复发性肝胆管结石的诊疗体会

2022-09-10

在我国, 胆管结石病是的常见病和多发病, 同时也是外科手术的常见疾病, 占到同期普外患者的11.53%[1]。主要由于胆管狭窄、结石残留、结石复发, 造成胆管结石发病率高、复发率高、再手术率高、并发症多, 从而影响到医生和患者对于治疗肝胆结石手术治疗的信心。本文总结了6年来肝胆管手术术后复发的50例胆管结石复发病例, 现对其诊疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院复发性肝内胆管结石50例, 其中男22例, 女28例。中位年龄45岁。入院时的基本症状有:黄疸、腹痛、剑突下痛、右上腹痛、上腹部痛、发热等症状, B超均见肝内外胆管有程度不同的扩张。患者既往治疗情况, 内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) +内镜下胆管塑料支架引流术 (ERBD) 3例, 胆肠Roux-en-Y吻合术11例, 胆总管切开取石、T型管引流23例, 其他手术方法不祥。经B超、CT、胆道X线检查、CT、PTCD、ERCP等检查确认, 单纯肝内胆管结石38, 合并肝总管结石12例。

1.2 手术方法

手术切开肝门部胆管的狭窄处, 使肝门部胆管形成盆状, 先取出结石或术中胆道镜取净结石, 然后将一段带血管蒂的空肠长15~18cm上提至肝门, 用近端空肠修复已成型的肝门胆管前壁, 近端空肠封闭埋置皮下并用金属环固定作标记[2], 胆管内置T管引流, 单纯胆总管切开取石27例, 胆总管切开取石联合左肝外叶切除9例, 左右肝管空肠大口径胆肠吻合6例, 胆总管空肠吻合8例。

2 结果

2.1 术后检查

通过B超可见肝内外胆管均有不同程度的扩张。胆道探查为泥沙样结石, 其中有8例有术后漏胆恶情况, 均经过吻合口旁的引流管引出。复查发现结石残留4例, 其残留结石在手术后6~8周经肝内引流管取石或皮下窦道取石。

2.2 随访

50例中有43例得到随访, 随访率达到86%, 时间长达为10个月~6年, 其中有45例回我院复诊, 进行影像学检查。结石的复发距手术的时间不等, 其中:1年内2例, 2~3年3例, 3~5年2例, 均经皮下窦道取石。

3 体会

肝内胆管结石术后复发的原因: (1) 大部分并发病初期, 不能及时的进行规范治疗, 致使肝胆管炎症反复发作, 造成结石广泛形成。 (2) 由于医疗条件和医疗水平的限制, 在首次手术时, 不能完全的探明肝内病变的全部情况。部分医生有水平的限制, 对胆管解剖不熟悉, 对手术中胆管结石探查不彻底。给胆管结石的复发埋下祸根。 (3) 手术方法的选择。应根据结石数量、位置、形态及患者机体状态等因素, 选择适合的手术方法, 也是减少结石术后复发的一个重要因素。 (4) 对于肝胆管结石的复发, 我们应该严格遵循“清除结石, 解除狭窄与梗阻, 矫正畸形, 切除病肝, 通畅引流”的原则。其中“病肝切除, 胆管狭窄处的切开整形, 肝门大口径胆肠吻合”是提高手术治疗效果的关键[3]。为减少肝内胆管结石残留与复发, 我们应该提高手术的远期疗效。我们应该胆管疾病术前做好全面检查;选择合理有效的手术方式, 并在解除梗阻和去除病灶基础上进行吻合;在手术过程中操作规范, 防止医源性胆管损伤;治疗胆管炎, 重视引流管的管理;在手术过程中可使用纤维胆道镜取石或术后纤维胆道镜取石。 (5) 胆管 (肝管) -空肠Roux-enY吻合术的优势。在胆肠内引流术方面, 皮下盲袢式胆管空肠Roux-en-Y吻合术是可供选择的较好术式。 (1) 如需经窦道取石应早期进行, 置于胆总管内T管, 如术后胆道镜取石, 需要等到窦道牢固后才能进行, 对于治疗肝内胆管残留结石或复发性结石效果良好。 (2) 如果发生急性胆管炎时, 需要用导管针进行皮下通道穿刺置管进行引流, 并不需要进行急诊手术, 只要配合患者抗炎治疗即可。 (3) 若胆管有残余结石或有结石复发即可选择时期切开皮下通道取出, 操作简单易行。 (4) 如进行皮下盲袢的穿刺造影可以清晰的了解胆管内的情况。此方法操作简单、方便、安全, 对患者打击小, 可以避免再次大手术。 (5) Fan ST等[5]利用胆肠吻合皮下空肠窦道, 利用胆道镜治疗肝内残留结石及复发性结石, 结石取净率达93%。

因此结石复发或残留结石如果需要进行再次手术, 肝内胆管结石或肝管变形者, 在考虑进行胆道手术中应在胆肠吻合皮下建立空肠窦道, 可为肝内残留结石或复发性结石提供一条非手术治疗通道。并且这个通道可以反复利用, 使再次治疗方便简单, 即清除结石, 通畅引流, 去除病灶, 消除狭窄, 留有后路[6]。因此, 胆肠吻合皮下空肠窦道在治疗肝胆管残留结石或复发性结石上具有很高的价值, 值得推广利用。

摘要：目的探讨复发性肝胆管结石的最佳治疗方法。方法选择我院6年来肝胆管手术术后复发的50例, 根据“清除结石, 解除狭窄与梗阻, 矫正畸形, 切除病肝, 通畅引流”的原则进行手术治疗。结果对于复发结石采用经皮下窦道取石, 方法操作简单、方便、安全。结论胆肠吻合皮下空肠窦道在治疗肝胆管残留结石或复发性结石上具有很高的价值, 值得推广利用。

关键词：复发性,肝胆管结石,诊疗体会