乙型病毒性肝炎指南

2022-09-05

第一篇：乙型病毒性肝炎指南

14年世界肝炎日-乙型病毒性肝炎

乙型病毒性肝炎

乙型肝炎病毒属嗜肝DNA病毒，乙型肝炎起病隐匿，主要症状为全身乏力、疲乏、厌食、腹部不适、少数病人有恶心、呕吐症状，无黄疸或轻度黄疸，检查可发现肝肿大，压痛、脾肿大、少数病人有肝区疼痛。

1.预防措施

1)健康教育：应向群众宣传乙肝知识，认清乙肝病毒传播途径的复杂性和乙肝在我国人群中的普遍性，树立预防为主，自我保护意识。

2)执行新生儿乙肝疫苗计划免疫，做好产前检查，特别是HBsAg伴有HBeAg的双阳母亲新生儿，用乙肝疫苗联合乙肝高效价免疫球蛋白注射以阻断母婴传播。

3)献血员的筛选：献血员必须做到每次献血前检测血清转氨酶(ALT)，以敏感的方法(ELISA)检测HBsAg，两项中任何一项阳性均不得献血。

4)防止医源性传播，各级医疗卫生单位，应严格实行一人一针一管，各种医疗卫生用品及器械应遵照GB15982有关规定执行。

2.慢性HBsAg携带者的管理与随访，血液HBsAg阳性但无症状体征，各项肝功能正常，经半年随访无变化者为慢性HBsAg携带者。

1)慢性HBsAg携带者不能献血，可以照常工作与学习。

2)注意个人卫生、经期卫生和行业卫生，所用剃须刀，修面用具，牙刷，盥洗用品等应单独使用。

3.对病人、接触者及直接接触环境的管理

乙型肝炎病人确诊後及时报告，对患者的隔离由于病情不同而采取不同措施，乙肝病人使用的器具物品应单独使用，接触者应及时接种乙肝疫苗以预防。

4.流行期措施

乙型肝炎在我国常年散发，感染人群基数很大，没有明显季节性，暴发流行的形势也不常见，突然的暴发流行常见于血制品的污染、毒品使用人群，应特别做好血制品管理工作，打击贩毒以阻止暴发流行，控制流行的首选方法是新生儿免疫接种，降低下一代感染率，最终达到控制流行的目的。

第二篇：乙型肝炎病毒感染的免疫应答

乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝病毒科，其疫苗早已应用于临床，但是HBV在亚洲与非洲的感染率仍居高不下，严重威胁着人们的身体健康。HBV感染导致肝病的严重程度有显著个体差异性，有些HBV感染者病毒消除效果好、没有明显临床症状或者急性感染期过后很快恢复到无症状期，而另一些HBV感染者则很难清除病毒或演变为慢性感染。当然，大部分HBV慢性感染者仍没有严重临床症状或者说没有危及生命的肝病，只有10%~30%的患者发展为肝硬化，甚至进一步发展为肝癌。成人HBV慢性感染率低 (约5%甚至更低 )，新生儿HBV慢性感染率则相对较高[1]。目前HBV感染的宿主范围还仅限于人与黑猩猩，感染结果由病毒本身与宿主两方面特性决定，其发病机制还不完全清楚。通过其他嗜肝病毒感染动物以及转基因小鼠模型研究，揭示一些与HBV感染有关的重要环节。细胞量化技术的应用，极大加深了对HBV感染发病机制的认识，以及发现了许多有趣的免疫学现象。本文着重讨论HBV感染的免疫方式，病毒学特性对免疫方式的影响，以及病毒清除与病毒持续感染者免疫的异同。 1 早期事件

天然免疫系统在感染后限制病原体扩散与有效启动获得性免疫应答起到关键作用。在病毒感染早期的天然免疫应答主要表现为细胞因子IFN-α/β的释放，天然杀伤细胞活化是通过生物大分子的强烈诱导和(或)感染细胞表面MHC-Ⅰ类分子的调理[2]。病毒感染小鼠模型研究，演绎出病毒增殖的普遍模式与随后天然免疫应答的快速启动方式。而HBV感染后的病毒学与免疫学模式则完全不同———机体感染病毒后4~7周，HBV才启动有效增殖，血清或肝组织中才检测到HBV-DNA和HBV抗原。HBV增殖动力学特征的研究一直处于被忽视状态，直到最近才逐渐引起人们的高度重视。黑猩猩动物实验表明：丙型肝炎病毒(HCV)在感染后能迅速增殖，而HBV要到感染后4~5周才进入指数扩增阶段。HBV扩增初始停滞期并不意味着是由机体天然免疫系统与获得性免疫系统作用所致[3~4]。HBV有效增殖受IFN-α/β限制，急性感染期黑猩猩实验数据提示：HBV可能有一系列先进策略来逃避早期抗病毒免疫应答，抗病毒细胞因子的活化并不是通过HBV的增殖来实现[5]。这些实验表明：(1)黑猩猩感染HBV后出现的肝炎症状，比人要轻微一些。(2)黑猩猩感染HCV早期便检测到IFN-Ⅰ的活化，然而，动物感染HBV的早期却检测不到IFN-Ⅰ的活化。这种差异进一步说明HBV能够逃逸机体的免疫防御。(3)在人感染的自然史中，很难去分析这些早期事件，因为在HBV感染早期往往没有发热、乏力等类似其他病毒感染的临床症状，HBV感染者通常是等到有了临床症状之后才发被发现，这时一般都到了感染后10~12周[6]。

2 HBV免疫应答的启动HBV感染早期机体免疫应答很可能通过NK和 NK-T细胞来完成，虽然还没有直接证据表明NK和NK-T细胞在HBV感染早期发挥作用，但动物实验数据与这种推测相吻合，即IFN-Ⅰ初期大量释放与随后HBV增殖迅速被抑制相一致。感染早期的免疫学特征决定了感染后获得性免疫应答的差异性，有的发展为慢性感染，有的则进入恢复期[7]。3 获得性免疫应答的模式获得性免疫应答由一个复杂的效应细胞网组成，在HBV感染免疫应答过程中，所有的效应细胞都扮演着重要的角色。CD4+T细胞作为辅助性T细胞，产生大量细胞因子，促使细胞毒性CD8+T细胞增殖以及B细胞产生抗体。CD8+T细胞能够持续清除HBV感染的肝实质细胞，从而降低机体循环血液中的病毒载量，抗体则能中和游离病毒颗粒，预防再次感染。HBV慢性感染与恢复期患者的获得性免疫应答方式完全不同———慢性感染者病毒特异性T细胞应答非常微弱，几乎检测不到，而恢复期患者血液中检测到足量HBV特异性CD4+T和CD8+T细胞，其辅助性细胞与细胞毒性细胞应答都显著强于慢性感染者[8]。尽管细胞免疫应答对病毒消除至关重要，但对于HBV感染的控制，体液免疫同样扮演着重要的角色，获得性免疫应答中细胞免疫与体液免疫很可能联合作用来极大限度控制机体遭受的感染，任何一个部分失败都将可能影响到另一部分的效应能力[9]。4 细胞毒性T细胞HBV不能通过细胞培养技术来获得增殖，这限制了针对HBV HLA-Ⅰ类限制性CD8+T应答的分析与研究。HBV特异性CD8+T细胞的确切描述来自于对人工模拟的HLA-Ⅰ类分子提呈病毒抗原的认识。通过人工模拟的方法，在体外诱导增殖病毒核心抗原、包膜、聚合酶等特异性细胞毒性T细胞(CTL)。实验技术日新月异，比如：流式细胞术，细胞内细胞因子染色法，可溶性MHC-表位肽四聚体技术(根据T细胞活化的双识别原理)，酶联免疫斑点技术。这些技术能够直接在活体外定量分析病毒特异性CD8+T细胞，从而更加精确分析HBV感染各个时期的HBV特异性CD8+T细胞。许多实验证实了自限性感染者与慢性感染者之间特异性CD8+T细胞数量上的差异，以及HBV特异性CD8+T细胞数量与HBV感染的控制呈相关性[10，11]。慢性乙肝是一种异质性疾病，在病毒复制、肝病活动度、体液免疫应答等方面都有显著变异性。慢性乙肝患者与其他类型患者的HBV特异性CD8+T细胞的体内联合分析显示：当患者HBV-DNA水平>107/mL时，循环血液中检测不到核心区18-27-特异CD8+T细胞。这并不是因为感染部位的局限所致，事实上，肝内核心区18-27特异性CD8+T细胞数量与肝内HBV复制水平成反比。包膜与聚合酶特异性CD8+T细胞是HBV-DNA大于107慢性乙肝患者的惟一特征，这些患者之所以有HBV高水平复制，与其抗病毒免疫欠缺有直接关系。5 慢性乙肝患者HBV特异性细胞应答失败慢性乙肝患者HBV特异性T细胞免疫耐受不是绝对的，而主要受HBV复制数量调节。HBeAg作为核蛋白抗原的一种分泌形式，在HBV复制期大量产生。HBeAg耐受效应在小鼠实验中得到很好阐述，在HBeAg阳性慢性感染者中，HBeAg耐受意味着核蛋白特异性T细胞低水平表达[12，13]。此外，HBV复制与大量可溶性HBsAg的产生有关，仅表面抗原便携带有103~106拷贝以上的病毒颗粒，这些物质通常是没有感染性的，除非通过人工合成HBV的方式[14]。6 树突细胞树突细胞系一种特异性抗原递呈细胞，是启动获得性免疫应答的必需组分。在嗜肝病毒感染的动物模型中，树突细胞很可能遭受感染，但HBV仍能大量增殖，因此，对于保持HBV特异性T细胞免疫耐受状态，树突细胞的作用还存在争议[15]。7 调节性T细胞大量实验证实：CD4+CD25+T细胞是一种具有免疫调节作用的T细胞亚群，能够抑制细胞因子的功能或直接抑制细胞间的联系，从而达到抑制免疫应答的效应。CD4+CD25+T细胞在HBV发病机理中的作用已引起广泛关注，CD4+CD25+T细胞可能辅助慢性乙肝患者HBV特异性T细胞应答，也可能抑制HBV特异性CD8+T细胞的增殖与功能，还可能限制免疫介导的肝损伤，当然，CD4+CD25+T细胞的免疫调节功能还没有被完全阐明[16]。也有一些实验不支持CD4+CD25+T细胞在慢性HBV感染发病机理中的免疫调节作用。8 肝脏环境在HBV慢性感染的免疫耐受中，肝脏免疫学特征起到重要作用。动物模型的数据显示：CD8+T细胞的活化、扩增、效应和抗病毒功能是随着肝脏器官里抗原递呈的活化而变化的。在小鼠实验中，镶嵌CD8+T细胞的肝脏细胞率先诱导免疫耐受从而导致CD8+T克隆扩增降低，实验也证实了CD8+T活化细胞的凋亡也首先发生在肝脏[17]。脏脏细胞低水平表达MHC-Ⅰ类分子，相比其他器官来说，需要100倍的抗原浓度才能激活相同数目的特异性CD8+T细胞，这意味着：任何病原体感染肝脏细胞时，都不太容易被CD8+T细胞识别，当病毒复制速度减慢时，HBV将可能逃避免疫识别。此外，尽管肝细胞对细胞因子介导的病毒控制相当敏感，但是对穿孔素/颗粒酶介导的杀伤作用却耐受，同时，肝脏的这些特性可能导致HBV特异性T细胞应答减弱，以及增加HBV病毒持续存在的可能性。

加深对病毒学与免疫学事件的理解如同对HBV感染病毒清除与持续机制的理解一样重要。对HBV感染后每一个事件分析过后，将得出这样的结论：HBV不能激活早期免疫应答，病毒扩增的延迟动力学正好解释为什么HBV疫苗能够预防感染，即使是在暴露之后注射。尽管病毒特异性CD8+T细胞在HBV清除中扮演重要角色，但要达到对病毒的控制，获得性免疫系统其他组份的激活也同样重要。在慢性乙肝的发展过程中，辅助性与杀伤性T细胞应答低下，这就需要通过高浓度病毒抗原和肝脏特殊的免疫学特性来维持细胞的免疫活性。免疫应答低下与HBV扩增水平是均衡的，试图通过抗病毒治疗来抑制病毒复制以此来维持HBV特异性免疫应答是远远不够的，对于病毒清除来说也是不合适的。为了提高感染控制的疗效，疫苗接种联合应用细胞因子、树突细胞、细胞毒素或辅助性T细胞也是一种策略[18]。

第三篇：乙型肝炎预防教案

1、教学内容

学生们在此之前已经学习了微生物概述及病毒概述，此次课是由面到点的学习，其重点更加突出，并且通过此次课的学习，也为护生们将来学习相关传染病临床及护理学知识奠定了基础，可谓承上启下。

2、学情分析

中学生年龄较小，文化基础薄弱，而在学生们所要接触的大多是“看不见、摸不着”的病原生物，理论知识专业性强且较为抽象，学生们普遍反映难学、难懂、过于抽象化，甚至有部分学生出现厌学情绪。所以，如何将抽象的内容形象化，如何将生涩的专业术语通俗化，如何激发学生的学习兴趣，发挥学生主动性，从而达成教学目标，完成预防乙型肝炎。

3、教学目标 (1)【知识目标】

①了解乙型肝炎病毒的防治原则。 熟悉乙型肝炎病毒的致病性及免疫性。

(2)【能力目标】

①通过观察与思考，培养和提高学生的自学能力、观察能力、分析能力、归纳能力。 ②通过学习使护生对乙型肝炎病毒以及乙肝的了解更深入，培养学生的临床思维能力以及一定的传染病的职业防护意识。

(3)【情感目标】

①通过身边的故事与情景设置，激发学习的兴趣。

②通过学习，培养护生职业防护意识。

4、教学重点和难点

为了达成上述目标，对本节内容我设计的重、难点是：

(1)重点：乙型肝炎病毒的生物学特性。

(2)难点：乙型肝炎病毒的抗原抗体及其临床意义。

5、教学准备

(1)教师准备：有关乙型肝炎病毒的图片和视频资料，制作相关多媒体课件;提前将学生分组布置探究性活动。

(2)学生准备：分组探究以下几个问题了解自己周围乙型肝炎病毒的感染现状，了解自己或他人对乙肝病人的看法，了解自己或他人接种乙肝疫苗的现状。阅读教材并关注以下几个问题：

问题1：目前我国及全球乙肝病毒感染现状。

问题2：乙型肝炎病毒的传播途径有哪些?与乙肝患者进餐会不会感染乙肝病毒?

问题3：如何知道自己是否感染乙型肝炎病毒? 问题4：什么是乙肝大三阳、乙肝小三阳? 问题5：怎样防治乙肝?

目的：乙肝是学生在日常生活中及临床上经常碰到的疾病，如此让学生先进行课前预习为下次导入新课意在激发他们对本节内容的学习兴趣和愿望。

教学过程：

1导入：故事(插入视频)：乙肝病毒携带者“锄草”走遍各大城市征集饭友共餐的事迹。“你愿意和我一起吃饭吗，我是乙肝表面抗原携带者。”“锄草”举着“征人吃饭”的牌子对一名男孩微笑着发出邀请。

并引出以下问题：你了解乙型肝炎么?你了解乙型肝炎病毒么?你身边有乙肝病人或乙肝病毒携带者么?乙型肝炎病毒是否会通过共餐而引起传播?分组讨论，并由此引出目前全球及我国乙型肝炎病毒感染的现状。以问题串的方式，充分调动学生已有的生活经验、经历，激发学习的兴趣，引入教学主题。

阅读教材，呈现乙型肝炎病毒结构图，让学生读图，总结、归纳乙肝病毒的结构。

多媒体教学等直观手段，引入图片及视频，动与静相结合，形象生动突出重点，易化难点。通过学生自己的亲身体会来获取感性认识。在此基础上发现问题，提出疑问，激发学生探索知识的兴趣。提出：乙型肝炎病毒有哪些形态?是否都具有传染性?乙型肝炎病毒属于DNA病毒还是RNA病毒?

2授新课：

提出：与乙肝病人共餐是否会被传染?从而引出乙肝病毒的三大传播途径，在解析三大传播途径时引入生活中或临床上的事例，激发学生的学习兴趣和探究热情。

视频导入，形象展示乙型肝炎病毒入侵人体感染肝细胞，从而解析乙肝病毒的致病性。直观的呈现更易于学生理解。

问题导入，联系实际，引起关注，刺激学习欲望。提出问题：如何知道自己是否感染乙肝病毒?引入“乙肝两对半”检测，即分析乙肝病毒抗原抗体系统及其临床意义，通过列表、对比、举例子、动画解析的方式形象的向学生们进行展示，易于理解。并要求学生学以致用，分析乙肝两对半检查结果。

传播途径

乙型病毒性肝炎( 简称乙型肝炎) 是由乙型肝炎病毒( HBV) 引起的肝脏炎性损害, 是我国当前流行最广泛、危害最严重的一种传染病。因此了解其传染途径尤为重要。

(1).血液或血制品

其中医源性感染占首位。注射器的针头、手术器械，尤其是输血和血制品，可使乙肝病毒侵入体内。所以主要途径是“病从血入”。

(2).母婴围产期传播 ①. 宫内感染

②. 羊水、血、阴道分泌物而引起感染(产时感染) ③. 母乳喂养感染(分娩后感染) ④. 生殖遗传传递

(3).性接触亦可可能传播乙肝

近年国外报道对性滥交、同性恋和异性恋的观察肯定: 乙型肝炎的性传播是性伙伴感染的重要途径, 这种传播也包括家庭夫妻间的传播。

(4).生活密切接触传播: 与乙型肝炎患者或病毒携带者长期密切接触, 唾液、尿液、血液、胆汁及乳汁, 均可污染器具、物品, 经破损皮肤、黏膜而传播乙型肝炎。[5] 防御措施：

要求学生在了解乙肝病毒的致病性后，有针对性的提出预防乙肝病毒的措施：

1、掐断传播途径措施为：①注射器、针头、针灸针、采血针等应高压蒸气消毒或煮沸20min;②预防接种或注射药物要1人1针1筒，使用1次性注射器;③严格筛选和管理供血员，采用敏感的检测方法;④严格掌握输血和血制品。

2、计划免疫与人工被动免疫。乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG)的应用在目前HBsAg携带者广泛存在，传染源管理十分困难的情况下，控制和预防乙型肝炎，关键性措施是用乙肝疫苗预防。我国已将乙肝疫苗接种纳入计划免疫，此外下列人群亦为乙肝疫苗接种的适应症：①HBsAg阳性，特别是HBeAg同时阳性母亲所生的新生儿;②乙肝高发区3岁以下幼儿;③医务人员，接触血液的人员;④多次接受输血及血制品的患者;⑤HBsAg阳性者家庭成员，尤其是配偶，凡是患有急性或慢性疾病或对福尔马林和抑菌剂硫柳汞过敏者禁用。并设置情境，进行角色扮演，要求学生扮演护士及病人，要求护士对病人进行乙型肝炎病毒的健康宣教。通过这样的方式既巩固学生的知识点，也锻炼了学生的能力，使学生能够学以致用，最终树立其自信心、责任心，呼应了情感目标。

反馈练习

我通过布置基础知识题、分析思考题考查学生对教学内容的掌握情况，根据反馈情况，了解到学生对本节课的重点和难点知识基本掌握，达到预期教学目标。

3归纳总结

用提问的方式进行小结，把各个知识点以提问的方式进行重现，重点突出，方便记忆。 4布置作业及预习作业：写预防感言

第四篇：乙型肝炎病毒耐药基因及分型检测

乙型肝炎现状如何?

乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)感染引起的、以肝脏炎性病变为主，并可引起多器官损害的一种疾病，主要存在于肝细胞内，可引起肝细胞炎症、坏死和纤维化。

乙型肝炎病毒(HBV)感染呈世界性分布，全球约有3.6亿感染者，每年约有100万人死于与HBV相关的肝脏疾病。我国属于感染的高发区，现有的慢性HBV感染者约9300万例。

乙型肝炎病毒(HBV)基因分型的临床意义

HBV根据DNA差异可分为A、B、C、D、E、F、G、H八种类型，不同型别在流行特征，致病性，对药物治疗反应等方面存在差异，其中，我国以B型和C型为主，感染HBV基因型B的患者发生肝纤维化及肝细胞癌的平均年龄要比感染HBV基因型C的患者的年龄大。

通过分型检测，可判断病毒复制活跃程度及突变发生率情况。研究表明，与HBV-B型相比，C型复制较活跃，不易发生HBeAg血清转换;HBV-B型易产生前C区突变，C型核心启动子区变异发生率更高，与重型肝炎发病机制密切相关，可作为肝癌高危指标之一。同时，HBV-B、C型患者易产生拉米夫定耐药突变，通过分型检测，可指导临床治疗方案制定，有针对性进行临床治疗，更大程度上提高患者的生活质量。

乙肝的治疗方式有哪些?

HBV感染主要的治疗方法是抗病毒治疗，国内外普遍使用的药物有干扰素和核苷(酸)类。由于干扰素需要反复注射，且副作用较多，近年来，核苷(酸)类似物(NA)已成为抗HBV感染的主要方法之一，NA因其抑制病毒复制能力强、使用方便、耐受性好且疗效确切，适用于不同阶段的肝病患者，是长期治疗的合理选择。但随着治疗时间的延长，往往会出现病毒耐药株，从而需要监测乙型肝炎病毒耐药基因型，指导临床用药。

乙肝病毒产生耐药的机理是什么?

HBV对某种药物的耐药性一般是指由HBV基因组上某些位点的变异导致这种药物对HBV的抑制作用减弱或无作用。通常分为以下几种：

(1)原发性耐药变异：指药物作用靶位的基因及其编码的氨基酸发生变异，导致变异病毒株对治疗药物的敏感度下降;

(2)继发性耐药变异(又称补偿性耐药变异)：指由于原发性耐药变异病毒株复制能力下降，在原发性耐药变异的基础上，病毒株也可在其他位点发生变异，这些变异可部分恢复变异病毒的复制能力或可导致变异病毒对药物敏感度的进一步下降;

(3)基因型耐药：指检测到已在体外的表型分析研究中被证实与抗病毒药物耐药相关的HBV变异; (4)表型耐药：通过体外复制系统证实检测到的HBV变异会降低其对抗病毒药物的敏感度。

HBV属于嗜肝DNA病毒科，基因组长约3.2kb，是部分双链环状DNA结构。HBV基因组含有4个部分重叠的开放读框(open reading frame，ORF)，分别为S基因区、C基因区、P基因区和x基因区。产物为含末端蛋白、间隔区、逆转录酶区和RNA酶H区4部分的HBV聚合酶。

HBV虽然属于DNA病毒，但其复制过程并非DNA—DNA的直接复制过程，而是经过前基因组RNA的中间过程，即DNA—RNA—DNA的复制过程。在前基因组RNA逆转录为负链DNA的过程中，HBV逆转录酶由于缺乏严格的校正机制，导致HBV复制过程中核苷酸错配率较高，发生变异的频率为每年(1.4～3.2)X105核苷酸替换/位点。HBV复制的这种过程和特点，决定了同一患者体内不同的HBV株基因序列之间也存在差别。

核苷(酸)类药物主要通过抑制HBV聚合酶的逆转录酶区活性，阻止HBV复制过程中以HBV的前基因组RNA为模板逆转录生成新的病毒DNA，从而发挥抑制病毒复制的作用，HBV前基因组RNA是以HBV的cccDNA为模板合成的，即NA的药效靶点在cccDNA的下游，所以NA不能直接清除已经存在的cccDNA。为了持续抑制HBV的复制，NA抗HBV治疗的疗程往往需要数年。但在长期应用某一抗病毒药物的情况下，产生选择压力，野生株被抑制。生存下来的突变株占主导，此种药物便失去了疗效，从而导致耐药的发生。

HBV对NA的耐药分析

1.拉米夫定(LAM)

LAM属于L-构型核苷，是目前用于临床最广、时间最长的药物，其产生的耐药也是最多的。在LAM初次治疗时，

1、

2、

3、4和5年YMDD突变的发生率约为23%、46%、55%、65%和7l%。LAM主要的耐药突变位点是rtM204V/I(YMDD变异)，rtM204V变异通常与其补偿突变rtL180M联合出现，rtM204V/I株较野生株复制能力低，而rtL180M的出现使突变株HBV的复制接近野生株的水平圈。目前报道发现的与LAM相关的主要耐药突变有rtM204V、rtM204I和rtL180M，其他的突变位点有rtL80V/I、rtI169T、rtV173L、rtTI84S和rtQ215S这些突变通常以下面不同的组合方式出：(1)trM204I/V+rtIJ80M;(2)rtM204I：(3)rtM204V+rtL1810M+rtV173L;(4)rtM204I+rtI80I：(5)rtM204I/V4+rtQ215S±rtL180M：(6)rtM204V+rtL180M+rtV173L+rtl169T;(7)rtA181T：(8)rtM204I/V+rtT184S±rtL180M：(9)rtM204S+rtLl80M。这些HBV耐药突变株常以准种的形式存在，当使用LAM治疗后，突变株便可成为主要病毒侏。

LAM耐药的分子机制目前推断可能是rtM204位点参与形成了LAM与聚合酶的结合部位，rtM204位点发生突变后主要产生了两方面影响：(1)使dNTP结合位点甲基化，从而产生空间位阻降低了LAM与dNTP底物的亲和力;(2)降低使LAM三磷酸根结合到正在复制的病毒DNA的催化活性，这些原导因致rtM204位点突变株的复制力减低，且与LAM的结合力低于野生侏，从而降低了LAM的抗病毒作用。

2.恩曲他滨(FTC)

FTC属低耐药基因屏障药物，在临床应用中应密切关注其耐药情况。体内与体外研究均表明FTC耐药位点与LAM相同，即rtM204V/I ± rtL180 M变异，FTC治疗1年的基因型耐药发生率为13%～16% ，但缺乏长期的耐药数据。

在开始FTC治疗前应充分评估患者的治疗指征，详细了解患者既往治疗史。免疫耐受期的慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者除非需接受免疫抑制剂治疗等特殊情况，一般不建议进行抗病毒治疗。首次出现ALT升高的CHB患者，应分析其可能的诱因，慎重开始抗病毒治疗。FTC治疗期间应督促患者规范服药、定期随访，尽可能提高患者依从性。如随访发现患者病毒学应答不佳或出现病毒学突破，应及时明确患者是否存在依从性问题。排除依从性问题后，应及时进行HBV基因型耐药检测以明确FTC耐药情况，相应调整治疗方案。

目前对于FTC耐药挽救治疗证据尚不充分。参照LAM耐药挽救治疗情况，可考虑加用ADV或TDF抗病毒治疗，亦可考虑换用TDF抗病毒治疗。

3.阿德福韦酯(ADV)

ADV属于无环嘌呤类核苷酸类似物。与LAM相比，在使用ADV初次治疗时，1～5年基因耐药变异的概率分别为0%、3%、6%、18%、29%，耐药发生的时间和机率都远低于LAM。然而，在已产生了LAM耐药的患者中，单独改用ADV治疗1年和2年，基因耐药变异率分别升高为6.4%和25.4%，ADV联合LAM治疗可降低耐药突变发生率，对于产生LAM耐药的患者，加用ADV为首选。

与LAM单点突变不同，ADV相关的耐药突变多为多点突变，目前得到学界公认的主要耐药位点有rtA181T、rtA181V和rtN236T，组合方式主要有四种：(1)rtA181V;(2)rtN236T;(3)rtAl81V+rtN236T;(4)rtA181T+rtN236T。另外rtA181T突变也在长期使用LAM患者的HBV基因中检测到，但是，该突变并未合并rtM204I/V的突变。有认为这是因为rtAl81V/T突变能改变rtM204密码子的位置，导致一个间接的催化位点空间位阻，从而使LAM的敏感性下降。有进一步研究表明A181V/T突变株对LAM、LdT和ETV的敏感性都下降，但对TDF仍然敏感。 4.恩替卡韦(ETV)

ETV是一种脱氧嘌呤核苷酸类似物，ETV对初治患者很少发生耐药，1-5年的累积耐药发生率分别为0.2%、0.5%、1.2%、1.2%与1.2%。但对原有LAM耐药的患者，改用ETV，治疗1-5年后的临床耐药率分别为6%～7%、15%～16%、36%、46%和51%。因此，ETV在LAM失效患者中的耐药发生率明显增加，产生LAM耐药的患者不推荐首选ETV。这是因为ETV的耐药变异需要在rtM204+rtL180位突变的基础上，再联合rtT18

4、rtS20

2、rtM250和rtI169位点上一个或多个的氨基酸突变。

其耐药变异主要有两种模式：(1)rtM250v+rtIl69T+M204v+L18OM;(2) rtT184G+rtS202I+rtM204V+rtL180M。有体外试验证实，rtM250位点突变可引起ETV的敏感性下降，单独rtI169位点的突变对ETV只低度耐药，但rtI169联合rtM250位点突变则可阻止DNA链延伸，从而降低ETV敏感性;rtT184和rtS202位点的突变可以改变YMDD附近的核苷酸聚合酶结合袋的几何构像，影响C区的两个催化性天门冬氨酸残基的编码，从而导致对药物的敏感性下降。ETV需多个位点的突变才能出现耐药，表明它的高基因屏障。由于ETV抗病毒治疗的有效性及低耐药性，被推荐为乙肝肝硬化失代偿期的一线用药。

5.替比夫定(LdT)

LdT与LAM同属于L-构型核苷，与LAM耐药基序相似，都发生在YMDD区，但其耐药发生率低于LAM，对初治患者的第l与第2年累积耐药发生率分别为4%与22%。而且LdT出现的耐药突变位点仅有rtM204I，尚未发现rtM204V变异。原因尚不清楚，有研究认为可能与其抗病毒复制的高效能有关。也有文献报道LdT相关的耐药突变还可发生在rtL80、rtL180、rtL18

1、rtL229等位点，其意义还有待进一步明确。

6.替诺福韦(TDF)

TDF是一种新型核苷酸类逆转录酶抑制剂，国外已批准该药用于治疗人类免疫缺陷病毒(HIV)和成人的慢性乙型肝炎。在Ⅲ期临床实验中，替诺福韦治疗2年以上还未被证实有基因型耐药发生，但是此临床实验在治疗72周时对血清仍能检测到病毒者都增加使用了恩曲他滨，所以不能确定72周后单一使用替诺福韦治疗的耐药发生率。有报道称rtA194T变异与TDF耐药相关，能够改变DNA模板与dNTP底物的结合位点，从而影响DNA合成。体外实验发现，rtA181/T或rtN236T突变的ADV耐药株对TDF的敏感性下降34倍;若此位点与rtL180M+rtM204V联合出现，则能增加TDF半数抑制浓度10倍以上。

乙型肝炎病毒耐药基因检测的临床意义

(1)在初始治疗前检测，有助于判断是否感染耐药突变株，可以帮助选择初治药物;

(2)在治疗过程中检测，有助于及时发现基因型耐药，从而采取预防措施，避免发生病毒反弹;

(3)耐药发生后检测，可根据耐药情况及时换药加药或更改治疗方案，使患者获得更好的治疗效果。

我们可以提供的乙型肝炎病毒耐药基因和分型检测项目有哪些?

1. 2. 检测血液中乙肝病毒的DNA浓度 (被称为乙肝病毒载量)。这项检测用于监测乙肝病毒在体内复制水平，从而衡量病人的受感染情况以及监测治疗情况。

检测乙型肝炎病毒耐药基因，与六种用于乙肝抗病毒治疗的核苷(酸)类药物相关的11个耐药位点的基因变异情况。

3. 检测乙型肝炎病毒A、B、C、D、E、F、G、H八种基因型。

HBV耐药检测建议

    在使用核苷(类)药物治疗前，先做一次耐药检测，以确定用药种类在治疗的最初两年，对于轻微肝病患者，推荐每6个月检测一次两年后建议每3个月检测一次，因为这个时候耐药出现的可能性更高

对病情较重的患者来说，耐药的后果会迅速表现出来，并可能威胁生命，因此建议每3个月检测一次

检测的技术

1.即时定量PCR检测：用于检测血液中乙肝病毒的DNA水平。

可以使用的试剂盒：GeneProof Hepatitis B Virus (HBV) PCR Kit

2.HBV基因分型检测

采用测序法，对HBV基因S区进行扩增及测序，获得病毒的型别信息。

3.HBV耐药基因检测

采用测序法，对HBV基因P区进行扩增及测序，获得核苷(酸)类药物相关耐药位点的变异信息，从而分析病毒变异情况。

第五篇：慢性乙型肝炎诊疗方案梳理

肝着诊疗方案梳理

市传染病医院(市第九医院)中西医结合肝病科

一、病名

肝着，着为邪气留着之意，肝着是指由于邪气侵袭，留滞肝络，导致肝脏气血郁滞，出现以胸胁痞闷不舒，甚或胀痛为主要临床表现的一种病证。相当于西医学的慢性病毒性肝炎。

二、诊断

中医诊断参

照1991年中国中医药学会内科肝病专业委员会天津会议制定的《病毒性肝炎中医辨证标准》进行诊断。

三、中医治疗

1、辨证论治(参照中国中医药学会内科肝病专业委员会于1991年在天津会议上制定的《病毒性肝炎中医辨证标准》)

⑴肝胆湿热证

症状：右胁胀痛，肝脏肿大或兼灼痛，触痛明显，腹胀满或疼痛，身目俱黄、色泽鲜明，恶心、厌油，纳差，口干、口苦，胸脘痞闷，阴肿、阴痒、阴汗，妇女带下黄臭，大便秘结或粘滞不爽，小便淋浊而黄，苔黄腻，脉弦滑而数。

辨证要点：①具有湿热内蕴的表现，如：口干、口黏，恶心、厌油，舌质红，苔黄厚腻。②有肝胆经病变的表现，如：右胁胀痛，肝脏肿大或兼灼痛，触痛明显，腹胀满或疼痛，身目俱黄，阴部潮湿，妇女带下黄臭等症状。

治法：清热利湿，凉血解毒

方药：茵陈30g、蒲公英15g、草河车10g、龙胆草10g、金钱草30g、炒栀子10g、泽泻10g、黄芩10g、生地10g、车前子10g(布包)、牡丹皮10g。

加减：恶心、呕吐者加半夏10g、竹茹10g。胁痛者加白芍15g、郁金10g、元胡10g。舌苔厚腻、胸闷身重者加杏仁10g、白蔻仁10g(后下)、生苡米15g、郁金10g、佩兰10g、枇杷叶10g。大便秘结者加生大黄6g。食少纳呆加砂仁10g(后下)、焦三仙各15g。发烧者加柴胡10g、青蒿10g。大便粘滞不爽者加白头翁10g、木香10g、川连6g。尿频急灼热、尿道刺痛者加扁蓄10g、矍麦10g、白通草6g、生甘草6g。

中成药: 胆红素高者：加用肝康灵颗粒(院内制剂)，用法：7g∕次，3次∕日。转氨酶高者：加用垂盆草降酶颗粒(院内制剂)，用法：7g∕次，3次∕日。

②肝郁脾虚证

症状：胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，大便溏泄或完谷不化。每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重。舌淡苔白，脉沉弦滑。

辨证要点：

①具备肝郁气滞的胁肋胀痛等症状。

②具备脾失健运的大便溏泻(或腹胀)等症状。

治法：疏肝解郁，健脾和中

方药：柴芍六君子汤加减。醋柴胡10g、白芍15g、白术10g、陈皮10g、党参15g、云茯苓15g、炙甘草6g、香附10g、元胡10g、木瓜10g、丹参15g、神曲10g。

加减：两胁疼痛加川楝子10g、姜黄10g;纳呆脘痞者加枳壳10g、砂仁10g(后下)、焦三仙各15g;腹胀者加厚朴10g、木香10g、炒莱菔子10g;腹泻者(或便溏)加苍术10g、炒苡米15g、莲肉10g;气短乏力加生黄芪20g。

中成药: 胆红素高者：加用肝康灵颗粒(院内制剂)，用法：7g∕次，3次∕日。转氨酶高者：加用垂盆草降酶颗粒(院内制剂)，用法：7g∕次，3次∕日。

③肝肾阴虚证

症状：右胁隐痛，腰膝酸软，四肢拘急，头晕目眩，耳鸣如蝉，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，潮热盗汗，五心烦热，形体消瘦，面色黎黑，毛发不荣，牙龈出血，鼻衄，男子遗精，女子经少经闭，舌体瘦，舌质红有裂纹，花剥苔或少苔或光红少苔，脉沉细数无力。