卵圆孔未闭并发脑栓塞一例

1 病例

患者, 女性, 30岁, 因“左上肢乏力1h”入院于我院神经内科。当时查体:BP120/80mm Hg, 神清, 精神萎靡, 唇无紫绀, 咽无充血。颈软, 气管居中, 颈静脉无发怒张。胸廓对称, 呼吸平, 双肺呼吸音清, 未闻及干、湿性啰音。心界不大, 心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间左锁骨中线内0.5cm。HR78次/min, 律齐, 各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部查体无异常。神经系统检查:双眼左侧侧视麻痹, 左侧中枢性面、舌瘫, 左上肢近/远端肌力Ⅳ/Ⅱ级, 病理反射未引出。相关器械检查:胸片正常。心脏、颈部大血管、双下肢动脉及深静脉系统彩超均未见明显异常。颈椎MR及MRA示:C3~7椎间盘轻度突出 (中央型) , 颈椎轻度退行性改变, 右侧椎动脉下段走行变异。头颅CT及眼眶CT平扫未见异常。头颅MRI示:右侧额颞叶脑梗死 (急性期) 。头颅MRA示:右大脑中动脉远端血管减少。全脑血管造影术未见明显异常。心脏磁共振成像, 胸主动脉CTA, 胸部CT (平扫+增强) 均提示:房间隔中部线样膜状影, 长约1.1cm, 考虑为局部卵圆孔处壁较薄弱, 局部小缺损不除外。遂行TEE (经食管超声心动图) 示:心房卵圆窝上缘斜型裂隙, 可见双向分流, 提示:房间隔卵孔未闭。故明确诊断为:“先天性心脏病, 卵圆孔未闭, 脑栓塞”。确诊后转我心血管内科行心导管检查+卵圆孔未闭 (PFO) 介入封堵术, 术中将25mm卵圆孔未闭封堵器分别在卵圆孔左房侧和右房侧释放, 手术成功。术后常规服用阿司匹林肠溶片100mgqn。术后3d患者出院, 随诊至目前无特殊不适主诉。

2 讨论

卵圆孔一般在出生后第1年内闭合, 因此新生儿和婴儿的卵圆孔是未闭合的, 若>3岁幼儿卵圆孔仍不闭合, 称卵圆孔未闭 (PFO:Patent Foramen Ovale) 。PFO是出生后原发隔与继发隔未能正常自然粘连融合, 在两者间残存的裂隙样异常通道, 类似功能性瓣膜。当右房压高于左房压时左侧薄弱的原发隔被推开, 即出现右向左分流。经食道超声 (TEE) 检查是PFO的首选诊断方法。诊断PFO的敏感性和特异性可达到100%。一般将PFO分为3类 (1) 大PFO≥4mm; (2) 中PFO2~3.9mm; (3) 小PFO<2mm。PFO主要危害: (1) 无分流时无影响; (2) 有分流时引起血流动力学改变。如可引起不明原因的脑缺血, 其病理机制为脑的矛盾栓塞, 即静脉系统的栓子 (如下肢小栓子) 通过动静脉系统之间的异常通道进入动脉系统, 造成动脉系统栓塞。众所周知, 正常人在左右心房之间有压力差, 左房压力略高于右房压, 在有些 (Valsalva动作, 咳嗽等) 情况下右房压有可能高于左房压而出现右向左分流。由此可见PFO是产生矛盾栓塞的潜在条件。对患者有偏头痛、暂时性失语、睡眠性呼吸暂停、平卧性呼吸困难、直立低氧综合征等低氧或脑栓死的患者应作进一步超声检查。查明是否存在PFO未闭。目前常规治疗措施有:抗凝、抗血小板聚集、经皮介入PFO封堵术、外科开胸手术等。

卵圆孔未闭介入治疗适应证: (1) PFO伴或不伴房间隔瘤, 或伴右向左分流时或静脉声学造影示造影剂Valsalva动作时TTE或TEE证实右向左分流; (2) PFO合并不明原因的脑栓; (3) PFO合并不明原因TIA或颅内缺血性病变; (4) PFO合并不明原因的颅外血栓栓塞; (5) PFO合并静脉系统血栓引起脑梗死者; (6) 外科手术封堵PFO后仍然有残余PFO; (7) 房间隔瘤合并多孔房缺引起脑梗死者。

因此, 对年青人群及有明显高的静脉血栓患病率的老年人群, 应考虑PFO造成栓塞的可能性。经食道心超发现PFO机率较高, 故有条件可考虑作为一项常规检查手段。对PFO的治疗可考虑口服华法林3~6个月后改长期用阿司匹林治疗, 若经抗凝治疗, 仍有卒中复发, 应考虑介入治疗 (经皮PFO封堵术) 。若介入治疗术后注意事项: (1) 复查胸片, 心电图, 彩色多普勒超声心动图来观察封堵器位置和有无分流; (2) 口服阿司匹林6个月3mg/ (kg.d) 或口服华法林; (3) 术后1d、1个月、3个月、6个月、1年随访。

摘要：近年来由于心脏超声内镜的广泛应用, 发现了一些过去难以通过心脏彩超发现的心脏病, 其中常见的为先天性心脏病, 同时也让我们发现部分不明原因脑卒中的隐性病因, 现将我收治的一例卵圆孔未闭并发脑栓塞报道如下。

关键词：卵圆孔未闭,食管超声,脑栓塞

参考文献

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