经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)38例体会

我院自2005年12月至2010年3月采用经尿道膀胱肿瘤电切术 (TURBt) 治疗膀胱肿瘤38例, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2005年12月至2010年3月采用经尿道膀胱肿瘤电切术 (TURBt) 治疗膀胱肿瘤38例, 多数病例是以间断性无痛性肉眼血尿就诊, 只有2例为超声体检时发现;年龄36~76岁, 平均61岁, 合并脑血栓后遗症2例, 合并冠心病6例;初次发病30例, 术后复发8例;单发肿瘤27例, 多发肿瘤11例;最多5枚, 有蒂者32例;肿瘤直径0.5~3.5cm, 多数约1.0~1.5cm之间;肿瘤位于膀胱侧壁15例, 位于膀胱三角区14例, 膀胱前壁及顶部6例, 膀胱颈部3例;所有患者术前均行膀胱镜检查并行病理检查, 结果均为移行细胞癌, 病理分级I级31例, ∏级6例, Ⅲ级1例;术后均定期用丝裂霉素膀胱内灌注。

1.2 手术方法

本组患者均采用持续性硬膜外麻醉, 取膀胱截石位, 选用连续冲洗式F26电切镜 (电切功率120W, 电凝功率80W) , 以5%葡萄糖溶液为冲洗液, 低压灌注 (冲洗液高度为40cm) , 膀胱内液体为150m L左右, 观察膀胱内肿瘤位置、大小、数目、形态、是否有蒂, 以及肿瘤与管口关系, 膀胱内是否有结石, 前列腺有无增生等, 如肿瘤长在侧壁, 首先用电灼反复刺激肿瘤根部, 诱发有无闭孔神经反射, 如反射明显请麻醉师应用短暂肌松药物, 可明显减少闭孔神经反射发生几率。肿瘤>3.0cm采用顺行切除法, 带蒂肿瘤首先切除肿瘤至肌层, 基底部予以电灼, 再电切周围2.0cm正常粘膜及浅肌层。对于大肿瘤采用侧方切开, 显露肿瘤蒂部, 切断蒂纤维组织, 最后切除全部肿瘤。位于膀胱顶部肿瘤, 可采用弧形切除法。对于多发肿瘤先切除体积较小肿瘤, 彻底止血后再切除大肿瘤。标本分开送病理。术后即刻用丝裂霉素40mg膀胱灌注, 保留30min。

2 结果

手术时间因肿瘤大小、数量不同而异, 单发肿瘤在5~15min, 多发肿瘤在20~50min之间, 肿瘤切除率在100%, 发生闭孔神经反射4例, 无膀胱穿孔、大出血等并发症发生。术后留置尿管不做持续膀胱冲洗, 引流尿液为淡红色。术后丝裂霉素膀胱灌注化疗。所以患者经过3个月~4年随访, 复发7例, 其中满2年21例, 3个月复发1例, 6个月后复发5例, 24个月复发1例;原位复发1例, 异位复发6例;2次肿瘤复发肿瘤细胞升级2例;复发率18.4% (7/38) , 无死亡病例。

3 讨论

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤, 绝大多数为表浅型肿瘤, 传统手术为开放手术, 肿瘤复发后再次手术难度加大, 并且会有切口种植、感染等危险, 增加病人痛苦。膀胱表浅型肿瘤占膀胱肿瘤70%, 包括Ta、T1、Tis期, 表浅型膀胱肿瘤中70%为Ta期, 30%为T1期。肿瘤细胞类型95%以上是移形细胞癌, 鳞癌和腺癌各占2%~3%左右。20%~30%移形细胞癌示有区域性鳞状或腺性化生, 故多数学者认为腺性膀胱炎和腺性化生是癌前病变, 应密切观察, 由此膀胱肿瘤成为泌尿系统最常见的肿瘤, 发病率达到6.44/10万。表浅型膀胱肿瘤3年内复发率占50%~70%, 约5%发展为浸润性癌, 对于表浅型膀胱癌, 尤其是低分级肿瘤, 经尿道膀胱肿瘤电切术 (TURBt) 辅以术后规范膀胱灌注化疗, 治愈率达80%以上。经尿道膀胱肿瘤电切术 (TURBt) 的适应证主要是病理G1、G2和临床上Ta非浸润性乳头状瘤、T1、T2期浅表性非浸润性移形细胞癌。

临床上判定膀胱肿瘤预后主要根据复发和肿瘤进展情况。据有关膀胱肿瘤复发资料显示, 经尿道膀胱肿瘤电切术 (TURBt) 后3年内约50%~70%复发, 约5%发展为浸润性癌。肿瘤复发可分为3种: (1) 新生肿瘤; (2) 肿瘤种植; (3) 肿瘤未切净。为防止肿瘤种植可在术后立即用化疗药膀胱内灌注, 有效防止种植。膀胱肿瘤复发率高多为膀胱内新生肿瘤, 原位复发少。有资料认为TURBt与膀胱部分切除术后疗效相同, 且无腹壁种植和刀口感染等危险。Ta、T1、Tis期膀胱肿瘤可首选TURBt。

为有效防止复发保证彻底切除全部肿瘤, 手术时应切除整个瘤体、蒂部、基底部, 切除后电灼基底部, 既有效止血, 又能杀死残留肿瘤细胞。而后再切除周边2.0cm正常粘膜和浅肌层。切除范围内有输尿管管口, 可正常切除管口, 切除长度不超过输尿管膀胱壁内段1/3即可, 但此处尽量避免电灼, 否则容易引起管口狭窄。

近年来, 随着腔内手术快速发展, TURBt已经成为治疗浅表性膀胱肿瘤最有效方法, 它具有创伤小、出血少、恢复快、复发后可再次手术等特点, 并且没有开放手术腹壁种植等危险。部分T2、T3期患者需要姑息切除时也可选用TURBt, 可收到良好效果。只要严格掌握TURBt手术适应证及手术要领, 可明显提高患者治愈率, 降低复发率。TURBt在很大程度上改善了患者生活质量, 是治疗浅表性膀胱肿瘤首选手术方式。

摘要：目的 探讨经尿道膀胱肿瘤电切术 (TURBt) 的适应证、有效性和操作方法。方法 回顾性分析经尿道膀胱肿瘤电切术 (TURBt) 治疗膀胱肿瘤38例的临床资料。结果 所以患者均一次手术成功, 手术时间平均13min, 无严重并发症发生, 所以患者经过3个月～4年随访, 复发7例, 复发率18.4% (7/38) , 无死亡病例。结论 经尿道膀胱肿瘤电切术 (TURBt) 具有痛苦小、恢复快、对组织损伤小、可反复进行的特点, 是表浅型膀胱肿瘤首选手术方式。

关键词：经尿道,膀胱肿瘤电切术,TURBt