icu护理质控标准

2022-07-31

第一篇：icu护理质控标准

icu护理质控计划3篇

(1246字)

目标：按照《卫生部第二周期医院评审及综合评价标准》做好护理工作，达到二级医院护理工作标准，通过第二期医院评审工作。做好在职护士培训工作，提高护理人员技能，培训率达标。

1、基础护理合格率≥90%

2、特/一级护理合格率≥90%

3、健康教育覆盖率 100%

4、护理技术操作合格率≥95%

5、护理文书书写质量合格率≥95%

6、急救物品完好率 100%

7、消毒隔离合格率≥95%

8、压疮发生率≤0

9、输液反应发生率

10、输血反应发生率

11、患者满意度≥95%，无服务投诉。

12、各级各类护士培训率、专科护士培训率 95%

13、落实护理不良事件报告制度，实施护理安全防范措施，无护理事故发生，一般不良事件发生率 %;严重不良事件发生率 /百床。

14、无因护理不当发生的护理并发症(压疮、烫伤、灼伤、坠床)。

一、实施方案

(一)科室的护理质量控制小组按照质控标准落实各项工作，护理质量达标。

1、组织科室的责任组长参加护理部的质量控制反馈会议，了解各科质控情况，对比后知道自己的差距，汲取他科的经验做好质量管理。

2、每月召开科室的质量反馈会，使科室人员了解医院，本科质量情况，看到自己的不足，才能重视和纠正不足。

3、对护理部及二级质控检查存在的问题，科室讨论分析原因，提出整改措施，科室的质控成员要及时检查纠正措施的落实情况，做好科室的持续质量改进工作。

(二)做好在职护士的培训工作，培训率达标，提高护理人员的技能。

1、按照科室的各级各类护理人员培训计划和专科护士培训培训计划，并认真落实，培训率达到 100%。

2、组织科室的护士参加护理部及科室组织的业务学习，理论考试，技能考试，组织新上岗的护士考试及考核。

3、科室按理论技术操作培训计划表逐项落实，记录。做好新上岗人员及进院 5 年内人员的培训工作。

4、按照安排，组织护士参加专科护士的培训。

(三)落实护理安全防范措施，实现护理安全目标。

1、及时修订护理安全防范措施，落实各项措施，做好预防工作。

2、重点落实好护理重点护理要点沟通单、危急值记录本的使用，班班交接查看签名，并列入交班内容。

3、做好跌倒坠床压疮风险评估工作，对于入住 icu 的患者，进行压疮风险的评估工作，对于评分小于 12 分的病人，告知当班组长及护士长，重点关注，防范护理不良事件的发生。对于卧床不能自主活动、大小便失禁、骨折、石膏夹板固定，禁止翻身的患者进行压疮风险的评估，高危人群进行会诊，制定防范措施。

4、每月召开护理安全隐患及不良事件分

析会，每人找出安全隐患，讨论分析原因，制定预防措施，做到防范于未然。

(四)做好持续改进工作，达到提高质量得目的。科室护士长每月要重点跟踪验证质量问题整改项目，验证会诊，不良事件，安全隐患措施落实情况，及时修订纠正预防措施，保证措施落实到位有效。

制定人：_________________ xxxx 年 11 月 20 日 (1730字)

为进一步适应医疗市场形势，围绕医院的发展规划，并为 icu 护士创造轻松愉快的工作、学习环境，制定新的一年护理工作计划如下：

一、落实护理质量检查，使科室护理工作得到提高。 1. 加强基础理论知识的培训，使护理人员综合素质及专业能力得到提高。从“三基三严”入手，每月组织一次业务培训，内容包括基础理论、专科护理、法律法规、服务意识，强化基础护理及分级护理的落实并保证质量。 2.强化护士长的管理，建立护士长巡查制度，即每天重点巡查危重患者、出现危急值患者、护理会诊患者和安全隐患，并做好记录。护士长要关注护士工作，病人的需要。 3.根据护理部下达工作任务及护士长手册中的周工作安排，月工作重点，对护理工作进行督导、检查，并结合质控护士的检查结果，将小问题在护士轶事本上及时反馈，如果反复出现的问题则在每月的科室质量反馈会上进行分析、讨论，共同商讨改进方法，并在信息本上记录，不断提高科内护理质量。

4.使得基础护理合格率达100%、等级护理合格率达≥99%、急救物品完好率达 100%、护理文件书写合格率≥99%。、医疗器械消毒灭菌合格率 100%。护理文件书写合格率≥99%。护理人员“三基考核合格率达100%”。年褥疮发生次数为 0(难以避免性褥疮除外)。

二、强化护理安全意识，加强全员安全教育。

1、严格落实十四项核心制度，增强护理人员的法律意识，证据意识，防范风险意识。积极执行查对制度，在工作中具体落实到医嘱查对;注射、服药、处置查对;输血查对;饮食查对等几方面。医嘱班班查对，并登记、签名，出现问题及时整改。

2.加强危重病人的抢救和危重病人、术后及卧床病人的基础护理和生活护理。加强护理过程中的安全管理，针对护理工作薄弱环节持续改进，实施护理缺陷管理、护理风险管理。坚持安全无缝隙做到“三有”(有制度、有措施、有人员落实)“三无”(无差错、无事故、无纠纷)“三个百分点”(制度百分之百执行、差错百分之百上报、对当事人要百分之百处理)、“三个不放过”(原因没搞清不放过、无整改措施不放过、当事人与其他护士不接受教训不放过)，实施好质控标准，全体护理人员自觉共同参与的管理模式，提高护理质量，确保患者的生命安

3.进一步完善各环节交接质量，病人在转运途中加强病情观察与急救护理，并准确记录，降低危重患者转运交接过程中的风险。

4、对有引流管、气管插管、气管切开的清醒病人、躁动患者均予以保护性约束，防止患者意外拔管。

5、各种抢救器材保持清洁、性能良好;急救药品符合规定，用后及时补充;无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

6、对于所发生的护理差错及不良事件，按情节轻重对当事人给予批评、罚款，科室及时组织讨论，提出处理意见、必要的防范整改措施，并上报护理部。每月质控会分析点评当月全院及科内的护理安全隐患，提出防范措施。

7、继续加强护理文件书写的培训、检查工作，进一步完善护理记录单的内容，确保护士及时、准确、客观、真实、完整地完成护理记录，保证医疗护理安全。

三、按照医院 icu 感染控制标准，做好科内感染管理工作，严格执行各项消毒隔离制度，医疗废物按院感要求分类放置，一次性注射器、输液(血)器用后毁形率达 100%，防止各种医疗废物外流。，加强清洁工的管理，保持 icu 病室干净、无灰尘。 (1019字)

为加强护理质量管理，保障患者的生命安全、保持护理质量延续改进，根据护理部XX年工作计划及目标，制定XX年急救icu护理质控工作计划。

一、护理质量的质控原则

护士长--科室护理质控员—全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的延续改进，全面落实质控工作。

二、护理质控管理实施方案

(一)进一步完善护理质量标准与工作流程 1.结合临床，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，每个月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

2.护士长，科室护理质控员随时进行监督，及时纠正护理工作中存在的题目，将发现的题目记录在护理质控登记本上，便于护士查阅，对多提问题，护士长在晨会上进行通告，对题目突出的每个月以小组为单位在每个月业务学习上进行分析，让护理知道存在的题目及解决的方法。 3.每个月定人、定期对各种物品及药品进行检查，并登记在册，及时发现过期的、分歧格的物品及药品，以保证医疗护理安全。

4.科室护理质控员逐日检查医嘱执行情况，签字情况，完善出院病人、转科病人的病历。每组护士组长负责当班病人的安全、医疗、护理等，第二号职员负责检查当班低年资护士及进修、轮转护士的护理记录单的公道性、正确性、完全性的情况，并签字。每个月到档案室检查一次病历。

(二)建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理职员参与护理质控，一保障护理工作质量。

1.实行以护士长、科室护理质控员、组长三级质控网络，逐渐落实人人参与质量管理，实行全员质控的目标。 2.发挥护理质量监控小组的作用，留意环节质控和重点题目的整改效果追踪，实行平时检查与每个月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。

3.加大落实、催促、检查力度，留意对护理操纵流程质量的督查，抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量安全，充分发挥质控员的工作，有检查记录、分析、评价及改进措施。

4.完善护理质控管理制度、职责，对护理存在的疑问题目进行讨论、分析，提出有效的整改措施。

5.加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理过失事故消灭在萌芽状态。

6.加强医疗护理法律法规的学习，以进步护理职员的法律意识，依法从护，保护本身正当权益。

7.加强护理职员的正规操纵，每个月对基础和专科技能进行考核，及时纠正操纵中存在的题目。

8.建立护理安全管理，强化护理职员的安全意识，及时查找护理安全隐患，进行分析，提出改进措施。

第二篇：ICU病房护理质控组织工作职责

护理质量控制是护理管理中的重要环节。各质控组应认真履行岗位职责，将各项检查指标量化，根据护理质量评价标准，每月组织全面、细致的护理质量检查，并将检查结果详细记录，并汇报给护士长。对检查中存在的问题，要提出改进意见。质控小组要认真记录，及时反馈，组织监督整改，并落实整改效果。现将各小组分工及职责规定如下：

(一)病房管理质控组

1、负责病房室内外布局、卫生的督促检查。

2、按照检查标准，对病区内的各室进行检查，地面要清洁，物品摆放有序且符合标准要求，检查结果要认真记录。

3、检查病人的被服使用情况，能否做到按时或随时更换。

4、病区走廊卫生要合要求，各墙面图版要清洁无尘。病室标示醒目、齐全，检查人员要认真查，详细记，确保病人有一舒适优雅的环境。

5、按照标准对病房环境、床单元消毒情况、病人舒适度进行质控。对护士工作区的清洁消毒，按照规范对处置室、药品柜的管理进行质控，保证病人住院安全。

6、对检查中存在的问题应提出改进意见。

(二)基础护理质控组

1、负责对病人基础护理工作的督促检查。

2、按照质量标准，严格检查护理措施的落实情况，如病人的生活护理、皮肤护理等，并做到有检查、有反馈。

3、检查责任护士巡视病房的落实情况，及对病人病情的了解情况，是否能做到对症施护等。要将检查到的问题认真记录，及时反馈。

4、对检查中存在的问题，要提出改进意见。

(三)护理文件质控组：

1、负责对科室的护理文件进行环节质量控制。严格按照《黑龙江省病历书写规范》要求，遵照护理部对护理记录,进行病历书写质控，从细节上检查护理文件的内涵，以及各项记录本的填写情况，对违反规定、不正确的书写记录不姑息、不迁就，严格进行质控管理。

2、按照标准严格检查在案病历中的护理文件书写情况，如体温单;护理记录单、测体温、脉搏、呼吸、血压记录与体温单、测血压记录单是否相符;医嘱单执行情况;各种执行单与医嘱单是否相符等，并做到有检查、有反馈、有指导。

3、通过环节和终末质量控制，每月在护理文件中选出5份规范记录文书，在科室会议记录上，进行规范记录展评。

4、负责检查医嘱核对制定的落实情况，做到有检查、有反馈。

5、对检查中存在的问题，要提出改进意见。

(四)消毒隔离质控组

1、严格按照消毒隔离制度和无菌及术操作规程、无菌观念，进行质控管理。负责检查督促科室的消毒隔离工作，严防院内感染的发生。

2、负责检查科室对医用垃圾和生活垃圾的区分放置，一次性医疗用品的毁型、回收，锐器盒的使用进行监督检查。一次性医疗物品的用后处置的落实情况，要有检查、有记录、有反馈。

3、负责检查病区内消毒隔离制度的落实情况，如病室内的终末消毒、擦试扫床物品的专项使用、护士操作中的个人防护、各室的空气消毒有病区内的定期细菌监测等，避免发生院内感染，做到有检查、有记录、有反馈。

4、对呼吸机使用后、气管插管、开放气道后等有创介入性操作后的非一次性用品的消毒情况，对反复使用的设备如：湿化瓶、监护仪、面罩消毒流程按照标准进行质控。

5、负责检查病人出院后的终末消毒情况，

6、对检查中存在的问题应提出改进意见。

(五)整体护理质控组

1、负责对病人整体护理工作的督促检查。

2、负责对整体护理项目的检查，做到认真、仔细并有记录有反馈。

3、对检查中存在的问题应提出改进意见

(六)急诊急救质控组

1、负责对病人急诊急救护理工作的督促检查。

2、负责急诊急救物品质量，抢救物品放置规范，定点放置，标签醒目，定期检查维修，保持完好。

3、对病区内仪器配备的情况，如监护仪、呼吸机、除颤仪、气管插管等用物放置、管理、性能情况进行定时检查。保持清洁，处于备用状态。

4、每周对病区内仪器、设备、物品、药品的管理到位情况及备用状态进行定时检查，检查护士熟悉抢救药品的药名、剂量、用法，药品无变质、失效、过期现象。

5、对抢救室内无菌物品的消毒情况进行监督检查，不可出现超期、变性情况。

6、检查监督护士进行抢救时是否做到迅速、及时、有效，执行查对制度，执行口头医嘱时是否做到“听、复、看、存、补”(即听清楚、再复述一遍、看清药品、保存安瓶、及时让医生补记医嘱)，检查抢救记录时的书写情况。

7、对护士常见危重症抢救程序及各种抢救仪器的使用方法、掌握抢救药品的剂量与药理作用的情况进行抽查。提高护士的急诊急救能力。

第三篇：护理部质控标准

一. 护理组织管理

1.制定并落实工作计划(含工作目标),监控护理质量,实施护士在职教育,设定护理岗位,调配护士,培养选拔护理管理人员,组织和参与护士录用.2.有护理安全管理制度,护理投诉管理制度,护理缺陷管理制度,护理会诊制度,护理查房制度,病危患者上报制度,护理不良事件报告制度,新业务新技术准入制度等.3.有各级各岗位护士职责二. 护理人员管理

1.有各级护理管理人员岗位职责及考核标准,包括护理部主任/护士长等. 2.落实护士职责,实行临床护士护理病人分床包干责任制,建立护士分层级使用/考核制度. 3.制定并落实紧急状态下护理人力调配方案. 三.护理质量与安全管理

1.有全院护理质管理委员会,实行院长领导下护士长总负责. 2.有质量安全控制小组对科室护理质量进行督查,护士长每日五查,当班护士班班自查,护士长对病区工作做到九知道,责任护士对患者情况做到十知道,科室每周有小结,每月有分析. 3.定期或不定期开展护理质量检查.护理业务查房每月一次,有对重点时段,特殊科室的管理督查与记录,晚夜班查房不少于每周一次. 4.有对在架病历/出院病历/死亡病历的定期抽查及记录. 5.每月对全院护理质量/安全督查情况进行总结/讲评/分析,提出整改措施和书面通报,并有跟踪督查记录. 6.对护理纠纷及时受理/调查/处理/反馈. 7.实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制. 8.有病区管理/基础护理和危重患者护理/护理安全/消毒隔离/护理文书/护士素质/晚夜班/节假日护理质量与专科护理质量考核评价标准并实施质量监控. 9.有各专科常见疾病护理常规及护理技术操作规程,护士熟练掌握并落实到工作中. 10. 有护士人力调配/常见护理风险/突发事件应急预案并落实. 11.有各项管理制度并落实. 四.护理培训

1.各级各类护士培训计划落实,达到培训目标.全院护士院内培训率达90%,院外年培训率≥10%. 2.全院护士三基及专科理论/技能考试考核每年2次合格率≥90%(理论合格分为60分,技能考核合格分为80分)。

第四篇：护理部质控标准

一. 护理组织管理

1. 制定并落实工作计划(含工作目标),监控护理质量,实施护士在职教育,设定护理岗位,调配护士,培养选拔护理管理人员,组织和参与护士录用. 2. 有护理安全管理制度,护理投诉管理制度,护理缺陷管理制度,护理会诊制度,护理查房制度,病危患者上报制度,护理不良事件报告制度,新业务新技术准入制度等. 3. 有各级各岗位护士职责. 二. 护理人员管理

1. 有各级护理管理人员岗位职责及考核标准,包括护理部主任/护士长等. 2. 落实护士职责,实行临床护士护理病人分床包干责任制,建立护士分层级使用/考核制度. 3. 制定并落实紧急状态下护理人力调配方案. 三. 护理质量与安全管理

1. 有全院护理质管理委员会,实行院长领导下护理部主任总负责. 2. 有质量安全控制小组对科室护理质量进行督查,护士长每日五查,当班护士班班自查,护士长对病区工作做到九知道,责任护士对患者情况做到十知道,科室每周有小结,每月有分析. 3. 定期或不定期开展护理质量检查.护理业务查房每月一次,有对重点时段,特殊科室的管理督查与记录,晚夜班查房不少于每周一次. 4. 有对在架病历/出院病历/死亡病历的定期抽查及记录. 5. 每月对全院护理质量/安全督查情况进行总结/讲评/分析,提出整改措施和书面通报,并有跟踪督查记录. 6. 对护理纠纷及时受理/调查/处理/反馈. 7. 实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制. 8. 有病区管理/基础护理和危重患者护理/护理安全/消毒隔离/护理文书/护士素质/晚夜班/节假日护理质量与专科护理质量考核评价标准并实施质量监控. 9. 有各专科常见疾病护理常规及护理技术操作规程,护士熟练掌握并落实到工作中. 10. 有护士人力调配/常见护理风险/突发事件应急预案并落实. 11. 有各项管理制度并落实. 四. 护理培训

1. 各级各类护士培训计划落实,达到培训目标.全院护士院内培训率达90%,院外年培训率≥10%. 2. 全院护士三基及专科理论/技能考试考核每年2次合格率≥90%(理论合格分为60分,技能考核合格分为80分).

第五篇：手术室护理质控标准

一、急救物品管理：

1、药柜放置定位，清洁、整齐、无灰尘。

2、柜内药品有基数单，帐物相符，各种标签清楚，无过期、变质。

3、吸引器性能良好，电源插座性能良好。

4、值班人员每日检查、签名。

5、熟练使用抢救设备，掌握复苏抢救技能，熟悉抢救药品的性能，剂量和使用注意事项。

二、器械室管理：(专人管理)

1、器械柜摆放整齐，柜内清洁，无灰尘。

2、器械分类放置。

3、器械光洁无锈，关节灵活，性能良好，锐利器械有防护，定期清洁、检查、保养。

4、精密手术器材专人保管、定期检查及保养。 5 、掌握各类器械用途，灭菌方法，保养等。

三、无菌物品储存(每天值班人员管理)

1、无菌物品摆放整齐，符合要求。专柜储存，有取放标志，保持清洁。

2、无菌物品包装清晰、项目齐全，定位放置，定期检查无过期。

3、无菌物品有灭菌方法相符的合格的灭菌指示胶带、灭菌时间、过期时间，包装着签名。

4、打开无菌物品时注明开启时间。

5、无菌物品包布无潮湿、破损，清洁、干燥。

6、一次性物品拆外包装与其他无菌物品分柜放置，包装合格，标识清楚，无过期。

7、各种物品数量充足。

四、污物间

1、医疗废物分别放置，标志明确，传染性污染敷料双层包装，标注送洗。 2.、污物间整洁，污物及时处理，不堆放。 3.、各区拖把标识清楚，分池洗涤，悬挂晾干。

4、安全存放病理标本，标识清楚，当日标本当日送，有交接手续，不丢失。

五、感染管理

1、一次性用物不得重复使用。

2、无菌干燥持物钳及容器使用有效时间4小时，标记清楚，有灭菌、使用日期，不得连台使用。

3、按照特殊感染手术处理标准进行消毒隔离，医疗垃圾处理按照特殊感染手术标准处理。

4、隔离手术手术通知单有标注，安排在隔离手术间，术后终末消毒，不得参观，工作人员防护用品齐全。

5、采用对接车，被服每日更换并消毒，感染病人专用，用后并消毒。

6、洗手毛巾刷手刷一人一用一灭菌。

7、止血带一人一用一消毒

8、术后器械密闭运送消毒供应中心统一处理，特殊感染手术手术按照特殊感染手术处理标准进行消毒隔离。

9、手术后的废弃物按照《医疗废物管理条例》处理。

10、湿化瓶、吸引瓶一用一消毒，干燥保存，瓶子光亮清洁，管壁无污物。

六、卫生保洁

1、每日手术后对手术间壁柜、无影灯、仪器、器械车、手术床、操作台面、地面进行擦拭。

2、每周对天花板、、墙壁、空调机网进行彻底清洁。

3、内外走廊、辅助间地面每天拖抹两次。

4、不同区域的清洁工具不能混用，有明显标记。

5、手术床单清洁、整齐，一人一单。

6、用物清洁整齐，表面无灰尘，地面无碎屑，无污迹。术中被病人血液或体液污染的地面，及时用含氯消毒液进行擦拭，消毒液浓度根据感染类型进行选择。

7、连台手术，手术结束后迅速清理用物，空气消毒>30min未经消毒、清洁的手术间不得连续使用。

手术室突发事件应急预案

一、手术患者发生呼吸、心跳骤停的应急预案及处理流程【应急预案】

(1) 手术患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸外按压、人工呼吸、气管插管、快速建立静脉通道，根据医嘱应用抢救药物，同时呼叫其他医务人员帮助抢救。必要时准备开胸器械，行胸外心脏按压术，在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏，必要时开放两条静脉通道。

(2) 术中患者出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压术;未行气管插管的患者，应立即行气管插管辅助呼吸，保持有效静脉通道，必要时在开一条静脉通道。穿刺困难时，可配合医生做中心静脉置管或静脉切开。

(3) 参加抢救的人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，密切观察病情，及时做好病情记录。口头医嘱必须复述，得到确认后方可执行，并保留各种药物安瓿及药瓶，做到及时、准确地记录抢救过程。

(4) 注意为患者保暖，可使用各种加温装置。如升温毯，液体升温器等。 (5) 巡回护士严格遵守科室各项规章制度，坚守岗位，术中密切观察病情，以便及时发现病情变化，尽快采取抢救措施。

(6) 急救物品做到“四固定”，每班清点，完好率达到100%，保证应急使用。

(7) 手术室护士熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。

二、手术患者药物引起过敏性休克的应急预案及处理流程【应急预案】

(1)发生过敏性休克立即停药，报告医生，患者就地平卧，进行抢救。 (2)立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5—1ml(小儿酌减)。如症状不缓减，可每隔30min皮下或静脉注射该药0.5ml，直至脱离危险。

(3)给予氧气吸入，必要时行气管插管或气管切开及人工呼吸。

(4)迅速建立静脉通路，补充血容量，遵医嘱应用升压药，呼吸兴奋剂，抗组胺及皮质激素类药物以维持血压，呼吸，解除支气管痉挛。

(5)发生心脏骤停，立即进行CPR等抢救措施。 (6)密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及病情变化,患者未脱离危险前不宜搬动。

(7)准确记录抢救记录，如未及时记录应按相关规定6h内据实补记，并加以注明。

三、手术室药物不良反应的应急预案及处理流程【应急预案】

(1) 药品应专人管理，集中领用、保管，药品存放环境及温度符合要求。 (2) 了解药物性质、疗效和不良反应，保存新药说明书，组织学习。

1 (3) 常用药品定期检查，及时更换，如出现沉淀、变质、过期等严禁使用。 (4) 严格执行无菌技术操作，药品现用现配，掌握配伍禁忌。 (5) 根据病情、药品性质调节输液速度，观察用药后反应。

(6) 密切观察易发生过敏的药物或特殊药物，发现异常反应立即减慢输液速度或停止用药，通知医生，遵医嘱给予相应处理并做好记录。

(7) 遵医嘱正确用药，了解药物作用和不良反应。

(8) 必要时做好封存、检验等工作，报告药剂科、感染办公室、护理部。

四、手术患者用药错误的应急预案及处理流程【应急预案】

(1) 高风险药品(高浓度电解质、细胞毒性、毒麻药品、精神类管理药品)专人、专柜、上锁管理，标志醒目。

(2) 遵医嘱用药，用药前严格执行查对制度，并再次查对患者腕带信息。 (3) 杜绝执行口头遗嘱。严重患者紧急抢救情况下，执行口头医嘱时，执行前须重述，待医生确认无误后方可执行，抢救结束后及时补充记录并双签名。、

(4) 发现用错药物，立即停药，通知医生，遵医嘱积极采取相应措施，降低对患者的损害，严密观察患者病情变化，做好记录。

(5) 报告科主任、护士长，上报医务部。护理部。 (6) 做好患者/家属的安抚善后工作。 (7) 组织讨论，分析整改。

五、手术患者输液反应的应急预案及处理流程【应急预案】

(1) 严格执行静脉输液操作流程。

(2) 输液前认真检查药液及输液装置质量。

(3) 根据患者年龄、病情及药物性质，调节输液速度。

(4) 输液前排尽空气，加强巡视，及时更换液体，加压输液时准人看护。 (5) 患者发生输液反应应减慢或停止输液，必要时更换液体及输液器，根据反应类型及程度进行相应处理：①发热反应，低热患者减慢输液速度，通知医生，加强观察;高热患者，给予物理降温，遵医嘱给抗过敏药物及激素治疗。②循环负荷过重，病情允许，取端坐位，高流量氧气吸入，(6~8L/min，且在湿化瓶内加入20%~30%的乙醇溶液)，遵医嘱给予镇静剂、平喘、强心、利尿和扩血管药物等。③空气栓塞，取头低足高左侧卧位，高流量给氧，对症处理。④静脉炎，更换输液部位，患肢抬高制动，局部相应处理。

(6) 病情严重者就地抢救，必要时行CPR (7) 密切观察患者病情变化并记录。 (8) 报告药剂科、感染办公室、护理部。 (9) 保留输液器和药液，必要时送检。

(10) 患者/家属有异议时，按相关程序封存液体及输液器具。

六、手术患者输血反应的应急预案及处理流程

2 【应急预案】

(1) 严格管理输血用具，使用一次性输血器，严格执行无菌技术。正确管理血液及血制品，血液取出后避免剧烈震荡，如为血库，可在室温下放置15~20min后再输入。

(2) 输血过程中(从血液标本采集到血液成分的输入)严格执行“三查八对”(三查：查血液的有效期、血液质量、输血装置是否完好;八对：核对床号、姓名、病房、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血的种类和血量)。

(3) 开始输血速度宜慢，不超过20gtt/min，观察15min，如无不良反应，根据病情调节滴速，成人40~60gtt/min，儿童。老年、严重贫血及心衰患者速度宜慢。

(4) 输血过程中加强巡视，持续观察有无输血反应。患者发生输血反应，立即通知手术医生、麻醉师及输血科，按反应类型及程度给予处理;a、低热患者，减慢输液速度，密切观察;高热患者，遵医嘱物理降温，给予解热镇痛药及抗过敏药物。

B、过敏反应：轻者减慢输血速度，给予抗过敏药物，继续观察;严重者，立即停止输血，更换输血器，保持静脉通道，遵医嘱给予抗过敏、激素及皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5~1ml，监测生命体征，氧气吸入，抗休克治疗，必要时气管切开及CPR。

C、溶血反应：①立即停止输血，报告手术医生，保留剩余血液，将患者输血前后的血液标本送输血科检验;②维持静脉通道，遵医嘱给予升压药和碳酸氢钠碱化尿液③双侧腰部封闭及热敷;④抗休克治疗;⑤严密观察病情变化并做好记录。 (7)必要时上报医务部、护理部。

(8) 患者/家属有异议时，立即按相关程序对血液及输血器具进行封存。

七、术中发生物品清点误差时的应急预案及处理流程

【应急预案】

(1) 手术前后必须由器械护士、巡回护士、手术医生共同认真清点

所有物品的数量、规格型号及完整性，执行《手术物品五次清点制度》并认真记录于《手术清点记录》上，依此作为法律依据。

(2) 术中物品清点误差时，应立即上报手术医生及护士长，暂停手

术，并再次仔细检查所有可能遗留的地方，直到确认无误。(3)严格坚持手术中使用过的物品不离开本手术间的原则，包括脓液、粪便等。

3 (4) 在确保患者病情不受影响时，如再次查对无效时应与手术医生

共同商讨采取拍X线片或其他检查方法。当以上措施仍无效时，手术人员再次确认物品不在伤口内，可关闭伤口，并请手术医生在手术护理记录单上签字，巡回护士在记录单上注明查找的经过。

八、手术患者术中大出血时的应急预案及处理流程

【应急预案】

(1)术中患者突发大出血，器械护士应密切观注手术野，及时准备止血用物，密切配合医生手术。

(2)巡回护士立即向周围工作人员求助，推抢救车并组织抢救。 (3)保持静脉通道畅通，必要时再开放一条通道。 (4)及时向台上提供止血用品。 (5)紧急合血，补充血容量。

(6)注意患者保暖，可使用各种加温装置，如升温毯、液体升温器等。

(7)及时执行医嘱，准确用药。执行口头医嘱时，需要重述一遍，双方确认后再执行;书面医嘱，直接执行。 (8)密切观察生命体征，做好病情记录。

十一术中仪器设备突发故障应急预案及处理流程

(1) 总务科为手术室配置一名维修人员，以便及时解决仪器设备发

生的故障，以确保手术的顺利完成。

(2) 对常用的仪器设备应有备用的仪器设备，如遇设备突发故障时

可立即更换，保证手术正常进行，并尽快进行维修。短时间内无法维修应及时上报有关部门，组织人员到现场协助抢修，必要时通知厂家进行维修。

(3) 做好相关登记。

十二、术中医护人员发生针刺伤时的应急预案及处理流程

【应急预案】

(1) 术中医护人员不慎被患者血液，分泌物等物质污染的尖锐物体划伤刺破，应立即停止操作，挤出血液，在流动水下冲洗至少5min，然后用碘酒和酒精消毒，必要时到外科进行伤口处理。

(2) 查看患者化验报告单，填写《锐器伤登记表》。

(3) 上报医院感染办公室进行登记，进行血源性传播的检查和随访：

4 A.被乙肝，丙肝阳性患者血液，体液污染的锐气刺伤后，应在24h内去检验科抽血查乙肝，丙肝抗体，必要时同时抽患者血液。同时注射乙肝免疫球蛋白，按1个月，3个月，6个月接种乙肝疫苗。 B、被HIV阳性患者血液，体液污染的锐器刺伤后，应在24h内去检验科抽血检测HIV抗体，必要时同时抽患者血液，按1个月，3个月，6个月复查，同时在院感科的指导下预防性服药，院感科进行登记，上报，随访等。

十四、手术患者发生坠床的应急预案及处理流程

【应急预案】

(1) 患者发生坠床等意外损伤时，巡回护士立即查看、安慰患者，采取保护措施，同时通知医生，检查患者受伤情况，测量生命体征。

(2) 根据患者受伤情况积极进行相应处理，必要时做X光或CT检查。

(3)报告科主任、护士长、护理部。夜间、节假日报告护士长。

(4)严密观察病情，做好记录，严格交接班。

(5) 必要时与家属沟通。

十五、手术患者发生躁动的应急预案及处理流程【应急预案】

(1) 患者发生躁动，立即说服并采取保护性措施，通知医生。(2) 监测患者生命体征及病情变化，遵医嘱给予镇静药物。 (3) 告知家属，取得知情同意，记录约束时间、方式。每班交接，注意观察局部血供和制动。(4) 必要时备好抢救药物，协助医生抢救。十

六、高危手术患者压疮预案及处理流程

【应急预案】

(1) 巡回护士于术前访视时应对手术患者做好术前评估，发现患者