亚硝酸钠中毒时心脏并发症的诊治

亚硝酸钠是工业用的化学毒品, 由于管理不当误当食盐服用造成中毒时引起严重的高铁血红蛋白血症, 严重者可危及中毒者的生命[1]。亚硝酸钠中毒时心脏并发症的表现和处理尚未见报道, 我们回顾分析了78例亚硝酸钠中毒者的心脏并发症的表现及处理。

1 临床资料

1.1 一般资料

1998年6月至2008年10月先后5次共是收治集体误食亚硝酸钠中毒的农民建筑工人共78例次, 均为男性, 年龄16~54岁, 发病时间为餐后15min~2h, 30min内发病者占93.8%。

1.2 临床表现

中毒者发病急, 以突然头晕、恶心、呕吐、腹疼、腹泻为首发症状, 严重者以突然神志不清, 全身痉挛, 昏睡甚至昏迷起病。同时进餐者先后群体发病, 体检可发现粘膜及末梢青紫伴血压下降[2]。

1.3 心脏并发症

78例中毒者均及时描记常规12导联心电图, 发现窦性心动过速69例 (88.46%) , 频发房性早搏11例 (14.10%) , 频发室性早搏27例 (34.61%) , 室性心动过速18例 (23.07%) , 心室颤动6例 (7.69%) 。

1.4 处理

一旦发现既往健康, 进餐后不久突然发病, 尤其是同时进餐者群体发病, 出现前述的症状, 体检发现粘膜末梢紫绀者, 立即给予洗胃、导泻;静注美兰1~2mg/kg/次[3], 严重者1h后可重复用药1次;高流量吸氧 (5~10L/min) ;静滴维生素C[4];血压明显下降者静滴多巴胺或多巴酚丁胺;窦性心动过速者给予B受体阻滞剂 (心得安或氨酰心安) 口服, 窦速合并低血压者用B受体阻滞剂同时静滴多巴胺或多巴酚丁胺;频发房性早搏用维拉帕米5~10mg缓慢静脉推注;频发室性早搏用利多卡因50~100mg静注, 无效时20min重复上述剂量, 然后以1~4mg/min的滴速维持静滴24~48h, 利多卡因无效者可用胺碘酮300mg加入10%葡萄糖注射液100mL中, 30min内静脉滴入;亦可用心律平、慢心律等药物;用上述药物无效者行同步直流电复律;心室颤动一旦发生即行非同步直流电复律。输液补充电解质及碱性药物纠正水电酸碱平衡紊乱, 复律后利多卡因静滴维持24h。本组死亡6例, 均为严重心律失常合并休克者, 其中室性心动过速4例, 心室颤动2例。

2 讨论

亚硝酸钠是一种氧化剂, 主要用在染料工业和加入防冻液中作为抗腐蚀剂使用。也有用以硝肉使肉色鲜红, 误服吸收入血后使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白, 失去携氧能力。摄入0.2~0.5g时即可引起中毒, 最小致死量为2.0g。中毒时形成的高铁血红蛋白失去携氧和释氧功能而引起组织缺氧。同时亚硝酸钠松弛血管平滑肌引起全身小血管扩张血压下降, 血压下降引起反射性心动过速。血压下降——冠状动脉灌注压下降, 心律增快——心脏舒张期缩短-冠状动脉灌流量下降, 另外, 由于血红蛋白性质的改变, 血氧分压及血氧饱和度虽正常, 但血氧容量及血氧含量却明显减低, 上述诸因素共同作用引起心肌严重缺氧。缺氧时心肌能量代谢障碍, 无氧代谢增强, ATP生成减少, 细胞外无氧代谢产物 (乳酸、磷酸、CO2、腺苷、儿茶酚胺等) 堆积, pH下降, 细胞膜完整性破坏, 细胞内外环境变化及一系列氧化磷酸化酶反应异常, 使细胞膜Na+/K+ATP酶活性降低, 细胞膜泵功能发生障碍, 最终导致跨膜离子转运失常, 使细胞外K+增加, 细胞内Na+和Ca2+增加。PH下降, ATP减少, K+升高——静息膜电位降低——传导减慢——易行成兴奋折返——心律失常;细胞内Ca2+增加有助于细胞脱藕联, 动作电位缩短及形成后电位和儿茶酚胺增加都是形成心律失常的病理基础。

中毒时尽快的洗胃、导泻和特异性解毒剂美兰的应用对减少毒物的吸收, 加速毒物的排泄, 恢复血红蛋白的携氧和释氧能力尽管非常重要, 但不容忽视的是中毒时并发的心律失常尤其是严重心律失常对患者生命的威胁。因此, 对中毒者给予洗胃, 导泻抢救的同时务必及时描记心电图, 监测血压, 严重时需持续心电监护以便及早发现及时处理心脏并发症。

中毒者血红蛋白失去携氧和释氧能力, 血氧容量下降, 吸入高流量氧可以提高氧分压, 增加血浆中溶解氧量而改善组织缺氧因此对有心脏并发症的中毒者均应给予高流量吸氧, 必要时面罩给氧。抗心律失常药物的及时应用对控制心律失常, 改善预后是十分关键的, 尤其是对于频发室性早搏, 室性心动过速及心室颤动者, 应该注意的是抗心律失常药物的应用不同于其他病因的心律失常, 中毒者一般较年轻体力劳动者, 既往无心脏病史, 突发的心律失常主要为严重缺氧而致的心肌电生理紊乱, 因此治疗时选药一般不宜过多, 以免在严重缺氧的情况下发生抗心律失常药物的致心律失常作用, 对室性心动过速2种药物治疗无效时尽快的行同步直流电复律, 对心室颤动首选非同步直流电复律。心律失常一旦控制, 无需长期服药维持, 一般维持用药24~48h即可。同时在治疗中注意亚硝酸钠所致的血压下降, 维持适当的动脉压对冠状动脉的灌注, 改善心肌氧供对纠正心律失常起着非常重要的作用。

摘要：亚硝酸钠中毒时合并心律失常的诊断和处理文献尚未见报道, 回顾分析了78例亚硝酸钠中毒者的心电图表现, 提出亚硝酸钠中毒时心律失常的及时诊断和恰当处理是抢救治疗时一个重要的环节, 等提高抢救成功率, 降低死亡率有重要的意义。

关键词：心律失常,亚硝酸钠,中毒

参考文献

[1] 王雪, 唐晓玲.亚硝酸盐中毒[J].实用内科杂志, 1989, 9 (4) :195.

[2] BaskshiSP, FaheyJL, Pierce LE.Sausage cynosis acquired methemog lobinemic nitrice Poisoning[J].New End Jour Med, 1967, 277 (20) :1072.

[3] Beutler E, Balauda Mc.Methemoglobin reduction studies of the intreraction between cell populations andof the role of methy lene blue[J].Blood, 1963, 22:323.

[4] Rosen DJ, JohnsonC, Megehee WG, et al.Failure of methylene blue treatment in toxic methemoglobinemia[J].Ann Int Med, 1971, 75 (1) :83.