ICU非计划性拔管的相关因素及护理干预

2022-11-15

非计划性拔管是指未经医护人员同意, 患者将插管自行拔出, 或其他原因 (包括医护人员操作不当) 造成的插管脱落, 又称意外拔管[1]。意外拔管可对病人造成危害, 甚至危及患者生命。在我科患者中, 由于病情危重常需留置各种管道以抢救患者生命和, 如气管插管, 气管套管、各种引流管、动静脉置管、鼻饲管、导尿管等。一旦发生非计划性拔管, 均可对患者造成不同程度的危害。现将非计划性拔管的相关因素及护理干预作一总结。

1 非计划性拔管的相关因素

1.1 患者及家属因素

由于留置各种管道后造成患者舒适的改变, 不能耐受, 要求拔管。患者及家属对置管目的及重要性不理解, 不能积极配合。患者意识不清, 烦躁不安自行拔出管道。患者穿衣吃饭等活动时不慎拔除。老年人、儿童缺乏耐受力自制能力差。患者及家属缺乏管道护理相关知识。

1.2 医源性因素

由于管道固定不牢靠, 连接处不紧密。固定带不合适, 固定太松。翻身、移动病人时, 活动幅度过大, 使管道受牵拉。重力因素使管道脱出。护理人员做其他操作时, 不慎将管道一起拉出。中夜班护理人员少工作繁忙致巡视不到位。健康宣教不到位, 评估不全面。对于不配合的病人未采取有效的肢体约束, 缺乏科学的镇静措施。

2 护理干预

2.1 评估患者置管部位、名称、外露刻度以及固定情况

评估患者的意识、合作程度, 向患者及家属讲解置管的意义及重要性以及置管后配合要点, 指导患者活动时幅度不要太大, 避免管道受牵拉, 脱出或移位。

2.2 意识不清, 烦躁不安的病人用约束带适当约束

使用前向病人及家属解释取得理解与配合, 评估约束部位皮肤情况, 约束带松紧适宜, 以放一指为宜, 肢体处功能位, 约束带q2h放松, 密切观察约束部位皮肤情况, 血运, 予功能锻炼。严格交接班。约束带可分为肩部约束带, 四肢约束带, 膝部约束带, 根据病情选择。约束带只能短期使用不宜长期使用。对于躁动不安病人应汇报医生, 适当使用镇静剂 (如丙泊酚、咪唑安定) 。

2.3 各管道均有醒目标识

高危管道如气管插管、气管套管、中心静脉置管、动脉置管、胸管、腹腔引流管、硬膜外引流管、脑室引流管、伤口引流管贴红色标签。导尿管贴黄色标签。胃管贴绿色标签。标签上注明名称、日期、刻度, 并每班检查。

2.4 妥善固定管道

硬膜外引流管、脑室引流管用别针固定于弹力帽上。胃管用Y型弹力胶布固定, 宽的部分贴于鼻上, 两条细的部分交叉贴于胃管上, 尾端反折, 无菌纱布包裹后, 用别针固定于衣领或枕头上。气管插管用两条长胶布交叉环绕贴于脸颊, 防止上下移动, 在导管固定时要放置牙垫, 防止病人双齿咬合时夹闭气管导管, 造成窒息。烦躁病人加用一纱带在气管插管处打结并固定于脑后。发现胶带松解潮湿时及时更换。气管套管纱带固定于颈部, 纱带打两个死结, 松紧以放一指为宜。经常检查套管是否在气管内, 若套管脱出未能及时发现可引起窒息。胸腔引流管宽胶布蝶型固定于穿刺处, 引流管置于病人上臂下。引流瓶应放在低于病人胸部且不易踢到的地方, 任何时候其液面应低于引流管胸腔出口平面60cm, 以防瓶内的液体反流进入胸腔[2]。床边备两把血管钳, 钳端套上橡胶管可避免夹破引流管。腹腔引流管、盆腔引流管可用别针固定于床单上, 引流袋系于床栏。留置导尿使用气囊导尿管, 将导尿管妥善固定于大腿上, 避免牵拉, 集尿袋低于膀胱出口40cm~60cm, 防止尿液返流造成尿路感染。动静脉置管用3M贴膜固定防止脱出。

2.5 严格交接班, 加强管道护理

各班护士交接班时均要评估管道位置、外露刻度、固定情况并记录在护理记录单上。尤其要加强高龄病人、神志模糊病人的评估。管道连接处加强固定, 翻身、移动病人时适当放松引流管, 注意管道长度, 防止牵拉, 翻身、活动后立即检查各管道, 防止管道受压、折叠、扭曲、移位。胸腔穿刺病人搬运时为防止管道脱出, 用两把血管钳夹住胸管, 水封瓶放于两膝之间。气管插管更换胶布时两人协作, 注意导管外露刻度, 防止插管插入过深或脱出。各班加强巡视及时发现拔管先兆。

2.6 加强心理护理与宣教

患者进入I C U病房时, 沟通与抢救同步, 以缓解患者恐怖心理。对于意识清楚的病人, 应加强宣传教育, 讲解其所置导管的意义、脱管的危害及床上活动的注意事项。老年病人情绪变化无常, 置管不适使病人处于易激惹状态, 有效地触摸能安抚病人的情绪。气管插管或气管切开的病人有语言障碍, 应多与病人沟通, 加强心理护理。对有插管或使用呼吸机的病人经常提出的问题如冷或热, 呼吸费力、疼痛、大小便, 卧位不适, 胸闷等, 对病人进行询问, 以点头或摇头表示是与不是, 以取得患者的配合;也可采用非语言交流, 如用简单的手语、卡片、写字板等载体, 丰富无声交流途径[2]。给意识清醒, 病情稳定病人听轻音乐, 可缓解紧张恐惧心理, 减轻置管所致的烦躁情绪, 降低自行拔管机率。家属探视时充分发挥其积极能动作用, 可有效减轻病人紧张恐惧心理。

2.7 提高护士安全意识

定期开展护理业务学习, 分析讨论发生非计划性拔管的原因、后果及防范措施, 发生者均列为护理缺陷, 进行专题讨论, 以加强护理人员的工作责任心[3]。

2.8 发生非计划性拔管的护理

发生意外拔管时, 护士在呼叫医生同时, 应立即采取积极有效的应对措施, 把危害降到最低。如气管插管脱出, 护士应给病人吸氧, 必要时予简易呼吸器辅助呼吸, 或协助医生重置气管插管;如胸管意外脱出时, 应立即用凡士林纱布覆盖伤口, 无菌纱布加压包扎防止空气进入胸腔, 同时汇报医生积极处理。密切观察病情变化, 做好心理护理。认真书写护理记录, 进行护理讨论, 总结经验教训。