药师的临床思维与实践

第一篇：药师的临床思维与实践

抗菌药物临床药师融入临床治疗团队的实践与体会

丛绍强 舒东 耿晓宁 泰安市中心医院药学部 山东 泰安 271000)

摘要 目的：探讨抗菌药物临床药师如何融入临床治疗团队及相关的实践案例。方法：临床药师通过日常查房与诊疗活动，不断探索融入临床诊疗团队的经验与实践。结果与结论：如何成功的融入临床治疗团队是临床药师开展临床药学工作的前提。抗菌药物临床药师应提高自身素质，切实加强业务学习，将来才可在临床诊疗团队中大有可为。 关键词：抗菌药物;临床药师;治疗团队

临床药学始于20世纪60年代，作为发源地的美国经过近50年的发展，已经形成了较为完善的临床药学专业人才培养和培训制度。我国的临床药学工作起步不晚，但一直发展缓慢。20世纪80年代之后，华西医科大学、中国药科大学、北京医科大学等医药院校通过举办多届临床药学学习班，开始推动了我国医院临床药学工作的开展。

2005年卫生部启动“临床药师培训试点基地建设”并发布了《关于开展临床药师培训试点工作的通知》，共批准50所临床药学培训基地开展临床药师培训工作并于2006年正式启动了临床药师培训工作。自2007年开始我院共选派3名药师参加了卫生部组织的临床药师培训，笔者2008年有幸参加了卫生部组织的抗菌药物专业临床药师培训并顺利结业。回到医院后先后在ICU、呼吸内科、胸外科、普外科等相关科室开展临床药学工作。现就2年来在临床诊疗过程中如何融入临床治疗团队的实践和体会进行探讨。

1、争取领导支持，为临床药师参与临床诊疗奠定基础

在药学部领导的大力支持和推动下，争取医院有关领导的重视和支持，从医院层面上加以协调和沟通，为临床药师参与临床诊疗活动奠定良好基础。

为了促进抗菌药物的合理使用，我院自2010年下半年先后启动了“抗菌药物整改月”的自查和纠察活动。抗菌药物临床药师参加了历次抗菌药物合理应用的检查，不仅对我院抗菌药物整体使用情况有了清楚的了解，为抗菌药物临床药师参与临床，实施临床用药干预提供参考依据;同时通过与临床医师的交流，将临床药师制的观念加以灌输，了解临床医师对抗菌药物合理应用及临床药师的理解和认识。对于临床常见的不合理使用抗菌药物的情况加以汇总分析，为将来参与临床诊疗，促进临床合理用药做好充分准备。

2、做好准备工作，加强交流沟通

要想进入任何一个稳定的团队并为之接纳，不是一件容易的事。首先，我们要了解这个团队的人员构成情况，明确日常工作模式及职责分工。其次，要明确临床医师对临床药师的认识和接受程度，他们心目中所期望的临床药师需要具备哪些素质，需要临床药师提供哪些方面的帮助。再者，就要了解临床科室尤其是科主任对临床药师进入临床诊疗团队的疑虑或顾虑，及时沟通，争取理解和支持。最后，就是要有针对性的丰富自己的知识层次，为进入临床科室参加诊疗活动武装自己。

以重症监护科为例，该科主要承担重症感染、外伤、休克、有机磷中毒、多脏器衰竭等

[2]

[1]危重患者救治和密切监护工作。科室结构比较合理，科主任多年急诊工作经验，复苏急救技术比较全面;副主任理论知识丰富，影像学及心电生理方面比较全面并负责全科患者病情的整体把握及日常会诊、病例讨论等工作安排。其工作模式为每日早交接班、查房、病例讨论等依次进行。科主任及成员对临床药学工作不甚了解，但是对临床药师参与临床诊疗给予口头欢迎。但是鉴于其科室收治的多是危重患者，医疗纠纷频发的大环境下，科室主任最为担心的是临床药师的参与带来不必要的纠纷隐患。

通过了解上述情况，临床药师及时丰富了急救与重症感染尤其是重症肺炎、外伤、有机磷中毒等相关疾病的诊疗知识，重点是相关疾病的治疗指南和常用药物。尽可能的丰富与临床医师共同语言，弥补专业差异所带来的距离感和陌生感。同时通过与临床科主任交流，阐明自己的工作内容及工作思路以及对医疗风险的认识和防范，消除了科主任的疑虑和担心。顺利的得到了临床科主任的认可和引荐。

3、严于律己，端正态度

临床科室是临床药师新的工作岗位，因此临床科室的规章制度也要严格执行，每天准时到岗，态度谦逊;因故不能按时参加交接班和查房时，要及时向临床科室负责人请假。只有将自己置身于真实的临床环境和氛围中，切身感受临床节奏的同时才能不被当成一个局外人。要让临床医护人员理解你也是工作团队的一分子，而不是可有可无的参与者、旁观者、学习者。

4、用心服务，价值体现

临床医护人员的工作更关注于诊断的准确性、治疗和护理的有效性、安全性等方面，往往对于药物治疗中的具体细节没有给予足够的关注。而且临床医师由于常常受到专业限制，对于本专业诊疗中常用到的药物比较熟悉，而对于其他药物则了解相对较少。临床药师可以利用自身的药学优势，在日常诊疗活动中细心观察，用心准备，适时的为临床诊疗献计献策。条件成熟的情况下，更要勇于主动参与，为临床诊疗提供服务和参考。只有真正让医护人员感受到临床药师的作用和价值所在，才能真正推动与临床治疗团队的融合。

在ICU期间，临床药师利用自己较为扎实的药品理论知识，协助临床医师成功处理了一起疑似药品不良反应的纠纷。不仅有效的向广大医护人员和患者家属进行了一次有益的知识教育，同时也体现了临床药师的价值和服务理念，逐渐被临床诊疗团队所接受。临床药师还借此机会，结合我院ADR工作开展的现状及有关奖励政策，动员ICU医护人员及时上报药品不良反应，促进我院ADR工作的不断展开。

此外，临床药师更多的通过对药品滴注速度、输注特殊要求、药品溶媒、配伍禁忌等方面加强用药指导，在细微之处保证了临床药物治疗的安全性、有效性。

5、科学沟通，适时干预

在面对不合理用药的情况下，要掌握沟通技巧，注意沟通的时机、场合以及措辞。例如，临床药师参与胸外科会诊，患者为中年男性，既往体健，诊断为贲门乳头状腺癌。于我院行“经左胸贲门癌根治术”，手术历时4小时30分钟，术后应用头孢噻吩钠2g bid，同时给予祛痰镇咳、抑酸、营养支持及重要脏器保护等综合治疗。患者体温持续升高，血培养连续几天未见细菌生长，遂于术后第4天加用加替沙星0.4g qd，效果较差。会诊当天行消化道泛影葡胺造影排除了瘘的可能，支气管镜检查排除了呼吸道阻塞情况。会诊目的：是进一步明确发热原因，以及抗菌药物是否需要调整。

临床药师首先肯定了其使用头孢噻吩钠的合理性，头孢噻吩钠属于一代头孢菌素，用于经胸手术的围手术期预防用药符合《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关规定的通知》的要求。但同时指出该患者抗菌药物使用存在以下不合理现象：未在术前0.5~2h给予首剂;同时手术时间比较长，而头孢噻吩钠半衰期短，且属于时间依赖性抗菌药物，应在术中加用一剂。而且术后常规每日2次给药无法保证足够的杀菌时间和抗菌效果。同时加替沙星的使用指征不明确，而且该患者手术前曾测过血糖稍微高于正常范围上限，加替沙星可引起血糖的异常波动，因此不主张选用该药。建议其考虑选用其他可覆盖革兰氏阴性菌及厌氧菌的广谱抗菌药物。同时针对该患者存在持续胸腔引流的情况，建议医师若每日引流量较大，还需要注意抗菌药物剂量的相应补充，以保证组织及体液足够的药物浓度。

所有的药师会诊意见均是以建议和协商的口吻表达，即指出有待改进的方面，又突出了符合规范和指南的做法，避免了直指临床不足所导致的临床医师的抵触和消极接受。会诊意见得到很好的贯彻，抗菌药物临床药师也逐渐被临床治疗团队所认可。

在目前抗菌药物使用极不规范的大环境下，抗菌药物临床药师参与临床诊疗，规范临床合理用药的迫切性不言而喻。但是我们也应该清醒的认识到，作为临床药师尤其是抗菌药物的临床药师进入临床，真正成为临床治疗团队的一员还有很多工作要做，还需要我们坚持不懈的努力!

参考文献：

[1]吴永佩,颜青.临床药师参与临床药物治疗工作的模式探讨[J].中国药房,2008,18(20)：1588-1590. [2]王晶,胡晋红.医师对药师的期望调研[J].药学服务与研究,2003,3(4)：264-266. [3]陈超,郭代红,田慧等.加替沙星相关血糖异常的警示[J].药物流行病学杂志,2006,15(5)：269-271.

作者简介

第一作者：丛绍强，男，大学本科，主管药师，现在泰安市中心医院从事临床药学工作。Email：tygk007@126.com。

通讯作者：舒东，男，副主任药师。主要研究方向：临床药学、药物制剂学。 通讯地址：泰安市龙潭路29号中心医院药学部，邮政编码：271000 联系电话：0538-2138323，E-mail：shudong@sina.com。 [3]

第二篇：药品不良反应监测中药师的临床思维

盛红彬

(上海交通大学医学院附属第三人民医院药剂科上海201900) 李安华

(上海中冶医院药剂科) 关键词 药品不良反应监测;临床思维

中图分类号：R969.3 文献标识码：A

文章编号：1008-049X(2006)10-0947-02

临床思维是人们认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种逻辑推理方式，过去教科书中很少提及，人们只是在多年实践后逐步领悟。药品不良反应(ADR)实际上是一种药源性疾病，ADR临床思维的基础同样在于我们对病人、病情和药物三方面的了解[1]。由于这三方面的复杂性，ADR难以避免，特别是某些严重的ADR，虽然少见，但危害很大。目前临床对ADR时有误诊，处理也多是对症处理，因此迫切需要药师主动参与其临床思维。 1寻找ADR线索的临床思维

1.1 目前收集到的ADR多为过敏反应，且多为皮肤反应，其他系统发生的ADR也多伴有皮肤反应，因此首先加强与皮肤科联系。 1.2严重的院前ADR多在急诊科抢救，这也是我们寻找线索的重要途径。

1.3病人因ADR要求退药，可直接向病人了解，留下电话号码和住址追踪监测。

1.4随医师查房能及时得到信息，甚至可能发现一些被疏忽的ADR。 1.5从检验科肝、肾功能检查结果异常的病例人手，寻找哪些有可能是ADR所致。

1.6参加疑难或死亡病例讨论，对原因不明的猝死病例及时或回顾分析，寻找ADR可疑病例。

1.7利用某些专科特点寻找ADR线索。例如肠镜室连续发现5例直

肠黑变病，3例伴生息肉，进一步从肛肠科了解到多是些慢性便秘多年服用酚酞片、番泻叶、含大黄制剂的老年人。

1.8利用专科门诊病人就诊时间集中、用药一致的特点。如在西咪替丁上市不久，我们曾进行过一次为期13个月289例的系统监测，其ADR发生率为9.2%，并对相关因素进行了调查。 2 ADR鉴别诊断的临床思维

2.1医师首先会考虑是不是疾病所致，对难以诊断的病例，在鉴别诊断时应考虑ADR。有ADR易发因素存在时，更不能轻易放过。 2.2查询用药史，看其不良反应与用什么药在时间上可能有较大的关联。一段时间某些反应异常升高，要了解是否用了同一种药。 2.3 了解所用药或同类药物有无相关的药理作用和不良反应。同类药物因结构相似可能发生相似的ADR。如青霉素类与头孢菌素类，磺胺药与磺酰脲类降血糖药可能有交叉过敏反应。

2.4了解既往是否用过此药或同类药，有无类似的ADR，需要注意的是既往无反应也有可能发生。了解停药或减量后反应是否消失。了解如果再次用药是否会再次发生同一反应，根据我们近几年的观察，有些反应在继续用药中可能减轻或消失。 3 ADR易发因素的临床思维

3.1须注意病人的基本情况如现病史、既往史、家族史、过敏史、生活习性、既往ADR。对一种药物有反应或对某些饮食反应异常者，有可能对多种药物有严重反应。

3.2 儿童发育不全、老人功能衰退，更易发生ADR。在我们总结

的知晓年龄的78例ADR中，<10岁的儿童和>60岁的老人共49例(占62.8%)。

3.3注重病人的肝、肾功能。我们曾对20个ALT升高的病例做了深入的探索，8例可能与用药有关，3例与饮酒有关，其余9例为肝胆疾病。

3.4联合用药过多。建议抓主要矛盾选择用药。

3.5抗生素的滥用，且多为静滴用药。在我们3年总结的114例ADR中，涉及药品55种，其中抗生素15种(27.3%)，静滴用药73例(64.0%)。

3.6静滴方法不当。114例ADR中抗生素静滴者55例(48.2%)，这可能与我院多是一日剂量一次静滴，或3至4 h内静滴两次有关。如一时难以做到合理间隔，也应注意剂量不宜太大，输液体积不宜太少，静滴速度不宜快，或每日上午静滴后改口服。

3.7药品质量可能存在潜在问题。几次发现某药品在某段时间ADR异常增多，换批号或厂家后未再出现。 4 ADR处置的临床思维

4.1若ADR较轻，又须继续用药，可在严密观察下适当减量，并予以对症处理;若较重，特别是过敏反应，立即停药是首要措施。 4.2过敏反应一般表现的是面色苍白、发绀、心悸、恶心、皮肤反应、喉头水肿、休克等。近几年我们还发现有各种各样特殊的临床表现也与过敏有关：药物热、寒战、抽搐、严重呕吐、腹泻、腰背痛、喷嚏、流涕、流泪、手臂水肿、前额和背部“鼓包”如皮下囊肿，血

小板减少性紫癜[2]、白细胞减少、肝酶异常升高、血管炎、干酪性坏死[3]、一过性晕厥等。在总结的114例ADR中上述临床表现68例(59.7%)。一般在用药后不久，静滴进入量很小时迅即出现(有的仅几分钟)，停药并经适当处理后可迅即消失。可考虑先用地塞米松、甘露醇等抗炎、抗过敏、脱水。

4.3过敏性休克应立即注射肾上腺素。我们发现早期多见颜面及全身皮肤潮红，可能因组胺释放、血管扩张，血压不降或者反而升高，可能是一种代偿。建议考虑先选用糖皮质激素、抗过敏药，注意监测血压，必要时迅即注射肾上腺素。我院曾发生2例因青霉素过敏立即注射0.5 mg肾上腺素而致血压突升至200 mmHg以上。 5 ADR临床思维实例分析

5.1某患者，女，1926年出生。近一月咳嗽，咳黄色脓痰，发热，双肺可闻及少许湿性哕音，胸片未见明显活动性病变。经头孢哌酮治疗后，各指标趋正常，T 37℃，血WBC由29.8×109·L-1。下降至11.2×109·L-1。在治疗的第19 d突然出现鼻衄，局部止血不理想，右肩胛处有2 cm×2 cm鲜红色瘀斑，粪隐血(+)，PLT由160×109·L-1下降至55×109·L-1，凝血酶原时间、活性凝血酶原时间均>300 s，临床考虑为感染所致的DIC出血期，但纤维蛋白原正常，鱼精蛋白副凝固试验(一)。经止血环酸、立止血治疗无效，后死亡。药师认为DIC证据不足，考虑头孢哌酮所致。其临床思维如下：

①头孢菌素因能抑制合成Vit K的肠道细菌的生长，都有可能引起出血倾向。头孢哌酮更易发生，因其70%经肝胆排泄，致使肠中

药浓高，又可干扰Vit K在体内的循环，抑制血小板的凝聚[4]。 ②该病人78岁，饮食差，人院前一周开始仅吃流质，长期靠静滴营养;头孢哌酮疗程偏长，3 g×9 d、2 g×10 d(又合用血塞通静滴12 d)，易致Vit K肠道合成障碍。

③头孢菌素所致出血治疗的首要措施应是补充Vit K。该病人死亡前一日曾用Vit K 10 mg，次日PLT由55×109·L-1上升至76×10109·L-1，凝血酶原时间也缩短为180，估计活性凝血酶原时间也会缩短。 ④该病人血小板快速进行性下降，可能为一种变态反应致外周血小板破坏[5]，应予相应处理。

5.2 2004年上半年，上海中冶医院门诊万能伤风抗毒素(TAT)皮试阳性率高达至70～80%，皮试局部皮丘均肿大，红晕有达10 cm，脱敏注射局部多出现大片红肿，还连续出现3例严重药疹，2例过敏性休克，3例迟发型(半月后)皮肤反应，严重影响到外伤后破伤风的预防用药。为查明原因，药师的临床思维如下：

①同时期该院病区和外院，以及本院历年来TAT皮试均未出现这种情况。

②生产厂家回复产品质量合格，各地追踪未见反应这种情况。更换批号、厂家，皮试局部酒精消毒改为0.9%氯化钠注射液擦拭，阳性率均未见下降。

③与注射室共同进行一次为时10天、194例的可能存在的相关因素的调查，结果发现问题出在本院这一段时间皮试液配成后在室温贮存过久。改为现配现用后阳性率即下降为9.28%，阳性者的局部

反应也明显减轻，未再发生严重ADR。

④此次发现3例有药物过敏史者2例皮试阳性，提示用药前应注意询问过敏史。 6讨论

6.1 医师是疾病诊断、用药的决策者，也是ADR监测的首要责任人。护士是病情的观察者，也是用药的实施者，能对出现的ADR及时直接观察。病人是用药的受用者，对疗效和ADR有切身的体验。药师对ADR的相关信息应有更多的了解。因此应共同进行临床思维。 6.2药师必须主动服务临床，参与ADR监测全过程的临床思维。几年来我们积极寻找ADR线索，进行追踪监测，调查易发易发因素，总结临床处置的经验教训，随时通报临床，召开讨论会，这样有助于协助临床尽可能早地发现ADR，及时妥善予以处理，减轻危害，避免重复出现，降低ADR发生率。

6.3我们坚持此项工作，服务于临床，得到了临床和病人的欢迎和支持。ADR监测工作不断取得成绩，也可以把这作为临床药学工作的一个切入口。

参考文献

l蔡映云.临床思维、循征医学和药学服务是合理用药的基础[J].药学服务与研究，2001，1(1)：2 2盛红彬，李安华.头孢唑林钠致小儿严重血小板减少性紫癜[J].药物不良反应杂志，2002，4(6)：407 3施庆庆，李安华.头孢噻肟钠致三种严重不良反应1例(J].药物流

行病学杂志，2005，14(2)：113 4解斌，王建中，董震海.药源性急诊与防治[M].北京：人民卫生出版社，1995.189,304 5汤萍，王湘玲，郭小兰，等.利福平及利福喷丁致急性重度血小板减少l例[J].药物流行病学杂志,2005，14(2)：111

药店开展ADR监测的几条途径

对于零售药店来说，如何做好ADR监测工作对促进公众合理用药具有重要作用。鉴于药店的工作性质，笔者建议其通过以下途径开展ADR监测工作。

一、询问。对顾客退换药品，营业人员要认真询问顾客为什么退换，是否使用该药品后身体有什么不适症状，是否严格按药品说明书服用，是否与其他药物合用等。一旦确定顾客因不良反应退换药品，要及时主动填写ADR报表。

二、收集。在店内设立用药咨询台并设有专职驻店药师，不仅消费者可以就用药问题直接询问驻店药师，工作人员遇到用药问题也可以咨询。通过咨询的渠道，药店可掌握消费者用药动态并及时发现可能存在的ADR。

三、回访。药店对消费者要按病种分类建立健康档案并定期组织回访，回访形式有顾客来店回访与电话回访。药店可设立一部咨询电话，在日常用药咨询服务和回访中了解患者用药情况，对因用药出现的不良反应，及时分析整理。

四、建档。为加强对新品种不良反应的监测，药店应建立首营品种质量档案，将本店首次经营的品种列为重点监测品种，监测期为一年。此外，药店还可通过收集品种计划，全面掌握本店一定时期内药品的销售情况。这两种方式都能为监测和分析ADR提供基础数据。

第三篇：学习《伤寒杂病论》基本临床思维的心得与实践

所谓临床思维的来源是张仲景的序言所说：“勤求古训，博采众方”，古训是理论，如“素问”、“九卷”、“胎胪药录”、“八十一难”、“阴阳大论”等。採众方是临床用方的进展，是实践的记载，理论与实践的联系的桥梁就是临床思维。而中医理论富含哲理性，掌握它的运用就要讲求悟性。学习方药取得真知就要多实践取得经验，中医临床思维就是衡接带悟性的理论与富含经验总结的方药知识桥梁。理论要在实践中反复验证与勤求中才能认识深化与透彻。临床经验要在理论指导下不断博採中充实丰富，才能有卓越的临床思维。这是先哲“勤求古训，博采众方”给予后学的启示吧。相反，若“不念思求经旨，以演其所知”，或“各承家技，始终顺旧”。理论上不演译“经旨”，临床上墨守家技，是先师批评不发展临床思维、理论脱离实践的表现。

1 诊病审因，天地相应

在认识理论与临床的连接上，首先应理解天人相应观，这是中医疾病发生学的出发点。序言说：“天布五行，以运万类;人禀五常，以有五脏;经络府俞，阴阳会通。”这是人与天地相应观的观点，是医圣张仲景对中医学理论源流的概括。《素问·五运行大论》还说：“黄帝坐明堂，始正天纲，临观八极，考建五常。”提示阴阳、五行是“考建”而来的，是中华民族的祖先为观察茫茫宇宙而确立的思维座标。是考察自然环境与现象的变化规律抽象建立出来的简明座标，每个思维座标所描述的“影象”后面，都有它的客观存在。在天地自然环境是这样“人禀五常，以有五脏”发展至对人的内外环境的认识，中医理论也是这样。这就为中国古代科技打下时代的烙印，中华文化的烙印。天人相应观主要说明人与环境(天地自然)是开放沟通而又协调和谐的，人与外环境不协调即得外感病，人的内环境不协调得内伤疾病等。这是中医疾病发生学出发点。它是通过阴阳、五行等思维座标观察加以描述的，正常、异常在人体是中医理论的生理、病理，每个“象”的后面都有它的客观存在。中医学理论与实践是从这一源流出发，经历上下五千年，融汇成洋洋数万卷的医学宝库，但临床思维也不能忘却这一基本出发点作为指南针而迷失方向。因为疾病发生学恰是临床思维的基础。《内经》有“法于阴阳，和于术数”之说，及《伤寒论》以三阴三阳辨病就是对这一思想宗旨的实践与发展。论中还有不少人与天地相应而产生种种的生理病理变化及其诊治方药。例如：《金匮·脏府经络先后病篇》提到：“阳病十八，阴病十八，五脏病各十八……”，就是历史上以象数类病的方法的记载。所记的数，是“和于术数”的“数”，是天人相应观的反映。又如《伤寒论》的白虎加人参汤条下：“此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服。”“与之则呕利而腹痛”。一味“麻黄醇酒汤”治黄疸，春月用水，冬月用酒煎。均是同一道理。是使人的阴阳与天地自然阴阳消长同步的择时治疗手段。也即“法于阴阳”的思想指导下的实践。

当然，现代社会人与自然的关系发生了巨大的变化，择时治疗的手段也多样化、灵活了，但运用天人相应观出发来观察、分析人类疾病仍是中医学的重要手段。例如：冬寒时，脑血管中风病多发，往往与感应寒气发病相关。一些哮喘病人每每夜半多发作，一些风湿病患者，天气变化多发作。中医在审因辨证时，不能不考虑人体这种内外环境的相互影响。我们现在学习活用仲景的经方，仍首先需要基本临床思维的正确，才有可能从整体上掌握运用经方要领，否则只能是冰山一角的发现与认识而已。

2 辨病求因 识位知传

中医辨病，首先追寻起病的原因，不外从外感或内伤中去了解分析病程，但这对中医辨证用药针对性很有帮助。知病势，即知道发病所在及势态。识病传，就是知道疾病的传变可能性。《伤寒论》说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传;颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”伤于寒邪外感是病因，太阳受病是病的势位，是否传变的鉴别也看脉症。

2.1 首辨病 综观《伤寒论》大量的条文“阳明中风”、“太阴中风”、“妇人伤寒”、“伤

1

寒发热”、“三阳合病”、“少阴病

二、三日”冠于条目之前，《金匮》各条常以脏腑归类疾病，而各条疾病辨治也常冠以“诸病黄家”、“肾著之病”，“膈间支饮”、“肝着”、“虚劳”再列脉证及方法。也都说明了临床思维首重辨病分类，伤寒三阴三阳病是六个分类范畴。《金匮》杂病辨病分类以脏府身形与主症结合，如痰饮咳嗽上气、肺痿肺痈咳嗽上气，消渴、小便不利、淋病、水气病、腹满寒疝宿食等。或结合特有病症为主体，如浸淫疮、奔豚气、蛔虫病、妇人病等，病名确立，主症、病因病机即在某范畴内。辨病分类就是便于认识疾病的源头所在。岳美中教授曾说：“疾病的证候是从病而来，从矛盾的性质方面来说，病是基本矛盾，证是主要矛盾。辨病首先要认识基本矛盾。”上述认识无疑是非常正确的。目前流行一种说法，认为中医讲辨证论治，只要辨证正确就行，于是乎有是证，用是药，园机活法。这是非常局限的短见与误解，仅以此宣传则是误导。是的，有些常见病如感冒发热，急性肠炎腹泻，随着辨证论治后症好了，病也好了。但若是一个恶性肿瘤的病人，在他患病后出现很多证候，运用中医药治疗能不断缓解他的证候，改善他的生活质量，却多数未能遏止肿瘤的恶化及至死亡。而一个乙肝大三阳或2型糖尿病患者或隐匿性肾炎的患者，却无任何症状不适可辨，患者却要求我们为之根治疾病，说明时代在呼唤中医与时俱进，既要辨病，更要辨证。弘扬仲景学术的正确思想，才能更有效地为临床工作服务。

再者，由于强调辨证论治时提到“异病同治”，有人误解可以不辨病了。其实，不同病，但证同就有相同治疗的基础，这不错，但不同的疾病，证同时，中医可以治疗相同，但疗效肯定不同。同一个往来寒热的小柴胡汤证，若是感冒，一剂知，两剂已。若是胆内结石并感染的胆瘅、积聚挟外感，则需要几天。若是肝癌或胆汁性肝硬化并感染，则往往病重难起效。若要取效，尚需加减变化，辨病与辨证结合治疗。

又假若一个少气、纳呆、动则气喘的病人，一般属肺脾气虚证，每用四君或补中益气汤，若是慢阻肺病，则往往少效或无效。可见，不论从中医或西医的辨病与辨证结合都是非常重要的。也充分体现先哲仲景的临床思维是很有远见的。

2.2 求病因，知势位

疾病的发生，中医首先寻求致病动因，外感六淫或内伤七情，气血痰食等，并充分分析现在的症候的病位与势态。只有这样才能更容易认识疾病的将来传变。这是审因辨证的过程，不少人理解辨证论治注重了当时的证候，辨寒热虚实即用方，忽略了动态的过去、现在、将来的分析，结果是局限了自己的眼光。这种辨证也往往容易失误。例如：《伤寒论》说：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”如果不辨病，不问过去，只见现证，有可能被误认为胃阴虚证。

2.3 从伤寒与杂病看病传变

众所周知，只有识病传，才能预防治疗，成为“治未病”的“上工”。这在实践中是很困难的。一般来说，伤寒病按三阳三阴病传。杂病从脏府类病，然后也“知肝传脾，当先实脾”，从五行胜复中预测。伤寒杂病兼有者，应知先后病。伤寒与杂病，理论上截然不同，实际上却很难以截然分开。我们不妨先学习太阳病篇为例，再谈体会。《伤寒论》的六病分证，太阳病篇为首，篇幅最多。太阳变证多从误治或失治(包括未能治疗控制疾病而自然发展的病变)而来，变证的病所，往往反映了太阳的脏府生理联系。变证的性质，主要由阳气与津液损伤后如何进一步演变而定。说明单纯外感表证病远少于外感诱发的杂病变证。但在辨治伤寒与杂病的过程中仍应注意先外感后杂病。或兼治。因为临床上不少慢性病从外感迁延不解表邪所致。魏长春老中医曾引述俗谓“伤寒不醒变成痨”(《中医杂志》1981⑼)乃是经验之谈。本人曾治疗一些慢性结肠炎，大便里急日十余次，滞下粘液、腹痛、舌苔腻滑，有外感病史，常用桂枝葛根汤合平胃散加减而愈。即使是治外感风温病，叶天士也有：“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”之训。外邪透解后，再进一步辨治杂证，才是捷径。

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太阳病篇还有“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”都是原有杂病的，“不可发汗”、“假令尺中迟者……以营气不足”不可发汗之训。这都是先有杂病后有伤寒，或者体质差异，治疗要慎重的告戒。我们今天的临床，也更是这样，小儿素有咽喉炎者最易受凉，反复上呼吸道炎治疗应先外感后杂病，先外邪后理肺胃。又或老年慢支肺气肿的病人受寒可并发感染，甚至诱发心衰，治疗也要分标本缓急，解表救里兼施。

3 脉证合参 审机度势

仲景十分重视脉诊，每以脉象之势度病证之势，以脉象之位度病之位。以决表里、寒热、虚实、阴阳、标本的取舍，如“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。”在此，脉象是病机的表达。又如：“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸;脉紧者，必咽痛;脉弦者，必两胁拘急;脉细数者，头痛未止。”脉象在此成判断症候的标志。又如：“脉浮热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。”“微数之脉，慎不可灸……脉浮故知汗出解。”脉象在此又是施治的指南。《伤寒论》没有把脉象机械地象征某一病症。而是整体脉象参合整体病势位。或是病机的表达，或是施治的指南，或是证候的标志。脉诊就是古代中医的全身检查。从《内经》全身上中下三部九候，到汉代的寸口脉诊法。都是整体的循环信息，结合整体观理论判断势位病机，当时是很先进的。时至今日，现代中医除了进一步深究其玄机外，应结合现代西医的全身检查作为参考，也应不失为传统全身检查之外的、与时俱进的补充。例如现代西医的全身检查是为了作出病因及病理诊断，如身体无不适，却查出乙肝大三阳，转氨酶升高;或查出空腹血糖高;或查出肾结石等。现代中医仍需要察舌诊脉，审病因，明病机，知体质，拟方用药治疗。假如都是呕吐，胃炎呕吐降逆止呕易，如是尿毒症呕吐则难，尚需要结合利尿排湿毒着眼更明智些。

4 辨识主症

辨病之后是辨证。一病常有很多症状，但也往往提示了主症。疟疾以寒热有时为主症，历节病以诸关节痛肿为主症。咳嗽、眩晕、哮喘、胸痹、黄疸、浸淫疮多属此类。痰饮、宿食、虚劳、肺痈、肠痈、积聚、阴阳毒，则提示病因病机病灶。百合病、狐惑病、产后病、妇人妊娠病，以特征命名，必有特定的病因病机。一般来说，辨病即在某范畴内，主症常连系着主要病因或病机。但辨主症尚需要注意先后病，因为它们各有主症。也就是《金匮》说：“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”卒病与痼疾，各有主症不同。同时，即使是先治卒病，原有痼疾，体质不同，主症表面相同，治疗也不同，即《伤寒论》太阳病：“淋家”、“衄家”、“亡血家”，不可发汗。而体质不同者。“咽喉干燥者，不可发汗。”至于如何抓主症，今试谈体会如下：

4.1 初见者，主症先现 在疾病发生之初，由于外因或内因或兼有致病，主症往往先出现。如太阳病起于外感风寒，故先恶寒，然后才发热。才自汗或无汗与脉浮。因此，恶寒是太阳表证的主症。这就是“有一分恶寒，便有一分表证”。少阳病则是“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……。”而“往来寒热”、“胸胁苦满”、“但见一症便是，不必悉具。”这就是主症。抓住主症治疗，其他问题可迎刃而解。

4.2 危重者，主症最急 原有病有主症，但卒然急症出现，如大出血、昏厥、大便闭、小便癃等，急则治标，主症就转移，治疗上也转移。仲景师的少阴病之急下症，及“少阴病，脉沉者，急温下，宜四逆汤”，及“师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里;后身疼痛，清便自调者，急当救表也。”这都是主症转移，虚实转移，或表里转移而必需救治法转移。

4.3 复杂者，主症易解 《伤寒论》说：：“阳明中风……胁下及心痛……一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”这时黄疸、腹满、胁下及心痛、潮热等病情复杂，病程也已过十日，只要脉续浮

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者，仍用小柴胡汤以解外。这就是先易后难的辨治法。又如“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”太阳病桂枝汤证，用之则解，此例烦而不解，是邪郁络脉致烦，刺风池、风府通络除烦，即易解。再服桂枝汤就解了。对病情复杂时，先从容易着手，如叶天士的“兼风则薄荷牛蒡之属，挟湿则芦根滑石之流。”先抓易解决的主症。复杂的病情也可以渐渐简明化了。

4.4 体会 辨证论治的辨证关键就是抓住主症的病机进行治疗。而辨别主症的病机可先从八纲角度分析，假如尚不明显，就从致病动因的角度去考虑，如仍然不明显者，从病者体质的角度去判别病机。曾治疗一例1型糖尿病病人，多次在内分泌科住院治疗，效果不理想。头晕卧床不起，并周身刺痛不止，遂挂号到中医门诊求治。头晕较早，身痛较迟，作血瘀痹阻，用身痛逐瘀汤，三剂差，六剂已。后即转科到中医病房治疗。眩晕、卧床不起，起即眩晕，经体查后才发现是体位性低血压。认为是气虚下陷，即用补中益气汤加防风之类二十余剂，才日渐平复。出院后不时出现糖尿病酮中毒，呕吐、腹痛、水或食入即吐，西医诸治无效，又转中医病房，认为拒格，起于湿毒扰胃，先饮甘草水，再作苏连汤而渐止。后用小柴胡汤和解善后。此例患者虽然始终是糖尿病引起的，但不同时期主症变化、辨治也只能变化。而辨证论治的辨证首先是抓主症的病机，才能谈得上治疗效果。这就是例子。

5 选方主证

5.1 随机运用 《伤寒论》开创了辨证论治的先河，而《伤寒论》辨证论治中最直接临床思维就是选方主证、遣药对症。什么是选方主证呢?例如：“太阳中风，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”太阳中风致阳浮阴弱与后第53条“卫气不共荣气谐和故尔”是病机，是桂枝汤证。在太阳中风证，恶风是主症，营卫不和是主症的病机。《伤寒论》条文多是××汤主之。说明某种病机为主的汤证，是古代反复实践验证的汤证，经方汤证愈千年屡验不鲜，恰说明主要的经方汤证是人体某种基本病理生理格局。六经证治体系就是人体科学的基本结构的病理反映，也是经方疗效千年不改的基本原因。张仲景抓主症，辨主证，选用主方，就是《内经》训谓“必伏其所主，而先其所因”临床思维的体现。在这里，抓主症，辨主证，就是掌握病机，然后随机选方。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是辨证论治的灵魂，是最关键的临床思维。因为我们一般说辨证，往往是通过四诊获知疾病过程中整体层次上机体反应状态及其运动变化，又称为证候，而主症、主证、病机则是疾病当时主要的先要解决的关键，才能因势利导，随机选方。实际上，很多人仅从理论上知道辨证正确的重要性，但一个全面证候有很多小证，一证有多方。没有选准正确的方来主证，也只能是理论正确，实践无效。原因就在于对病情病机的悟性与把握用方的经验相结合这一点上。例如一个产后大出血的病人，按辨证血虚证也是很明显了，悟出气随血脱的先机，并用独参汤扶正摄血。一个心脏病的病人感冒并发肺部感染心衰时，按辨证痰涎壅肺、血瘀不行、元气欲脱都存在，病机何在?元气欲脱、脉微肢厥者必是先机，恐怕不离四逆加人参汤之类为急务。所以，辨证论治的临床思维，首在抓主症，辨主证，察病机，随机选方，才能掌握治病的主动权。过去学中医强调背汤头歌诀，能直接应用在临床上也是最直接简单的选方主证的临床思维。病机简明的病一用就灵。因为这方证相对。历代医书都把病、因、症、方列出来，熟读医书的医师有较广泛的理性知识，对疾病病机的把握就广泛全面些。另一方面，如何选取主方应用于临床仍是最关键的一步。有临床经验的医师用方就有把握多了。对没有临床经验的人辨证同，仍一证有多方，时有“千方易得，一效难求”的感叹。按个人的习惯，会先考虑仲景方，无合适者再考虑时方及温病方。复杂病再考虑复方与大方。

5.2 序贯用方 在上述一系列的临床思维指导下，辨证察机选方尚无把握时，不妨试行贯序试方。这在《伤寒杂病论》中早已有之：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤;不差，小柴胡汤主之。”“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之;小青龙汤亦主

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之。”“伤寒，服汤药，下利不止。……医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。”有时疾病在一定的时间环境中未显露本质，多高明的医师都要试方。若临床思维正确，经验多时，失误会少些。当然这种序贯试方是建立在对病程的理论分析后，有计划地用方治疗，而不完全是盲目的。对中医理论及方剂掌握得越多，对临床复杂病例的序贯试方的成功机率就越大。

另一方面，中医治病也有程序化治疗的，如伤寒论的三阳三阴病治疗。温病的卫气营血、热病后养阴、久病及肾、久病入络或杂病后健脾等。有学者梁冰氏(在中国中医药报1998.7.13)经过多年对血液病的临床研究中指出：急性再障早期属急劳髓枯，温热重，要凉血解毒，滋阴补肾;中期阴阳俱虚，滋阴补肾，温补肾阳;恢复后期肾阳虚，要补肾阳，填精益髓。因此提出要整体观念个体化，并注意运用在内科领域疾病的程序化治疗。从偶然中发现必然规律，整体观念与微观研究结合，藉以提高中医证治整体水平和科学水准。这些临床思路也很值得我们借鉴。

6 对症用药

随机选方主证是成功的基本，但还不是全部，很多时候还需要对症状或对病因进行加减遣药。甚至有时候病不清，证难辨，也可以对症用方药。以《伤寒论》96条小柴胡汤为例：“若胸中烦而不呕者，去半夏人参加括蒌实一枚，若渴去半夏加人参合前成四两半，栝蒌根4两……”。其他如小青龙汤(40条)、真武汤第316条、四逆散第318条、理中丸第386条等。有因证基本同而症不同而加减遣药，《伤寒论》桂枝类方、麻黄汤类方、承气汤类方、柴胡汤类方，也是更大的加减遣药法。熟识掌握这种加减遣药，对治疗疾病的效果也是非常重要而直接的一环。某2～3味中药或药对，常能解决某些症状。掌握药对，消除症状或改善症状，能减轻疾病痛苦，鼓舞患者信心。而药对又实质是方剂组成的有效单位。熟练运用药对也即是析解方剂治病。如分解武术套路为散打技巧一样，十分实用。例如：姜枣草配方：仲景对外感风寒诸证，每用生姜大枣炙甘草作为散寒益胃以助调和营卫的配伍基础。在此基础上加减变化方甚多，桂枝汤类、柴胡汤类、葛根汤类、越婢汤类方证均在此列。剩下便是2～4味药物配伍。如：加桂枝、芍药(1﹕1)是桂枝汤，治太阳中风营卫不和诸证。加柴胡、黄芩、半夏、人参成小柴胡汤，和解少阳证。加麻黄、石膏成越婢汤，治风水诸证。若加麻黄、石膏、桂枝、杏仁，成大青龙汤，治太阳表实或水气病溢饮诸证。配桔梗成排脓汤，治疮疡脓成可排脓。若配橘红、竹茹、人参成橘皮竹茹汤，治嗳气呃逆中虚证。此处人参、枣、草配伍于降逆尤显重要。例如配麦冬、半夏则是麦门冬汤，治火逆上气证。

若桂枝不配芍药和营，而配伍桃仁破瘀血，不用姜、枣、草而用大黄、芒硝、甘草调胃承气通下，则是桃核承气汤。变姜、枣、草助胃气上腾和营卫为承胃气下行通阳活血。从下泻出，治疗瘀热互结引起的精神病、脑外伤、肠梗阻、糖尿病等。此外，仲景其他一些小方可单用，可配伍，也疗效颇佳。如：甘草桔梗汤治咽喉肿痛。当归赤小豆散治大便先血后便，又可治尿血。芍药甘草汤治脚挛急，又可治术后肠粘连、习惯性便秘。薏苡附子散治胸痹缓急，又可治心衰浮肿。甘草干姜汤治肺痿吐涎沫，又可治遗尿、小便数症。麻黄醇酒汤治黄疸。葶苈大枣泻肺汤治肺痈、喘不得卧、咳逆上气。当归生姜羊肉汤治妊娠腹痛、产后调理。甘麦大枣汤治脏躁不宁等。

其他如杏朴平喘，干姜五味止咳等。这些小方药配伍，在仲景用药中比比皆是。是古人很宝贵的经验总结。也是配成复方时颇值参考的药对。药对有时既对病因，又对症状。如现代人在治疗癌病中也总结了些药对。例如：半枝莲、半边莲治疗肝癌化瘀利水。全蝎、蜈蚣能通络止痛抗癌。玄参、牡蛎能软坚散结。莪术、猪苓增强利水逐瘀、升白细胞及免疫作用。苦参、女贞子滋与燥相配，治疗化疗后骨髓抑制、免疫抑制有调节作用。僵蚕、地龙配伍一升一降，能化痰散结，有通络止痛之功。

方剂学当中，有些方是通治方，适应面广，如六味地黄汤、四君子汤等，加减法也多。

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是肾阴虚证或脾气虚证，这是大的证型。在大的证型之下还有很多小证型。不加减治疗不到位也就不一定有效。有些病掌握大证型即易愈，有些复杂难治之病，却要求更精细方证相对与药症相对，才能治愈。有些疾病，如癌病、爱滋病等，现有通常的方药还未能治愈，只能好转与缓解。说明不同的疾病，对医者治疗的精确度也有所不同。中药方剂配伍，药对之所以重要，就在于它燮理阴阳，相反相成。这就意味着能较有效地调节人体疾病导致失衡的升与降、寒与热、气与血、营与卫、补与攻、温与清、散与收、脏与腑等，促使机体向正常化恢复。例如：桂枝配白芍就是营与卫、散与收。杏仁、厚朴定喘就润与燥、宣与降等。因此，当一个医生有一定的理论与临床积累之后，我认为有必要研究有效的方剂病理学。从有效方剂中的配伍中探讨人体微细的病理病机，也许有促进自身临床思维的进步。或对方剂配伍获得与时俱进的新的理解。

7 结语

通过学习《伤寒杂病论》，使我们深感它的基本临床思维是深刻而正确的，时至今日，仍有不可否认的指导作用。若再简化它，也许可用“诊病审因，辨证察机，随机选方，对症用药”四句话。这样较能更直接而深刻地反映基本临床思维。我们的前人早已总结出中医学辨证论治、理法方药一线贯通的正确思维，相对于西医而言更反映出中医学的一大特色，这些丰功伟绩也足以令我们中医界顾盼自豪。随着时间的推移，讨论的深入，辨病问题的提出及强调，辨证论治时只注意“疾病功能态”，而往往忘记中医病因病机的分析与掌握，从而降低了准确性与疗效，对于一证有多方的认识与对策更从“方士”的临床思维上看：“方证相对”、“方药加减则法亦变”就是法寓方中的现实等问题，却促使我们重温医圣张仲景的教诲，以求“温故而知新”。并结合现代实践提出一些见解。这就是我写这篇文章的初衷。

第四篇：2018年执业药师继续教育《药学与临床药学的发展》答案

单选题(共 10 题，每题 10 分) 1 . 18世纪前，美国的药房被称()

    A.药房 B.药铺 C.药店 D.医生商店 我的答案： D 参考答案 ：D 答案解析： 暂无

2 . 《本草纲目》的作者是()

    A.孙思邈 B.李时珍 C.扁鹊 D.张仲景 我的答案： B 参考答案 ：B 答案解析： 暂无

3 . 《千金要方》是我国最早的医学()

  A.教材 B.手册

 C.课本 D.百科全书 我的答案： D 参考答案 ：D 答案解析： 暂无

4 . 古代药店、诊堂在门口挂个壶或葫芦推销药品，成为古代药店、诊堂的标志，行医也因此被叫作()

    A.济世利人 B.悬壶济世 C.术精岐黄 D.妙手回春 我的答案： B 参考答案 ：B 答案解析： 暂无

5 . 中草药处方最传统的调配方法是()

    A.手抓戟称 B.切药 C.碾药 D.煎药 我的答案： A 参考答案 ：A 答案解析： 暂无

我国临床药学发展初期阶段是()

    A.20世纪70年代前 B.20世纪70年代后 C.20世纪80年代前 D.20世纪80年代后 我的答案： D 参考答案 ：D 答案解析： 暂无

7 . 合理用药含义是指用药()

    A.安全、有效 B.安全、有效、经济 C.安全、合理、有效、适当 D.安全、有效、经济、适当 我的答案： D 参考答案 ：D 答案解析： 暂无

8 . 药学服务的实质是()

    A.药学范畴的一个专业 B.药学范畴的一个学科 C.药学范畴的一种工作模式 D.临床药学的一种方式 我的答案： C

参考答案 ：C 答案解析： 暂无

9 . 药学服务的主体是()

    A.医师 B.病人 C.护师 D.药师 我的答案： D 参考答案 ：D 答案解析： 暂无

10 . 临床药师的常规工作是直接接触患者并()

    A.书写药历 B.监测血药浓度 C.参与诊断与治疗 D.监测药物使用过程和结果 我的答案： D 参考答案 ：D 答案解析： 暂无

第五篇：江西省临床药师培训管理经验与体会

叶颖李志刚

(江西省卫生厅科教处)

多年来，我国的药学教育一直以培养从事药物研发的科研人员和药物生产的工程师为主，医院的药师主要从事药品处方调配、制剂的制备、血药浓度监测和不良反应收集等工作。随着临床药学的发展和临床药师制的推行，让药师走向临床，培养临床药师，成为广为关注的问题。据中国医院协会药事管理专业委员会统计，截止2005年，我国对临床药师的需求量为65000人，而且这一数字仍以每年2000多人的幅度递增[1]。2007年，江西省二级以上医院共218所，按平均每所医院配备2名临床药师计算，全省二级以上医院临床药师需求量约为436名，若加上二级以下医院、乡镇卫生院与社区卫生服务中心，这一数字应在2500名以上。国内专家根据我国目前的情况提出两步走[2]的策略，当务之急就是将目前医院中传统药师向临床药师转型。

卫生部、国家中医药管理局于2002年印发了《医疗机构药事管理暂行办法》，2005年卫生部公布临床药师培训试点工作方案，开展临床药师培训试点工作，2007年，我厅正式启动了省级临床药师培训工作，对接受传统药学教育的药师进行转型培训，帮助药师走向临床、适应临床、服务临床。

1.江西省卫生厅开展临床药师培训主要做法

1.1制定管理文件

我厅组织人员进行深入调研，召开多次座谈会听取专家意见，按照卫生部临床药师有关管理文件，结合我省的工作实际，专门制定印发了《江西省临床药师培训试点工作方案》与《江西省临床药师考核办法(试行)》。根据试点方案，我厅每年将培训临床药师30-50名，期间将重点建设20-30个临床培训基地，文件还对培训对象、培训 1

内容、培训方法、培训考核等提出具体要求。

1.2成立专项经费

我厅在业务经费中预算专门经费，用于补助学员参加理论培训、召开座谈会与研讨会、举办专题讲座、评审培训基地等，目前已投入13万余元开展临床药师培训。

1.3精心设计培训方案

与卫生部临床药师培训对象不同，我省的临床药师培训对象主要为全省二级以上医院的药师，这些人员多为中专或大专学历，且从未接触过临床工作，加强基础理论与临床医学知识的培训十分必要。我厅经多方论证，将培训计划细化，培训期设计成四个阶段：第一阶段2-3天，进行入学教育阶段，主要介绍临床药师概念、职责、定位、医患沟通、医学伦理学与培训相关规定;第二阶段为期1个月，安排临床见习，由临床医师与临床药师共同带教，使学员对临床工作有感性认识，找出问题，以便查漏补缺;第三阶段为期1个月，组织集中理论培训，安排学习临床药学、临床医学、微生物学等学科的基本理论知识;第四阶段为期10个月，将由各临床培训基地按照专科指南对学员进行带教培训，期间定期举行专家专题讲座与病例分析。根据第一批结业学员反馈，分阶段实施的培训，能有效地帮助和引导学员较快地进入角色，有针对地进行培训。

1.4依托优势学科，确定培训基地

要保证培训质量，培训基地的选择尤为重要。我厅在自由申报的基础上，结合我省的医学学科建设，筛选了各医院的优势重点学科，评审确定了八所三级甲等医院的22个科室为我省临床药师培训基地，并且与南昌大学继续教育学院合作，依靠南昌大学医学院的优质教学资源，建立了师资精良、管理规范、设施完善的理论培训基地，为我省开展临床药师培训工作奠定了基础。

1.5充分依靠专家

临床药师培训工作是一项专业性很强的工作，没有专家的参与，就难以保证培训工作的科学性与可行性。因此，我厅遴选了一批包括临床药学、药事管理、临床医学、医学教育管理等专业在内的专家，组成相对固定的培训专家组，作为顾问参谋和带教师资，对我省临床药师培训的教学计划、课程设计、制度制定、管理督导、工作实施提供了专业技术指导。

1.6加强过程管理

我省临床药师培训期为1年，为了充分了解培训进展与效果，我厅加强了培训过程的管理。一方面，培训期间，我厅组织工作人员及有关专家至各培训基地进行督导，了解各基地管理情况，并与学员进行座谈，了解他们所需、所惑，及时协调解决;一方面，培训中期，我厅组织各培训基地管理人员、所有学员、部分药学专家召开培训工作座谈会，广泛听取各方面对培训工作的意见与建议，并根据学员集中反映的问题，调整培训计划，组织安排专题讲座，丰富培训内容。

1.7规范考核管理

为保证考核工作顺利进行，我厅专门派出工作人员赴外省学习观摩卫生部临床药师培训学员的考核过程，并组织2次省内模拟考核，一方面对学员能力进行摸底，另一方面对我省制定的考核办法进行试用，以便完善。按照考核办法，我厅组织了由临床药学专家和医学专家组成的考核小组，以问诊、病案与用药分析、答辩等形式，对学员进行了临床记录考核与病案考核，并结合培训过程考核、理论培训考核与结业笔试，对学员进行评分，综合考核学员能力，全面反映培训效果。

1.8总结经验，不断改进完善

第一批培训学员结业后，我厅再次组织基地管理人员、带教药师、药学管理专家、学员召开了临床药师培训工作座谈会，修改了培训教学计划，根据培训需要调整了临床药学理论培训内容，增加了专科病

例分析、体会交流等互动的授课形式，利用积累的音影资料进行实例教学。同时，我厅在进行临床药师培训需求调查的基础上，对临床药师培训名额分配做出了调整，变过去的“派任务”为现在的“报计划”，按照各单位提出的需求计划安排培训专业与名额，并适当增加了抗菌药物专业的培训基地，以满足基层医院对公共专业临床药师的需要。 2收获与体会

目前，我厅已初步建立了符合江西省实际的临床药师培训管理制度与考核办法，确定了1个理论培训基地、23个临床培训基地;首批40名师资班培训学员理论水平和参与临床用药的能力得到很大提高，全部通过考核顺利结业;临床药师培训工作也受到各级医疗机构的欢迎，第

二、三期培训班报名非常踊跃，培训名额供不应求;所有学员学习热情高涨，从“要我学”转变为“我要学”，每期培训班学员自发建立了QQ群，利用网络沟通交流，并自觉开展了病例与药历讨论，每人轮流组织一期，由“老师讲专家讲”变为“学员讲自己讲”。经过2年多的探索，我厅的临床药师培训工作逐渐步入正轨，形成了自身特点，受到了卫生部领导与专家的高度肯定。回顾这2年多来的工作，我们有以下体会：

2.1认识到位是做好临床药师培训的前提

临床药师培训是一项开拓性的工作，是推行临床药师制的基础，是促进临床合理用药的保障，只有充分认识这项工作的重要性与必要性，理解这项工作的目的、意义和内容，才能真正增加各级部门、各级医院、各培训基地的主动性，调动各带教师资、各培训学员的积极性，使之自觉地、主动地投入到培训中去。

2007年，我处派人参加卫生部临床药师培训班后，将临床药师培训工作作为一项重要业务工作进行研究部署;成立了专项经费;派出人员学习观摩卫生部临床药师培训工作;多次召开工作交谈会，研究部署培训工作。思想认识上的重视为我省临床药师培训工作创造了

有利条件。

2.2科学的培训计划是做好临床药师培训的关键

2.2.1培训方案要切实可行

我厅在卫生部培训方案的基础上，明确了培训的具体目标、对象、要求、方法，修改并细分了培训过程，使之更加符合我省实际，更加具有可行性。

2.2.2教学计划要因材施教

临床药师的教学既不同于医学生的教学，也不同于药学专业的教学，教学内容、教学重点与教学方式均有很大差异。对此，我厅委托有关人员专门制定临床药师教学计划、设置课程，采取多种形式结合的方式教学。

2.2.3培训基地要管理规范

培训基地的师资力量、教学条件、教学管理也是影响到培训质量的重要原因之一，因此，我厅均选择了高等医学院校的附属医院及教学医院作为临床培训基地，并将理论培训基地设在高等医学院校，从师资、管理等方面支持和保障了培训力度。

2.3加强管理是做好临床药师培训的保障

2.3.1要明确各部门职责

临床药师培训工作涉及到我厅的科教处与医政处，临床培训基地的科教科、药剂科与各临床科室，各临床科室的带教医师与带教药师等不同单位不同部门的不同人员。因此明确各部门职责，要求其各司其责，分工协作，不推诿、管理不缺位，才能将培训工作落实到位，。

2.3.2要加强部门间协调

各培训基地和培训管理部门间要加强沟通联系，及时了解培训动态和学员学习情况，协调解决培训过程中出现的问题和遇到的困难，才能同心同力，形成合力，推动培训工作进步。

2.3.3要定期督导检查

要使临床药师培训工作不盲目，一定要定期进行评估督导，利用实践检验所有管理制度、培训模式、教学计划、考核方法的科学性，根据培训当中反馈的情况，调整培训计划，实行动态管理，使临床药师培训工作快速、稳定、健康发展。

当然，我省的临床药师培训仅开展2年，处于起步阶段，仍有许多不完善的方面，如培训经费不足;培训覆盖面有限，尚未涉及中、小型医院、社区医疗服务中心等迫切需要临床药师的单位;完全依赖卫生行政部门开展工作，缺乏一个专门的组织，专业熟悉度与监督力度有限;经过培训后，学员水平虽有较大提高，但仍不能完全满足临床工作需要;学员毕业后的使用和管理情况不佳等。然而，在政策的大力支持下，在各界的关心帮助下，相信我省的临床药师培训工作将日益完善，为我省培养更多合格的临床药师。

参 考 文 献

[1]编者按，改革与探索.中国药房，2007，18(1)：1;

[2]崔纯莹，崔国辉.关于我国实施临床药师培养的思考.中华医学教育杂志，2007，27(5)：12-13.