精神专科医院评审中平均住院日指标评价系统研究

2022-12-09

卫生部在国家临床重点专科建设和新一轮医院等级评审工作中也制定了针对精神专科医院的评审细则。平均住院日作为医院评价的一项基础指标, 在通常情况下, 缩短平均住院日, 意味着提高病床周转次数、增加同等时间内的住院人次, 进而提高医院的服务能力, 同时也可降低次均住院费用, 减轻患者及国家医疗保险的负担。然而, 精神专科医院具有特殊的社会功能和诊疗对象, 为了解平均住院日能否客观反映精神专科医院的服务效率和管理水平, 该研究根据某三级甲等精神专科医院的住院相关统计数据, 对平均住院日指标进行了实证研究, 并对该评价指标对于精神专科医院评价的科学性和合理性进行了探讨。

1 住院日指标与其他住院指标对比分析

按照区域卫生规划的要求, 该三甲精神专科医院的服务对象为急、重、疑难患者。自2006年开展以精神疾病临床路径管理为基础的快速综合治疗以来, 该院年出院人次、床位周转次数都在逐年攀升, 5年间, 年出院人次增长了74%, 年周转次数提高了90.6%。同时, 床位使用率始终控制在100%左右的合理范围, 表明该院的发展并非是一种盲目加床的粗放型增长。但是, 平均住院日作为一项综合指标, 在此期间并未有明显下降 (表1) 。作为综合性医院评价指标的平均住院日可能在反映精神科医院实际诊疗水平和管理水平时存在系统性偏差。

2.2 住院天数统计分析

2.2.1 2011年出院病人住院天数的统计学描述

2011年, 该院出院病人共4 859例。所有出院病人住院天数的平均值为83.8 d, 标准差为401.25 d。出院病人中10年以上的16例, 5~10年的14例, 3~5年的9例, 1~3年的38例, 最长出院时间为9 760 d (约26年9个月) 。绝大多数病人的住院时间集中在平均住院日以下, 超过平均住院日的病人仅占出院总人数的14.3%。从统计指标来看, 该院2011年出院病人住院天数的中位数为39 d;25%位数为26 d;75%位数为59 d;90%位数为103 d;95%位数为138 d。

从时间角度统计, 2011年该院出院患者中, 住院超过180 d的患者占出院总人数的3.3%;超过365天的患者占出院总人数的1.7%, 其总占床日173 643 d, 占2011年总出院病人占床日407 150) d的42.6%。

2.2.2 2011年出院病人住院天数的概率密度分布情况

为进一步了解精神专科医院病人的实际住院时间情况, 对该院2011年度出院病人的住院天数做概率密度分布图, 见图1。

由图可见, 2011年该院出院病人住院天数的概率密度分布表现为一条单峰非对称性曲线, 曲线下面积代表出院总人数。在靠近原点处, 出院患者数随住院天数增加而增多, 在33 d处达到峰值, 住院天数超过33 d者随住院天数的延长逐渐减少。95%的病人住院天数集中在138 d内, 但在随后的一个较长区间中 (138, 100 00) 也有散在数据分布。

从概率密度分布曲线来看, 住院日数据的均值、中位数与峰值 (众数) 3者出现偏移。其中中位数和峰值的偏移较小, 而均值与后两者的偏移较大, 相对差异超过100%。即住院天数的均值指标与中位数指标存在显著差异。在标准正态分布下, 数据的中位数和均值是比较接近的, 但如前所述, 由于精神专科医院病人特点, 出院病人住院天数的中位数与均值之间存在较大差异, 导致平均住院日指标不能很好地代表病人住院时间的平均水平。

3 住院日指标偏移原因分析

造成平均住院日指标“不准”的原因是, 长期滞留住院病人偶发出院对数据的干扰。其历史原因是, 在早年间, 精神病院作为一类收容机构, 以收留、管制精神病人为主要目的, 精神病人往往会在精神病院度过终身。时至今日, 随着精神卫生服务水平的提高, 精神病院已转型为以疾病治疗和帮助病人回归社会为目的的专科医疗机构, 但社会对精神病人的歧视尚未完全消融, 同时对精神卫生服务知之甚少。长期以来, 精神病人受到社会和家庭的歧视, 许多病人一旦被送进精神卫生机构, 便无人再管、无处可送, 即使经过系统治疗已无精神症状发作, 也只能长期滞留在医院, 成为“压床”病人。这些长期住院的病人一经出院, 便会对平均住院日的数值造成很大影响。

4 管理对策和建议

4.1 改良平均住院日计算方法

从统计指标来看, 精神专科医院病人住院日数据的离散程度较大, 标准差 (401.25 d) 接近于平均值 (83.8 d) 的5倍, 平均值两侧所覆盖的出院人数不均衡, 因此, 平均住院日指标不能很好地代表精神专科医院病人住院时间的平均水平, 也不能反映出精神专科医院诊疗和管理方面的真实情况。

全国医院等级评审标准中将精神专科医院的平均住院日指标定于≤75 d, 急性疾病的标准为≤45 d。鉴于对急慢性患者的区分本身就取决于患病病程, 且目前界定标准不明, 建议在计算平均住院日指标时, 对急慢性病人不做区分, 但要剔除影响统计描述的个别奇异值。如有需要, 可对奇异值做单独描述。剔除标准可采用以下一种或几种:①偏离均值两个标准差的数据;②按照医保相关要求, 住院超过180 d的患者;③按照精神专科医院“压床病人”的约定俗成, 住院超过1年的患者。

4.2 增加评价指标, 完善住院指标评价体系

即使剔除了部分奇异值数据, 患者的住院时间仍呈不对称分布, 使用平均值方法计算的平均住院日仍不能准确代表患者住院时间的平均水平。对于非对称分布数据, 在一个较大样本中, 可使用中位数、众数等指标描述该组数据的平均水平。除此之外, 观察平均住院日这一指标是否增长或缩短的主要目的是评判医院住院部分的服务能力, 而这一点也可用“同等床位使用率下住/出院人数”或“病床周转次数”的变化情况来表达。建议在对医院的评价考核中纳入上述指标, 可作为“平均住院日”的并行指标进行考核。

4.3 应用临床路径管理工具, 加强对精神疾病的分类管理

精神专科医院病人的住院天数呈现明显的病种特征。数据中住院一年以上的主要病种和住院时间最长的病种均为精神分裂症。从单病种来看, 精神分裂症对应指标显著偏高, 住院天数的平均值超过其他多种疾病100 d以上。其他精神疾病的住院时长也分别表现出各自的特点。现阶段对精神疾病的诊疗和研究已越分越细, 如能充分利用临床路径管理工具, 对各病种进行分类管理, 将可有效提高精神疾病诊治的整体水平。

4.4 健全精神卫生体系和相关机制, 提升精神卫生服务能力

医院急性治疗与社区缓解康复的无缝隙管理, 是精神卫生改革的方向。但受到区县机构医疗水平、转诊服务机制等因素影响, 很多患者家属并不接受这一诊疗模式。在考虑将各级精神卫生机构的合理收治与转诊作为精神病患者诊疗管理的一项举措时, 应从政府层面建立相应机制和配套措施, 为急慢性精神病人的合理分流提供支持和保障, 也可减轻患者家属的后顾之忧, 提高其转置病人的配合度。

摘要：随着医改的不断深化, 卫生部正在进行国家临床重点专科建设和新一轮医院等级评审工作, 并制定了针对精神专科医院的评审细则。各项评定工作中, 都将平均住院日作为评价医院管理水平和服务效率的一项基础指标, 但在社会功能较为特殊且住院日跨度较大的精神专科医院, 此项指标并不能直观反映其诊疗和管理水平。该文通过对精神专科医院平均住院日指标的统计分析, 探讨了该评价指标对精神专科医院评价的科学性和合理性, 并提出完善其指标体系及加强精神专科医院管理的政策建议。

关键词：平均住院日,精神科,统计分析