CE-MRA较DSA应用于糖尿病下肢血管病变诊断的优势与不足

近年来在诊断下肢血管病变上, 磁共振血管成像以其无辐射、高组织分辨率、三维立体多方位全景成像成为术前检查和术后随访的首选工具。磁共振血管成像无创伤, 造影剂极少出现过敏反应和肾脏功能损伤, 可以显示双下肢全程的血管病变, 尤其可以更好显示病变血管远端流出道, 可以为血管病变手术方案的制定提供依据。

糖尿病合并外周血管病变, 尤其是伴发溃疡、感染使双下肢血流速度不对称时, 应用3.0T小腿加压CE-MRA是否能改善下肢MRA成像质量还不得而知。该研究在3.0T Philips磁共振扫描系统基础上采用一种简便易行小腿加压技术, 对临床高度怀疑糖尿病下肢血管病变患者进行了小腿加压MRA检查, 并将结果同DSA比较, 通过回顾性分析2010年10月—2012年12月该院收治的31例临床患者, 评价糖尿病下肢血管病变患者小腿加压MRA比较DSA在图像诊断上的优势与不足。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有入组患者是经由无锡市人民医院确诊收治的2型糖尿病病人, 男17例, 女14例, 平均年龄 (69.67±8.59) 岁, 平均患病年数为 (11.47±5.48年) 。ABI平均值为 (0.64±0.16) (ABI记录结果为病变肢体, 其中未探测到者记录为0) , 均有下肢发凉、麻痛病史, 均经过糖尿病专科正规治疗。所有患者均是经过多普勒超声或ABI检查后发现下肢血管重度狭窄、闭塞, 进一步行DSA诊治。

1.2 方法

1.2.1 MRA

使用Achieva 3.0T TX MRI高场强磁共振扫描仪, 3D-FFE和Mobi Flex_3.0 T序列, 体线圈。其中加压组小腿加压, 压力在50 mm Hg。MRI检查准备, 取得患者充分信任和积极配合后开始, 扫描范围从双侧肾动脉水平至足底动脉远端, 将扫描野人为地分为四节段:腹部、盆部、大腿、小腿, 其中使用梯度磁场快速采集。

1.2.2 DSA

由介入治疗小组人员实施, 使用股动脉穿刺行下肢血管造影, 造影时要求患者制动, 同时采用由上到下连续分段部分重叠造影的方法, 然后自行拼接。血管造影需要在磁共振检查结束1周内完成。

2 结果

MRA检查浅静脉重叠可以通过旋转图像分辨出动脉和静脉, 所以不会影响诊断准确性。然而深静脉伴行于动脉经常会影像判断。所以为了评价静脉重叠分别打分:有重叠但不影响诊断准确性的1分, 不能准确诊断的2分。检查结果由至少2名放射医师分别独立阅片, 其中一名取得副主任医师资格。将小腿和足部血管分别分为小腿部:双侧胫前动脉、双侧胫腓干、双侧胫后动脉、双侧腓动脉;足部:双侧足背动脉、双侧足底动脉。

2.1 比较MRA与DSA对流出道的显示

对于流出道的显示在小腿部MRA和DSA分别为51条和22条, 在足部显示流出道分别19和4, 因为样本量较少, 足部闭塞血管较少, 流出道差异无统计学意义, 见表1。

注: (+) 指显示流出道数。

2.2 静脉重叠对MRA诊断的影响

小腿加压MRA静脉重叠局限在小腿和足部, 偶尔可见部分大隐静脉和深静脉显影, 深静脉出现后严重干扰动脉血管诊断, 小腿和足部静脉显示数见表2。

3 讨论

MRA同DSA相比具有图像整体显示、避免了X线辐射、克服了高费用和血管穿刺及导管操作含有潜在风险和并发症等多方面的不利因素。两者在诊断血管病变的敏感性和特异性上经差异无统计学意义, 在评价下肢血管病变上三维磁共振血管成像通过分段采集和团注追逐已经等同于或高于金标准数字减影血管造影[1]。在所有下肢血管内部结构、外周远端血管病变流出道的显示方面[2]优于DSA, 有文献指出[3]MRA通过造影剂缩短T1驰豫高敏感性成像在血流速度低到2 cm/s时仍可以采集到信号, 但是DSA由于血管堵塞通过长时间旁路循环流动使造影剂稀释浓度下降, 不足以显示远端血管。

由于下肢血管成像覆盖范围大, 移床步进方法不可能保证每一节段采集都在造影剂峰值时间, 而下肢远端血管直径的迅速下降和团注造影剂速度的限制对下肢远端及足部血管的显示常不满意[4]。各个患者个体不同的血流动力学特征和检查配合度, 同样给MRA成像参数设定带来了不同的要求。血管内膜钙化降低血管的顺应性、蜂窝织炎和溃疡引起血管壁扩张血管充血, 这些都是糖尿病足的并发症, 它们都有可能加速病变周围的血流速度[5], 缩短动静脉时间窗, 静脉充盈峰值提前出现, 动静脉显影出现重叠[6]。为了解决静脉重叠更好地完善信号采集, 在提高场强、加速信号采集速度、改进采集方式的基础上, 分别有学者采用高时间分辨MRA、杂交两次团注技术、下肢加压技术来改善图像质量。

目前下肢加压技术非常简单实用, 就是在下肢施加一定压力, 一般在40~60 mm Hg, 仅会轻微影响动脉血流速度, 但可以明显延迟静脉充盈。一些研究证明[6,7]在1.5T或是3.0T磁共振系统应用下肢加压可以明显减轻静脉重叠, 已经被证明可以用来减轻膝下血管静脉重叠, 能够成熟应用于临床。该方法已有研究表明[8], 3.0T磁共振系统的在下肢血管病变的应用提高了信噪比。但是对于下肢病变血管的显示, 尤其在小腿和足部血管及流出道上仍有很多不足。

该研究MRA和DSA均能完整显示从双侧腘动脉至足背、足底动脉的血管, 其中MRA偶可见大隐静脉及少量深静脉, 但是不影响诊断。在小腿和足部MRA常可以同时显示大小隐静脉和部分深静脉, 浅静脉可以通过调整图像角度明确诊断, 但是深静脉距离动脉较近会严重影响诊断准确性。

摘要：目的 比较MRA与DSA在糖尿病下肢血管病变诊断中的实用价值。方法 对一组确诊为2型糖尿病经多普勒超声明确合并下肢血管病变的患者, 分别行双下肢MRA和DSA检查, 经过2位放射专家分别对获得的MRA图像做评估, 对两组结果进行比较。结果 MRA在下肢远端血管流出道显示上优于DSA, 但是MRA存在的静脉重叠影响诊断的准确性。结论 小腿加压MRA可以用来作为糖尿病下肢血管病变的术前诊断和术后随访的工具。

关键词：磁共振血管成像,糖尿病,下肢血管,静脉重叠,流出道,数字减影血管造影

参考文献

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