经皮切吸联合胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症的介入治疗方法很多, 如经皮椎间盘切吸术、经皮激光汽化减压术、胶原酶溶盘术、射频消融术、椎间盘臭氧分子消融术等。因创伤小, 费用低, 恢复快, 临床应用广泛。但临床报道单一手术优良率较低约70%, 且实际临床应用复发率较高, 手术适应证范围较小, 从而影响临床推广。我科应用经皮椎间盘切吸术联合胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症104例, 优良率高达90%, 报道如下。

1 临床资料

我科2005年2月至2008年2月收集临床病例共104例。其中男61例, 女43例;年龄18~72岁, 平均42岁;病程最长20年, 最短6个月;其中L4/545例, L5S129例, L4/5合并L5S110例。

2 手术方法

2.1 设备

国产自动旋切器、电动吸引器、“C”型臂X线机、国产胶原酶针。

2.2 影像学

本组患者均术前常规X线片, 椎间盘CT及腰椎核磁共振检查, 明确腰椎间盘突出, 并与症状, 体征相吻合, 伴腰椎Ⅰ°滑脱3例, 有开放手术史2例, 后纵韧带骨化6例。

2.3 手术过程

术前20min常规盐酸哌替啶针50mg肌注, 取侧卧位患侧在上, 术区消毒铺无菌巾, 腰4/5间隙经后正中线向患侧旁开约8~11cm与冠状面夹角约40°。2%利多卡因5mL局部浸润麻醉后透视下穿刺至侧位在间隙中后2/5交界处, 前后位位于椎间盘中央。腰5骶1间隙穿刺时, 患侧下肢伸直轻度牵引, 对侧下肢屈髋屈膝于髂背平面旁开及冠状面夹角不变, 针尾向头侧倾角约30~40°穿刺。穿刺成功后拔出针芯逐一置入工作套管, 纤维环环踞开窗, 导入电动切割器, 尾端连接生理盐水1000mL加庆大霉素针16万单位、林可霉素针1.2g, 边切割边冲洗同时吸引。术毕拔管, 针道加压。然后用15cm长的18号穿刺针再次穿刺, 基本同切吸术, 一般穿刺点旁开9~13cm, 局麻后透视下对准椎间孔的1/2处缓慢刺入硬膜外腔, 测负压, 回抽无脑积液, 用欧乃派克2mL硬膜外造影, 正位呈条带状与脊柱重叠, 侧位呈线条状沿椎体后缘分布, 此时静脉推注地塞米松针10mg, 胶原酶针600单位生理盐水2mL溶解后通过穿刺针缓慢注入, 拔针包扎。突出物较大或后外侧局限性脱出时, CT定位下经小关节内侧直接穿刺入突出物内, 2%利多卡因针2mL行腰麻试验, 20~30min后无腰麻现象发生后, 静脉推注地塞米松针10mg、胶原酶针600单位生理盐水2mL溶解后通过穿刺针缓慢注入, 即盘外突出物内注射。

3 术后管理

术后卧床1~2周, 常规抗生素预防感染3~5d, 并给20%甘露醇注射液、β-七叶皂苷钠针、地塞米松磷酸钠针等消炎镇痛药物应用, 指导腰背肌功能锻炼, 直腿抬高练习, 3个月内避免剧烈运动, 避免久坐。

4 疗效评定

4.1 疗效评定标准[1]

优:直腿抬高试验>70°, 腰腿痛消失, 肌力及皮肤感觉正常。

良:直腿抬高试验>70°, 劳累后偶有腰痛, 休息后可自行缓解, 下肢及腰部活动不受限。

可:直腿抬高试验较术前增高, 但<70°, 常有疼痛, 活动受限。

差:直腿抬高试验及疼痛均无改善。

4.2 疗效评定结果

本组104例, 随访时间1~2年, 术后6个月后按疗效评定标准[1]评价, 优57例, 良39例, 可6例, 差2例, 优良率92.3%。一般术后症状立即缓解, 约有1/4病人术后3~7d出现症状反弹, 但较术前轻, 多在1~3周后恢复。1例差为开放手术, 复发瘢痕粘连, 经再次开放手术显示为纤维瘢痕而非残留髓核。本组无一例出现明显并发症。

5 讨论

(1) 必须要准确操作, 行切吸术时尽可能多取出髓核组织, 减压充分, 有利于减轻神经根及椎间盘痛觉感受器的刺激, 椎间盘内压力降低与纤维环开窗使部分椎间盘还纳。但由于不能针对突出的髓核组织直接切吸, 总会残留部分髓核组织, 致使其对突出程度较重、髓核组织突破后纵韧带和纤维环脱入椎管、脱出髓核与神经根有严重粘连的患者治疗不理想, 而结合胶原酶能对椎间盘中的髓核组织进行特异性溶解, 不损伤周围神经、肌肉等组织[2], 有效解除机械性压迫。

(2) 手术适应证的选择是治疗能否成功的关键, 要求有明确腰腿痛病史, 下肢直腿抬高试验阳性, 背伸或屈趾肌力下降, 伴或不伴下肢、足部麻木或感觉减退, 腰部压痛、叩击痛伴或不伴下肢放射痛, 体格检查定位体征与影像学表现与椎间盘突出节段相一致;正规保守治疗两个月无效或反复发作;急性发作症状严重且患者年轻的;对于高龄患者腰椎退变, 或继发腰椎管狭窄, 症状重, 或伴有部分钙化, 突出物大的符合孙刚等[3]重叠疗法适应症选择;影像学显示突出物形态规则、表面光滑、界限清楚, 突出物软组织影不超过椎管矢状径50%, 突出物原则上呈水平状向椎管内移位、向上、向下脱垂不超过5mm, 伴有骨化、钙化、骨性侧隐窝狭窄最近发作病史不超过半年的;开放性手术后复发能排除因局部粘连的均能取得较满意疗效。须排除严重的骨性椎管狭窄、真性滑脱、节段不稳、游离型巨大脱垂或有马尾综合症的

(3) 本组病人优良率达90%以上, 取得了与传统开窗、开放手术优良率相近的疗效, 较传统手术安全、创伤小、恢复快、并发症少、操作相对简单, 疗效差时不影响再次手术, 避免了传统手术后粘连及瘢痕等所致腰痛或坐骨神经痛等, 易于基层推广。

(4) 经皮椎间盘切吸术联合胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症取得很好疗效, 扩大了手术适应证。虽缺乏对术后椎间隙变化、脊柱稳定性的影响等方面远期疗效观察, 但此种手术方式为椎间盘突出患者提供更好的治疗选择。

摘要：目的 观察经皮切吸联合胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法 分析104例腰椎间盘突出症应用经皮切吸联合胶原酶溶盘术的优良率。结果 经皮切吸联合胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症优良率>90%。结论 经皮切吸联合胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症扩大了适应证且疗效确切。

关键词：椎间盘移位,腰椎,切吸术,胶原酶

参考文献

[1] Lecuire F, Jaffar Z, Basso M, et al.Long-term result of lumbar disk chemonucleo lrsis (8-12years follow up) [J].Rev Chir Orthop, 1994, 80 (6) :468～475.

[2] 杨述华, 杜清远, 罗怀远, 等.化学溶核治疗椎间盘突出症的临床研究[J].中华骨科杂志, 1996, 16 (7) :415.

[3] 孙刚, 王晨光.脊柱非血管性介入治疗学[M].山东:科学技术出版社, 2002:121.