财务审核基本医疗保险论文

很多肉芽肿疾病患者并不能享受医疗保险予以报销的福利，这根源于我国按项目而非按病种报销的医疗保险体制“手术费和医药费加在一起有两万多，但报销不了。”尽管病治好了，这令邹颖很开心，可她还是忍不住对记者抱怨了几句。费用问题，同样摆在很多肉芽肿性乳腺炎（以下简称肉芽肿）患者面前。今天小编给大家找来了《财务审核基本医疗保险论文(精选3篇)》，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

财务审核基本医疗保险论文 篇1：

浅议基本医疗保险范围外医疗费用的赔付问题

[摘 要]道路交通事故人身损害赔偿案件中，一般会涉及到基本医疗保险范围外医疗费用的赔付问题，但最高人民法院对此没有明确的态度。故对于基本医疗保险范围外医疗费用的赔付问题有必要进行重新分析、厘清关系，文章就此尝试根据司法实务设置相应的赔付原则，以供探讨。

[关键词]道路交通事故；医疗费用；保险合同；医疗改革

《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《道交损赔解释》）于2012年12月21日开始施行，细看条文，发现其2012年3月份公布的征求意见稿中的第八条——一度被媒体宣传为在机动车交通事故责任强制保险（又名机动车第三者责任强制保险，以下简称交强险）内不剔除非基本医疗保险范围的医疗项目（以下简称非医保费用）的依据――消失了。消失的用意如何，笔者不求得知，但促使笔者对机动车交通事故责任纠纷中非医保费用处理做更进一步的思考。

一、本意试探

《道交损赔解释》征求意见稿的第八条原文为“机动车交通事故造成人身伤亡的，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，赔偿权利人请求机动车第三者责任强制保险的保险公司在责任限额范围内按照基本医疗保险的同类医疗费用标准赔付的，人民法院应予支持。”该条文从文面上来看，并没有明确否定非医保费用的剔除，一方面要求按同类医疗费用标准赔付，一方面又没有确定在无同类医疗费用标准参照的情况下的操作原则，也没有同类医疗费用标准的确定标准。非医保费用剔除与否的问题，牵涉多方的利益，其博弈的过程，犹如道路的选择。各方均为本群体的利益进行考量，发出不同的声音。如果剔除作为左方向，则不剔除为右方向，而笔者更倾向认为最高人民法院选择向前走的方向，即交由法官在司法实践中继续探索，寻找各方利益的平衡点。

二、推倒之路

有人认为，2011年第3期《最高人民法院公报》中的段天国诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司保险合同纠纷案已明确了最高人民法院对非医保费用是持不予剔除的态度。但笔者认为，那只是误解，甚至是一个失败的案例。该案的裁判摘要中援引的是《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第十八条的规定，不予剔除非医保费用的理由是免责条款不产生效力。其裁决理由认为商业第三者责任险保险（以下简称三责险）条款中的“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的涵义不明确，并且认为“国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度”，“为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围”，“涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险”。

三责险保险条款中的“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”源自于交强险的保险条款。《中华人民共和国道路交通安全法》第十七条规定“国家实行机动车第三者责任强制保险制度，设立道路交通事故社会救助基金。具体办法由国务院规定”， 国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》第四条规定“国务院保险监督管理机构（以下称保监会）依法对保险公司的机动车交通事故责任强制保险业务实施监督管理”，而保监会颁布的《机动车交通事故责任强制保险条款》（以下简称《交强险条款》）第七条、第十九条、第二十一条均提到了“国家基本医疗保险标准”。《交强险条款》第十九条规定，“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。该条文实际明确了医疗费用合理性的界定标准，即交通事故人员创伤临床诊疗指南以及医疗费用赔付界限为国家基本医疗保险标准。国家基本医疗保险标准包含药品目录（包括自费比例）、支付部分费用的诊疗项目目录（包括自费比例）和医疗服务设施目录（包括自费比例）。当前我国的基本医疗保险是按地区统筹，而非全国统筹。因此，国家基本医疗保险标准根据统筹地区的规定，其涵义是明确的，并且会随着基本医疗保险政策的调整而发生相应变化，又具有一定的弹性。

保险是基于风险分摊、损失补偿原则的一种制度设计或财务安排，起到风险分散和消化损失的作用。交强险是国家针对机动车设计的法定保险，其目的是为了保障机动车道路交通事故受害人依法得到赔偿。交强险不以盈利为目的，与国家基本医疗保险一样具有公益性。交强险的保险费征缴具有一定的强制性，一般情况下，其实质是让众多守法者分担违法者的金钱给付义务，因此其保险费数额较商业性保险低。在不盈利不亏损前提下，交强险的赔付应避免产生免除侵权人因自身过错产生的民事赔偿责任的后果。综上，国家在交强险的赔付方面，有必要限制医疗药品和诊疗服务项目的范围，保证保险基金的合理使用。三责险是商业性保险，按照商品经济原则运行，其基础有两层：投保人出于自身风险考虑，自愿参加，以缴纳一定的保险费来转嫁自身的风险；保险人以盈利为目的，通过对风险损失资料的集中分析管理，设计相应的保险费，借由缴纳保险费构成的保险基金分散投保人个体的风险，进而获得相应的利润。因此，在三责险的合同双方达成合意过程中，保险人并不会承诺完全承担被保险人的风险，总是会通过一定的免责条款或约定情形避免过重的赔付责任。由此，三责险的保险费缴纳范围较交强险的范围要小，而保险费数额相对要高。

三、博弈之路

最高人民法院试图通过司法解释，平衡机动车与道路交通事故受害者的利益。在《道交损赔解释》征求意见稿中，没有完全肯定或否定非医保费用剔除，其“按照基本医疗保险的同类医疗费用标准赔付”的表述，在现实操作中又遇到障碍。不同的病情决定了不同的治疗方案，且并非人人都是医生，也不存在替代治疗方案方面的第三方鉴定机构。结果可想而知，在司法实践中会出现举证责任无法分配，不论保险公司、受害者、侵权人，哪一方承担举证责任便直接承担不利后果。

《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款规定“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”这就在法律上确立了过错责任的一般条款。机动车交通事故责任纠纷案件中，事故双方均应为自己的过错行为承担相应的民事责任，民事责任一般方式为赔偿损失，即金钱给付义务。否定非医保费用的剔除，一般情况下而言，是对众多违法者的一种纵容。因为保险人完全承担的金钱给付义务，意味侵权人因过错在经济上不会有任何损失，这就谈不上促进道路交通安全，相反可能带来不守法的道德风险，损害社会中守法的机动车方的合法权益。

药品流通体制管理不健全，同一药品在不同医疗机构之间、国产药与进口药之间价格差异较大；药品市场管理中存在着上市药品的质量不一、治疗性与一般保健性药品混同管理等现象。由此产生了当前医疗界的常用药物滥用、医疗回扣等现象，而侵权责任人还为此埋单，间接加重了侵权责任方的金钱给付责任。罗马法有格言称：“行使权利，不损害任何人”。否定非医保的剔除，是将前述可能不合理的费用转嫁到保险公司，可能导致保险费的上涨，损害了其他投保人的利益，最终由社会承担。深化医疗体制的改革，离不开社会大众的参与、支持和推动。医疗卫生的进步，需要让潜在的侵权责任方加入权益维护或权利主张的队伍，增强社会的影响力和推动力。

《温州市中级人民法院关于审理机动车交通事故责任纠纷案件若干问题的参考意见》第十二条规定“机动车强制保险的保险公司、商业第三者责任保险的保险公司主张不属于国家基本医疗保险标准的医疗费用不予赔偿的，人民法院不予支持”。首先，机动车交通事故责任纠纷案件属于侵权法律关系层面，只是处理侵权行为产生的民事责任。民事诉讼中坚持不告不理原则，机动车交通事故责任纠纷中无法处理保险公司向肇事一方理赔的问题，即不可能裁决一被告赔偿另一被告。完全剔除非医保费用的话，可能造成肇事一方不会主动垫付医疗费用，因为该部分垫付医疗费用存在保险公司不理赔的可能性。其次，现实中的差距。保险合同纠纷中，其否定非医保剔除的态度是否也与机动车交通事故责任纠纷一致。否定的理由是否为免责条款无效，其说理与段天国诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司保险合同纠纷案的一样的话，不告知如何实现非医保剔除的方法或要求，就体现不了司法的指引功能，甚至可能被误认为司法已承认行政部门的不作为或失职行为。再者，实务操作的背离。在现实的人民调解和司法调解过程中，有些的做法是，为了换取调解的可能性或促进调解，采取默许保险公司剔除相关的非医保费用态度。调解与裁决的口径不统一，动摇了司法的统一性，有损司法公正。

四、探索之路

随着国家经济实力的增强和医疗改革的深入，国家基本医疗保险标准会不断提高，相应的合理的非医保费用会逐渐降低。因此，笔者认为对于非医保费用，应当采取适度的剔除方式。适度的基础应当是不论交强险还是三责险，保持审核条件的统一；适度的原则是审核的门槛应当低于国家基本医疗保险，而赔付的标准范围应当高于国家基本医疗保险；适度的运用至少包含以下两个方面：区分医疗费用的产生时机与不同保险险种的处理原则。

适度的基础是避免交强险与三责险存在剔除非医保险费用不一致的情况下，哪部分优先处理的问题，并且可以促使保险行业如设立车辆损失险中的玻璃险等单独险种一样创设单独承担非医保费用风险的险种。

适度的原则就是要求在医疗过程中产生的某些一次性医用材料、普通门诊挂号等费用纳入医疗费的理赔范围，而床位费等的数额标准应当参照就诊当地医院（一般为三级甲等医院）相应的最低标准计算。

适度的运用要把握时机与不同险种。对于抢救状态或重症监护期间的非医保费用应当不予剔除，因为此期间的费用支出相当于为避免损失扩大而产生的合理费用；对于普通治疗期间产生的非医保费用应当予以剔除。交强险中非医保费用，可以由保险公司先行赔付，再由保险公司向侵权责任方进行追偿。三责险中涉及的非医保费用，支持保险公司的剔除意见。

非医保费用的剔除与否，实际就是利益平衡的过程。唯有向前走的路，是求同存异，才能减少利益冲突，在共识中发展。惩戒违法者、保护受害者，促使保险理赔通畅。

[作者简介]梅盈碧，温州市瓯海区人民法院。

作者：梅盈碧

财务审核基本医疗保险论文 篇2：

治“肉芽肿”为何难以报销

很多肉芽肿疾病患者并不能享受医疗保险予以报销的福利，这根源于我国按项目而非按病种报销的医疗保险体制

“手术费和医药费加在一起有两万多，但报销不了。”尽管病治好了，这令邹颖很开心，可她还是忍不住对记者抱怨了几句。费用问题，同样摆在很多肉芽肿性乳腺炎（以下简称肉芽肿）患者面前。

的确，对于大多数病患来讲，医保蓝本拿在手里，心安了很多，至少在这个物价飞涨的时代，一不小心得了病，还是有保障的，药费、住院费、手术费等都能报销。但是，仍然有很多疾病的治疗不再保障之列，肉芽肿性乳腺炎就在其中。

无项目=无报销

所谓“报销”，一般指的是这样的过程：医保患者到医院看病并交付医疗费用，拿到医疗费等单据后把它们交给自己所在的单位，单位再将这些单据上报到所在区县的医保机构，经医保机构审核后，按照规定将金额总数返回单位财务账户，到账后单位再支付给患者。

根据北京市医疗保险事务管理中心（即北京市医保中心）的介绍，我国医疗保险制度包括了基本医疗保险、工伤保险、生育保险等。其中，基本医疗保险覆盖面最大。

2011年4月9日，人力资源和社会保障部副部长胡晓义在全国医疗保险工作座谈会上说，90%以上的城乡人口有了基本医疗保障。

所以，我们通常意义上讲的“报销”，是指基本医疗保险制度下的报销，具体的钱来自基本医疗保险基金。

目前，我国医疗保险有甲、乙、丙三种报销类别。甲类是完全纳入基本医疗保险基金支付的，100%报销，患者不用掏钱，它是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的项目；乙类的付费情况则是参保人员自付+基本医疗保险基金支付，是一些可供临床诊疗选择使用、效果确定、需适当控制使用的项目；而丙类则是未纳入基本医疗保险的项目，它需要患者自付医疗费用。

那么，什么情况下基本医疗保险基金可以发挥作用替我们支付医疗费用呢？

为保证基本医疗保险基金的合理支出，我国确定了医疗服务报销准入范围，即我们通常所称的“医保目录”。医保目录是由各省、自治区、直辖市制定的。以北京市《诊疗项目目录》来说，它的组织制定工作由北京市人力资源与社会保障局负责。

也就是说，看是否报销的第一步时应由医保目录入手。

仍以北京为例，根据北京市医保中心发布的《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施管理解析》，判断一个病例是否由医疗保险报销需要两个步骤，一是看患者所患疾病是否属可报销范围，二是看报销类别是甲类乙类还是丙类，丙类是参保人员自付的。

杜玉堂医生把他发明的治疗肉芽肿性乳腺炎的手术称为“病灶清除术加内部整形术”，患者手术后吃的药“化岩颗粒”也是杜玉堂研制的。他向记者介绍说，治疗肉芽肿性乳腺炎的花费一般是两万到两万五。

我们查阅医保目录可知，目前，它们并不在诊疗项目及药品目录当中。也就是说，目前针对肉芽肿性乳腺炎的治疗是无法报销的。

其实，医保目录制定时肉芽肿性乳腺炎的治疗方式仍在探索中。杜玉堂医生是2007年才开始治疗肉芽肿性乳腺炎的第一例手术的，而《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（综合医疗服务类）》2003年就制定了，《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（临床诊疗类）》制定时间是2004年，《北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录》则是2005年出台。

项目付费制是报销的关键

站在患者的角度看，根据不同的医疗服务支付费用，这种医疗费用支付方式叫“按项目付费”。

据《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施管理解析》介绍，国际上有按病历诊断分型、总额预付、按服务单元付费、按项目付费等主流医疗费用支付方式，我国采用的是“按项目付费”，也就是针对不同医疗服务行为制定出具体的服务项目和收费标准，并以此为基础支付费用。

一般来讲，我国的医保目录根据医疗服务行为的性质，从整体上划分为药品、诊疗项目、服务设施三个独立的目录进行管理。治疗用药是在《药品目录》里，《诊疗项目目录》收录的是各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目，《服务设施目录》指的则是医院为患者提供的服务类设施，如床位、护理等。

这种“按项目付费”的方式是一种最传统的结算方式，北京市医保中心在《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施管理解析》中写到，它“在管理上存在着较大的弊端”。

也就是说，类似肉芽肿性乳腺炎这种新型疾病要想医保，治疗所需的药品、手术治疗方法首先应该纳入医保目录的项目里，但这看起来并不容易。

怎样才能进入医保目录

长期研究社会医疗保险的中国人民大学公共管理学院教授李珍告诉《方圆》记者，基本医疗保险的范围不是一成不变的，它要根据不同的时间而变化。她说，例如英国早些时期并未将肥胖症纳入医疗保险的范围，因为认为它和整形手术一样属于自付的项目，但后来人们发现，像冠心病、高血压、高血脂等威胁许多人健康的疾病的根源都在于肥胖症，它是万恶之源，它的治疗至关重要，所以国家慢慢重视起来了，最后英国把肥胖症纳入医疗保险的范围内。

所以 ，医保目录是变动的，它可增可补可删，并不是制定出来之后就不会改变。《药品目录》已有2010年版本，而对诊疗项目、服务设施的管理形成的《增补内容》系列文件，目前已经出台八期。

专业人士介绍，《诊疗项目目录》实行专家评审制度。评审领导小组负责确定《诊疗项目目录》评审专家组成员名单后，由其下设的评审领导小组办公室负责组织专家进行评审，基本医疗保险诊疗项目名称采用物价部门规定的收费项目名称。经过评审、审定，最后出台《诊疗项目目录》。

以治疗肉芽肿性乳腺炎的“病灶清除术加内部整形术”为例，其属于一个诊疗项目，根据《北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目、服务设施范围申报审批办法》，该项目若要进入增补目录，首先需要一家医院于每季度第一个月前15日提出申请。随后，市医保中心于每季度第一个月16日至第二个月末组织专家进行讨论，讨论结果会在该季度第三个月初以文件形式公布申报审批通过的项目。一旦通过审批，该项目从下季度起即列入医疗保险支付范围。

而根据《北京市基本医疗保险用药范围管理暂行办法》，药品“化岩颗粒”进入增补目录也需经过类似程序，专家评审、医保机构审定。周期为两年调整一次，一年增补一次。

肉芽肿暂时难进医保目录

尽管相关法规明确了一个诊疗项目或是药品如何进入医保目录，以便患者能够报销。但对于肉芽肿性乳腺炎来讲，却存在难度。

国家新医改课题组组长、北京大学政府管理学院教授顾昕认为，决定肉芽肿能否被纳入目录的关键并不在于程序。因为“各地的程序都大同小异，一般是由医保部门找一批医学专家，进行审订”。

尽管这个过程在法规中有明确的规定，但实践中操作空间却很大。所申报诊疗技术是否足够成熟、药品是否已经通过大批量的临床试验、 所治疗疾病发病率有多高……很多因素都会在专家的考量范围内。这使得要想进入医保目录，申报的技术或药品必须首先获得医学界内的普遍认可。

具体到肉芽肿性乳腺炎能否进入增补目录得以报销，顾昕持悲观态度。 “如果患者仅是极少数人，而医学界对其重要性的认识也不足，那么在医保的审批上，评审专家自然也不会对此予以重视。”

最后，顾昕建议，治疗新病种的医生真正应该做的事情，是申请专利、申请学术成就以及其他专业性认可，在专业上设法让同行重视这种疾病及其掌握的诊疗技术。

作者：杨佳瑜 范雯雯

财务审核基本医疗保险论文 篇3：

关于基本医疗保险基金会计与财务问题的探讨

摘要：随着经济社会的发展，人们的生活水平普遍提升，对全民健康问题的关注也愈发凸显，基本医疗保险也开始走入大众视野。然而由于我国投保基数大，医疗保险基金会计核算复杂，医保财务管理也暴露了诸多问题。文章从医疗保险基金内涵出发，深入分析保险基金会计与财务管理方面存在的一些问题，并提出可行性建议，以促进我国医疗保险事业的健康有序发展。

关键词：基本医疗保险;基金会计;财务管理

进入“全民健康”时代，人们对健康问题愈发关注、重视，基本医疗保险应运而生，赢得了群众的青睐、期盼。它在缓解“看病难”“看病贵”等问题上发挥了重要优势，为群众看病就医提供了重要保障，符合了群众对美好生活的向往。但随着老龄化的加剧，医疗保险也面临着覆盖范围广、参保人数多、基金数额大等诸多难题，要想其良性有序发挥作用，就必须重视医疗保险运行过程中的会计与财务问题。

一、基本医疗保险基金

医疗保险制度是国家对人民群众的医疗保障，旨在解决群众看病就医问题而建立的一种社会保障制度。它具有普遍性、强制性、专业性、公共性等特点。一般来说，基本医疗保险基金是由缴费单位及缴费个人分别按照国家法律法规规定的缴费比例或其他合法方式筹集到的专项资金，所以基本医疗保险基金来源于个人、企业缴纳，以及国家补贴，这些资金筹集之后将纳入单独的社会保障基本财政专户并严格执行收支两条线管理，专款专用，真正实现了取之于民、用之于民。“城镇职工医疗保险”、“城镇居民医疗保险”、“新型农村合作医疗保险”作为我国三大医疗保险制度，在群众看病就医问题上发挥了重要作用。

二、医疗保险基金会计与财务问题

（一）基本医疗保险基金会计核算问题

1. 收付实现制发展缓慢

企业会计核算是以权责发生制为基础，而基本医疗保险基金的会计核算则是以收付实现制为基准。在基本医疗保险制度实行初期，由于保险基金会计核算单一、操作简洁，收付实现制能满足初始时期的相关性要求，并发挥了重要作用。但随着我国经济社会的发展，基本医疗保险基金业务也愈发繁杂，现有的收付实现制已经不能满足发展需求，不能对当期的医疗保险基金收支情况做出真实有效的反应。如医疗保险基金收付实现制无法完整地记录收入和债务结算地数目，许多医疗保险基金由于征缴没有到位或一些没有及时支付的医疗保险待遇等，从而被排除了会计核算体系之外，这一方面导致会计核算的准确度不高，另一方面也使数据不完整，不利于与同时期数据对比，不能为决策部门提供有效的科学依据，甚至在一定程度上阻碍了医疗保险基金事业的健康有序发展。

2. 会计信息不完善、目标不明确

在基本医疗保险基金会计核算过程中，由于核算方式的差异，导致了会计信息的不完善，一定程度上也影响了管理决策。究其原因，主要存在以下两个方面。一是现行的财务制度与会计核算结余上存在差异，且结余管理把控难。二是在现行会计制度下，结余分析与合格标准差距大，导致管理过程中易产生问题。这两点从根本上探究，便是医疗保险基金会计目标不明确。在医疗保险基金的管理中，会计目标是财务管理的起点，也是管理工作的核心，但据笔者研究发现，大部分的医疗保险基金的会计制度都没有明确的支出财务会计目标，这便导致医疗保险基金的财务会计分工不明确，职责不清晰，甚至出现重工漏工的现象，从而使会计水平质量低下，信息质量不高。因此，为改善会计信息质量，改变医疗保險基金现状，就需要在会计核算目标上着力，针对上述两点具体原因出发。

3. 会计信息不透明

会计信息的披露事关医疗保险参保人员的切身利益，但是当前我国在医疗保险基金的信息披露上仍然存在一些问题。比如相关报表没有按照标准化形式进行规范化进行，会计信息披露不够透明化，使得基本医疗保险基金披露信息不固定，随意性大。同时，现有的一些医疗保险基金信息披露主要是资产负债情况，并未对运行效率、结存以及执行落实等情况作出披露，导致相关参保人员不能积极有效地参与到对医疗保险基金监督环节，不能促进其健康发展。

4. 会计科目设置不完善

所谓会计科目是针对于不用的会计对象而设立的。当前的医疗保险基金在会计管理制度上，并未对会计科目进行完善，比如欠缴保险费，并未对其设置专门的会计科目进行记录，使得相关报表完整性不够，难以真实有效反应医疗保险基金运行情况。尤其是随着我国基本医疗保险基金改革的不断深入，医疗保险基金的财务会计科目也越来越多，核算内容越来越繁琐，新业务的不断产生，都需要我们对会计科目进行相应的增加和完善。此外，也并未对预收款做出相关性规定，影响医疗保险基金运行情况判断。

（二）基本医疗保险基金财务管理问题

1. 医疗保险基金筹集不到位

在城镇居民医疗保险基金运行模式上，主要是以居民自愿缴纳为准，强制性不够，从而容易产生医疗保险基金不能按时、足额缴纳的问题。同时，政府对城镇居民医疗保险制度的宣传力度也不够，存在宣传方式不灵活、宣传手段单一等问题，不能从群众最关心的报销流程、报销比例等问题出发，对群众进行针对性讲解。

2. 医疗保险基金运行模式不完善

在城镇职工医疗保险基金运行模式上，实行的是统账结合的方式，即统筹基金与个人账户进行统一、结合化管理，统筹基金主要用于大额医疗费用，由政府统一管理;个人账户主要用于小额医药费用，应该由个人管理，国家辅助监督。然而，我国的统筹基金和个人账户都统一由国家进行管理，容易造成基金管理混乱，不利于医疗保险基金的长足发展。

三、完善医疗保险基金会计与财务管理措施

（一）健全医疗保险基金信息披露制度

健全基本医疗保险基金信息披露制度可以参考我国一些优秀的上市公司经验，应保证信息朝着更加公开化、透明化的方向前进，如可以通过相关政府网站公开披露资产负债情况、运行效率、结余等情况，让参保人了解医疗保险基金的运行状况，从而更好的发挥监督职责，维护其相关合法性权益。同时，也要在审计环节对信息真实性进行审核，保证披露信息的真实、有效、准确，通过不断健全医疗保险基金披露制度能够保障人民权益，促进医疗保险事业的良性有序发展。同时，医保经办机构向缴费单位和缴费个人定期披露医疗保险基金的基本情况是其基本义务，经办机构必须对一些收支情况、基金机构增值情况进行公开说明，尤其是较大变动时，更要保证对信息进行及时发布。所以，医疗保险基金机构应该建立多种形式的披露方式，如网络平台披露、电话短信披露、渠道咨询披露等，以此来满足各种人群的需求，从而实现医疗保险相关信息资源的共享。

（二）明确会计目标

一般来说，一家医疗保险基金会计的目标是保证资金运转安全和完整，使基金发挥应有的社会效益，服务于广大社会参保职工。其次，要防范管理过程中出现的财务问题，如基金的征集和使用、基金投资后的收益、余额结算等。最后，基金的最终目标是在保证社会效益和经济效益的前提下，实现基金的保值和增值。

（三）完善医疗保险基金会计科目

在当前的社会保险基金会计制度中，即在2017年修订的，2018年1月1日正式实施的《社会保险基金会计制度》中，把会计科目分为五大类、十六个项目，囊括了资金、收支、负债、支出、基金等众多内容，但随着社会的不断发展和医疗事业不断进步，其内容也会出现相应性的变化，这就需要我们与时俱进，尤其是各地方区域有其独特的方面，所以地方医疗保险基金应该进一步考虑可能出现的新内容，及时调整会计科目并向上级部门汇报，根据自身实际情况，不断完善。使会计科目包含更加广泛、内容更加充分。针对新变化、新问题，不断完善新科目、新内容，以此适应医疗保险基金的发展需要，从而更好的服务于社会与人民。

（四）完善医疗保险基金财务管理法规

在医疗保险基金财务管理问题上，要不断完善其相关法律法规，保障资金筹集、基金运行合理有序进行;也要加强对医疗保险基金的监管，做到专款专用、用之于民，对于违法套现的个人和涉事医疗机构要给予严厉的处罚。要用最严谨的标准、最严格的的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责，建立健全基本医疗保险基金管理体系，促进医疗保险事业的健康发展。

参考文献：

[1]李来朋.医疗保险基金会计与财务问题分析[J].现代经济信息，2019（09）.

[2]范淑梅.基本医疗保险基金会计与财务问题研究[J].财会学习，2018（19）.

[3]李亮.浅谈医疗保险基金财务会计信息披露的问题[J].科技经济导刊，2015（16）.

（作者单位：东台市医疗保险基金管理中心）

作者：张悦琴