子宫内膜异位症术后复发因素分析及药物扩充治疗效果对比

具有活性的子宫内膜组织 (腺体和间质) 出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位症 (EMT) [1]。在普通人群中发病率高达10%~15%[2], 且其发病率逐年上升[3]。尽管目前对该病已采用了药物和手术等多种治疗方法, 但均未真正起到根治的作用, 也未取得长久消除症状的效果, 患者术后5年复发率仍高达36%~57%[4]。本研究对在我院妇产科住院行手术治疗的240例EMT患者随访5年的临床资料进行回顾性分析, 现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文资料选自2006年1月至2008年2月在我科住院行开腹手术并经病理证实为盆腔EMT患者240例, 年龄在22~53岁, 平均年龄为37.5岁。

1.2 分组方法

将240例术后证实为EMT的患者按: (1) 临床病理类型分为4型[5]:卵巢子宫内膜异位囊肿型 (卵巢型) 143例, 腹膜型15例, 深部结节型30例, 混合型52例; (2) 根据美国生育学会 (AFS) 1985年修订的EMT分期法 (r.AFS) 分为I~Ⅳ期, I期50例, Ⅱ期72例, Ⅲ期92例, Ⅳ期26例; (3) 根据手术方式分为保守性手术组110例, 半根治性手术组90例, 根治性手术组40例; (4) 按术后是否加用米非司酮分为用药组189例, 未用药组51例; (5) 据CA-125>35U/m L为界限划分复发组74例中有26例高于界限, 未复发组166例中有50例高于界限。

1.3 随访

所有病例术后第1年每隔3个月随访1次, 1年后每隔6个月随访1次, 术后随访5年。如果患者有任何不适, 则随时就诊。随诊内容包括:病史、盆腔检查、血清CA125和术后辅助治疗情况以及盆腹腔B超检查。本研究共发现复发病例74例, 复发率30.83% (7 4/2 4 0) 。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件包进行分析, 计数资料的比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 术后患者复发率和累积复发率

240例随访到的患者中, 共有74例复发, 每年复发例数, 复发率和累积复发率为:第1年14例、5.83% (14/240) 和5.83% (14/240) ;第2年16例、6.67% (16/240) 和12.5% (30/240) ;第3年15例、6.25% (15/240) 和18.75% (45/240) ;第4年14例、5.83% (14/240) 和24.58% (59/240) ;第5年15例、6.25% (15/240) 和30.83% (74/240) , 见表1。

术后5年内, EMT手术后的复发危险性基本恒定, 即在术后5年内患者每年复发的概率几乎相同。

2.2 子宫内膜异位症患者复发率与临床病理类型的关系

卵巢型与深部结节型及混合型患者的复发率比较, 差异有统计学意义 (分别为6.02、4.71, 均P<0.05) ;腹膜型与卵巢型患者的复发率比较, 差异无统计学意义 (为0.02, P>0.05) ;腹膜型与深部结节型及混合型患者的复发率比较, 差异无统计学意义 (分别为1.67、0.94, 均P>0.05) ;深部结节型与混合型患者的复发率比较, 差异无统计学意义 (为0.31, P>0.05) , 见表2。

2.3 子宫内膜异位症患者复发率与r-AFS分期的关系

随着r-AFS分期的增加复发率有所升高。I期与Ⅱ期患者复发率比较, 差异无统计学意义 (为0.15, P>0.05) ;I期与Ⅲ期、Ⅳ期患者复发率比较, 差异有统计学意义 (分别为5.51、14.69, 均P<0.0 5) ;1 I期与Ⅲ期、Ⅳ期患者复发率比较, 差异有统计学意义 (分别为5.01、14.64, 均P<0.05) ;Ⅲ期与Ⅳ期患者复发率比较, 差异有统计学意义 (为5.02, P<0.05) 。见表3。

2.4 不同的手术方式与子宫内膜异位症复发的关系分析

(1) 保守性手术:行子宫内膜异位病灶剔除、异位病灶烧灼等, 保留子宫及双附件; (2) 半根治术:行全子宫切除+一侧附件切除或子宫内膜异位病灶剔除; (3) 根治术:全子宫切除+双附件切除术。本研究保守性手术与半根治性手术及根治性手术、半根治性手术与根治性手术比较, 差异均有统计学意义 (分别为5.00、13.36、4.55, 均P<0.05) , 见表5。

2.5 CA-125与子宫内膜异位症复发的关系

复发组患者中CA-125>35U/m L者为35.14% (26/74) , 未复发组患者中CA-125>35U/m L者为30.12% (50/166) , 两者比较无统计学意义 (为0.59, P>0.05) 。

2.6 术后加用抑制卵巢分泌功能的药物与未用药患者复发率比较

术后加用米非司酮的患者复发率为25.93% (49/189) , 未用药患者术后的复发率为49.02% (25/51) , 两者比较差异有统计学意义 (为10.04, P<0.05) 。患者术后加用米非司酮治疗3个月与6个月之间比较, 差异无统计学意义 (为0.27, P>0.05) , 见表5。

3 讨论

子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性疾病。由于病灶可以多发, 反复发作致使局部粘连, 给手术带来难度, 通常无法将其一次性彻底清除干净, 易复发, 从而给患者带来痛苦。手术是治疗子宫内膜异位症的首选方法。在切除病灶时, 应同时切除病灶周围的纤维组织, 切除范围至少应距病灶处1cm, 不宜姑息, 以免复发。手术的方式按病变部位、范围及对生育要求而异。通过临床分期和病理分型, 可以评估病情的严重程度, 以选择较恰当的处理方案及对预后进行评估。

3.1 血清

CA-125对子宫内膜异位症复发的监测意义:CA-125是一种结构复杂的糖蛋白, 存在于体内的多种组织中, 如间皮细胞组织米勒管上皮等。当盆腔发生炎症或卵巢上皮良性肿瘤时, 也可以有CA-125的轻中度升高。少数学者认为血清CA-125可以作为监测复发的指标, 也有学者认为血清CA-125对EMT复发的诊断意义不大, chen[7]认为CA-125诊断EMT复发的敏感性不高, 不能单凭CA-125的高低作出是否复发的判断, 需同时结合临床症状及妇科检查等进行综合评价。林明等报告CA-125值的升高作为子宫内膜异位囊肿的辅助诊断依据为21.7%, Nagama-ni[8]对于Ⅲ~Ⅳ期EMS患者, 随访过程中可以利用CA-125进行疾病复发的监测。本研究统计在复发和未复发2组患者中, CA-125值>3 5 U/m L者分别为3 4.3 8% (2 2/6 4) 和2 8.7 7% (4 2/1 4 6) , 二者经比较无统计学意义 (P>0.05) , 说明本组患者CA-125的测定在预测和诊断EMT复发上无参考价值。

3.2 影响复发的相关因素

3.2.1 手术范围的选择

本研究结果表明, 保守性手术、半根治手术和根治性手术的复发率分别为41.82%、26.67%和10%说明手术越彻底复发率越低, 卵巢激素的保留是导致病变复发的主要因素。性激素影响下容易复发。国内鱼凤英[9]报告保守性手术复发率为25.1%, 国外学者报道保守性手术术后3年累计复发率约为13.5%~30%, 5年达36%~57%[10]。Punnonen[11]报道保守性手术后约有25%的患者因EMS复发或残余、微小病灶的进展需再次手术治疗, 认为彻底剥除或切除内膜异位囊肿是提高治疗效果及预防复发的关键。此结论随后被Beretta[12]证实, 2000年Beretta将64例重度EMS患者随机分成2组, A组行囊肿切除术, B组行囊肿切开引流并双极电凝囊内壁烧灼术, 2年后症状复发率A组明显低于B组。Namnoum[13]为了研究半根治性手术和根治性手术治疗后EMS症状复发及需要再次手术的风险, 得出进行半根治手术患者疼痛复发和行二次手术的危险分别比行根治性手术的患者高6.1倍和8.1倍的结论。目前已公认, 术后不用雌激素补充治疗者, 几乎不复发[14~15]。因此, 为减少复发, 在可能的情况下, 手术应尽量切除病灶, 以减少或控制激素生成。

3.2.2 r—AFS分期与内异症术后复发情况的关系

本研究结果表明, EMT分期为I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者术后的复发率分别为18.00%、20.83%、35, 96%、61.54%, I~Ⅱ与Ⅲ期和Ⅳ期比较, 及Ⅲ期和Ⅳ期之间比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 说明随着EMT病变程度的加重, 复发率逐渐升高。

3.2.3 子宫内膜异位症术后复发与临床病理类型的关系

本研究结果表明, 不同病理类型中, 深部结节型和混合型患者的复发率明显高于卵巢型和腹膜型, 卵巢型与深部结节型及混合型比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 说明EM的复发与临床病理类型有一定的关系。混合型因为同时有2种或2种以上临床病理类型手术时的范围广, 彻底手术有一定难度, 给复发留下了根源。深部结节型因病灶部位较深, 手术清除难度也增加, 手术创伤较大, 故复发率较高。

3.3 米非司酮是作用于受体水平的抗孕酮药物

通过与受体结合而起到阻断孕酮的作用, 从而抑制卵巢功能诱发闭经。使异位的子宫内膜萎缩。另外, 还可以直接作用于子宫内膜和异位子宫内膜受体, 使其萎缩, 并在停药后可恢复卵巢排卵, 给患者创造生育机会, 在临床用于治疗子宫内膜异位症疗效肯定。可单独使用, 也可作为术前、术后的辅助用药和术后复发的治疗。本研究结果发现, 术后药物治疗3~6个月确实可以减少复发。提示EMT患者手术后药物治疗可降低患者术后复发率。一般EMT术后5年复发率为36%~57%, 本研究5年复发率为25.93%, 低于相关资料, 其中部分原因可能与患者术后服用米非司酮有关。其机制可能是米非司酮酮诱导异位子宫内膜细胞凋亡, 使异位细胞的生长受到抑制, 从而降低了复发率[16]。

综上所述, 盆腔EMT是一种容易复发的进行性疾病, 为减少和延缓子宫内膜异位术后的复发, 其治疗应尽可能依据患者EMT分期、病理类型以及是否有生育要求等方面等选用创伤小且能彻底清除病灶的个体化治疗方案, 术后短期应用抑制卵巢功能的药物以减少复发。本研究的结果将有利于EMT患者预后的了解以及设计临床治疗方案。

摘要：目的 分析子宫内膜异位症术后的复发率及复发相关因素, 指导个体化治疗。方法 对240例经术后病检证实为子宫内膜异位症的患者进行5年随访, 将其中复发74例患者的临床资料进行回顾性分析, 明确其病理类型和分期, 分析复发与病理类型、分期、术式、术后是否用药情况的关系。结果 术后5年内患者每年复发的概率几乎相同。行保守性手术、半根治性手术和根治性手术的复发率比较有统计学意义。在临床病理类型中, 深部结节型、混合型 (包括2种或2种以上临床病理类型) 患者的复发率与卵巢型比较有统计学意义。复发率随着子宫内膜异位症分期的增高而增加, 复发率经比较差异均有统计学意义。加用药物治疗与未用药患者的复发率比较差异有统计学意义。结论 盆腔子宫内膜异位症是一种容易复发的进行性疾病, 其治疗应尽可能依据子宫内膜异位症的分期、病理类型等选择个体化的治疗方案。

关键词：子宫内膜异位症,复发,临床病理分期,治疗

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