经尿道前列腺病发症的防治体

现就我院2006年6月至2009年12月经尿道前列腺电切术 (TURP) 出现11例手术并发症报道如下。

1 临床资料

本组138例, 年龄60~91岁, 平均75岁, 均有典型前列腺增生的临床表现, 其中尿潴留39例, 102例伴有心、肺、脑部疾病或高血压、糖尿病。16例伴肉眼血尿, 术前常规彩超检查, 最大尿流率 (Qmax) 平均8.8m L/s, 平均尿流率 (Qave) 5.2m L/s, IPSS平均25分, QOL平均4.5分, 直肠指诊前列腺I°36例, Ⅱ°53例, Ⅲ°49例。

2 方法

采用沈大内窥镜电切系统, 冲洗液为5%葡萄糖注射液或4%甘露醇, 电切功率140~180W, 电凝功率80W, 有膀胱结石的<2cm者用大力碎石钳钳碎后经尿道取出, >2cm者先小切口取出而后留置膀胱造瘘管, 手术时首先了解双侧输尿管管口位置, N-V径距离, 膀胱内有无肿瘤等新生物, 如有先行肿瘤电切术。具体操作时中叶增生明显者先切除中叶, 有利于后面手术操作。两侧叶增生明显者, 在增生最明显处先从膀胱颈口至精阜近端切一槽沟, 深达包膜, 然后以此沟为标志, 向两侧延伸切割。切割时首先大块长条切除腺体, 注意止血, 防止视野不清。而后精细修切, 防止切穿包膜。在镜下见到前列腺包膜环形纤维为准。术中随时退镜观察外括约肌形态, 防止损伤, 仔细修切前列腺尖部后, 将镜鞘退至精阜远端, 观察膀胱颈和腺窝是否平整, 否则予以修平, 保持流出道平整。彻底抽出组织碎片后关闭进水通道, 以观察创面出血情况, 彻底止血。留置三腔尿管, 水囊注水40~60m L, 牵拉压迫膀胱颈部, 接盐水冲洗。手术时间30~150min, 平均70min, 切除组织21~80g, 平均46g, 手术超过30min静注速尿10mg, 超过60min再静注速尿20mg及地塞米松10mg。术后常规给予吸氧, 严密监测生命体征变化, 以及电解质、血糖、血氧饱和度等变化, 保持水电解质及酸碱平衡。应用抗生素, 必要时应用止血药。

3 结果

127例患者术后冲洗膀胱3~5d, 尿管平均留置1周, 拔出尿管后排尿通畅, IPSS平均5分, 随诊2~10个月, 平均最大尿流率 (Qmax) 16m L/s。另有出现并发症11例, 其中腹腔腹膜外积液2例, 水中毒1例, 近期大出血3例, 长期尿失禁1例, 尿道外口狭窄导致排尿困难3例, 下肢静脉血栓1例。

4 讨论

(1) 水中毒:本例患者82岁高龄, 合并心肺疾患, 手术时间130min, 冲洗液压力高, 手术结束后病人出现胸闷、呼吸困难、腹帐、烦躁, 血压下降 (80/50mm Hg) , 急检血清离子血钠122mmol/L, 诊断水中毒, 立即给予速尿40mg静注, 地塞米松10mg静注, 静点升压药 (多巴胺) 维持血压, 并静点5%高渗盐100m L, 白蛋白50m L, 并给予抑酸剂, 保护胃粘液, 预防应激性溃疡, 并让病人半卧位, 1h后重复使用利尿剂, 病情逐渐缓解, 于次日恢复正常。分析原因为手术时间过长, 冲洗液压力高所致, 预防措施时间控制1h以内, 低压冲洗, 术中避免切穿前列腺被膜及静脉窦。

(2) 腹腔腹膜外积液:本组2例, 均在术后发现, 病人自述腹胀, 伴有轻度呼吸困难。查体见腹部膨隆多明显, 两侧腹壁多肿胀。腹穿可抽出积液, 均给予腹腔穿刺留置引流管引流腹腔积液 (可按内科放腹水方法处置) 。应用利尿剂, 半卧位, 均顺利恢复。

(3) 术后近期大出血:本组3例, 均发生在术后1周以内, 表现为冲洗液颜色加深、流出不畅、下腹部膨隆, 超声可明确诊断。均应用金属导尿管置入膀胱, 用大号注射器将血块吸出。重新留置尿管膀胱持续冲洗, 并给予止血药静点。分析原因为术中止血不彻底, 以及膀胱内切除的前列腺组织碎块吸出不彻底有关。后者可导致术后冲洗过程中前列腺组织碎块堵塞尿管, 排出不畅, 膀胱过度充盈膨胀, 导致前列腺切除创面继发性出血。预防措施关键是术中止血彻底, 保持视野清晰, 彻底吸进前列腺组织碎块。

(4) 长期尿失禁:该例患者术中经过尚顺利, 前列腺较大, 超过精阜较多。术中为追求愈合效果而切除前列腺组织明显超过精阜, 导致尿道外括约肌损伤, 以致出现此并发症。应牢记此教训, 预防关键保持术野清晰, 以精阜为标志, 切勿超过精阜。

(5) 尿道外口狭窄:本组3例均发生再术后1~2个月左右, 逐渐出现排尿困难, 查体发现尿道外口明显狭窄, 粘连所致。仅可通过F11尿道探子。3例均采用定期尿道扩张方法, 顺利治愈。分析原因为病人尿道外口细小而电切镜鞘较粗, 强行插入引起尿道外口撕裂伤。另镜鞘反复拉动致尿道外口粘膜损伤, 术后出现瘢痕收缩而至狭窄。预防措施:选择口径合适的电切镜, 进镜时应轻柔操作并将镜鞘涂足量润滑剂。如尿道外口明显细小应给予切开。

(6) 下肢深静脉血栓:本组1例发生在术后第4天, 表现患侧下肢青紫肿胀, 疼痛。行超声检查可确诊。高龄、心血管疾病是下肢深静脉血栓形成高危因素, 加上术后卧床, 下肢活动少, 血流缓慢, 血液淤滞, 有时应用止血药, 更易诱发血栓形成。预防措施:术后指导家属间断按摩下肢, 促进下肢血液循环, 鼓励患者主动屈伸肢体, 膀胱冲洗结束后尽快下床活动。

5 结语

经尿道前列腺电切术是治疗前列腺增生有效治疗方法, 需要完善术前准备, 具备娴熟的手术技巧, 术中做到胆大心细, 忙而不乱, 术后细心护理, 才能有效预防各种并发症发生。

摘要：前列腺增生是老年男性患者的常见疾病, 经尿道前列腺电切术 (TURP) 是目前公认治疗前列腺增生的金标准, 创伤小、并发症少、安全性高, 疗效亦可以同开放性前列腺术相媲美, 因而广泛应用于临床, 成为治疗前列腺增生的首选术式, 然而此术式并发症也不能忽视, 为加强对TURP并发症的认识, 提高手术效果。

关键词：经尿道,前列腺病发症,防治体