妇产科医疗质量管理

2022-08-08

第一篇：妇产科医疗质量管理

妇产科医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度。遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估制度》由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。

检查标准3：加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。

考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立重大手术术前讨论、医患沟通谈话、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度要求全面、细致。病历中详细记载准确记录。

检查标准4：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点：术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。

检查标准5：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当、知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十六项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准6：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务处不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。

检查标准7：规范治疗，合理用药，严格按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》要求指导手术部位感染的预防，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及我院《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室内抗菌素应用，I类切口手术患者原则上不预防使用抗菌药物，特殊情况需要预防使用抗菌药物时间不超过24小时。(Ⅰ类手术切口预防性使用抗菌药物比例≦30%)，乳腺疾病手术原则上不预防使用抗菌药物。

由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准8：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥90%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准9：采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院。考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极备术。

检查标准10：有“非计划再次手术”相关管理制度与流程，将控制“非计划再次手术”作为科室质量评价的重要指标。

考核方法及改进措施：查看科室有关记录本及“非计划再次手术”报告单，定期进行原因分析、总结，有效控制非计划再次手术，实现持续改进。

检查标准11：对住院超过30天的患者加强管理，作为大查房重点，进行登记上报，并有分析评价记录。

考核方法及改进措施：查看上报表及科室住院超过30天患者记录本，要求作为科内重点患者进行管理，必要时进行讨论，有分析、评价、改进措施。

第二篇：妇产科医疗质量与安全管理和持续改进计划

1.主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

2.严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，并做记录。

3.凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案，讨论记录，同时附病历存档。

4. 对手术病人做到：术前诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。

5.严格执行十六项核心制度，科室设兼职质控员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

6.严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

7.按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌素。

8.制定新生儿窒息抢救流程、产后出血抢救流程、子痫抢救流程、羊水栓塞抢救流程，并上墙，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。

9.对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极备术。

第三篇：爱婴医院产科儿科医疗质量管理指标

产科、儿科医疗质量管理指标

一、将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇：

1、通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能;

2、100%的孕产妇接受过母乳喂养的宣教。

二、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养：

1、90%以上的新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟;

2、促进自然分娩，近3年非医学需要剖宫产率逐年降低。

三、指导产妇如何哺乳，以及保持良好的泌乳：

1、产科、儿科/新生儿科的全体医护人员具备指导哺乳的能力;

2、80%以上产妇掌握正确的哺乳和泌乳方法。

四、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食品和饮料，除非有医学指征：

1、除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。

五、实行24小时母婴同室：

1、除有医学指征母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时。

六、鼓励按需哺乳：

1、新生儿喂奶间隔时间和持续时间没有限制，每天有效吸吮次数应不少于8次(包括夜间哺乳)。

七、不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物：

1、在母婴同室内，100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。

八、促进母乳喂养支持组织的建立，将出院的产妇转给这些组织，并提供后续服务：

1、帮助社区建立母乳喂养支持组织，并开展人员培训;

2、配合基层医疗卫生机构做好产妇、婴儿出院后母婴保健服务工作;

3、爱婴医院应建立母乳喂养咨询门诊，解决在母乳喂养过程中遇到的困难和问题;

4、利用各种形式，为出院产妇提供母乳喂养支持服务。设立本机构母乳喂养热线电话，并告知出院产妇。

第四篇：汕头妇产医院药品与医疗器械质量管理自查报告

一、药品质量管理体系

(一)设立药品质量管理组织，明确有关人员职能。(见附表1)

(二)建立药品质量管理制度

二、药品质量管理制度执行情况

(一)药品的购进：

采购药品选择合法供货单位，索取加盖供货单位印章的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》，GMP或GSP认证书及《营业执照》复印件，药剂科主任每月制定药品采购计划上报采购部门，再报医院总经理审批方可进药。

(二)药品的验收：

1.货到一个工作曰内验收人员进行验收，冷藏药品货到半小时内验收，特殊药品由麻药，精神药品负责人员双人验收。核对实物与货单的药品名，规格，数量，批准文号，产品批号，生产厂家，生产日期，有效期，质量状况等。对近效期药品，质量有问题等不合格药品拒绝收货，后续工作由库管人员和采购人员联系退货处理。对验收合格药品货单交由库管人员录入电脑并出库到药房。

2.药品的储存和养护，按照安全、方便、节约、高效的原则，堆码规范、合理、整齐、牢固、无倒置现象。中西药房各自配置有空调,温湿度计。根据药品的性能及要求将药品分别存放于常溫处、阴凉处、泳柜。药品按照批号及其效期远近依序存放。每天上下午各一次观察登记温湿度，做好温湿度的调控工作，确保药品储存安全。药房药品实行分类管理。口服药，外用药，拆零药品分类存放，标签放置正确，字迹清晰。不合格药品设有专柜存放，近效期药品有专人负责每月检査一次,具体信息公布近效期药品警示牌，并做好记录。

3.近效期药品，破损药品，不合格药品的报损，销毁由药剂科主任统一负责。具体操作是每月制定需要报损药品的单据并签名，然后把单据同不合格药放置不合格药品专柜，待财务人员核对后效毁，并做好记录。

4.特殊药品的管理：实行专人管理、专柜加锁存放、专用处方、专用帐册登记。麻药、精神药品处方审核：麻药、第一类精神药品注射剂处方为一次用量，其他剂型处方不得超过3日用量：第二类精神药品处方不得超过7日用量。对特别需要加强管制的盐酸喊替唆处方为一次用量，旦该药品仅限于本医院内使用。

5.药品的库房管理

我院设有中药库，西药库，药库药品存放实行色标管理，待验区，退货区为黄色，合格区为绿色，不合格区为红色。药库正确选择仓位，合理使用仓容。“五距”适当分类管理标色清楚堆码规范，合理，整齐，清洁，牢固，无倒置现象，做好药库防盗，防火，防潮，防腐，防腐，防鼠，防污染工作。做好药库的温度登记工作确保药品储存安全。

6.药品调配、发放

严格执行”四查十对"制度，查处方：对科别、姓名、年龄。查药品:对药名、规格、数量、标签。查用药合理性，对临床诊断、对药物禁忌、配伍禁忌。对超剂量的处方，不合格处方及时跟医生沟通，医生修改后才发药。发药时交代病人药品的用法，用量及注意事项。拆零药品：—拆零药品的记录，设立专门的拆零柜台，配备必要的拆零工具。

7.人员培训和教育

药房主任负责制定年度工作人员药事法律法规及药学专业知识培训计划并合理安排时间培训。教育培训方式以定期组织集中学习和自学方式为主，以外部培训为辅，药学专业人员每年接受继续教育的时间不得少于3小时。 8.药品不良反应报告

按照龙湖区食品药品监督管理局的要求，医院有负责人员负责上报工作。

9.卫生和人员健康

严禁把生活用品和其他物品带入药房，放入货架，个人生活用品统一集中存放专门位置，不得放在药品货架或柜台中。每年定期组织一次全体药房人员健康体检，药品验收和养护人员增加视力和色觉检査项目，并建立个人健康检查档案。

三、制剂配制情况

我院没有开展制剂项目

四、接受食品药品监督管理局监查情况

抽查药品检验都合格，没有质量问题

五、医疗器械质量管理体系

(一)、医院设立以院长为组长，各科室主任为成员的安全管理组织，认真贯彻和遵守国家关于医疗器械质量管理的方针、政策、法律及有关规定。

(二)、建立医疗器械质量管理制度

六、医疗器械质量管理制度执行情况

(一)、医疗器械库按分类管理，分

一、

二、三类医疗器械单独存放，精密器械分开存放等，设置醒目目标。对不同季节、气候变化，做好库房湿温度管理工作。

(二)、医疗器械库均实行色标管理，待验区、退货区为黄色，合格区、发放区为绿色，不合格区为红色。

(三)、按照医疗器械、耗材、试剂等采购、收货、验收的规定，建立验收、储存、养护台账，做好各种记录手续。

(四)、为保证购进的医疗器械的质量和使用安全，杜绝不合格医疗器械进入，我院对购进的医疗器械所具备的条件以及供应商所具备的资质做出了严格的规定。

(五)、做好日常保管工作。

(六)、为保证在库储存医疗器械的质量，我院还专门组织专门人员做好医疗器械日常维护工作。

(七)、为加强不合格医疗器械的管理，防止不合格医疗器械进入临床，我院严格按照医疗器械不良反应上报的制度，如有医疗器械不良反应发生，应査清事发地点、时间、不良反应或不良事件基本情况，并作好记录和上报。通过此次的自査,基本上能达到药品和医疗器械质量管理规定的要求，望上级领导对我院的工作提出宝贵的意见。在以后的工作中一定再接再厉，把我院的药品与医疗器械管理质量做得更好。

汕头妇产医院医教部

2016年6月21号