侧,以防舌后坠阻塞呼吸道或分泌物吸入气管,有假牙应取下假牙。

3.保持呼吸道通畅,给予持续低流量吸氧,定时翻身、拍背,按需吸痰必要时及时行气管插管或气管切开术。

4.注意安全,防止意外,谵妄、烦躁不安者应加床栏,适当约束带约束,剪短指甲,以防皮肤抓伤,注意保暖,防止烫伤。

5.注意营养及维持水、电解质酸碱平衡,遵医嘱鼻饲富有营养的流质饮食,每次250ml为宜,每日6-8次,注意鼻饲胃管的护理,鼻饲管每周换1次。

6.严格记录24小时出入量及各种护理记录,及时准确留取标本送检,监测水、电解质和酸碱平衡。

7.预防并发症:(1)两眼不能闭合时,每日用红霉素眼膏涂覆,或覆盖凡士林纱布覆盖;(2)口腔护理,每日进行2--3次口腔护理,张口呼吸者,口部盖湿纱布;(3)预防压疮,定时翻身,保持床单平整清洁,注意肢体应处于功能位,定期进行功能锻炼,防止肌肉萎缩;(4)保持大小便通畅,留置导尿者应防止尿路感染;(5)防止坠积性肺炎的发生,给予超声雾化吸入。

【健康指导】

1.患者平卧,头偏向一侧,取下活动假牙以防误吸, 保持呼吸道通畅 2.瘫痪肢体要保持肢体功能位

3.保证病人安静休息,各种治疗和护理集中进行,严格控制探视人员。 4.昏迷、吞咽困难病人应予鼻饲流食,防止误吸引起肺部感染。 【护理评价】 1.患者治疗护理措施到位,病情观察及时,无护理并发症。 2.急救药品、物品准备充分,患者发生意外及时发现并抢救。

三、气管插管

气管插管术:是建立人工气道的最有效及最可靠的一种方法,指将一种特制的气管导管通过口腔或鼻腔,经声门置入气管的技术,这一技术能为解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物、防止误吸、进行辅助或控制呼吸等提供最佳条件。常用于气管内麻醉和危重病患者的抢救。

【护理评估】

1.插管后的通气情况及呼吸、循环改善的情况。 2.插管后呼吸道的湿化及痰液的颜色、性质及量。 3.气管插管的位置及气囊的充盈度。 4.气囊的压力。 【护理问题】

1. 清理呼吸道无效 与插管刺激呼吸道,致使呼吸道分泌物增加,患者无力排痰有关。

2. 语言沟通障碍 与经口气管插管致使无法发音或发音不准有关。 3. 有感染的危险 与气管插入及患者抵抗力降低有关 4. 有窒息的危险 与呼吸道分泌物增加有关。 5.焦虑 与患者及家属担心疾病预后有关。 【护理措施】

1. 严密观察生命体征及病情变化,气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标,发现异常及时报告并配合抢救。

2. 妥善固定导管,检查其深度,防止意外脱管,注意观察病人呼吸频率、节律、深浅度,保持呼吸道通畅,选择适合的牙垫,以利于固定和吸痰。

3. 定时更换固定的胶布并做好口腔护理,每日至少2次,保持口腔清洁,预防感染。

4. 保持人工气道湿化,可给予雾化吸入,必要时吸痰,吸痰时严格执行无菌操作,使用一次性吸痰管,吸痰顺序为气管内-口腔-鼻腔,每次吸痰时间不能超过15秒,吸痰时注意痰的颜色、量、性质,发现异常及时通知医生,并给予相应处理。

5. 监测气囊压力,放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物,每隔4至6小时将气囊放气5分钟,气囊注气后,压力应小于毛细血管灌注压25cmH2O。

6. 做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理,定时翻身拍背,防止肺部感染。 7. 更换体位时,避免气管导管过度牵拉、扭曲,防止意外脱管。 8. 气管插管术后患者,通常无法正常进食,除了静脉补给外,也需要给予鼻饲来维持机体需要,鼻饲时应抬高患者30-45度,避免误吸,同时观察面色、呼吸等生命体征变化。

【健康指导】

1. 安慰和鼓励清醒患者,向其讲解导管的重要性,避免意外拔脱。 2. 指导清醒患者做有效呼吸机有效咳痰。 3. 指导患者如何用手势表达自己的心理需要。 【护理评价】

1. 气管导管固定妥善,周围皮肤无损伤。

2. 呼吸道保持通畅,气道湿化、吸痰有效,无并发症发生。 3. 观察病情及时,护理记录完整。

4. 急救药品、物品准备充分,患者发生意外时抢救及时。

四、气管切开

气管切开术:是指颈段前壁切开,通过切口将适当大小的气管套管插入气管的手术,病人可直接通过气管套管呼吸。气管切开术可解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。

【护理评估】

1.呼吸困难和缺氧程度。

2.气管套管是否通畅,分泌物的性质、颜色及量。 3.气管套管周围皮肤。 4.气囊压力。 【护理问题】

1.清理呼吸道无效 与患者无力排痰有关。

2.气体交换受损 与气管切开后需经气管交换气有关。 3.焦虑 与患者及家属担心疾病及预后有关。 4.语言沟通障碍 与气管切开后不能经口说话有关。 5.有感染的危险 与插管入侵呼吸道有关。 【护理措施】

1. 观察伤口出血情况及切口周围有无皮下气肿,如有异常及时报告医生,并配合处理。

2. 保持室内空气清新,温湿度适宜,帮助患者取平卧位或侧卧位,24-48小时病情允许可取半卧位。

3. 气管切开患者应经常检查其套管系带的松紧是否适宜,系带是否牢固。观察气管切口有无出血、感染等情况,切口周围用0.5%碘伏消毒,每日2-3次,保持切口部位敷料清洁干燥,如有分泌物污染及时更换。如气管套管为一次性气管套管,应及时清洗更换套管,保持套管清洁通畅。

4. 保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,遵医嘱给予雾化吸入。 5. 气管切开术后的患者,通常无法正常进食,除了静脉补给外,也需要给予鼻饲来维持全身营养状况,鼻饲时应抬高床头30-45度,避免误吸,同时观察面色、呼吸等生命体征变化。

6. 做好基础护理,及时做好清醒患者的心理护理,并向其讲解气道湿化及吸痰的重要性。

【健康指导】

1.向清醒患者说明气管切开的目的及意义,给予心理支持。 2.说明手术后声音和一定时间内不能进食的原因。 3.指导患者如何用手势表达自己的心理需要。

4.长期使用呼吸机的病人指导加强自我呼吸锻炼,争取早日脱机,早日拔管。

【护理评价】 1.套管固定妥善,切口保持清洁,周围皮肤无损伤。 2.呼吸道保持通畅,气道湿化、吸痰有效,无并发症发生。 3.观察病情及时,护理记录完整。

五、深静脉置管

【护理评估】

1.置管部位、时间、置管长度、是否通畅。

2..局部皮肤情况,有无红、肿、热、痛等炎症表现,有无局部肿胀。 3.患者有无原因不明的发热。

4.输入液体浓度、有无刺激性强液体。 5.患者对置管的认识程度。 【护理问题】

1、有感染的危险 与深静脉置管为侵入性手术有关。

2、导管堵塞的危险 与导管护理不当有关 【护理措施】 1. 预防感染

(1)应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点,对于高热、出汗、穿刺点出血、渗血的患者应当使用无菌纱布覆盖。

(2)应定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间:无菌纱布为1—2天,无菌透明敷料为3-7天,如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换。

(3)医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时,应当严格执行手卫生,洗手或手消毒后要戴无菌手套。

(4)保持导管连接端口的清洁,注射药物前,应当用70%酒精或含碘消毒剂进行消毒,如有血迹等污染时,应当立即更换。 (5)导管不宜常规更换,如输血、输入血制品、脂肪乳剂后应酌情更换。 (6)紧急状态下的置管,若不能保证有效的无菌原则,应当在48小时内尽快更换导管。

(7)怀疑患者发生导管相关感染,或者患者出现静脉炎、导管故障时,应当及时拔除导管。

(8)医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估,不需要时应及时拔除导管。不应为预防感染而定期更换导管。

2. 保持导管通畅

(1)为长期保持导管通畅,在输注酸性、碱性药物之间应用生理盐水冲管;先输乳剂,后输非乳剂;输注刺激性药物及黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管;每次测量中心静脉压的时间不宜过长;一般不通过导管进行抽血以免影响结果正确性和引起导管堵塞。

(2)静脉导管暂停输液时需封管,一般采用肝素盐水,其浓度至少为10∪/ml,每次用量为10 ml。

(3)注意不要扭曲导管,防止机械性堵塞。

(4)一旦发生堵管,可抽取少量肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗导管,然后尽量往外吸出血栓,不可硬性向内推注,以免形成血管栓塞。若抽吸无效,应拔除导管。

3. 加强输液巡视 对用中心静脉导管进行输液的患者,要严格控制好滴速,防止太快。确保衔接牢固可靠,输液完毕及时更换液体,防止脱管或空气栓塞。

4. 拔管 如为颈内静脉穿刺,嘱能合作的患者屏气,轻缓地将导管拔出,注意按压。拔管后24小时内用无菌敷料覆盖。

【健康教育】

1.告之穿刺部位不宜剧烈活动,以防管道扭曲、脱出。 2.保持穿刺部位清洁、干燥,防止穿刺部位污染、受潮。

3.告知置管患者在沐浴或擦身时,应当注意保护导管,不要把导管淋湿或浸入水中。

第二篇:ICU重症加强护理病房

ICU是英文Intensive Care Unit的缩写,意为重症加强护理病房。重症医学监护是随着医疗护理专业的发展、新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗护理技术为一体的医疗组织管理形式。中小医院是一个病房,大医院是一个特别科室,把危重病人集中起来,在人力、物力和技术上给予最佳保障,以期得到良好的救治效果。

ICU在世界上有30多年的历史了,现已成为医院中危重病人的抢救中心。ICU的监护水平如何,设备是否先进,已成为衡量一个医院水平的重要标志。我国的ICU起步较晚,开始于80年代初期,目前国内设有ICU的医院还不普遍,但已受到了重视,估计发展很快。ICU又分综合ICU的专科ICU(如烧伤ICU、心血管外科ICU、新生儿ICU等)。CCU是专科ICU中的一种,第一个C是冠心病Coronary heart disease的缩写,是专门对重症冠心病而设的。

ICU设有中心监护站,直接观察所有监护的病床。每个病床占面积较宽,床位间用玻璃或布帘相隔。ICU主要收治对象是:①严重创伤、大手术后及必须对生命指标进行连续严密监测和支持者;②需要心肺复苏者;③某个脏器(包括心、脑、肺、肝、肾)功能衰竭或多脏器衰竭者;④重症休克、败血症及中毒病人;⑤脏器移植前后需监护和加强治疗者。病情好转后,又转回普通病房。

ICU的设备必须配有床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸治疗机、麻醉机、心电图机、除颤仪、起搏器、输液泵、微量注射器、气管插管及气管切开所需急救器材。在条件较好的医院,还配有血气分析仪、微型电子计算机、脑电图机、B超机、床旁X线机、血液透析器、动脉内气囊反搏器、血尿常规分析仪、血液生化分析仪等。由于ICU是在现化医疗装备下对病情相当危重的患者进行监护治疗,因此,在ICU里工作的人员,必须具备厚实的医学基础理论知识,有较丰富的临床经验,应变能力强,并能掌握复杂仪器的操作。

ICU能使重危病人得到早期而又准确的诊断,紧急而又恰当的处理。

CCU是专科ICU中的一种,第一个C是冠心病Coronary heart disease的缩写,是专门对重症冠心病而设的。 ICU设有中心监护站,直接观察所有监护的病床。每个病床占面积较宽,床位间用玻璃或布帘相隔。

SICU

现代医学的发展使许多过去无法治愈的疾病得以康复,但是当病人出现严重的病情,生理功能紊乱而需要特别加强治疗和护理,或尽管病人的病情相对平稳,但存在有潜在的危险情况,需要严密监测,随时调整治疗时,普通病房便不能提供完善的治疗条件,就要尽快的将病人转到ICU进行监测并给予加强治疗。

SICU(外科加强治疗病房)是专门收治外科系统危重病人并给予精心监护和精确治疗的救护病房。SICU不同于普通病房,它拥有各种先进治疗仪器和监测仪器,如呼吸机、监护仪、除颤器、微量泵、喂养泵、血气分析仪、血糖仪等。可以实施各种先进的抢救措施。SICU医护人员掌握的理论和技术是针对危重病人抢救的危重病医学,是一门综合基础医学,临床医学及现代科技的边缘性学科,也是现代医学进步的显著标志之一。

SICU收治的病人由于病情严重,需要随时监测中枢神经系统、心血管系统、呼吸系统、

凝血系统、肾功能以及其它许多生理指标。因此,SICU有着全院最先进的监护抢救设备,有着精通业务、训练有素、配合默契的医护人员,为抢救各种危重症患者的生命创造了条件。SICU自成立以来,攻克许多医学技术难关,成功地挽救了大量的危重病人,如DIC、ARDS等以前死亡率很高的疾病,已经不再是生命的主要威胁。

由于ICU病人病情危重,抵抗力差,且大多数需要有创的治疗手段,因此需要特殊的治疗环境,患者家属过多的探视一方面会将外部的细菌病毒等病原体带入病房,造成不必要的感染;另一方面会干扰医护人员对其它病人的诊疗过程及抢救。因此患者在冶疗期间原则上不需要陪护。

EICU

Emergency Intensive Care Unit

急诊重症监护室

收住适应证:

1.各种肺内或肺外原因所致呼吸衰竭,需用无创或有创通气支持的患者。氧气指数≤250,去除循环因素仍不能得到纠正者。PaCO2≥60mmHg,COPD患者此值适当增加,且经适当处理仍不能改善者。常见:重症肺部感染,COPD急性加重期,肺栓塞及其溶栓治疗,各种周围神经肌肉病变所致呼吸衰竭,ARDS。

2.各种原因所致循环衰竭,经一般处理或简单液体复苏仍不能改善者。常见:难以纠正的急性左心衰,感染中毒性休克,急性冠脉综合高危患者,不能行PTCA和溶栓的患者,AMI溶栓治疗患者,需安装临时或永久性起搏器的患者。

3.需呼吸或循环支持的大咯血,消化道大出血患者的保守治疗。

4.重症胰腺炎患者。

5.重度颅脑损伤不能手术或脑梗塞患者,且经呼吸循环支持有可能生存者。早期脑梗塞有溶栓适应证者。

6.癫痫大发作或持续状态,需呼吸循环支持者。

7.急性中毒、电击、溺淹、中暑,需呼吸循环支持者。

8.大面积烧伤,剥脱性皮炎,需呼吸循环支持者。

9.需行床旁持续血液滤过的患者。

10.各种原因所致MODS或MOF患者。

11.CPCR术后有生存或脑复苏希望的患者。

下例情况不宜收住EICU:

1.临终状态或高度老衰患者。

2.呼吸循环支持不能撤离的晚期Ca患者。

3.一般不收住术后患者。

ICU:是英文Intensive Care Unit的缩写,意为重症加强护理病房。

专科ICU(医学专科重症监护室)

BICU(BCU):烧伤ICU

CICU(CCU):心脏ICU

EICU(ECU):急诊ICU

NICU(NCU):新生儿ICU

SICU(SCU):外科ICU

UICU(UCU):儿童ICU

第三篇:胸心外科ICU重症病人的护理

【摘要】

[目的]通过对收治在ICU的256例重症病人的科学护理进行总结,以期能提高对ICU重症病人的护理质量。[方法]选取我科ICU256例重症病人进行科学护理,根据病人在ICU的入住时间、满意度及有无并发症等情况,及时评估护理成效并记录。[结果]本组病人未出现与护理相关的并发症,病人或家属以及主管医生对护理质量的评价均较满意。[结论]科学的护理在重症病人的诊疗过程中起着非常重要、积极的作用。

【关键词】

胸心外科;重症病人;评估;护理

随着医疗水平的提高,对疑难杂症的诊治给护理工作提出了新课题。笔者在胸心外科ICU从事了多年的护理工作,护理过上百位重症病人,其中有各类复杂心脏病手术术后病人,有高龄(70岁~80岁)的食管癌术后病人,有多器官功能衰竭的外伤病人,这些病人病程长、病情变化快、治疗方案复杂、并发症多,因此,科学的护理在重症病人的诊疗过程中起着非常重要的作用。现将我科ICU收治的256例重症病人的护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组256例病人,其中男156例,女100例;年龄5岁~80岁;进入ICU以前合并有高血压36例,糖尿病20例,听力障碍5例。

1.2 疾病类型及手术方法

先天性心脏病手术48例,心脏瓣膜置换术55例,肺部手术60例,食管癌手术63例,血气胸合并多脏器损伤30例。本组病人住ICU时间3 d~10 d,其中有3例死亡,其余病情平稳后转至普通病房。

2 护理

2.1 心理护理

2.1.1 建立良好的护患关系

进入ICU的病人通常会有紧张、孤独、恐惧等心理。护理人员应多与病人沟通、交流以取得病人的信任[1];对待病人要真诚;为病人做各项治疗时要尊重病人;对不能很好地配合治疗者,要耐心仔细的劝说和纠正;对病人的痛苦要同情和理解。

2.1.2 树立“以病人为中心”的整体护理观

护理人员对ICU内重症病人的生理、心理及社会等方面的需求要全面认识,掌握其共性的同时,注意每个重症病人不同的需求特点,给予个性化护理,可收到“事半功倍”的效果。例如,有一位二尖瓣置换术后的病人,病情恶化,病痛的折磨使得他想放弃治疗,求生欲望非常淡漠,经过与病人的多次交流,发现病人非常爱他的5岁的女儿。针对这一情况,我们立即与家属联系,创造条件让小女孩来探视他,慢慢地,小女孩唤起了父亲的求生欲望,主动配合各项治疗和护理,终于度过了危险期。事实说明,良好的护患关系具有支持和加强病人的防御功能,起到促进治疗的作用。

2.2 专科护理

2.2.1 引流管道的护理

本组病人均安置有尿管、心包及纵隔引流管或胸腔闭式引流管;食管癌术后的病人还安置有胃管,部分病人安置有十二指肠营养管和深静脉导管;所有的病人均需气管插管行呼吸机辅助呼吸4 h或者4 h以上。因此,要妥善固定各管道,保持管道通畅,严格无菌操作。具体做到:①当班护士加强巡视。②做好健康知识宣教,给病人讲解妥善固定各管道的方法及重要性,以取得配合。③进行各项操作时避免牵拉管道。④各种管道做好植入长度的标记,并作为每班交接班的内容之一,此项措施成功地预防了深静脉管道滑出2例、胃管及十二指肠营养管滑出8例。

2.2.2 呼吸道的护理

2.2.2.1 保持呼吸道通畅

护理人员要协助病人咳嗽排痰,翻身叩背,保持呼吸道通畅。使用呼吸机的病人,要间断地气管插管吸痰。痰液黏稠的病人要气道湿化。要听病人的双肺呼吸音,以评估吸痰的效果。

2.2.2.2 严格无菌操作

在吸痰等操作时要严格无菌操作,并遵医嘱使用抗生素。本组无一例病人发生坠积性肺炎等肺部并发症。

2.2.3 预防肺部并发症的护理

肺不张、肺部感染、急性肺水肿是胸心外科重症病人肺部的三大并发症,预防的措施主要是:①术后早期协助病人深呼吸、咳痰及床上运动。②病人痰液黏稠,不易咳出时,应用雾化吸入并协助咳痰。对于咳嗽排痰无力的病人要及时及早的经鼻导管吸痰。③严格控制输液速度,采用输液泵控制输液速度在80 mL/h~120 mL/h。

2.3 基础护理

2.3.1 预防压疮的护理

重症病人卧床时间长,再加上高龄、消瘦、高热等因素,都很容易诱发压疮,因此,预防压疮的护理非常重要。预防的措施有:铺气垫床;保持床单元整洁、干燥;加强翻身,按摩受压的局部。本组无一例压疮发生。

2.3.2 抢救药物的准备

重症病人病情变化快,备齐各类抢救药物非常重要,例如各类强心利尿药、气管插管或气管切开全套物品、除颤器等。一旦病人需要抢救时,护理人员能够及时、准确地取出抢救物品非常重要。

3 体会

重症病房的护理人员必须具备扎实的基础护理技术,精湛的专科护理技能,良好的心理素质以及应变能力,更需要有爱心和责任心。

【参考文献】

[1]孙芳梅.流程管理在ICU的实施[J].护理研究,2008,22(8C):22412242.

第四篇:(20160301104849).(20160229101155).重症肺炎ICU的护理论文1

评语:

1.题目需要重新修订 2.临床资料不完善

3.讨论部分未结合临床资料,应包括文献资料观点和自己的观点 4.多处不通顺

ICU重症肺炎的护理

(电话:18090810617 QQ:13473281)

姓名:肖静 学号:DL113175015 单位:护理2013春

摘 要:目的:探讨重症肺炎在ICU综合治疗中的护理措施及意义。方法:对32例重症肺炎患者进行回顾性分析。对32例重症肺炎患者给予综合对症护理措施。结果:治愈30例,死亡2例,死亡率为6.25%(2/32)。结论:对重症肺炎患者采取积极有效地观察及护理,是提高抢救成功率的重要保证。

关键词:重症肺炎;ICU;护理

重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统疾病外,还伴有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,是临床常见的急危重症之一[1]。根据获得环境的不同分为重症社区获得性肺炎(SCAP)和重症医院获得性肺炎(SHAP)。SCAP和SHAP均有很高的患病率和病死率,流行病学调查显示,S CA P患者的病死率高达50%[2]。重症肺炎起病急,病情重,进展迅速,死亡率高。护理上,密切观察病情变化,稳、准、快、巧地完成各项护理处置任务是保证抢救成功的一个重要环节,在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征,根据其临床特点,治疗时采取有效的护理措施,可以提高救治成功率。 1 临床资料

我院于2014年10月-2015年8月I C U收治的32例重症肺炎患者,符合重症肺炎的临床诊断标准,均实施了相应的综合护理措施,护理效果满意。 2 护理措施 2.1 心理护理

重症肺炎病情重,患者多烦躁、焦虑,甚至有恐惧、绝望和濒死感。I C U特殊的环境和设备更加加重了患者的这种心理。①护士应针对病人的生理、心理、文化、社会适应能力进行有计划、有目标、有评价的心理护理。增加患者的信心和安全感;②护士要用通俗易懂的语言或肢体语言帮助病人达到身体、心理及心灵更高程度的协调提高患者的依从性;③护士要通过对家属的教育,实行人性化管理.让他们取得患者家庭、亲属、朋友、单位等个人或组织给予的物资或精神上的帮助和支持,这种力量的强弱可以缓解患者的压力和直接影响患者的身心健康,进而影响生活质量。因此要将患者的病情变化随时告诉家属,要通过对家属的教育,取得家属的合作及支持,实行定期探视制度,实行人性化管理,从而缓解患者的心理压力,促进病情尽快恢复。 2.2 一般护理 2.2.1 环境 重病肺炎患者应绝对卧床休息,保持温、湿度适宜,温度以18~28℃为宜,相对湿度以60%~65%为宜。注意患者保暖,以免着凉。保持室内外安静,避免各种突发性噪音。注意呼吸道隔离,病人由于感染,机体抵抗力下降,交叉感染也是造成死亡的原因之一。因此,根据病情,分室收住,同病同室,病室每日用消毒液清洗2次,紫外线照射30min,防止交叉感染的发生。 2.2.2 饮食

重症肺炎患者因病情重,消耗大,进食、饮水较少等原因,易出现水电解质紊乱,应密切监测电解质变化,准确记录液体出入量。有报道体重低于正常1/4则肺炎死亡的风险增加2倍,因 此营养问题应引起重视,根据患者病情给予清淡、易消化、富营养、高维生素的半流食或普食,少食多餐,以补充营养,提高抵抗力。不能进食者,给插胃管鼻饲营养素,或通过深静脉补充营养液,静脉营养应注意输液速度,防止静脉炎及循环负荷过重的发生。2.3口腔和皮肤护理协助患者每天做口腔护理,4次/d,餐后用生理盐水漱口,以保持口腔清洁、湿润[3]。有牙龈出血、牙周肿痛及溢脓性口臭、口腔溃疡等症患者口腔护理后用复方氯己定含漱液。机械通气患 者容易发生口咽部细菌感染,根据口腔pH值选择合适的口腔护理液,pH>7,选择2%~3%硼酸溶液,pH<7,选择2%~4%碳酸氢钠溶液。保持床单干燥整洁,使用气垫床,按时更换体位,防止压疮。早晚一次温水擦身,促进血液循环,若皮肤干燥有脱屑者,擦身后可涂凡士林软膏,以免干裂出血。 2.4呼吸道护理

重症肺炎患者由于肺组织充血、水肿及渗出,呼吸道分泌物增多,导致部分细支气管受阻,减少了肺泡进行有效交换的面积,造成呼吸困难[4],应及时采取措施,保持呼吸道通畅。通过变 换体位、雾化吸入、拍背、吸痰等方法促使痰液排出。宜每2~3小时帮助患者翻身1次,并帮助患者拍背以促进痰液排出。雾化吸入常用生理盐水或蒸馏水加盐酸氨溴索30m g每2h1次,每次雾化吸入10mi n。通过变换体位及拍背促使分泌物从远端细支气管随气流移向大支气管。对神志不清的患者,可进行机械吸痰,动作轻柔,并注意无菌操作,每次吸痰时间不应超过15s,防止损伤呼吸道黏膜而并发感染,注意观察痰液的颜色、性质和量。吸痰管应每次更换,吸痰器应及时消毒处理。气管切开术患者护理中,加强巡视,定时湿化气道,每30分钟给予气道内滴入湿化液0.5~1ml,痰液粘稠者增加湿化次数,防止痰痂形成引起窒息。及时吸痰,根据血氧饱和度、气道压力、肺部痰鸣音来掌握吸痰次数和时间。吸痰前加大吸氧流量提高血氧饱和度,防止吸痰后血氧饱和度下降。 2.5用药的护理

严密观察用药过程中的病情变化,根据病情调节用药的剂量及静脉给药的速度,注意用药后的疗效和不良反应。应及时准确地执行医嘱,合理安排用药顺序,准确用药剂量,选择恰当的用药 时间及静脉通路。对中毒症状和喘憋严重不能进食者或应用抗生素时给予静脉滴注,液体量不宜过多,输液时严密观察滴速,单位时间内不宜过快,防止发生肺水肿。静脉滴注可用输液泵控制输液速度,保证药物匀速准确地输入患者体内,达到最佳治疗效果。要熟悉常用药物的副作用,密切观察药物疗效及患者反应,注意观察体温、脉搏、呼吸及精神状态的变化。 2.6氧气吸入的护理

重症肺炎患者均有不同程度缺氧症状,根据患者呼吸困难及缺氧程度采用鼻导管或面罩吸氧,对一型呼吸衰竭给予高流量吸氧或面罩吸氧4~6L/mi n, 二型呼吸衰竭应给予持续低流量吸氧

1~2L/mi n,根据动脉血气分析结果及时调整氧气流量和浓度,注意观察用氧效果。吸氧时要注意氧气的湿化,以免呼吸道黏膜干燥,要定时观察血氧分压,使之维持在正常水平。 2.7体温的护理

重症肺炎患者常伴有发热,老年危重患者发热不明显,甚至体温不升。30分钟测量体温一次,作好记录;及时给予更换衣服、被褥,注意血压、脉搏的变化,防止出汗过多、入液量不足 而致虚脱,加重病情。合并心衰者控制输液速度<40滴/分。对于体温不升的老年患者,由于患者年纪大,病情重,症状不明显,尤其应引起注意,严密观察病情,鼓励进温热食物,定时监测体温,肢端末梢循环不良者行热水袋保暖,注意防烫伤,保持体温在36℃~37℃之间。高热降温可给予药物及物理降温等处理。物理降温措施如应用冰毯机控制体温,温水擦浴、乙醇擦浴等,注意不要降温过快以免引起虚脱。药物降温,用药剂量不可过大,防止因出汗过多导致体温骤降而引起虚脱。 2.8严密观察

重症肺炎病情重、变化快,甚至并发多个系统的功能障碍。应立即给予多参数监护仪进行监测,密切观测患者的神志、瞳孔、生命体征及血氧饱和度的变化,做好各项记录,特别注意患 者呼吸频率、节律、深浅度的变化。及时抢救休克:迅速建立两条以上静脉通路,及时补充血容量,纠正酸中毒。如患者神志改变,是脑组织严重缺氧的表现;如呼吸频率及节律改变,则是通气障碍及脑组织缺氧的反应;如患者出现烦躁不安、脉速、口唇紫绀、面色苍白,是心功能不全的表现等;发现变化及时通知医生处理。 2.9机械通气的护理

重症肺炎常导致呼吸衰竭,患者需行机械通气治疗。 根据病人病情对符合条件的病人尽可能采取半卧位,即抬高床头30b~45b。无创通气患者鼻面罩佩戴应松紧适度,每2小时放松1次,放 松期间以鼻塞吸氧。做好气道护理:保持湿化罐温度37~40℃。指导患者正确排痰,必要时吸痰,吸痰前先给患者纯氧2mi n,经口、或经鼻气管插管每2小时湿化吸净痰液。根据血气分析及时撤机,避免患者对呼吸机造成依赖性[5] [6]。 2.10并发症的护理

心功能不全是重症肺炎最常见、 最主要的并发症,护士应加强巡视,发现患者烦躁不安、脉速、口唇发绀、面色苍白,立即报告医生,观察是否出现心衰,及时抢救。护理中我们应做到减 少刺激,保证休息,可适当使用镇静剂让患者安静休息,即可减少耗氧量,又可减轻心脏负担,严格控制输液速度及量。 3小结

通过上述护理措施,32例重症肺炎患者有30例治愈出院,死亡率为6.67%。我们体会到,救治重症肺炎患者,除了高超的医疗技术和先进的抢救设备外,认真细致地护理措施也必不可少。ICU护理人员应该提高专业技术索质,加强工作责任心,为患者提供主动、细致的优质护理,提高救治成功率。 4 参考文献

[1] 周丽玉,冯林焰,林玉贞.老年重症肺炎护理对策[J].福建医 药杂志,2010,2(1):167. [2]易慧,谢灿茂.重症肺炎临床及预后因素分析[J].中华医院感 染学杂志,2008,18(1):56. [3]陈丽调,马会兰,孙友兰.重视口咽部护理预防呼吸机性相关 肺炎的临床体[J].护理实践与研究,2011,(1):63-64.8 [4] 冯朝玉,刘建刚,徐迎春.马秀贤纤维支气管镜灌洗治疗重 症肺炎的护理[J].实用医药杂志,2011,15(8):537. [5] 李玉华,郝雪莉,银翠荣.重症肺炎的护理体会[J].中外医 疗,2010, 12(18):732. [6] 冯洁惠,徐建宁,高春华.运动疗法用于重症肺炎机械通气 患者的效果观察[J].护理与康复,2011,12(7):789.

第五篇:重症监护护理常规

重症监护是指对收治的各类危重症患者,运用各种先进的医疗仪器设备,有熟练掌握重症专业理论与技能的医护人员,对其实施系统、连续、高质量的生命支持和监护,以提高患者抢救成功率、维护和改善器官功能,最大限度地确保病人的质量。

1、熟悉监护患者的病情,明确治疗监护要点。

2、持续监测患者的生命体征、心电图、及各项监测指标的波形并记录,发现异常及时通知医生。

3、保持患者呼吸道通畅,及时评估、按需吸痰。

4、保持各种导管、输液管及引流管通畅;准确记录出入量,观察各种引流的颜色、量、性状,详细描述并记录。

5、注意观察伤口情况,当伤口渗血渗液较多时,应及时通知医生处理并记录。

6、遵医嘱给予各项治疗护理,严格三查七对,防止差错事故发生。特殊药物的剂量和浓度要精确计算,必须经过两人核对。

7、做好基础护理,保持床单位整洁,做到患者全身无异味、无血迹、痰迹、边迹、胶布痕迹等。长期卧床患者如无特殊要求,每两小时翻身、叩背一次,防止压疮发生。

8、认真书写特别护理记录单,及时准确地反映患者的病情变化,做到格式正确、字迹工整、描写确切、记录及时。

9、交接班时严肃、认真,做到准确无误,语言简明流畅,重点突出。

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10、熟练掌握各种监护及抢救仪器的操作流程和维护保养。

11、清醒患者做好心理护理。

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中心静脉置管的护理常规

中心静脉臵管是指通过某些深部静脉,将导管放臵到上、下腔静脉,建立大容量血管通路和监测中心静脉压的方法。

1、严格执行无菌操作技术,预防局部感染。操作前、后洗手。

2、每日消毒导管穿刺部位并更换敷贴,观察穿刺部位有无红肿热痛及分泌物,发现异常及时通知医生并记录。辅料潮湿、松动、污染时及时处理,保持辅料清洁干燥。

3、保持管道通畅,使用特殊药物前后应用生理盐水冲管,每班交接导管是否通畅。熟练使用三通管,暂停输液时采用肝素生理盐水进行封管,其浓度至少为10—100U/ml,每次5ml,封管时边推边退,然后夹闭导管,防止血栓形成。

4、加强输液巡视,防止脱管,防止导管扭曲、打折、发生机械性堵塞,注意观察有无气栓、血栓、气胸、血胸、感染等并发症的发生。

5、连续输液者每日更换输液装臵。输液或静脉推注药物时,应先消毒接口处;抽血后及时冲管,避免三通和导管内存有血迹。

6、如患者出现输液反映如高热、寒战等症状时,首先考虑是否由于臵管所引起。如需拔管,拔管后常规将导管尖端用无菌剪刀剪下送细菌培养。

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机械通气护理常规

机械通气是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法,其主要作用是增加肺泡通气,减少病人呼吸做功和改善氧合。

1、保持病室安静,定时通风,保持室内空气新鲜。

2、向清醒患者或家属解释使用呼吸机的目的,取得合作,消除恐惧心理。

3、妥善固定气管内插管或气管套管,保持管道连接紧密,各种导线、传感线无松脱,确认呼吸机工作状态,不得随意调节呼吸机参数。

4、严格执行无菌操作和消毒隔离制度,保持呼吸道通畅,及时吸痰,吸痰前后要予以3分钟纯氧吸入,以防止吸痰造成的低氧血症。

5、定时为病人更换体位和叩背,以减少气道内分泌物的潴留,便于吸出。

6、保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32—34℃。

7、保持呼吸机管路中的集水杯方向向下,且处于最低位,以免冷凝水阻塞管路或流入患者气道内或反流入湿化罐。倾倒集水杯内冷凝水。

8、呼吸机管道一人一次,长期待机患者应每周更换。

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9、注意患者体位的舒适度,避免人工气道与患者气道成角,避免人工气道扭曲、折叠、滑出或接头松脱。条件允许时,可暂时断开呼吸机连接,以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。

10、及时处理呼吸机报警,出现异常立即断开呼吸机并通知医生。床旁备简易呼吸气囊,如遇呼吸机功能异常或停电,先将氧气管于简易人工呼吸器连接,按操作程序先用气囊通气,直至问题解决。

11、加强清醒患者的心理疏导,建立护患之间有效的沟通交流方式,可备纸币或写字板等非语言交流形式,鼓励患者主动加强自主呼吸,争取早日脱机。

12、撤离呼吸机前的护理

(1)严密观察病情,包括生命体征、酸碱失衡及电解质代谢紊乱等表现。

(2)提供心理支持,如帮助病人克服对呼吸机的依赖心理和离机的恐惧。

(3)指导病人做自主呼吸以锻炼呼吸机运动。

(4)适当补充营养,以备补偿开始自主呼吸时的大量能量消耗及促进呼吸机功能的恢复。

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气管插管护理常规

气管插管是将特制的气管导管经口或鼻置入气管的技术,为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸提供最佳条件。

1、妥善固定气管插管,听诊双肺呼吸音是否对称。选择适当牙垫以利于固定和吸痰。每班严格交接气管插管插入气道至于门齿或鼻翼的距离并记录。躁动患者给予适当约束,防止意外拔管。

2、保持呼吸道通畅、湿化、严格执行无菌操作,定时给予有效吸痰。观察痰液的颜色、量、性质及气味,及时清除口鼻腔内的分泌物,防止误吸。

3、在患者病情允许的情况下,保持30°—45°半卧位,以利于气道分泌物的引流。

4、定时检查气囊的充气量,防止气囊漏气,条件允许时,使用气囊压力测量仪,保持气囊压在20—25cmH2O。

5、置管期间、拔管时及拔管后应密切观察患者的生命体征、口唇及面色,监测血氧饱合度及血气指标,并做好记录。拔管后鼓励患者咳嗽排痰,保持呼吸道通畅。

6、做好清醒患者的心理护理,通过手势和纸笔与患者进行交流,了解患者需要。

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气管切开护理常规

气管切开术系切开劲段气管,放入金属或特制气管套管,以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种手术。

1、 向患者做好解释工作,取得配合,备好各种用物和充足的光源,并选择合适的气管套管,充分暴露气管。

2、 气管切开后,保证气管套管在气管内的居中位臵,妥善固定,防止套管移位、闭塞或脱出而造成窒息。固定用寸带松紧应以能伸进一指为宜,并每班检查,防止勒伤患者。

3、 密切观察有无局部出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的发生。

4、 保持呼吸道通畅,评估吸痰时机,按需吸痰,吸痰前应充分给氧。严格执行无菌操作,吸痰时动作轻柔、迅速,每次吸痰时间不超过15S,观察痰的颜色、量、性质及气味。及时清除口鼻腔内的分泌物,防止误吸。密切监测生命体征,防止患者因吸痰而发生缺氧。

5、 保持气道湿化。保持呼吸机湿化器内注射用水的正常水位,注意湿化温度,一般在34℃—36℃。不使用呼吸机的患者可遵医嘱使用雾化吸入的方法进行气道湿化。

6、 气管切开处及其周围皮肤每班用0.5%碘伏进行消毒,并更换无菌敷料,分泌物多时应随时消毒并更换,保持敷料清洁干燥。

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7、 呼吸机管道应放臵与于呼吸机支架上,注意不要牵拉,以免气管套管移位或脱出如无禁忌,每2小时翻身一次,翻身时注意固定气管套管,防止滑脱。烦躁患者必要时使用约束带。

8、 每班进行口腔护理。

9、 做好清醒患者的心理护理,通过手势和纸笔与患者进行交流,了解患者的需要。

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病人高热护理常规

(一) 观察要点

1. 提问升降的规律,热型及伴随症状。

2. 有无神经系统症状,如有无意识障碍,昏迷,惊厥等。 3. 脉搏频率,节律及与体温升高的关系 4. 呼吸节律,频率,及血压变化。

5. 有无皮疹及皮疹形状,颜色,分布,出疹顺序特点,有无出血点,紫癜。

6. 降温时,观察体温下降情况及有无虚脱现象。

(二)护理要点

1.卧床休息,做好心理护理。

2.指导病人进半流质饮食,体温过高时进流食,多饮水,成人每日至少给3000毫升,每日摄入总热量为2000——3000卡。 3.四小时测量体温,脉搏,呼吸,血压一次。

4.体温在39.5摄氏度以上时给予酒精擦浴,体温骤退时予以保温。 5.加强口腔及皮肤。

6.过高热出现谵妄,昏迷时防坠止床。 7.保持室内空气新鲜,防止病人受凉。 8.种传染病时,进行隔离。

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昏迷病人的护理

(1) 观察要点

1. 观察病人昏迷程度及伴随症状。

2. 有无大小便失禁,吞咽,角膜,瞳孔等反射是否分在。 3. 体温,脉搏,呼吸,血压的变化。

4. 血压显著增高者,注意有无高血压脑病及颅内压增高现象;血压过低者,注意有无微循环障碍。

5. 有无坠积性肺炎,褥疮,泌尿系统感染,肾功能衰竭等并发症的症状。

6. 意识,瞳孔,各种反射有无变化及肢体活动情况。

(二)护理要点

1. 谵妄,烦躁不安者防止坠床。

2. 给予鼻饲饮食,保证足够的营养和水分,记录24小时出入量。 3. 做好口腔护理,防止口腔炎。 4. 做好皮肤护理,防止褥疮。

5. 保持呼吸道通畅,必要时给予氧气吸入。 6. 注意保暖,防止烫伤。

7. 给予留臵导尿管,防止泌尿道感染,防止便秘。 8. 两眼不能闭合时,用凡士林纱布盖眼,防止角膜损失。 9. 每日进行肢体按摩和肢体活动,防止肢体萎缩。

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休克

(一) 观察要点

1、观察病人的精神状态:如有无兴奋,烦躁不安,表情淡漠,感觉迟钝,意识不清,甚至昏迷等。

2、观察皮肤粘膜:有无面色苍白,紫绀,皮肤湿冷,四肢厥冷,出汗,出血倾向,如皮下瘀斑,内脏出血及颅内出血。

3、观察体温,脉搏和血压的变化,脉压差的值。

4、观察尿量,账户已有无酸中毒表现。

5、有无栓塞表现,如心,肺,肾,胃肠道栓塞;有无溶血征象,如黄疸,贫血,血红蛋白尿等。

6、有无合并心力衰竭和肾功能衰竭症状。

(二)护理要点

1. 专人护理,备好抢救药品及物品,随时配合抢救。 2. 给予去枕平卧,注意保暖。

3. 及时检测脉搏,呼吸和血压,并准确记录。

4. 应用升压药物时,避免漏于皮下,及时监测血压变化。 5. 保持呼吸道通畅,给予氧气吸入。

6. 保持输液管道通畅,按医嘱做好输液,输血,准备工作。 7. 协助医生测量中心静脉压。 8. 严格记录出入量级每小时平均尿量。

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咯血

(一)观察要点

1. 观察咯血量,性质及伴随的症状。 2. 观察血压,脉搏,呼吸的变化。

(二)护理要点

1. 指导病人卧床休息,以患侧卧位为宜,患侧胸部放臵冰袋。 2. 大咯血时指导病人暂禁食,保持静脉通畅,遵医嘱补液,维持水,电解质平衡。

3. 做好心理护理,解除病人恐惧,紧张的心理,必要时遵医嘱给予镇静剂。

4. 频繁咳嗽或咳嗽剧烈者,遵医嘱给予镇静药。 5. 有低氧血症表现时给予吸氧。

6. 备好急救物品,包括急救药品,吸引器,开口器,器官抽管,气管切开包等,即使配合抢救。

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压疮

(一)观察要点

压疮的部位,面积,程度及伴随的症状。

(二)护理要点

1、减少局部受压

① 对活动能力受限的患者,每两个小时被动变换体位一次。 ② 受压皮肤在解除压力30分钟,压红不消退者,缩短翻身时间。 ③ 长期卧床患者使用充气气垫床或者采取局部减压措施。 ④ 骨隆突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。

⑤ 躁动着有导致局部皮肤受伤的危险,用透明贴予以局部保护。 2.保护皮肤

a温水擦洗皮肤,保持皮肤清洁干燥。 b肛周涂保护膜,防止大便刺激。

c对于小便失禁者及时清理,保持局部清洁干燥。

3、感觉障碍者慎用热水袋或冰袋,防止烫伤或冻。

4、根据患者情况,指导患者进高热量,高蛋白,高维生素,高矿物质饮食,必要是少食多餐。

5、淤血红润期:防止局部继续受压,增加翻身次数,局部皮肤用减少贴或透明贴保护。

6、炎症凄润期:水胶体敷料(透明贴,溃疡贴)盖;有水泡者用无菌注射器抽出水泡内的液体;避免局部继续受压。

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7、溃疡期:有针对性的选择各种治疗护理措施,定时换药,清楚坏死组织,增加营养的摄入,促进创面的愈合。

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有机磷农药中毒

(一)观察要点

1、观察生命体征及尿量变化、意识状态。

2、观察有无毒蕈碱样症状:如有无瞳孔缩小、对光反射消失、视物模糊、头晕头痛、多汗、流涎、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、支气管分泌物增多,严重者可出现肺水肿。

3、有无烟碱样症状:如有无肌束颤动、肌肉痉挛、抽搐、肌无力、呼吸机麻痹。

4、观察中枢神经系统症状:如有无头晕、头痛、乏力、共济失调、烦躁不安、语言障碍、大小便失禁、嗜睡或昏迷。

5、应用特效解毒剂过程中,观察有无阿托品化及阿托品中毒等症状。

(二)护理要点

1、口服中毒,按医嘱立即洗胃、催吐、导泻。接触中毒立即脱去污染衣物,皮肤污染,速用肥皂水或2%碳酸氢钠溶液清洗,如污染眼内,用清水或生理盐水冲洗。

2、急性中毒者绝对卧床休息,保持病室安静,避免强光,噪音等不良刺激,重症者专人护理。详细记录病情和出入量。

3、根据病情指导病人进流质、半流或鼻饲。严重中毒,损伤胃黏膜而引起胃出血者暂禁食。

4、严密观察病情,保持呼吸道通畅,病人出现高热、多汗、紫绀、呼吸困难,立即报告医生处理。

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5、严密观察使用解毒药后副作用,发现中毒症状,立即通知医生处理。

6、病人出现肌肉震颤、全身痉挛及癫痫样发作时,按医嘱给予镇静剂,必要时口中放牙垫,防止咬伤舌头及腮部。

7、吸氧,备好抢救设备及药品,病人出现昏迷及呼吸抑制时,立即抢救,气管切开者,按昏迷及气管切开常规护理。

8、做好心理护理,加强防护。

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肺炎护理常规

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度,科室实行无陪护制度,医院严禁吸烟,在病区内不得高声喧哗,不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐,并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长,主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物,如:写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费,提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1.观察咳嗽与咳痰的性质,有无铁锈色痰。 2.有无胸痛,胸痛部位与性质。 3.重症肺炎病人观察有无意识改变。

4.观察体温,脉搏,呼吸,血压变化及缺氧情况。

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5.有无休克早期症状,如面色苍白,四肢清冷,尿量减少,脉搏细弱,血压下降。

6.重症肺炎出现中毒性休克时,密切观察有无并发症,如胸膜炎,心包炎,脓膜,脑膜炎及中毒性心肌炎和肾功能损害等表现。 7.密切观察有无水,电解质紊乱的表现。

三、护理要点 1.指导病人卧床休息。

2.病史每日通风两次,每日30分钟,保持室内空气新鲜,温度,湿度适宜。

3.只带病人进高热量,易消化的流质,半流质饮食,鼓励病人多饮水。 4.加强口腔护理,防止口腔炎。

5.胸痛或剧咳者,指导患者卧床向患侧,必要时遵医嘱给镇咳药。 6.高热者给予护理降温,监测体温变化。

7.重症肺炎出现中毒性休克时,监测血压变化,随时调整升压药的浓度和输液速度;保持呼吸道通畅;保持静脉输液通畅;控制输液速度,保证抗生素的足量输入,注意防止水肿,积极纠正酸中毒。

四、饮食指导

足够热量、蛋白质、维生素的流质或半流质饮食。多饮水,每日2000—3000ml,加快毒物排泄和热量散发。

五、用药指导

1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应。

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2、遵医嘱用抗生素,注意氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性,老年人或肾功能减退者慎用。

3、使用血管活性药物(多巴胺、间羟安)时,注意防止液体溢出血管外引起局部组织坏死和影响疗效。

六、健康教育

1、避免受凉、淋雨等诱发因素

2、注意休息,劳逸结合。

3、参加体育锻炼,增加抵抗力。

4、遵医嘱用药,定期随访。

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肺源性心脏病

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度,科室实行无陪护制度,医院严禁吸烟,在病区内不得高声喧哗,不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐,并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长,主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物,如:写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费,提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识.

二、观察要点

1.密切观察呼吸,血压,体温,脉搏及神志的变化。

2.有无肺性脑病先兆症状,如头痛,烦躁,视力。记忆力和判断力减退失眠等。

3.有无出血倾向,如柏油样便,咖啡色样呕吐,皮肤瘀斑,牙龈出血。

<20>

4.观察有无电解质紊乱征象,如恶心,呕吐,腹胀,乏力,精神萎靡等。

三、护理要点

1.指导病人卧床休息;心肺功能衰竭时绝对卧床休息,呼吸困难时半坐卧位,并给予低流量吸氧。

2.指导病人进高热量,高蛋白易消化饮食;由心力衰竭时给予低钠,低盐饮食。

3.保持室内空气新鲜,定期空气消毒,防止交叉感染。 4.保持口腔清洁,全身浮肿时,做好皮肤护理,防止褥疮。 5.使用利尿剂时,严格记录出,入量。

6.保持呼吸道通畅,鼓励病人咳嗽排痰,痰液粘稠者,鼓励病人多饮水或给予雾化吸入。对咳嗽反射弱,无力排痰者,及时吸痰。

四、饮食指导

1、限制钠盐摄入,清淡饮食为宜

2、避免含粮高的食物,碳水化合物摄入量小于60%

3、进食高纤维素,易消化饮食,如新鲜的绿色蔬菜

五、用药指导

1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应

2、遵医嘱应用呼吸机兴奋剂,观察物疗效

3、出现心悸、呕吐、震颤等药物过量表现,立即通知医生处理

<21>

六、健康指导

1、坚持家庭氧疗,注意用氧安全,防火、防热、防震、防油

2、鼓励患者戒烟,避免吸入刺激性气体

3、适当休息,加强体育锻炼和呼吸机功能锻炼

4、注意保暖,预防感冒

5、定期随访

<22>

心功能不全

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度,科室实行无陪护制度,医院严禁吸烟,在病区内不得高声喧哗,不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐,并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长,主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物,如:写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费,提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

避免诱发因素,如:急性感染、过度劳累、情绪激动、输液过多过快、严重心率失常

三、护理要点

1、卧床休息,减少心肌氧耗,减轻心脏负担

<23>

2、取舒适体位,采取半卧或坐位,双腿下垂 ,减少静脉回流,从而减少心脏负担

3、保持大便通畅,防止便秘

4、呼吸困难时低流量吸氧,2L/min,衣服应宽松,减少憋闷感

5、控制体液量:严格准确记录出入量,以观察利尿剂的效果,每天早晨前测体重,并使用同一体重计

四、饮食指导

1、低热量、低钠、清淡易消化饮食,如蔬菜、水果

2、少量多餐,严格控制钠和水的摄入

五、用药指导

1、心率<60次/分,禁止使用洋地黄类药物

2、出现恶心、呕吐、乏力、黄绿视,及时通知医生

3、服用地高辛,若上一次漏服,再次服药时不补服,以免计量增大而导致中毒

六、心理指导

1、告知患者和家属负性情绪对机体的影响

2、学会正确的宣泄方式

3、保证充足的睡眠

4、如出现气紧、频繁咳嗽等及时通知医护人员

七、健康指导

1、根据心功能情况适度安排活动与休息

2、严格按照医嘱服药,定期门诊随

<24>

呼吸衰竭

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度,科室实行无陪护制度,医院严禁吸烟,在病区内不得高声喧哗,不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐,并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长,主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物,如:写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费,提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1、观察呼吸节律和频率的变化,痰的颜色,性质及量。

2、观察有无中枢神经系统症状,如烦躁,兴奋,肌肉抽搐,语言和定向障碍,昏迷等。

3、观察有无循环系统的改变,如心动过速,心律不齐,心力衰竭等。

<25>

4、观察有无肝肾功能障碍改变,如出现黄疸,蛋白尿,血尿,管型尿等。

5、观察有无电解质紊乱及酸碱失衡征象。

6、观察是否出现呼吸减慢,明显发绀,嗜睡等酸中毒的表现。

三、护理要点

1.指导病人绝对卧床休息,做好生活基础护理。 2.保持室内空气新鲜,室温保持在25℃左右。

3.指导病人进高蛋白,易消化,少刺激含丰富维生素饮食。 4.保持呼吸道通畅,给予低浓度低流量持续给氧。

5.机械通气时,严密观察呼吸机运转情况及病人生命体征变化。 6.气管插管或气管切开时按相关护理常规护理。

四、饮食指导

1、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、适量富含微生物及微量元素的

流质或半流质饮食,如肉松粥、蔬菜粥、牛奶、蛋羹等

2、少量多餐

3、意识障碍者予鼻饲

五、用药指导

1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应

2、遵医嘱使用呼吸兴奋剂及光谱高效抗生素

六、健康教育

1、避免诱因:吸烟、劳累、情绪激动、上呼吸道感染等

2.加强营养,增加机体抵抗力

3、鼓励患者进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼

<26>

慢性阻塞性肺疾病

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度,科室实行无陪护制度,医院严禁吸烟,在病区内不得高声喧哗,不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐,并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长,主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物,如:写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费,提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1.观察咳痰,咳痰的性质及量。

2.观察有无气道阻塞症状,如胸闷,气急等。

3.观察有无缺氧及二氧化碳潴留症状,如全身发绀,嗜睡,心悸等。 4.观察呼吸困难程度。

<27> 5.观察有无发热,头疼及水肿等。

三、护理要点

1.按危重护理常规护理。

2.保持病人呼吸道通畅,呼吸极度困难时,指导病人采取半坐位,给

予高浓度氧气吸入。

3.遵医嘱及时采取血标本,了解电解质和酸碱平衡情况,发现问题及

时报告医生处理。

4.机械通气时,保证合适的通气量,通气压力,呼吸频率吸氧浓度。 5.限制输液量,每天暴怒超过1500毫升,保持水的负平衡,防止肺 水肿。如发现少尿或无尿时及时处理。

四、饮食指导

1、保证足够的热量和蛋白质,如瘦肉、牛奶、鸡蛋等,补充适量的 水份。

2、避免食用易引起便秘的食物,如油煎食物、干果、坚果等

3、避免食用易产气的食物,如豆类、马铃薯、胡萝卜、啤酒等

4、少量多餐,细嚼慢咽,以进食后不产生饱胀感为宜

五、用药指导

1、告知患者如何服药及注意事项和不良反应

2、遵医嘱合理用药,避免滥用药物.

六、健康指导

1、避免吸入刺激性气体,积极戒烟

<28> 2.坚持进行家庭氧疗

2、坚持进行体育锻炼,如散步、太极拳、上下楼等

3、加强营养

4、坚强呼吸肌功能锻炼,预防感冒

<29>

急性肺水肿

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度,科室实行无陪护制度,医院严禁吸烟,在病区内不得高声喧哗,不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐,并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长,主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物,如:写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费,提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1.观察有无呼吸困难,发绀,脉搏增快,咳嗽,咯粉红色泡沫痰,皮

肤湿冷等症状。

2.观察是否有休克,心力衰竭,呼吸衰竭,心律失常等表现。 3.观察治疗后的结果,如有无心率减慢,呼吸改善,尿量增加等。

<30>

三、护理要点

1.指导病人卧床休息,取半坐卧位或端卧位。 2.给予氧气吸入,根据缺氧的轻重程度调节氧流量。 3.控制输液量和速度,限制病人的总入量。

4.指导病人进高维生素,易消化食物,少量多餐,避免过饱。 5.保持病室安静,空气新鲜,注意保暖,防止着凉。

6.保持大便通畅,排便时勿用力,便秘者给予缓泻剂。防止肺栓塞,

便秘,虚弱,体位性低血压的发生。

7.应用洋地黄药物者,注意观察药物的毒性反应,如心率低于60次/分或严重胃肠道及神经系统毒性反应时,停药并通知医生。 8.加强皮肤护理和心理护理。

<31>

心力衰竭

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度,科室实行无陪护制度,医院严禁吸烟,在病区内不得高声喧哗,不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐,并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长,主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物,如:写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费,提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1、 观察体温,脉搏,呼吸,血压,心率,心律,意识及尿量的变化。

2、 应用强心,利尿剂扩张血管药物及洋地黄药物者,注意观察药物

的不良反应。

3、 观察有无颈静脉怒张,肝脏肿大,牙痛,肝劲反流征阳性,以及 有无水肿等。

<32>

4、 观察有无黄色苍白,口唇发绀,大汗淋漓,呼吸困难,咳嗽,咳粉红色泡沫样痰,脉搏细弱,血压下降等急性肺水肿征象。

三、护理要点

1.指导病人卧床休息,取半坐卧位或端卧位,鼓励病人多翻身,咳嗽,缓慢地深呼吸。

2.根据缺氧情况的轻重程度调节氧流量,给予氧气吸入。 3.控制输液量和速度,限制病人的总入量,避免诱发急性肺水肿。 4.注意病人肺水肿情况,每日测体重,准确记录出入量,并将其重要性告诉病人及家属,取得配合。适当控制液体摄入量。严重水肿的病人,注意保护皮肤,避免形成破溃。

5.指导病人进高维生素,易消化食物,限制含钠量高的食品,限制钠盐摄入,每日食盐摄入少于5克。少量多餐,避免过饱。 6.保持室内安静,空气新鲜,冬天注意保暖,防止着凉。

7.保持大便通畅,排便时勿用力,避免这给予缓泻剂。防止肺栓塞, 便秘,虚弱,体位性低血压的发生。

8.应用洋地黄药物者,注意观察药物的毒性反应,如心率低于60次/分或胃肠道及神经系统毒性反应时,停药并通知医生。 9.加强皮肤护理。

10.向病人做好卫生宣教和心理护理,嘱病人尽量较少体力劳动,避免情绪激动,防止肺部感染。女病人避孕。

<33>

急性心肌梗塞

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度,科室实行无陪护制度,医院严禁吸烟,在病区内不得高声喧哗,不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐,并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长,主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物,如:写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费,提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1.观察有无剧烈难以忍受的心前区压榨,室息或灼烧样感觉,有无

汗淋漓和烦躁不安,恐惧及频死感。 2.观察心绞痛延长时间,硝酸甘油治疗效果。 3.生命体征及心率,心律的变化。

<34>

4、意识,周围循环及尿量变化。

5、血清酶学指标的变化。

6、有无心率衰竭,休克,心律失常等表现。

7、心电图有无典型表现。

8、应用抗凝剂治疗者注意皮肤粘膜有无出血点,大小便颜色。

三、护理要点

1.指导病人绝对卧床休息,保持病室肃静,谢绝探视,减少不良刺激,

时病人得到充分的休息,满足病人生活所需。

2.严密观察病情变化,给予心电监护,疼痛时及时通知医生给予处理。 3.做好病人的心理护理,并备好各种抢救药品及抢救器械。 4.给予持续中流量吸氧(3-5升/分),24-48小时以后根据病情间断吸氧或停氧。

5.指导病人进低盐,低脂,低胆固醇,高维生素,清淡易消化的半流食,少食多餐,不宜过饱,避免刺激性食物与饮料,避免进食产气食物,禁烟酒。

6.指导病人在床上排便,排便时勿用力,保持大便通畅。 7.严格掌握输液量及输液速度,注意有无肺水肿出现,准确记录24小时出入量。

四、饮食指导

1、发作后4~24h内禁食或进流食

2、24h后低胆固醇、低动物脂肪、低热量、低糖饮食

<35>

3、少量多餐,一日六餐为宜

4、

4、避免过冷过热食品,以免诱发心律失常

5、多吃蔬菜、水果,防止便秘

五、用药指导

1、按医嘱服药

2、使用溶栓药物后,如出现寒颤、发热、皮疹等过敏反应,或皮肤、黏膜、消化道出血等情况,应立即报告医护人员

六、健康指导

1、活动指导:1~2天,绝对卧床休息,3~7天,床上活动,8~10天室内活动,6周,可每天步行、打太极拳等,8~12周后可开始洗衣、骑车等3~6月后可部分或完全恢复工作

2、戒烟、戒酒

3、定期复查

<36>

冠心病

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度,科室实行无陪护制度,医院严禁吸烟,在病区内不得高声喧哗,不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐,并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长,主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物,如:写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费,提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1.严格观察心率,心律,血压,脉搏,呼吸,体温变化。

2.观察患者神志,面色,四肢皮肤温度,湿度及尿量的变化,及早发现心源性休克。

3.观察试用药物疗效及毒,副作用的情况。

<37>

三、护理要点

1、急性期指导病人绝对卧床休息,病情稳定或可在床上,床边,室内室外逐步增加活动范围及活动量。

2、指导病人进低脂,低胆固醇,低热量,易消化饮食,多吃水果蔬菜,少食多餐,有心衰时控制钠盐及水分摄入,禁烟,酒,浓茶。

3、严格记录出入量。

4、心肌严重缺氧而发生剧烈疼痛时,立即报告医生处理。

5、呼吸困难时指导病人半卧位,吸氧,保持呼吸道通畅,肺水肿时采取酒精湿化氧吸入,并发严重心律失常者进行心电监测。

6、准备抢救物品,及时配合抢救。

四、饮食指导

1、清淡富含维生素及蛋白质饮食、如动物性食物、大豆制品等

2、不宜过饱、多吃水果和蔬菜

五、用药指导

1、洋地黄类药物:需观察毒性反应、如黄视、绿视、恶心

2、利尿剂需观察有无低钾现象,如全身无力

3、抗感染需观察滴速,不宜过快

六、健康指导

1、尽量避免在潮湿寒冷的环境中居住,以免诱发风湿热

2、防寒保暖、预防感冒

<38>

脑梗塞

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度,科室实行无陪护制度,医院严禁吸烟,在病区内不得高声喧哗,不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐,并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长,主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物,如:写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费,提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1、观察意识障碍程度,注意有无脑功能障碍等。

2、观察生命体征变化。

3、有无偏瘫,失语,吞咽困等症状。

4、有无抽搐及癫痫发作。

<39>

5、有无新的栓塞发生,如剧烈腹痛,腰痛,血尿,咯血,呼吸困难,发绀,血压下降,脉搏增快等肠系膜动脉栓塞,肾栓塞,心肌栓塞等症状。

6、在使用抗凝药物期间,密切观察有无出血倾向。

三、护理要点

1、急性期指导病人绝对卧床休息,保持头低位,气栓时指导病人取头低左侧卧位。

2、做好心理护理,消除病人异常的心理。

3、指导病人进低盐低脂,所维生素饮食,如有吞咽困难,饮水反呛时进糊状流质或半流质。必要时给予鼻饲,防止便秘。

4、保持呼吸道通畅,防止肺部感染。

5、保持关节功能位臵,防止关节变形,教会病人及家属锻炼和翻身的技巧,训练病人平衡和协调能力,防止褥疮和坠床。

四、饮食指导

1、少量多餐,选择软饭、半流质或糊状食物,如匀浆、菜汁、果汁

2、鼻饲饮食给予高蛋白质、高维生素、无刺激性食物,如豆制品、鱼。苹果、弥猴桃等

五、用药指导

1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应

2、使用地塞米松等糖皮质激素时应警惕继法感染和消化道出血

<40>

3、使用溶栓、抗凝药物时应严格掌握药物剂量,监测出凝血时间、观察有无皮肤及消化道出血倾向

六、健康指导

1、鼓励患者做力所能及的家务劳动

2、生活起居有规律,克服不良嗜好,如吸烟、喝酒、睡眠不足

3、合理饮食、多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、鱼、芝麻、大枣、豆类

4、起床、起坐或低头系鞋带体位变换时动作要慢,转头不宜过猛,洗澡时间不宜过长,防止感冒

5、与患者及家属共同制定康复训练计划

6、告知患者保持床上、椅上的正确体位摆放及正常运动模式的重要性

<41>

急性胰腺炎

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度,科室实行无陪护制度,医院严禁吸烟,在病区内不得高声喧哗,不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐,并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长,主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物,如:写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费,提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1、观察生命体征及尿量的变化。

2、观察腹痛部位及性质。

3、观察恶心、呕吐及呕吐物的性质;胃肠减压时引流液的性质、颜色、量。

<42>

4、有无血压下降、脉细、尿少、面色苍白等休克表现。

5、有无腹膜炎症状,如腹壁紧张、板状腹、明显压痛及反跳痛。

6、有无败血症、血栓性静脉炎、静脉栓塞以及肺炎、心律失常、心力衰竭、肾衰等并发症状。

三、护理要点

1、指导病人绝对卧床休息,禁止下床活动。减少探视,保持病室安静,让患者充分休息。

2、指导病人急性期禁食水。

3、给与胃肠减压,保持引流管通畅。严格记录出入量。

4、做好口腔护理。

5、观察病情变化,出现出血和休克时配合医师抢救;出现高热时需降温,防止受凉。

6、观察用药反应和有无低钾、低钙或低钠的表现。

7、做好心理护理,树立战胜疾病的信心。

四、饮食指导

1、急性期禁食、禁水,减轻胰腺的分泌物、减轻腹胀、腹痛

2、症状缓解后从少量低脂、低糖流食逐渐恢复至正常,如从米汤、藕粉少量过度到正常

五、健康指导

1、积极治疗胆道疾病

2、养成规律进食的习惯、避免暴饮暴食

<43>

3、忌油腻,避免进高脂肪、高蛋白、产气多、刺激性强的食物,如肉汤、蘑菇汤、牛奶、豆浆等戒除烟酒、防止复发

<44>

糖尿病

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度,科室实行无陪护制度,医院严禁吸烟,在病区内不得高声喧哗,不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐,并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长,主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物,如:写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费,提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1、观察进食与饮水量、口渴程度与尿量。

2、观察有无低血糖反应,如强烈的饥饿感、面色苍白、出汗、心慌、四肢发冷、烦躁不安。

<45>

3、又无酮症酸中毒表现,如厌食、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深大而快、口腔有烂苹果味、皮肤口唇干燥、意识障碍。

4、有无高渗性昏迷的表现,如呕吐、腹泻、脱水、无汗、休克、昏迷等。

5、有无冠心病、脑血栓等疾病。

6、有无糖尿病性肾脏病变,如蛋白尿、水肿和高血压、肾功能衰竭表现。

7、有无神经病变,如四肢疼痛、肢端程手套、袜套状分布的感觉异常及肌力减退等周围神经症状。

8、观察生命体征变化,神志、血糖及尿糖变化。

三、护理要点

1、指导病人进糖尿病饮食,根据患者的体重和活动强弱等因素限制总热量,三餐饮食定时定量。

2、进行糖尿病的知识教育,认识饮食、运动、药物质量的重要性,减少并发症的发生。

3、使用降糖药者,讲解服药时间,并注意观察药物的副作用。

4、使用胰岛素的患者教会其正确保管、抽吸、和注射的方法,并进行低血糖反应的症状及预防措施教育。

5、保持口腔、皮肤的清洁,防治口腔炎及皮肤溃烂。

6、做好足部护理,预防坏疽的发生。

7、使用热水袋时防止烫伤。

<46>

8、按医嘱注射胰岛素,严格遵守注射时间,剂量准确,按时进餐。

四、饮食指导

1、严格定时:注射胰岛素或口服降糖药物15~30min后定量进餐

2、根据理想体重计算每日所需总热量

3、休息:84-105kJ(20-25kcal)/(kg.d)

4、饮食结构:碳水化合物50%-60%,蛋白质12%-20%,脂肪30%左右

5、每餐热量合理分配:3餐分为1/

5、2/

5、2/

5、或1/

3、1/

3、1/3,4餐分为1/

7、2/

7、2/

7、2/7

6、合理饮食、均衡营养

五、用药指导

1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应

2、指导患者按时进餐,正确服药,切勿提前或推后

3、观察患者血糖、尿糖、尿量和体重变化,评价药物疗效

六、健康指导

1、定期监测血糖,空腹血糖大于7.0mmol/L,每餐2h大于10mmol/L

2、定时运动,长期坚持,循序渐进

3、不宜空腹运动,外出活动时要携带糖块,不宜离家太远,随身携

带糖尿病卡

4、生活规律,戒烟酒,注意卫生,做好足部护理

5、了解情绪、精神压力对疾病的影响

6、定期复诊,每2~3外月复检糖化血红蛋白,每年定期全身检查

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气胸

(一)观察要点

1.观察生命体征变化,注意观察神志,瞳孔变化,胸部和腹部体征以及肢体活动情况等。

2.观察呼吸困难程度及有无进行性加重。 3.严密观察呼吸频率,幅度及缺氧症状。

4.观察胸痛与呼吸困难是否同时发生,有无放射至肩背,腋侧或前臂,咳嗽及深吸气时胸痛是否加重。

5.胸腔闭式引流是否通畅及伤口情况,有无皮下气肿。

(二)护理要点

1.呼吸急促,呼吸困难,发绀者,给予吸氧,氧流量2-4L/分。 2.血压平稳者指导病人半卧位。

3.指导病人进富含维生素,粗纤维食物,防止便秘。 4.做好心理护理,准备胸腔闭式引流物品,配合完成。 5.避免剧烈咳痰,必要时遵医嘱给予止咳剂。 6.胸腔闭式引流的护理。

⑴保持引流瓶位于胸部以下60-100cm,玻璃管下端在水面下2-3cm。不倒转,维持引流系统密闭

(2)指导病人半卧位。

(3)妥善放臵,固定引流系统,防止管子受压,打折,扭曲,脱出。 ⑷防止引流管后鼓励病人深呼吸,胸痛剧烈时遵医嘱给予止痛药。

⑸基本复张时,需夹闭引流管,观察24小时,如病情稳定可拔管。

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脑出血

(一)术前护理

1、观察意识障碍程度:瞳孔改变和对光反射;体温、脉搏、呼吸、血压的变化;肢体瘫痪部位和程度;抽搐的性质、时间;有无再出血及脑疝先兆。

2、术前开颅手术常规准备,脑疝病人给予20%甘露醇等脱水剂快速静脉滴入。

3、指导病人卧床,头抬高15°。急性期勿搬动病人,躁动病人防止坠床。

4、保持呼吸道通畅,加强吸氧,预防肺炎等并发症。

5、头部臵冰袋,体温38.5℃者,予以降温处理。

6、呼吸困难者给与氧气吸入。

7、注意皮肤清洁、防止发生褥疮。尿潴留病人留臵导尿,禁止加压排尿。大便干燥给于泻药或开塞露或低压灌肠等。

8、输液速度不宜过快避免增加心脏负担,注意水电解平衡,酸碱平衡。

(二) 术后护理

1.观察意识障碍程度;瞳孔,生命体征的改变,特别是血压情况;血

肿腔引流量和性质;观察肢体活动情况。

2.保持呼吸道通畅,将头偏向一侧。保持口腔清洁,防止发生口腔感染。

<49> 3.指导病人绝对卧床休息,避免搬动。头部抬高15°,并用冰袋冷敷,保持室内清洁,安静,减少探视,各项护理操作的时间要集中,避免对患者多次刺激。

4.预防脑炎,尿路感染和压疮的发生。

5.血压超过160/100mmHg报告医生给予降压处理,注意有无心脏并发症及消化道出血等并发症症状。

6.病情稳定后开始功能锻炼和语言康复训练。

7.保证血肿腔引流管通畅,记录引流量,发现异常及时报告医生。 8.做好心理护理,减轻病然痛苦,绝望,焦虑,自卑等心理,树立战胜疾病的信心。