颈动脉狭窄与颈动脉内膜剥脱术

颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起的一种脑血管疾病, 也是缺血性脑血管疾病发作的重要危险因素之一[1], 并随着狭窄的加重, 发生脑卒中的几率极高, 导致偏瘫或死亡。目前的研究表明, 颈动脉内膜剥脱术 (CEA) 对预防和治疗颈动脉粥样硬化性狭窄具有良好效果。但对于CEA的手术指证以及安全性仍存在争议[2]。该研究就该院2008年2月—2013年2月期间确诊的65例颈动脉粥样硬化性狭窄患者进行回顾性分析, 旨在探讨CEA对颈动脉狭窄的临床疗效及安全性, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取采用CEA治疗的65例颈动脉粥样硬化性狭窄患者, 男43例, 女22例;年龄39~79岁, 平均 (62.5±5.8) 岁。所有患者均根据其临床表现、经颅多普勒超声 (TCD) 、数字减影 (DSA) 、CT血管造影 (CTA) 等检查证实为缺血性脑卒中。病程2个月~5年, 平均 (7.1±2.3) 个月。单侧狭窄49, 双侧狭窄16例。按m RS评分标准:4分11例 (16.9%) , 2分24例 (36.9%) , 1分30例 (46.2%) 。

1.2 入选与排除标准

依据北美颈动脉内膜剥脱试验 (NASCET) 标准[3,4]。 (1) 入选标准:①年龄18岁以上;②单侧或双侧颈动脉粥样硬化性狭窄;③有症状性颈动脉狭窄程度70%以上, 或无症状性颈动脉狭窄程度70%以上, 但患者及家属有强烈要求。 (2) 排除标准:①过去7d内有急性脑梗死发作;②颈动脉完全闭塞;③严重出血倾向;④同侧颈动脉多部位狭窄, 且远端狭窄手术无法达到;⑤合并有颅内动脉瘤, 并有破裂的威胁;⑥严重手术禁忌症;⑦合并其他恶性疾病, 预期存活不足1年;⑧高龄 (≥80岁) , 不适合手术者。

1.3 临床表现

65例患者中, 有脑缺血症状52例 (80.0%) , 其中伴有严重头晕、头痛等症状15例 (23.1%) , 轻微头晕、头痛28例 (43.1%) , 脑卒中后遗症12例 (18.5%) :患侧肌力3级7例, 2级3例, 1级2例。另有13例 (20.0%) 无明显脑缺血症状。伴发疾病:下肢动脉粥样硬化13例 (20.0%) , 冠心病6例 (9.2%) , 高血压18例 (27.7%) , 糖尿病5例 (7.7%) 。

1.4 手术方法

所有患者均经神经内科保守治疗1~2周, 待病情稳定后行CEA治疗。气管插管全身麻醉。常规消毒、铺巾。沿胸锁乳突肌前缘斜切口, 锐性分离显露颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉 (注意避免损伤喉返神经、迷走神经、舌下神经等[5]) 。用1%利多卡因2 m L做浸润麻醉以封闭颈动脉窦。术中持续监测颅内血流情况及有无血栓脱落, 再考虑是否建立术中转流[6]。该组有3例 (4.6%) 因合并前后交通支不开放使得阻断动脉血流后血流速度大幅降低 (≥50%) 而应用腔内分流管 (Shunt) 。近端横断颈总动脉硬化斑块, 向颈外及颈内远端剥离, 止菲薄内膜处予以横断。如出现远端内膜游离, 可用7~0 Prolene线固定颈内动脉内膜残缘, 以防止颈内动脉内膜内翻导致术后动脉狭窄或闭塞[7]。确认腔内斑块清除干净无误后, 用肝素盐水冲洗术野, 6~0 Prolene线缝合动脉壁切口, 排气后打结。对于颈内动脉残腔直径在5 mm以上的患者, 可使用隐静脉片予以补片成型。彩超确认颈部血管通畅且止血满意后, 常规留置引流管。术后密切监测患者生命体征、瞳孔及神智情况。术后4 h开始抗凝, 同时常规应用20%甘露醇125 m L、地塞米松10 mg预防脑水肿。

1.5 统计方法

该研究所得数据应用SPSS 13.0统计软件进行分析处理, 计量资料以 (±s) 表示, 结果采用t检验, 计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 临床疗效

手术均获成功, 围手术期无死亡病例。全部有症状患者以及部分脑卒中后遗症患者临床症状均有不同程度改善, TCD显示脑血流量明显提高, CTA显示颈动脉狭窄明显改善或消失, 见图1。其中, 12例脑卒中后遗症患者中, 肌力增加5例, 语言表达较术前清晰3例, 另有4例无明显变化。见表1。

2.2 手术并发症

该组65例, 术中舌下神经损伤5例 (7.7%) , 术后出现伸舌歪斜4例 (6.2%) , 其中3例 (4.5%) 症状在3~7 d内自行缓解恢复, 另有1例 (1.5%) 予以激素治疗14 d好转;发生颈部血肿1例 (1.5%) , 保守治疗后缓解。

2.3 预后情况

电话随访6个月~3年, 平均 (18.2±4.1) 个月, 结果显示65例患者仅有5例再次发生脑缺血, 给予针对性的处理后恢复。

3 讨论

近年的临床流行病学研究发现[8], 脑缺血血管病变的发生率与死亡率趋逐年上升, 颈动脉粥样硬化是导致缺血性脑卒中的重要原因之一。学界普遍认为[9], 脑缺血颈动脉血管病变的病理改变与非脑缺血病变相似, 但脑卒中患者的颈动脉粥样硬化发生率更高, 进展更快, 且病变多在疾病早期出现, 累及下肢动脉。结合该研究结果, 65例颈动脉狭窄患者中, 有52例 (80.0%) 有不同程度的脑缺血症状。说明颈动脉狭窄发生脑缺血的几率较高。这与文献报道相符。

颈动脉粥样硬化性狭窄的外科治疗在国外已经普及, 但目前国内仍以保守治疗为主[10]。随着近年神经介入技术的不断成熟, 颈动脉支架置入术开始在部分城市医院应用并普及, 但术后发生栓子脱落的风险较高, 且费用昂贵[11]。CEA对预防和治疗颈动脉粥样硬化性狭窄的疗效在国外已经得到证实, 具有颈动脉疏通效果好, 操作简单, 经济实用等特点[12]。该研究中, 65例手术均获成功, 围手术期无死亡病例。全部有症状患者以及部分脑卒中后遗症患者临床症状均有不同程度改善, TCD显示脑血流量明显提高, CTA显示颈动脉狭窄明显改善或消失。说明该手术治疗的有效性。术后出现伸舌歪斜4例 (6.2%) , 颈部血肿1例 (1.5%) , 保守治疗后缓解。随访6个月~5年, 有3例 (5.0%) 于术后6~14个月出现不同程度的颈动脉再狭窄, 均发生在未行补片治疗的患者中, 4例 (6.7%) 术后死亡, 其余患者术后生活质量得到显著改善。说明该手术治疗的相对安全性及良好预后性。需要指出的是, 该研究实验所选取的样本较小, 且具有较大个体差异性, 各个医院及科室的设备、技术水平不同, 临床实践操作应结合实际综合考虑, 严格掌握手术指证, 将手术风险降低最低。

综上所述, CEA是治疗颈动脉粥样硬化性狭窄的安全有效方案, 改善患者的临床症状、降低术后患者脑缺血的发生率, 提高患者的生活质量, 具有十分重要的临床意义。

摘要：目的 探讨颈动脉内膜剥脱术 (CEA) 治疗颈动脉粥样硬化性狭窄的临床疗效及安全性。方法 选取2008年2月—2013年2月该院采用CEA治疗的65例颈动脉粥样硬化性狭窄患者临床资料, 所有患者均根据其临床表现、经颅多普勒超声 (TCD) 、数字减影 (DSA) 、CT血管造影 (CTA) 等检查证实为缺血性脑卒中。结果 ①手术均获成功, 围手术期无死亡病例。全部有症状患者以及部分脑卒中后遗症患者临床症状均有不同程度改善, TCD显示脑血流量明显提高, CTA显示颈动脉狭窄明显改善或消失;②术后出现伸舌歪斜4例 (6.2%) , 颈部血肿1例 (1.5%) , 保守治疗后缓解;③随访6个月～5年, 结果显示65例患者仅有5例再次发生脑缺血, 给予针对性的处理后恢复。结论 CEA是治疗颈动脉粥样硬化性狭窄的安全有效方案, 改善患者的临床症状、降低术后患者脑缺血的发生率, 提高患者的生活质量, 具有十分重要的临床意义。

关键词：颈动脉狭窄,颈动脉内膜剥脱术,缺血性脑卒中,临床疗效,安全性

参考文献

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