经皮膀胱微穿刺造瘘气压弹道碎石治疗膀胱结石(附22例报告)

2022-09-10

我院自2003年8月到2007年12用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗膀胱结石156例,其中22例因经尿道气压弹道碎石困难而改行皮膀胱穿刺造瘘气压弹道碎石治疗,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年8月至2007年12月的复杂性结石22例,均为男性,年龄51～83岁,(平均62岁)均合并前列腺增生,均有手术指征,(有前列腺增生切手术指征16例但一般情况不允许做同期电切术)22例中有5系感染发热入院治疗时发现膀胱结石;3例因反复血尿入院治疗时发现膀胱结石;1例曾行经尿道膀胱结石气压弹道碎石术,出院时复查无结石残留,2年后复查再次确诊膀胱结石;1例6个月前曾行体外冲击波碎石无效。(本组患者均行泌尿系超声及KUB(泌尿系平片)检查示,结石大小1.5cm×2.1cm～2.6cm×4.3cm。其中结石大于4cm者1例。入院后查尿常规均有不同程度的异常,尿白细胞+～+++,3例合并发热,体温最高为39.2℃,行抗感染治疗3～7d,感染控制后行手术治疗。

1.2 方法

采用腰麻加硬膜外麻醉或鞍麻,取截石位直视下置入输尿管镜(Wolf8/9.8),全面了解膀胱内情况,确定结石的大小、数量、硬度,16例结石患者有前列腺增生,中叶向膀胱突出,突出前列腺中叶遮挡结石,因操作角度影响碎石杆接触到结石,3例尿道有狭窄进镜困难而行尿扩,2例前列腺增生以前行造瘘手术(直接利用造瘘通道无麻下成功手术)有一例骨关节炎的无法摆取截石位,皆改行经皮膀胱穿刺造瘘气压弹道碎石治疗,床侧倾斜15～20°,贴脑科膜集液袋。经尿道插入F8号导尿管,向膀胱注水充盈膀胱。于耻骨上2cm做一个1.0cm皮肤横切口,用肾穿刺针穿刺膀胱,置入斑马导丝,用筋膜扩张器逐步扩张至F16或F18,(如果结石较大可以用大通道肾镜通道扩至F26)置入一根长约10cm大小适宜的自备塑料薄鞘(饮料吸管)作为手术通道。经鞘置入输尿管镜,直视下用气压弹道碎石机击碎结石,小结石在灌注泵冲洗下经鞘冲出,稍大结石用锷嘴钳取出。取净结石后经鞘插入相应大小的气囊导尿管,气囊注水5～10mL,剪开塑料鞘并将其拔除,再将尿管向外牵拉并固定作为膀胱造瘘,同时拔除尿道导尿管。术后第5天拔除膀胱造瘘管。

2 结果

碎石时间20～50min,平均35min,均取净结石。(其中有一例结石太硬而行开放手术成功)。术中膀胱无出血、穿孔、破裂,无尿道损伤。术后无尿道、膀胱感染。所有病例经超声或X光照片复查未见残余结石。随访6～36个月,平均24个月,未见结石复发。

3 讨论

老年男性性膀胱结石绝大部分多继发于前列腺增生。膀胱结石传统治疗方法较多,如体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、膀胱切开取石术及经尿道膀胱结石碎石术等。膀胱切开取石因创伤大,目前已很少应用。体外冲击波碎石ESWL治疗膀胱结石近年来在临床上已较少使用,且老年男性性膀胱结石患者绝大部分都有前列腺增生,就是碎石后结石后结石不易排净易导致结石残留和结石复发[1]。应用输尿管镜经尿道碎石方法安全、高效、简便,但是受体位限制,需要病人能够取截石体位,有合伴尿道狭窄或者前列腺增生,经尿道进镜困难易造成尿道损伤引起患者血尿、排尿困难[2]。前列腺中叶向膀胱突出遮挡结石,因操作角度影响碎石杆接触膀胱结石而导致手术不能顺利进行。

因此用经皮肾穿刺造瘘技术行经皮膀胱穿刺造瘘气压弹道碎石治疗经尿道气压弹道碎石困难的膀胱结石,有令人满意的治疗效果。(1)前列腺增生合并膀胱结石的一般是老年患者,但因穿刺和通道扩张创伤极小,所以不会诱发心脑血管疾病或加重病情合并心脑血管疾病亦可采用。所以比开放手术创伤小,恢复快。(2)如果原先有造瘘通道直接利用通道手术一般无麻醉或者局麻情况下可以很顺利完成。(3)采用筋膜扩张器由F8逐步扩张至F16或F18,通道几乎无出血,进镜至膀胱内视野清楚。工作鞘自动出水膀胱不会因注水过多造成尿外渗和膀胱破裂。工作鞘空腔大,有利于结石排出和取出,节约手术时间。(4)碎石杆通过膀胱造瘘途径垂直插入膀胱可以接触到膀胱各个部位的结石,并可将结石固定于膀胱底部。故该操作方便、安全,不像经尿道途径气压弹道碎石时,时常因操作角度影响碎石杆接触、固定结石,同时避免了反复插镜对尿道、膀胱颈的损伤[3]。我们体会术中碎石技巧：对于小的结石,碎石自中心点开始,以使结石获得更大的应力,对于大的结石,我们从结石边缘开始,逐步将结石粉碎为3～4mm,以避免结石直接破裂为多块中等大小的结石,增加工作量及难度,对于过大的结石,碎石后残石仍过大,则扩大膀胱造瘘口取出结石(可以根据结石的大小选用F18～F26的工作鞘通道),取净结石后经塑料鞘留置相应大小气囊导尿管行膀胱造瘘,便于掌握造瘘管放入膀胱深度,不会因放入过深刺激膀胱三角区引起膀胱刺激症状,也不会因放入过浅而自行脱出膀胱导致尿外漏。留置造瘘管后即拔除导尿管,可防止尿道黏膜水肿和尿路感染。

总之采取经皮膀胱微造瘘气压弹道碎石治疗经尿道入路有困难的膀胱结石同样安全可靠,利用灌注泵脉冲式冲水,达到碎石、排石、取石同时进行,手术视野清晰,操作简便、快捷、能明显缩短手术时间。本组21例未出现任何手术并发症,达到了满意的治疗效果。

摘要：目的探讨经皮膀胱微穿刺造瘘输尿管镜气压弹道碎石术在膀胱结石中应用。方法对22例膀胱结石患者的临床治疗效果进行回顾总结。结果经皮胱微穿刺造瘘输尿管镜气压弹道碎石术在治疗膀胱结石中成功率达到95.45%。结论经皮膀胱穿刺造瘘气压弹道碎石是治疗经尿道气压弹道碎石入路有困难的膀胱结石一种安全、高效、简便、并发症少的方法。值得推荐。

关键词：膀胱结石,经皮膀胱微穿刺造瘘,输尿管镜气压弹道碎石术