社会医疗保险论文

想必大家在写论文的时候都会遇到烦恼，小编特意整理了一些《社会医疗保险论文(精选3篇)》的文章，希望能够很好的帮助到大家，谢谢大家对小编的支持和鼓励。20世纪50年代，社会保障精算的研究在国外的学术领域相继展开，经过几十年的发展，国外的精算技术的应用已经非常广泛了。美国的社会保障署每年都是通过精算技术对年度报告的相关内容进行审查。我国实行社会医疗保险制度的时间较晚，所以相对应的社会医疗保险精算事业一直处于引进状态。伴随着社会经济的高速发展，社会医疗保险制度有待提高。

第一篇：社会医疗保险论文

社会医疗保险公平性研究

摘 要：全民社会医疗保险的实施大大改善了我国广大居民的看病难题，也有效减轻了众多家庭的医疗负担，但与此同时医疗保险的公平性问题日益受到全民关注。对医保受益公平性进行了分析，得到除了收入水平造成的不公平因素外，其他方面农村和城镇居民基本公平一致;同时分析了我国医疗保险公平性现存问题，提出医疗保险要更加完善、加强基层医疗机构改革，提高医疗水平、完善社会医疗保险的筹资模式和机制等建议。

关键词：社会医疗保险 公平性

据国家医保局权威报道：截止到2018年底，我国基本医保参保人数达到13.4亿人，覆盖面超过95%。我国社会医疗保险作为民生建设的重要内容之一，取得了巨大成就。但随着体量的增大，关于医疗保险的公平性问题日益凸显，部分收入较低的国民依然面临看病难、看病贵问题。
     一、社会医疗保险的概念及重要意义

（一）社会医疗保险概念

目前，我国的社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施的，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度。当参保者患病时，医疗保险机构会对其所花费的医疗费用给予适当的补贴或报销，能够减轻参保者的负担。社会医疗保险是社会保险的重要组成部分。

（二）建立社会医疗保险的重要意义

1.大大减轻参保者的医疗费用负担，促進社会和谐。社会医疗保险的建立是社会进步、经济发展的必然结果，有效地应对了我国很多民众面临的“看病贵”问题。据统计：很多居民住院做手术的花费，社会医疗保险能够报销50%以上，这就大大减轻了民众的医疗费用负担，促进了社会和谐，有效解决了“一人生病，全家拖垮”的社会问题。

2.调节收入差别，促进社会公平。我国建立的社会医疗保险制度是典型的“一方有难，八方支援”，集合了所有民众的力量，将日常缴纳的医疗保险金集中到一处。收入越高，缴纳的费用越高，是各级政府调节收入差别、促进社会公平一种重要手段。

3.促进社会文明和进步。医疗保险通过参保人之间互相分摊疾病费用风险，体现了人与人之间“互助共济”的社会关系，这是社会文明进步的标志。通过政府主导，集中力量办大事，也是当前我国医疗改革的重要契机。
     二、我国医保受益公平性分析

（一）人均净受益额公平性分析

为了更好地维护医疗保险业务，目前我国多个地区对医疗保险档次进行分类，人均净受益额Z0是衡量不同档次参保者受益公平性的重要指标，其计算公式见式（1）。表1是某地区各参保类型的人均受益额。

从上表1可知：各个档次之间的人均净受益额差别很大，其中一档的人均净受益额为负数，二档的净受益额仅为缴费额的2倍左右;档次越高，人均净受益额越大。从这里就看出收入是造成医疗参保人受益不公平的重要因素。


 

（二）人均自付费用公平性分析

人均自付费用的多少直接关系到老百姓的切身利益和感受，下图1是不同档次、不同等级医疗机构的居民自付费用及自付比图。从图1中可知：在一级医疗机构中，各档农村居民的自付费用比城镇居民要高。但三档的个人自付比农村低于城镇5%左右;在二级医疗机构中，情况同一级医疗机构一致，但二档和三档个人自付比，农村和城镇基本持平;在三级医疗机构中，农村和城镇居民的自付费用和自付比基本一致。
 

总体来看：相对于城镇居民来说，农村居民的自付费、自付比均较高，究其原因是农村的基本医疗条件较差，很多人选择高等级医院，而报销比例必然下降。这也是不同地区医疗水平差异造成的局面，短时间内无法克服。

（三）实际补偿比公平性分析

实际补偿比可以直接反映社会医疗保险对参保者的帮助程度。下图2是各级医疗机构农村和城镇居民不同档次医疗保险的实际补偿比例折线图。由图2可知：一、二级医疗机构的实际补偿比较低于标准，而三级医疗机构略高于标准;城镇居民和农村居民两者比较，实际补偿比基本一致。由于目前医疗保险中有些药品及服务是不包含在报销范围内的，因此会造成低于标准，目前卫生部对各医院的药占比管控逐渐严格，相信在不久的将来会和标准符合。


三、目前我国医疗保险公平性现存问题分析

（一）医疗保险经费投入不足

虽然目前我国已经是全球第二大经济体，GDP总量达到90.03万亿元，但由于我国人口众多，且老龄化问题日益严重，造成医疗保险经费也越发紧张，而且我国在医疗卫生方面的支出相对于欧美发达国家相去甚远。例如：2018年，美国的医疗总支出占到了GDP的18%左右，而我国仅占到6.4%，刚好超过世界卫生组织设定的5%的标准。经费投入不足，而且医疗费用、药价虚高，是当前我国医疗保险事业面临的主要问题之一。

（二）医疗资源配置不均衡、不合理

医疗资源由医护人员、医疗设备、卫生机构等构成，缺一不可。而由于我国地域辽阔，各地区经济发展肯定有所差别，因此造成了医疗资源配置的极度不平衡。东南沿海、北京上海等地区的医疗资源和水平肯定要比西部地区高几个档次。而当医疗条件较差地区的人们的病情在当地医疗条件下无法得到有效医治后，不得不转入外地或更高等级的医院，这就造成了报销比例的降低和优质医疗资源出现紧缺的问题，例如：北京一些著名医院每天24小时挂号窗口总是排起长长队伍，都是从全国各地赶去看病的。这就使得很大一部分医疗资源被浪费，大家都会向医疗资源发达的地区拥挤。

（三）不同地区存在医疗服务存在差别化

随着我国各级政府对医疗价格管控力度的加大，很多地区目前医疗花费基本统一，按照常理不同地区的患者在花费相同医疗费的前提下应该得到相同的医疗服务。但是由于各个医院的管理、资金等不同，医疗服务也存在着明显的差异。很多患者并没有得到相应的医疗服务，如果患者去别的地区医院，报销比例就会下降，这就导致很多医院不去提高管理和服务水平。
     四、解决医疗保险不公平性问题的对策分析

（一）医疗保险要更加完善

收入水平差异是造成当前医保受益不公平的重要原因之  一，例如：一个农民得病，虽然医疗保险会报销很大一部分，但是由于收入水平限制，他还是付不起剩余部分，因此不得不放弃治疗。所以基层部门可以通过精准调查家庭困难群众并登记上报，经核实后在一定基础上免除其医保缴费，并且享受更高报销比例的特权，这在一定程度上维护了社会和谐，也是对生命的尊重，毕竟每个人都应该有就医的权利。

（二）加强基层医疗机构改革，提高医疗水平

目前我国很多居民存在“看病難、看病贵”的问题，其根本在于我国基层医疗水平较差。通过调查发现：很多居民也很想在当地就医，因为花费少，报销比例高，而且衣食住行很方便，但无奈当地医疗条件无法应对病情。虽然目前我国也在不断大力发展基层医疗水平，但这是一个长远计划，绝不是一蹴而就的，总体大方向是正确的，一方面缓解了城市医疗资源紧张问题，另一方面从根本上解决了居民的看病问题。基层医疗水平的提高需要高水平医护人员甘愿奉献于基层。

（三）完善社会医疗保险的筹资模式和机制

目前我国实行的医疗保险缴费机制是和工资收入挂钩，基金筹集制度由个人账户和社会基金共同组成。这种方式虽然能够激发群众参与社会医疗保险的热情，但是存在医疗资金浪费的问题。例如：现在很多有一定经济实力的老人会出现过度医疗现象，他们认为反正有国家的高额补贴，在报销范围内会尽可能多地享受医疗服务，医院为了自身营业额也乐意迎合老人们的这种心理，最后给国家珍贵的医疗基金带来极大浪费，而且当前骗保现象层出不穷，这部分加起来每年至少超过100亿元。完善筹资模式和机制，是当前我国医疗事业发展的另一大难题。

社会医疗保险是民生建设的焦点问题之一，随着我国老龄化的日益严重，医疗保险事业必然面临更加严峻的挑战。实现医疗保险的公平性，是维持我国卫生事业可持续发展的重点。目前除了大病之外，中小病类对于各地区居民来说基本公平，接下来需针对不同的地区、人群等进行细致划分，保证每个居民依法享受医疗服务的权利。

参考文献：

[1]林俊聪，刘嘉祯，张鹭鹭.基本医疗保险公平性定量评价方法综述[J].卫生经济研究，2013（10）.

[2]姚志刚，张莹，姜忠.医疗保险制度的公平性研究[J].江苏卫生事业管理，2011，22（05）.

[3]吴传俭，梅强，周绿林等.社会医疗保险公平性与政府保险政策建议研究[J].中国卫生经济，2015，24（04）.

[4]何文炯，王淇尧，杨一心等.职工基本医疗保险最低缴费年限研究[J].社会保障研究，2011（06）.

[5]赵奕钧.基于收入分配差异模型的我国医疗保险公平性实证研究[J].统计与决策，2012（20）.

[6]吴传俭.提高医疗保险统筹层次的公平性问题研究[J].医学与哲学，2015（03）.

作者：贾志琴

第二篇：加强社会医疗保险精算

20世纪50年代，社会保障精算的研究在国外的学术领域相继展开，经过几十年的发展，国外的精算技术的应用已经非常广泛了。美国的社会保障署每年都是通过精算技术对年度报告的相关内容进行审查。我国实行社会医疗保险制度的时间较晚，所以相对应的社会医疗保险精算事业一直处于引进状态。伴随着社会经济的高速发展，社会医疗保险制度有待提高。本文通过对社会医疗保险精算的内容和重要性的论述，阐述了健全社会医疗保险精算系统的相关内容。

我国的医疗保险制度水平低于欧美国家社会医疗保险制度的水平。由于我国的人口基数大于欧美国家的人口基数。实施的过程中会出现各种各样的问题。而且，我国的医疗保险精算系统有待于提高。通过本文对社会医疗保险精算的相关内容的论述，提出了完善社会医疗保险精算系统的观点。

社会医疗保险精算的概述

社會医疗保险精算的含义。社会保障精算是为保证社会保障制度的平稳运行，以社会保障理论为基础，借鉴精算学和商业保险精算学的基本方法，分析社会保障风险，量化社会保障相关指标，为社会保障部门决策提供参考依据（决策支持）的一门应用学科。

社会医疗保险精算的内容。社会医疗保险精算包括社会养老保险平衡、社会养老保险基金隐性债务、社会养老保险替代率、社会养老保险影响因素敏感性分析、社会养老保险基金投资；还包括社会保障项目：失业保险、工伤保险、生育保险、社会救助。

社会医疗保险精算的重要性

精算技术与筹集资金的合理性。精算是通过数学、统计学和财务管理等方法进行社会保险的资金比例的运算。社会医疗保险在实施的各国中，都具有统一特点，即是政府承担一部分的保险费用，另一部分由参保人和用人单位承担。政府在社会医疗保险中的角色为社会医疗保险参保的个人和单位负责。政府可以提供参保人或单位适度的保障，也可以从投保人的一方筹集资金。当然筹集资金也是为取之于民用之于民，只是筹集资金的过多或不足，都会带来风险。社会医疗保险精算技术则是为更科学、更合理的筹集资金，运用资金提供了技术保障。

精算技术与政府的财政责任。社会医疗保险与政府的财政部门是息息相关的，社会医疗保险筹集的相关费用，如何运用和规定的设置，与政府部门的政策和财政机构的关系非常密切。社会医疗保险是政府实施的民用政策。虽然医疗保险的资金投入使用时不足，可以由政府的财政部门兜底。但是政府的钱是取之于民用之于民的，所以合理科学的财政机构，要合理运用百姓的税收和社会医疗保险的费用，以确保政府财政的收支平衡，医疗保险部门的平稳运行。

复杂的医疗保险精算技术与我国落后的保险制度。社会医疗保险的费用的运行机制，存在着很大的风险。因为医疗与每个人的生病就医有关，所以其中存在的变量就很大。我国的社会医疗保险制度存在严重的弊端，很多人认为医疗保险是无法精算的。近几年，国家对社会医疗保险的研究注意力在医疗保险的费用支出上，而不是在筹集资金上。医疗保险的的合理运用需要与精准的医疗保险精算技术在相结合，才能更好的运用在民众生活中。

健全社会医疗保险精算系统

医疗保险要加强定量分析。社会医疗保险精算系统是具有复杂性的特点。建立健全的社会医疗保险的前提是需要增强社会医疗保险的定量分析。为增强社会医疗保险制度的科学合理性，政府应选取试点进行集中的定量分析，根据不同地区和不同的文化背景，政府应加大力度，对社会医疗保险制度的合理化，进行精算的分析，从而进行精准的决策，提高社会保险制度的应用程度。

医疗保险的数据应用。由于我国的人口的基数大，在实行社会医疗保险的过程中，我国已经积累了大量的医疗保险的数据。精算的基本手段就是利用数学、统计学的方法进行数据的整合和分析，进行风险的裁定。所以，对医疗保险的数据的重视，是完善社会医疗保险精算系统的前提。政府部门要积极借鉴其他国家的经验，组织相关部门的专家进行社会医疗保险数据的搜集、整合和应用。

培养医疗保险精算技术的人才。社会医疗精算技术于我国社会医疗保险制度的有关部门仍然是陌生的，我国没有这方面的技术人才，严重阻碍了社会医疗保险行业的发展。社会医疗精算技术对于社会医疗保险行业的决策者是至关重要的，决策者一定要了解相关的精算知识，知道定量分析的相关内容，才能更好的在运行社会医疗保险制度时做出做出科学的决策。

建立社会医疗保险精算的技术报告制度。在完善社会医疗保险精算的制度过程中，专业技术人员是其发展的前提，精算技术报告是提供正确决策的关键。例如：企业在正常的运行过程中，需进行重大决策时，审计部给出的会计报表和报告，为企业开拓市场还是稳步发展，提供了坚实有力的依据。同样的道理，社会医疗保险部门在运行过程中，也同样需要提供决策的依据。所以，建立完善的医疗保险精算技术报告制度是完善医疗保险精算系统重要部分。

我国现行的相关的社会保险法中，没有一条法律是对社会医疗保险精算进行合法的阐述的。甚至翻阅相关的法律条文，却找不到与精算有关的任何内容，包括“精算”二字。这说明我国社会整体的保险制度急需规范化、合法化、科学化。我国社会医疗保险的受益人员很多，其资金量也是很大的，在没有社会医疗保险精算技术的辅助的情况下，社会医疗保险制度是不能健康有序的进行发展的。依据我国上述情况，进行完善社会医疗保险精算系统的过程中，政府和有关人员不能急于求成，要积极主动采取上述科学、合理的方法逐步进行。

（作者单位：山东财经大学）

作者：王霄

第三篇：社会医疗保险欺诈行为实证研究

摘要：在对社会医疗保险欺诈行为进行成本一收益分析的基础上，提出成本一收益视角下的社会医疗保险欺诈倾向影响因素模型。通过问卷调查获取所需数据，结合结构方程模型对社会医疗保险欺诈行为进行实证分析。研究表明：行为成本和行为收益对行为倾向都有直接影响，且行为成本的影响作用要大于行为收益。

关键词：社会医疗保险;欺诈行为;成本一收益分析;结构方程模型

一、引言

社会医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，社会医疗保险制度的持续、有效运行是事关民生的大事。目前世界各国社会医疗保险制度面临的一个突出问题就是的医疗费用支出不堪重负。人力资源与社会保障部公布的数据显示，2009年我国仅城镇居民基本医疗保险一项基金支出额就高达2797亿元。采取有力措施控制日益增长的医疗费用支出已成为我国当前社会医疗保险制度一个迫在眉睫的问题。

目前国内已有许多学者对社会医疗保险的费用控制问题进行了研究，彭俊等以珠海市为例运用保险精算的方法就人口老龄化对社会医疗保险基金的影响进行了实证分析，他们预测由于人口老龄化基本医保统筹基金将在2020年到2025年间入不敷出。李军山、江可申的实证结果则表明经济增长、政府和社会对医院的投入比例及人口老龄化程度是医疗费用的增长因素，而医疗技术进步和医疗供给的增加不是医疗费用增长的原因。赵曼和黎民、崔璐认为社会医疗保险领域的道德风险导致了医疗费用的不合理增长，并在此基础上提出了一系列费用控制措施。李连友、李亮(2010)从成本一收益的视角出发，对社会医疗保险的欺诈问题进行了研究，他们认为应降低欺诈收益、提高欺诈成本、降低反欺诈成本、提高反欺诈收益来防范社会医疗保险领域的欺诈行为，进而达到遏制医疗费用过快上涨的目的。

本文在李连友、李亮的研究基础上，通过问卷调查法获取所需数据，结合结构方程模型和SPSSl3，0、LISRELS，70软件对社会医疗保险的欺诈行为进行实证分析，得出欺诈成本、欺诈收益对欺诈行为的影响大小，以期在此基础上提出更有效的社会医疗保险欺诈行为防范措施。

二、模型假设及本文的理论模型

李连友、李亮的研究认为社会医疗保险的欺诈行为成本是由伪装成本、罚款额、审查部门市查的概率、市查后成功发现代理人欺诈的概率及道德成本共同组成的风险成本，而欺诈收益则是来自医保基金的偿付物质收益。本文在此基础上对社会医疗保险欺诈行为的收益进行拓展，认为欺诈收益不仅包含物质收益，还包含精神收益。精神收益主要是由进行社会医疗保险欺诈而获得的自身及亲人、朋友的身心健康构成的。结构方程模型(structural Equation Model，SEM)是一个社会科学研究中十分有用的方法，结构方程模型的最大的特点的就是发展了潜在变量的概念，在处理一些本文中无法直接观测和难以量化的变量时，结构方程模型为我们提供了一个理想的研究工具。为了进行结构方程建模，根据前面的成本一收益分析我们提出如下假设：假设1(H1)：欺诈行为的高收益会增加代理人进行社会医疗保险欺诈的可能性;假设2(H2)：欺诈行为的低成本会增加代理人进行社会医疗保险欺诈的可能性。在此基础上，提出本文的理论模型，理论模型如图1所示。

三、数据来源及处理

1.量表的开发

全文采用问卷调查法去获取实证所需数据，由于目前并无现成的量表可用。笔者在参考孔德云关于腐败动机影响因素的调查问卷后进行相应改进，采用七级李克特量表进行评分，选择项分为完全不赞同、不赞同、有点不赞同、不确定、有点赞同、赞同、完全赞同，并分别转化为1、2、3、4、5、6、7共七个数值进行统计分析。问卷共分两个部分，第一部分为个人信息调查，主要目的是为了对被调查人个人情况进行了解，以便更好地对所得数据进行分析整理，包括被调查者的年龄、婚姻状况、受教育程度、对社会医疗保险制度的了解程度、对社会医疗保险欺诈行为的了解程度共五项。问卷第二部分为相关行为决策影响因素调查，即了解前面所提及的有关成本、收益对欺诈行为的影响。

2.问卷的发放

笔者首先对原始问卷进行了预发放，根据问卷发放过程中出现的问题对问卷进行修改，最终确定了正式发放的问卷。笔者最终发放纸制问卷310份，扣除填写不规范和不慎遗失的问卷，获得有效问卷274份，通过QQ群电子邮件回收32份问卷，全部为有效问卷，笔者最终回收306份有效问卷，有效回收率为89.47%。

3.问卷的信度与效度

本文采用Cronbach’s α系数对问卷进行信度检验，并采用题项对所有题项的相关系数(Corrected Item Total Correc-tion，CITC)相结合的方法对量表的题项进行删减。最终的信度检验结果如表1所示。各量表的Cronbach’s α系数值都大于0.7，说明问卷具有较好的信度。

建构效度是效度测量中最重要的效度指标。测量建构效度最常用的方法是探索性因子分析法。(Exploratory FactorAnalysis，EFA)本文通过KMO(Kaiser-Meyer-Olykin)测度和巴特利特球体检验(Bartlett Test of Sphericity)来验证变量是否适合做因子分析。KMO取值在0到1之间，KMO值越接近于1，意味着变量间的相关性越强，越适合作因子分析。

Kaiser指出当KMO值低于0.5时，变量不适合做因子分析。巴特利特球体检验是为检验各变量间的相关性程度，当巴特利特球体检验的x2统计值的显著性概率低于0.01，球形假设被拒绝，这时变量之间具有相关性，适合进行因子分析。

我们首先对社会医疗保险欺诈行为影响因素量表进行探索性因子分析，对欺诈行为影响因素量表进行KMO测度和Bartlett球体检验，结果如表2所示：

由表可知KMO值为0.915，大于0.9，巴特利特球体检验的x2统计值的显著性概率为0.000，小于0.01，说明变量具有相关性，适合做因子分析。

对社会医疗保险欺诈行为影响因素量表进行因子分析的结果如下面各表所示：

通过表4可知，共提取两个特征值大于1的因子，总解释方差率达70.259%，总解释方差率比较好。根据旋转因子矩阵我们把因子载荷大于0.5的六个变量cb1、cb2、cb3，cb4、cb5和cb6归属为因子1，把另外四个因子载荷大于0.5的变量sy1、sy2、sy3和sy4归属为因子2，根据问卷内容和前面所述，我们将因子1命名为“低欺诈成本”，因子2命名为“高欺诈收益”。

接下来我们对社会医疗保险欺诈行为倾向量表进行探索性因子分析，对欺诈行为倾向量表进行KMO测度和Bartlett球体检验，结果如表5所示，由表可知，KMO值为0.709，大

于0.7，巴特利特球体检验的x2统计值的显著性概率为0.000，小于0.01，说明变量具有相关性，适合做因子分析。对社会医疗保险欺诈行为倾向量表进行因子分析的结果如表6和表7所示，通过表6可知，共提取1个特征值大于1的因子，总解释方差率达71.433%，总解释方差率比较好。

我们把因子载荷大于0.5的三个变量qx1、qx2和qx3归属为这个唯一的因子，根据问卷内容和前面所述，我们将这个唯一的因子命名为“欺诈倾向”。

四、结构方程模型分析

1.模型拟合度的评价

我们首先在前面探索性因子分析的基础上在L1SREL8，70中进行验证性因子分析(confirmatory factor analysis，CFA)，结果显示指标sy4的因子载荷系数过小，应予以删除。这样本文的潜变量的数目为三个，分别为“欺诈的高收益”、“欺诈的低成本”和“欺诈倾向”，对应字母缩写分别为sy、cb和qx。其中sy和cb为外生潜变量，测量指标分别为sy1、sy2、sy3和cb1、cb2、cb3、cb4、cb5、cb6。qx为内生潜变量，测量指标为qxl、qx3、qx4。根据本文的理论模型和研究假设，社会医疗保险欺诈行为的高收益和低成本将会导致代理人进行社会医疗保险欺诈可能性增加，在此基础上构建本文结构方程棋型路径图。在LISREL8.70中对模型进行拟合后，根据MI指数对模型修正，对修正后的模型在LISREL8.70中进行拟合，结果显示各指标的因子载荷系数和潜变量问的路径系数所对应的T值都大于1.96，效果显著。具体拟合结果在此不一一列出，最终模型的拟合情况如表8所示。本文主要采用以下拟合指标：X2/df;SRMR(标准化残差均方根);RMSEA(估计误差均方根);NNFI(非范拟合指数);CFI(比较拟合指数);GFI(拟合优度指数);AGFI(调整自由度的拟合优度)。由表可知模型的各拟合指数都达到标准，整体拟合情况良好。

2.假设检验

根据前面在LISREL8.70中对本文最终模型的拟合结果，我们对在前文中提出的假设进行检验，检验结果如表所示：

从表9可知对于假设1“欺诈行为的高收益会增加代理人进行社会医疗保险欺诈的可能性”，其路径系数rlI=0.32，对应T值为4.12大于1.96，影响显著，假设1成立，这说明进行社会医疗保险欺诈所带来的收益越高，代理人就越有可能进行欺诈。至于假设2“欺诈行为的低成本会增加代理人进行社会医疗保险欺诈的可能性”，其路径系数r12=0.63，对应T值为8.09大于1.96，影响显著，假设2成立，这说明进行社会医疗保险欺诈行为的成本越低，代理人就越有可能进行欺诈：

五、结论和启示

在前面几节中我们利用问卷调查法搜集数据并结合结构方程模型对社会医疗保险欺诈行为成本一收益进行了实证研究，通过对问卷信度和效度的检验，证明本文所设计的问卷具有一定的可靠性，通过对模型拟合度的评价，证明本文所建结构方程模型具有一定的可靠性，因而前面实证研究中所获结论也是具有一定可靠性的，主要结论和启示如下：

首先，社会医疗保险欺诈行为的高收益会增加代理人进行欺诈的可能性，这个结论我们在假设检验中也证明过了。社会医疗保险欺诈行为的收益由物质收益和精神收益组成，贡献较大的物质收益，对应测量指标为sy1，因子载荷系数值为0.72，精神收益的重要性也不容忽视，其相应测量指标sy2、sy3的因子载荷系数值分别为0.65、0.70，取平均值为0.675。以物质收益为目标的社会医疗保险欺诈行为往往表现为以弄虚作假骗去取医保金，而以精神收益为目的社会医疗保险欺诈行为则往往表现为进行过度的医疗服务消费，因此在社会医疗保险欺诈问题中，我们不仅要关注那些赤裸裸诈骗行为，也要注意防范那些看似合理的道德风险。对比一些其它领域研究，如孔德云关于腐败问题的影响因素的研究，我们可以发现精神收益在社会医疗保险欺诈领域的影响程度是比较高的。这是由社会医疗保险制度本身的特殊性决定的，社会医疗保险制度的本身就是为了人们的身心健康，因而其领域的欺诈行为，精神收益的因素也相对重要些。

其次，社会医疗保险欺诈行为的低成本会增加代理人进行欺诈的可能性，这个结论我们在假设检验中同样也证明过了。社会医疗保险欺诈行为的成本由伪装成本、罚款额、审查部门市查的概率、审查后成功发现代理人欺诈的概率和道德成本组成，伪装成本相应测量指标为cb1，因子载荷系数值为0.84，罚款额相应测量指标为cb2，因子载荷系数值为0.88，审查部门审查概率相应测量指标为cb3，因子载荷系数值为0.86，市查部门市查后成功发现代理人欺诈的概率的相应测量指标为cb4，因子载荷系数值为0.91，道德成本相应测量指标为cb5和cb6，平均因子载荷系数为0.815。从上面我们可以看出，在社会医疗保险欺诈成本中权重最大的足审查部门审查后成功发现代理人欺诈的概率，审查部门审查概率的因子载荷系数也达到了0.86，这说明了风险因素的重要性，代理人十分注重欺诈风险。罚款额的因子载荷系数值大小居第二，这说明处罚的轻重也对社会医疗保险欺诈行为有重要影响，伪装成本反应的是进行社会医疗保险欺诈的难易程度，代理人对此非常关注，道德成本是五个因素中因子载荷系数值最低的，但平均因子载荷系数值也达到了0.815，这说明尽管在欺诈成本中，代理人对道德成本关注度相对较低，但道德因素在道德风险的影响也是不容小觑的。

最后，就社会医疗保险欺诈的收益与成本相比较而言，成本对社会医疗保险欺诈行为的影响作用更为显著，前者对应的路径系数值是0.32为中等影响效果，后者对应的路径系数值为0.63为大影响效果。

作者：李连友 李亮