国内基金医疗保险论文

摘要：本文主要针对目前我国医疗保险基金的管理现状及存在的问题，通过对国外医保基金监管经验的总结，提出完善我国医保基金监管体系的对策，为促进我国医保事业发展提供理论参考。下面是小编精心推荐的《国内基金医疗保险论文(精选3篇)》，仅供参考，希望能够帮助到大家。

国内基金医疗保险论文 篇1：

新冠肺炎疫情对武汉市职工医保统筹基金的影响

[摘    要] 通过构建GM（1，1）基金收入预测模型和医疗保险精算模型，可以分析新冠肺炎疫情对武汉市城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）统筹基金的影响。研究表明：新冠肺炎疫情可能会导致2020年武汉市职工医保统筹基金出现年度内收不抵支。在既定减征政策下，当2020年经济增长率低于3.58%时，武汉市职工医保统筹基金年度内将收不抵支，且2020年经济增长率越低，统筹基金赤字规模越大，最大可达到2.79亿元。建议武汉市政府加大在新业态领域的投资力度以促进经济增长，同时采取控制医疗费用、打击骗保等措施减少医保基金支出。

[关键词] 新冠肺炎;职工医保;统筹基金;基金平衡

一、问题的提出与文献综述

（一）问题的提出

2020年初，新冠肺炎疫情迅速蔓延至全国。作为中国疫情最严重的城市，武汉市确诊人数和重症率都远高于其他地区。截至2020年4月30日24时，武汉市累计报告新冠肺炎确诊病例50333例，确诊人数占全国累计确诊人数的60%。在疫情初期，国家医疗保障局、财政部发布的《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》（以下简称《通知》）规定，将新冠肺炎诊疗方案中的医疗服务和药品临时纳入医保基金结算。这一举措十分有力地支持了疫情防控，但也使得医保基金支付压力陡增。一直以来，学者们对医保基金收支做了大量研究，目前我国部分统筹地区职工医保基金已经出现当期收不抵支、累计结余在几年后将被耗尽的严峻局面[1]。而疫情带来的支付压力又会给医保基金带来什么影响？截至2020年2月19日，武汉市已预拨医保基金9.02亿元，但基金能否维持短期内的收支平衡仍是个未知数。因此，研究新冠肺炎疫情给医保基金带来的冲击对维护医保基金的可持续运行具有重要的现实意义。

由于武汉市受新冠肺炎疫情影响最严重，并且武汉市作为中部地区重要的政治经济中心城市，其医保基金运行情况具有较大的代表性。因此，本文将研究范围限定于武汉市。另外，由于职工医保基金由个人账户基金和社会统筹基金组成，与个人账户基金属于个人所有、由个人使用不同，统筹基金作为共同所有的资金，有互助共济的功能，其运行过程中可能出现赤字风险，进而影响全体参保人的权益。所以，本文将研究对象确定为武汉市职工医保统筹基金，测算年份为2020年。

（二）文献综述

目前关于新冠肺炎疫情与医保基金关系的研究还比较少，现有文献主要集中在理论层面，从宏观角度分析应对新冠肺炎疫情对医疗保障制度建设的启示。如郑功成（2020）主要关注如何将防控疫情期间的医疗保障应急措施转化为长期有效的应急制度，其中也包括如何化解疫情给医疗保险带来的压力[2]。王雷等（2020）从危机管理的视角回顾分析了公共卫生事件发生后，现有医疗保障体系管理中存在的漏洞[3]。海韻等（2020）总结肯定了疫情发生后医疗保障体系相关的有力政策，包括及时出台患者费用保障政策、疫情期间其他医保经办服务的“五个办”政策和医保费用减征政策等[4]。

此前，学者对职工医保基金的研究成果比较丰富，现有研究分析了影响职工医保基金的因素，包括政策因素、人口老龄化、经济波动等，并对这些因素的影响机制和影响结果作了研究。如封进等（2018）发现宏观经济波动主要通过职退比、参保人数和工资增长这三个渠道对职工医保基金收入产生影响[5]。李俊等（2017）运用多重线性回归定量分析得出，医疗费用上涨、人口老龄化及经济发展对我国医保基金支出均产生不同程度的影响，其中影响最大的是医疗费用[6]。

从研究方法看，现有研究主要运用计量经济学方法，包括构建固定效应回归模型分析人口老龄化对职工医保基金收支平衡的影响[1]和多元线性回归分析影响职工医保基金收支平衡的因素[6]等。通过构建精算模型预测医保基金的收支也是主流的研究方法。如殷俊等（2019）构建精算模型分析全面二孩和延迟退休政策对全国职工医保统筹基金的影响[7]。也有部分学者考虑到影响医保基金的因素众多，所以通过构建GM（1，1）灰度预测模型预测医保基金收支。张帆等（2009）较早将GM（1，1）模型应用于医保基金预测，经检验发现该模型在短期预测（1-2年）时精度高，适用于医保基金收支预测[8]。

由于新冠肺炎疫情刚发生不久，尚未发现将新冠肺炎疫情作为影响因素对职工医保基金展开研究的文献。鉴于此，本文以武汉市职工医保统筹基金为研究对象，通过建立基金收支精算模型和GM（1，1）灰度预测模型，以分析测算新冠肺炎疫情对2020年职工医保统筹基金的影响。

二、理论分析与关键假设

（一）新冠肺炎疫情对职工医保统筹基金收入的影响

职工医保统筹基金收入受宏观经济波动影响较大。疫情暴发后，武汉于2020年1月23日至4月8日实行封城，经济几乎停摆。受疫情影响，全国复工时间推迟，且复工效率不及预期，制造业和服务业受到巨大冲击。其中，中小微企业面临更为严峻的经营困难，裁员减薪成为企业缩减经营成本的常见措施，从而影响职工工资。截至2018年年末，私营企业和个体工商户的就业人数达到3.74亿人[9]。庞大的民营经济就业群体意味着就业风险和经济波动高度关联，潜在失业风险大，因此，直接影响职工医保参保人数。另外，一般而言，职工医保缴费率相对固定;但受疫情影响，为减轻企业负担，职工医保费减征措施出台，直接影响缴费率。因此，本文也将从这几个方面分析新冠肺炎疫情对职工医保统筹基金收入的影响。

（二）新冠肺炎疫情对职工医保统筹基金支出的影响

疫情发生后，职工医保统筹基金支出增长主要集中于新冠肺炎治疗费用报销支出。原因在于新冠肺炎属于突发公共卫生事件，其治疗所需医疗服务和药品被临时纳入医保目录。新冠肺炎患者数量激增，短期内给医保统筹基金带来了巨大的支付压力。同时，医保统筹基金的常态化医疗费用报销也正常进行。根据武汉市医保局发布的《关于做好新型冠状病毒感染肺炎疫情防控期间医疗保险经办服务工作的通知》，疫情防控期间医疗保险经办服务改为网上办理或推迟办理，但待遇不变。虽然疫情期间，其他诊疗需求有一定下降，但是考虑到医保报销项目主要是住院费用、慢性病药品、重病等，这些就诊需求具有刚性特点，在疫情结束后可能出现报复性反弹，因此认为这部分就诊需求不变，见图1。

（三）关键假设

第一，由于是短期预测，在估计在职职工人数时，不考虑人口结构和数量的变动。

第二，假定新冠肺炎疫情发生后，武汉市常态化职工医疗费用报销支出保持与往年相同的增长率，增加部分仅为新冠肺炎患者治疗费用。

第三，根据武汉市医疗保障局发布的政策解答，新冠肺炎疑似患者的筛查费用在门诊发生且由财政保障，不需要医保基金支付;且疑似患者一旦确诊后即转为确诊患者计算;若疑似患者被确认为非新冠肺炎（如普通流感），则症状较轻，一般达不到职工医保统筹基金的起付线。因此，本文在测算职工医保统筹基金支出时不考虑新冠肺炎疑似患者诊疗费用。

三、模型构建

（一）职工医保统筹基金收入精算模型

某年度职工医保统筹基金收入=职工医保在职参保人数×上一年度职工平均工资×缴费率×划入统筹基金的比例。以     表示第     年在职职工医疗保险参保人数，         表示第       年（制度年）职工平均工资，        表示第       年（制度年）的工资增长率，     表示缴费率，      表示职工医保基金中划入统筹基金的比例，则     年职工医保统筹基金收入      的测算公式可以表示为：

（二）职工医保统筹基金支出精算模型

某年度职工医保统筹基金支出=正常统筹基金支出+新冠肺炎治疗费用统筹基金支出。以表示第     年正常統筹基金支出，     表示第     年新冠肺炎治疗费用统筹基金支出，则     年职工医保统筹基金支出     的测算公式可以表示为：

新冠肺炎治疗费用统筹基金支出=[重症率×总感染人数×重症报销比例×重症平均治疗费用+（1-重症率）×总感染人数×轻症报销比例×轻症平均治疗费用]×职工医保参保人数占城镇人口比例。以     表示重症率，     表示感染新冠肺炎总人数，     表示重症报销比例，     表示重症平均治疗费用，     表示轻症报销比例，    表示轻症平均治疗费用，    表示职工医保参保人数占城镇人口的比例，则     年新冠疫情统筹基金支出      的计算公式可以表示为：

四、参数设置

（一）未发生新冠肺炎疫情时的参数设置

1. 职工医保在职参保人数。据《2019年武汉市国民经济和社会发展统计公报》显示，2019年底武汉市职工医保参保人数为481.48万，参加城镇职工基本养老保险人数为482.3万。由于参加职工医保和职工基本养老保险人群基本重合，且实际数据表明二者参加人数十分接近，因此在数据缺失的情况下，本文选用2017年公布的职工基本养老保险数据的职退比推算在职职工人数占总参保人数的比例。2018年7月武汉市人社局发布的《改革开放40年来武汉就业和社保事业发展情况》显示，截至2017年底，全市参加养老保险的在职职工288.9万人，离退休人员137.27万人，职退比为2.10：1，假定至2020年职退比不变。根据魏瑾瑞（2012）的研究[10]，本文设定当前我国经济增速每下降1%，失业率将上升0.5%，由此可根据2020年经济增速估算出2020年职工医保在职参保人数。

2. 职工平均工资。职工平均工资，即社会平均工资，简称社平工资。根据武汉市统计局发布的劳动工资统计数据，2018年武汉市城镇单位就业人员平均工资73671元，武汉市城镇非私营单位就业人员平均工资85885元，其中，在岗职工平均工资88327元。根据《国务院办公厅关于印发降低社会保险费率综合方案的通知》（国发办〔2019〕13号），2019年起社会保险缴费基数调整为全口径就业人员平均工资。因此，本文设定2018制度年（2018年7月1日至2019年6月30日）职工平均工资为73671元。本文假定武汉市职工平均工资增长速度与制度年经济增长速度持平。

3. 制度年经济增长率。根据《2019年武汉市国民经济和社会发展统计公报》发布的数据，按照可比价格计算，武汉市2019年经济增长率为7.4%。2020年1月2日，北京大学光华管理学院发布《2020年中国经济展望》，预测2020年GDP实际增长率将达到6.1%。彼时疫情对全国影响非常小，该预测值可视为正常情况下2020年的经济增长率。假设不发生疫情，武汉市2020年经济增长率为6.1%，则可计算出2019制度年（2019年7月1日至2020年6月30日）武汉市经济增长率为6.74%。

4. 缴费率及划入职工医保统筹基金的比例。根据《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》的规定，个人和用人单位共同缴费，其中个人的缴费率为上年度工资总额的2%，全部划入个人账户，用人单位的缴费率是上年度职工缴费基数总额的8%，按比例划入个人账户后剩余归为基本医疗保险统筹基金。退休人员不缴费，用人单位在职工退休时一次性为职工缴清医疗保险费用。本文暂不考虑为退休人员一次性缴清费用的情况，假设用人单位的缴费率为8%。由于对待不同年龄段的职工，用人单位缴纳的医保费划入个人账户的比例不同，本文假设用人单位划入个人账户的比例为缴费基数的1.4%，则划入统筹基金的比例为缴费基数的6.6%，因此划入统筹基金的比例p为82.5%。

5. 正常统筹基金支出。该参数通过构建职工医保统筹基金支出GM（1，1）模型预测获得。以武汉市2015—2019年职工医保统筹基金支出数据建立GM（1，1）预测模型，并对2019年的支出数据进行检验，判断模型精度是否适用于预测。经检验，P=1，C=0.0881，可见模型精度属于一级（当P≥0.95，C≤0.35时为一级），精度好。经预测，2019年武汉市职工医保统筹基金支出预测值为95.03亿元，实际值为96.07亿元，相对误差为1.08%，预测的平均相对误差为0.32%，说明该预测模型预测精度高，模型有效。预测结果表明，2020年武汉市正常统筹基金支出为107.66亿元。

（二）发生新冠肺炎疫情后的参数设置

1. 制度年经济增长率。根据工银国际首席经济学家程实的预测，2020中国经济增速在5.6%左右[11]。彭博社3月18日报道称，由于中国一季度经济数据不及预期，彭博三位经济学家下调了对中国2020年经济增速的预测，由5.2%下调至1.4%;而北京大学经济学教授曹和平并不赞同过于悲观的预测，认为2020年中国经济增速可能落在4%～5.5%区间内[12]。由于疫情持续时间及影响程度不可控，同时经济刺激政策不确定，所以不同经济学者对2020年中国经济增速的预测值差距较大。因此，本文将2020年经济增速作为变量，取值区间在1.4%～5.6%。由此可计算出发生疫情后2019制度年的经济增长率。

2. 职工医保参保人数占城镇人口比例。根据武汉市统计局发布的《决胜全面建成小康社会新阶段 开启复兴大武汉新征程》，2016年末武汉市职工医保覆盖率为99.2%，结合覆盖率年均增速，本文假设2020年武汉市职工医保覆盖率为100%。《2019年武汉市国民经济和社会发展统计公报》显示，武汉市城镇常住人口902.45万人，结合上文所得城镇职工医保参保人数可得比例γ=53.35%。

3. 缴费率及划入统筹基金的比例。根据武汉市医保局等部门联合发布的《关于阶段性减征职工基本医疗保险费的通知》，从2020年2月起全市各类用人单位（不含机关事业单位）减半征收职工医保费，执行时间为5个月。根据湖北省2018年公开的机关事业单位编制岗位情况，可得武汉市机关事业单位职工人数为30.46万。根据通知，机关事业单位缴费率仍为8%，其他用人单位2020全年平均缴费率为6.3%。按照机关事业单位职工人数和其他单位职工人数比例可求得2020年武汉市职工平均缴费率为6.4%。假设划入个人账户的比例仍为缴费基数的1.4%，则划入统筹基金的比例为78%。

4. 新冠肺炎重症率、重症报销比例及重症治疗费用。由于国家卫健委报送数据的形式经常变化，无法统计具体重症人数，因此本文根据发布的数据估计重症率。根据国务院联防联控机制2020年2月16日发布会公布的数据，武汉重症病例占确诊病例的比例由1月28日的最高点32.4%波动下降至2月15日的21.6%。考虑到疫情暴发初期武汉市医疗机构超负荷运转且医疗物资不足，可能会导致重症率偏高，因此本文假设武汉市平均重症率为25%。根据新闻报道，重症和危重症患者的治疗费用在10万～40万元左右，部分患者的费用更高，可达百万元[13]。由于武汉市职工医保的最高支付限额是24万元，因此本文假设在医保支付限额内的重症治疗费用为24万元。根据《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》，住院费用实行阶梯报销，计算可得平均报销比例为93%。

5. 新冠肺炎轻症率、轻症报销比例及轻症费用。根据2020年3月14日武汉市医保局发布的政策问答，确诊新冠肺炎的参保患者的住院医疗费用，按相关医保政策报销后，个人负担部分由财政保障。且在疫情暴发之初，武汉市即根据政策要求，将《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中覆盖的药品和医疗服务项目全部纳入医保报销目录，并且取消药品限制范围。根据李义平等人对105位新冠肺炎患者的住院费用分析[14]，并结合相关新闻报道，本文设定轻症新冠肺炎患者治疗费用为1.1万元。考虑到新冠肺炎定点救治医院以二级、三级医疗机構为主，因此本文假设轻症报销比例为89%，起付线为600元。根据主要假设，不考虑疑似患者数量，所以轻症率为75%。

五、模拟测算结果与分析

根据精算模型和参数假设，本文对2020年武汉市职工医保统筹基金收支运行状况进行了测算。表1显示，新冠肺炎疫情对职工医保统筹基金收支平衡产生了负面影响。在新冠肺炎疫情和职工医保费减征政策的双重影响下，2020年武汉市职工医保统筹基金可能会出现当期收不抵支的情况。在减征政策已出台的情况下，2020年宏观经济增速低于3.58%时，2020年武汉市职工医保统筹基金会出现收不抵支情况，且经济增速越低，基金年度收支缺口越大。

截至2020年4月30日，武汉市新冠肺炎疫情基本得到控制，每日新增确诊人数持续多日零增长。因此在基金支出端，新冠肺炎治疗费用报销支出基本可控，再次出现大幅反弹的可能性较小。截至4月30日，根据本文的测算结果，因新冠肺炎确诊而增加的职工医保统筹基金支出为16.85亿元（发生疫情后统筹基金支出减去不发生疫情统筹基金支出所得），对比2月19日湖北省累计预拨武汉市新冠肺炎专项医保基金9.02亿元还存在7.83亿元缺口。并且预拨的9.02亿元医保基金包含城乡居民医保基金、职工医保基金等，因此预拨基金最后落实到武汉市职工医保统筹基金的数额将更少，武汉市职工医保统筹基金将面临较大的基金支出压力。

在基金收入端，可能存在的最大变数是经济增长率。由测算结果可知，经济增长率降低会显著增加失业人数，进而减少职工医保的缴费人数。当2020年经济增速为最差的极端1.40%时，武汉市职工医保统筹基金可能面临2.79亿元的缺口;当2020年经济增速为最好的极端5.60%时，武汉市职工医保统筹基金将出现2.39亿元结余。考虑到一季度武汉市GDP按可比价格计算比上年同期下降40.5%[15]，已经出现负增长，且由于国外疫情输入风险持续存在，国内经济提速受阻，实际上2020年一、二季度的经济增长率很有可能低于预期。因此，武汉市职工医保统筹基金缺口将进一步扩大。

同时，武汉市出台的《关于阶段性减征职工基本医疗保险费的通知》，导致2020年武汉市职工医保统筹基金收入减少38.95亿～40.61亿元。从基金收支平衡的角度，该政策对职工医保统筹基金的短期收支平衡造成了较大的压力。如果不实行减征政策，预测结果表明受经济影响，武汉市2020年职工医保统筹基金收入在160.67亿～167.51亿元间。此时经济波动因素对基金收支平衡的影响有限，医保基金至少能获得36.16亿元结余，2020年度结余预计至少还能支付4个月。实行减征后，武汉市2020年职工医保统筹基金收入在121.72亿～126.90亿元之间。此时经济增长成为基金收支平衡的主要决定因素，当2020年经济增速小于3.58%时，本年度基金收支出现赤字，且赤字规模最大可达2.79亿元。

根据测算结果比较疫情是否出现这两种情况下，武汉市职工医保统筹基金运行状况，可以得出：若疫情不发生，则武汉市职工医保统筹基金2020年度内产生结余61.76亿元，可支付7个月，从而形成良性循环，有力保障基金长期运行;疫情发生后，2020年度内职工医保统筹基金支出增加16.85亿元，职工医保统筹基金收入减少42.52亿～47.70亿元，职工医保统筹基金结余在-2.79亿～2.39亿元之间，基金短期平衡风险较大，需要借助更高层次基金调剂或财政补贴才能化解风险。

六、讨论与建议

经过分析，本文得出以下结论：新冠肺炎疫情可能导致武汉市职工医保统筹基金出现短期内收不抵支，2020年基金赤字规模最多达到2.79亿元，基金收支平衡压力较大。其中，宏观经济状况和职工医保费用减征政策，是新冠肺炎疫情下影响职工医保统筹基金收支平衡的重要因素。

在武汉市新冠肺炎疫情基本得到控制的情况下，为了减小武汉市职工医保统筹基金赤字风险，本文分别从基金收支两端提出以下建议：

1. 增加职工医保统筹基金收入

（1）定向扶持人际交互型行业和中小型企业。受疫情影响最严重的是人流密集、互动频繁的行业，例如旅游、餐饮、交通、服装等。因此，政府相关部门应该提前对这些重点行业做好监测预警，防止这些行业中的企业出现大规模破产倒闭情况。同时，加大对中小微企业的信贷力度，降低融资成本，发放稳岗补贴，鼓励拥有商铺的大企业减免房租等。

（2）加大在新业态、新基建领域的政府投资力度。疫情期间，“宅经济”逆势而起，生鲜配送、在线教育、远程办公等快速发展，体现了传统产业数字化、智慧化升级的巨大潜力。因此，武汉市应该借疫情契机，大力发展大数据、5G、人工智能等新基建，创造新一波就业岗位;同时鼓励这些技术在医疗、教育、公共交通等公共服务领域的应用，对冲经济下行和就业压力。

2. 控制职工医保统筹基金支出

（1）控制医疗费用不合理增长。我国医疗费用快速上升已经成为医保基金运行的重大潜在隐患。目前医保控费效果不明显，部分医院过度医疗行为突出，主要表现是药品及医疗器械价格虚高[16]。控制药品价格是各个国家普遍采用的控制医疗费用的途径。因此，武汉市可让医疗保险机构直接参与药品的采购环节，从而控制药品价格，制约医疗机构行为。

（2）严厉打击欺诈骗保。自2018年以来，全国各地普遍开展打击欺诈骗保专项行动，已经取得了一定的成效。但是医保运行过程涉及多主体、多环节，监管难度比较大，欺诈骗保行为仍然屡禁不止。为了缓解基金运行压力，武汉市应该细化打击骗保专项行动，深入医保支付的各个环节，加大惩罚力度。同时，尽快建立清晰可行的医保基金监管长效机制，运用大数据平台等新兴技术替代人力监督。

本文的不足之处在于将各个参数孤立分析，忽视了参数之间的交互机制，例如减征政策可能在一定程度上可以降低失业风险。以后的研究会定量评估新冠肺炎疫情影响下，各个因素对职工医保统筹基金收支平衡的影响以及因素之间的交互机制。另外，受数据来源限制，本文并未将往年基金结余状况纳入考虑，也没有就新冠肺炎疫情对职工医保统筹基金可能的长期影响进行预测，留待今后继续研究。

[参考文献]

[1]  贾洪波，赵德慧.人口老龄化对城镇职工医保基金收支平衡的影响——基于2004-2015年省际面板数据的证据[J].上海经济研究，2017，（10）.

[2]  郑功成.抗击新冠肺炎疫情与加快健全医疗保障制度[J].中国医疗保险，2020，（3）.

[3]  王雷，黄凤明，穆冬冬.新型冠状病毒肺炎疫情下医疗保障危机管理实践研究[J].南京医科大学学报（社会科学版），2020，（1）.

[4]  海韵，李晓楠.医疗保障应对新冠肺炎疫情的作為和思考[J].中国医疗保险，2020，（3）.

[5]  封进，王贞.宏观经济波动对城镇职工医保基金运行的影响[J].社会科学辑刊，2018，（6）.

[6]  李俊，方鹏骞，陈王涛，等.经济发展水平、人口老龄化程度和医疗费用上涨对我国医保基金支出的影响分析[J].中国卫生经济，2017，（1）.

[7]  殷俊，田勇，薛惠元.全面二孩、延迟退休对职工医保统筹基金收支平衡的影响——以生育保险和职工医保合并实施为背景[J].统计与信息论坛，2019，（5）.

[8]  张帆，孙涛，樊立华.GM（1，1）模型在社会医疗保险统筹基金预测中的应用[J].中国卫生资源，2009，（6）.

[9]  贾文勤，唐诗磊.新冠肺炎疫情对宏观经济的影响分析及政策建议[J].中国发展，2020，（1）.

[10]  魏瑾瑞.基于动态面板数据模型的失业与经济增长的再考察[J].中国经济问题，2012，（1）.

[11]  程实.中国经济增长的长期韧性凸显[N].金融时报，2020

-03-13.

[12]  倪浩.1.4%，彭博对华激进预测引质疑[N].环球时报，2020-03-19.

[13]  辛颖，信娜.中国新冠肺炎患者平均花费1.7万元，国家医保承担多少？[EB/OL].财经杂志，2020-03-30.https：//

news.caijingmobile.com/article/detail/414375.

[14]  李义平，魏碧莹，赖富明，张雅萱.深圳市105例新型冠状病毒肺炎患者住院费用及结构分析[J].中国医院管理，2020，（3）.

[15]  2020年一季度武汉市经济运行情况[EB/OL].武汉市统计局网，2020-04-30.http：//tjj.wuhan.gov.cn/tjfw/tjfx/2020

04/t20200430_1196323.shtml.

[16]  王萍，李丽军.医疗费用增长与控制政策研究[J].宏观经济研究，2013，（4）.

[责任编辑：胡  梁]

作者：胡雅琦 薛惠元

国内基金医疗保险论文 篇2：

基于国外医保基金监管经验的我国医保基金监管完善对策研究

摘 要：本文主要针对目前我国医疗保险基金的管理现状及存在的问题，通过对国外医保基金监管经验的总结，提出完善我国医保基金监管体系的对策，为促进我国医保事业发展提供理论参考。

关键词：医疗保险基金监管；对策；监管现状

最近几年随着国内医疗保障事业的快速发展，医保基金的资金规模不断扩大，在其迅速扩张的背后却隐藏着诸多问题，如欺诈骗保、贪污腐败问题等等。完善的医保基金监管体系是规范医疗保险基金稳定健康运行的重要保证。

一、我国医疗保险基金监管现状分析

（一）医疗保险基金监管缺乏健全完善的法律法规体系。健全的法律法规体系是规范医保基金运行和监管的重要基础。我国在医保基金监管方面的立法相对比较落后、立法层级较低，存在监管范围窄和执法裁量不统一的问题。缺乏完善的监管法律法规体系和具体的监管制度使得监管部门在监管工作中无法可依，缺乏有力的依托，对违法者来说，其违规违法成本较低，对其缺乏足够的震慑力；

（二）缺乏高效完善和健全的监管组织机构。完善健全的監管组织机构是实施医保基金运行监管的主体，我国对医保基金的运行管理起步较晚，目前尚未独立于社会保险的大体系。因此在医保基金运行监管的职责分工和权限界定方面尚无明确的制度规定。这样既不利于国家和社会对医疗保险基金运行的监督管理，也无法实现医保基金的专业化发展；

（三）医保基金运行监管分散进行，监管呈现“碎片化”监管模式。医保基金运行中央监管机构和地方监管机构的分割以及社会监管主体的分割造成医保基金运行监管呈现“碎片化”特点。中央及地方政府在医保基金的征缴、监督、发放方面具有较大的影响力，导致医保基金出现滥用、挪用和盗用现象。另一方面，地方监管主体众多，造成监督工作出现重叠或者交叉的问题，且各监管主体之间由于缺乏明确的分工和职责划分，相关管理制度之间容易出现矛盾，缺乏宏观的协调和平衡机制。

二、基于国外先进监管经验的医保基金监管完善对策分析

相比之下，国外一些发达国家的医疗保障事业发展较早，医保基金的监管工作和监管制度相对比较完善和成熟。如德国为了抑制药费暴涨，一方面通过立法机构制定了药品的参考定价制度和药费的分担制度、支付限额制度等一系列医保药费控制制度；另一方面，通过政府和社会组织合作，在医保基金监管中主要以行业管理为主，政府主要负责政策、规划的制定和监督执行，社会管理组织在医保基金监管工作中发挥着重要的作用。美国则采用DRG医保支付方式，建立了不同病种的付费标准，实现了医保基金使用的标准化管理。DRG制度使医院失去了收费和定价的自主权，很大程度上限制了医院提供过度医疗服务造成医保基金滥用的现象。

根据国外部分发达国家在医保基金运行监督管理中的经验和启示，我国在完善医疗保险基金监督管理方面应重点从以下几个方面展开：（1）不断完善药品定价以及支付限额制度，引入适当的竞争机制抑制药品垄断。在医疗保险体制改革中应注意平衡医院、药企以及政府、患者之间的利益关系。同时，政府监管部门可以适当考虑和行业管理组织之间的合作，建立和完善公众参与机制以发挥行业组织和社会公众的监管职能，推动整个医疗保险事业的发展。（2）国内医保就医收费中仍采用的是按照服务收费的方式，这是造成医院提供过度医疗服务和医保基金滥用的直接原因，鉴于此可参考美国DRG支付方式，通过制定合理的定价标准和服务标准，从根本上改革医院的收入方式，使其按照规范和标准收费。DRG支付方式的实施是一个复杂的系统工程，操作难度较大且需要完善的配套保证体系，目前国内部分地区医院和管理部门已经开始开展试点试验。（3）立足我国国情，建立符合国情特点的医保基金治理机构，打造综合素质一流的监管队伍进行医疗保险基金监管制度改革必须立足我国国情，结合国情建立科学健全的医保基金治理机构，同时将医保基金非常规专项检查常态化。在医保基金监管队伍建设方面，应注重监管人员的素质培养和专业知识培训，打造一批同时具备医学、经济以及法律等综合性知识的复合型人才。在人才结构上也应注意考虑社会不同阶层和不同力量的参与，并形成制度，既能够充分表达民意，了解人民群众对医保政策的态度，又能够在一定程度上保证监管工作的公正公平。

参考文献：

[1] 谭海波，蔡立辉.论“碎片化”政府管理模式及其改革路径——“整体型政府”的分析视角[J].社会科学，2010（8）：12～18.

作者：吴雅娟

国内基金医疗保险论文 篇3：

浅析基本医疗保险基金会计与财务问题

随着人口老龄化的发展，看病难、看病贵等一系列问题的凸显，社会的基本医疗保险基金就逐渐凸显了它的作用，那基本医疗保险基金的内涵是什么呢？基本医疗保险基金是指為了缓解看病难、看病贵等一系列现实问题，由医疗保险经办机构根据有关规定，由参保单位和参保职工按照一定的比例共同缴纳的。

一、基本医疗保险基金是医疗保险制度的重要组成部分，同时也是医疗保险制度存在的必要基础

1.医疗保险基金的筹集具有普遍性和强制性。医疗保险基金来源于个人和单位，以及不同程度的国家预算支持，体现了公助和自助的结合。同时，它具有一定的强制性，受到国家行政机关依照法律法规进行监督和管理，而对于单位和个人来说，医疗保险基金也是必须强制缴纳的一部分。

2.医疗保险基金的划拨来自特定来源性以及使用的专业用途性。医疗保险基金只能按照一定的使用标准和范围进行专款专用，不能私自挪用进行其他用途，更不能弥补政府的财政亏损。

3.医疗保险基金制度作为一种社会制度具有公共性。基本医疗保险是一种社会制度，它的使用以及筹集都都来源于社会，同时是为了公共利益所服务的。就目前中国而言，对于医疗保险制度的实施和应用主要是在县市级，随着经济的发展以及制度的逐渐完善，整体水平也在不断地提高，基金的运行范围也不断地扩大。与此同时，由于它本身所具有公共性这一特征，对于其他的社团基金、企业基金也会产生较大的影响力。

4.医疗保险基金实施的目的是为了追求公共利益之间的平衡以及社会的稳定。基本医疗保险基金只有达到收支平衡，才能满足劳动者的基本医疗需求，又不增加财政负担，从而达到促进经济发展，达到社会稳定的目的。基于我国医疗保险基金所追求的价值目标和利益平衡，又分为短期平衡和长期平衡，为了这种平衡趋于一种稳定的发展，基金的运行遵从根据收入来决定开支，收入和开支大致相抵的情况下略微有结余的原则，就要借助保险精算等手段，使之在实施的过程中不断自我调整以实现其价值目标。

会计核算制度的概述。①会计假设。有会计主体，会计期间等四个假设。②会计原则。有真实性，相关性等原则。③会计记账方法。采用借贷记账法。④会计确认基础。会计的确认基础是收付实现制，而不是权责发生制。⑤会计科目体系。有资产类、负债类、收入类、支出类和基金类。⑥会计报告体系。财务会计报告由会计报表，会计报表附注等组成。而其中会计报表包括基本医疗保险基金资产负债表、基本医疗保险基金收支表。

二、基本医疗保险基金会计的特殊性

1.与全国社会保障基金的比较。就两者之间的管理主体来说，医疗保险基金是相关的保险经办单位；而社会保障基金则是国家社会保险理事会。就筹集目标来说，医疗保险基金的目的是收入和支出大概相抵，实现自我的平衡；而社会保障基金的目的则是通过资本市场来达到保值增值。接着在会计确认基础方面来比较的话，医疗保险基金采取的是收付实现制，而社会保障基金采取的是权责发生制。

2.与商业保险公司的比较。就会计性质而言，医疗保险基金是非盈利组织会计，商业保险公司是盈利机构，采用的是企业会计。会计核算主体角度方面来看，医疗保险是基本医疗保险基金，而商业保险是保险公司。会计确认基础方面，医疗保险基金采用的是收付实现制，而商业保险采用的是权责发生制。财务管理的重点方面，医疗保险基金要清楚的反应保险经办机构受托责任的履行情况，而商业保险的重点在于盈利情况。

三、基本医疗保险基金会计核算的现状以及存在的问题分析

《社会保险基金会计制度》作为医疗保险基金会计核算的依据，为医疗保险基金的会计核算奠定了强大的制度背景，但随着经济的蓬勃发展，医疗保险基金不再是一些简单的资金收付业务，无论是参保人还是基金的监管机构都希望获得全面的财务信息。这就引起了大家对社会保险基金会计核算中存在的问题的关注。从1998年国务院建立基本医疗保险制度以来，无论是从经办内容还是管理手段来说，基本医疗保险基金业务发生了巨大的变化，而且，《中华人民共

和国社会保险法》使得基本医疗保险会计明显落后于会计实践，例如不能充分反应会计信息，信息披露不能满足使用者的需求等等问题，在本案例中有很多应缴而未缴的医疗保险基金处于会计核算之外，这样就不能准确反应会计信息，也不能准确反应医疗保险基金运行的真实结果。因此将这样的会计信息为基础进行相关的财务管理分析，必然会影响对基金运行的判断，进而出现问题，不便于进行基金的管理。随着经济的发展，各种医疗保险制度不断的完善，而会计科目又没有增加或者完善，这样会使得会计信息披露的不完整，对会计核算的准确度产生影响，使得对医疗保险基金的管理、监督缺乏强有力的依据。对医疗保险基金会计核算存在的问题分析大概在于以下几个问题。

1.会计确认的时间问题，会计确认的基础往往有收付实现制和权责发生制两种情况。而在医疗保险基金中采取的是收付实现制，这种核算方法的好处就是简单明了，很清楚地反映出一段时间的现金流量。但是随着经济的发展和业务的繁琐，基本医疗保险基金已经不是简单的收支核算，其货币收支与实际的资产负债表在短期内会严重的不吻合，而且不能全面反应基金的运行情况，不利于基金的管理。

2.会计信息披露问题。会计信息披露就是将已经加工整理后的信息提供给相关的信息使用者，通过相关媒介进行公之于众。会计信息披露能起到非常重要的作用，会计信息披露的方式是否合适，内容是否全面，时间是否及时直接对信息使用者产生重大的影响。目前我国的基本医疗保险基金的会计信息的披露监管主体是政府相关部门，而没有有效的机构对其进行监督，政府内部之间的监督也没有那么明显，经办机构作为基本医疗保险基金信息的提供者也主要是根据政府的相关规定进行披露一定的信息。这样缺少监督，就会对自身存在的问题不能及时发现，基本医疗保险基金的披露也只是一种形式主义，没有实在意义。

四、对基本医疗保险基金财务管理存在的现状进行分析

1.对该市2013年的各项数据进行分析。（1）预算执行情况。基本医疗保险基金缴费执行率就等于基金实际收入数除以基金预算收入数，得到的结果为88%左右。基本医疗保险基金支出执行率就等于基金实际支出数除以基金预算收入数，得到的结果为106%左右。从上述的数据来看，缴费执行率与支出执行率的差距很大，原因在于未充分考虑经济发展以及人口老龄化程度等因素对基金收支的影响。由上可以看出在预算编制的过程中，会存在着预算编制的精确度不足或者编制方法简单等问题。（2）基金征收能力分析。基本医疗保险基金缴费比率计算公式是基本医疗保险基金缴费总额除以缴费者工资总额，计算结果大概在12%左右。基本医疗保险基金征缴率计算公式是基本医疗保险基金欠费额除以基本医疗保险基金应收额，计算结果为91%。一般来说，基本医疗保险基金的征收率应控制在8%-12%之间比较合理，如果过高会增加企业和个人的负担，过低会起不到相应的作用。从该市的情况来看，缴费水平已经达到了正常比例，但是欠费比例仍然很高，高缴费比例与高欠费比例共存，这也是非常普遍的现象。（3）基金保值增值能力分析。基本医疗保险基金保值增值率计算公式是本期基本医疗保险基金经增值额除以期初基金结余额，计算结果大概是2.57%，从这一数据可以看出基本医疗保险不仅起到保值的作用，而且起到增值的作用，不利于参保人。（4）基金发行能力分析。基本医疗保险的基金累计率计算公式为本年基本医疗保险基金收入与医疗保险基金支出的差除以本年基本医疗保险基金收入，在本案例中就是（17800-17100）/17800，计算的结果为3.93%。医疗保险基金的累计率反应的是当年基金的累计程度，一般来说。基金的累计程度在10%左右比较合适，这样才能确定参保人的基本医疗需求，促进经济的发展。一般来说医疗保险基金的平衡包括短期平衡和长期平衡，但是各级地方政府为了业绩的考虑往往重视短期平衡，而忽视了长期平衡。

2.基本医疗保险基金財务管理存在的问题。（1）基金预算管理制度还需要更加完善。目前在国内还未形成一套合理的预算管理办法来编制预算，有一些领导为了追求短期均衡而忽视了长期均衡和长期偿债能力等，未能运用科学的工具手段来对基金的运行进行分析，严重影响了基金的管理。而且预算的编制的精准性有待提高，在我国医疗保险基金的精算业务尚处于刚开始起步阶段，还要进一步的发展，在这方面国外的要先进一点，由专门的保险精算机构的职业精算师负责基本医疗保险基金的精算。更能确定保险精算的准确度。（2）基本医疗保险基金运行模式存在局限。我国基本医疗保险制度所采取的统账结合的运行模式，即统筹基金和个人账户结合一起进行管理。我国目前的做法是对政府责任的统筹基金和个人账户的个人账户基金都纳入财政专户由相关部门代替政府部门进行统一的管理，因此政府将不同类型的基金混合在一起管理就明显不科学了。

（作者单位：新疆财经大学会计学院）

作者：李小玉