临床输血质量控制

第一篇：临床输血质量控制

控制临床输血感染方案

广泛开展合理、科学输血，提高输血风险意识、安全意识，严格遵守临床输血管理制度及输血技术操作规程，根据《医疗机构输血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》的要求与规定，制定本方案。

一、组织构成

医疗质量管理委员会是控制临床输血感染的最高组织形式，临床输血管理委员会具体领导并督查各临床科室开展输血感染控制工作。

各临床科室成立以科主任为组长，护士长为副组长，质控员为成员的控制临床输血感染的领导小组。负责督促执行临床输血工作的输血指征把关、输血前检查、血液交接核对、血液质量检查、输血前查对、无菌操作、输血不良反应观察等环节管理。

二、工作目标

执行无菌操作技术，遵守《临床输血技术规范》，输血感染率控制为零发生; 严密观察输血过程，输血不良反应发生率控制在3%以内，

严格执行公安县卫生局的规定，确保荆州市中心血站为临床用血唯一来源地，坚决打击自采自供血液的非法行为，严格控制经血液途径传播疾病感染的发生。

三、实施措施

一、全员培训

输血管理委员会每年至少开展一次临床输血知识培训活动，全院专业技术人员参加。提高全员输血安全意识及输血医学理论水平。

医疗质量管理职能部门加强临床输血技术管理，开展临床输血技术训练，提高临床输血管理水平和输血技术操作能力，

二、血液来源

医院临床用血严格加强血液来源管理，坚决打击自采自供非法采血行为，接受公安县卫生局监督，确保血液来源合法，血液质量合格。

公安县医疗机构临床用血全部由荆州市中心血站供应。

三、血液保存

血液保存是保证血液质量，控制输血感染的重要环节，输血科应建立完善的血液入库、保存、发放及储血设备管理制度，确保出库血液合格。

1、血液入库管理 输血科在血液产品接收过程中要认真核查血袋包装，核查血液质量，禁止接受不合格血液入库，核查内容如下：

(1)血站的名称及其许可证号; (2)血型; (3)血液品种; (4)采血日期及时间; (5)有效期及时间; (6)血袋编号(或条形码); (7)储存条件。

血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。

2、血液保存管理

(1)建立科学的血液库存基数，库存上限基数：O型4000毫升、A型4000毫升、B型2800毫升、AB型1200毫升;库存下限基数：O型2000毫升、A型2000毫升、B型1600毫升、AB型800毫升。

(2)分型保存应分类按序摆放，各型血液存放有明显的标示

(3)储血冰箱温度记录，贮血冰箱按规范有温度记录，每6小时一次，出现故障后，有检修、恢复记录及血液保存处理的记录;

(4)严格血液保管交接班制度，

(6)贮血冰箱内严禁保存杂物及私人物品。

3、血液出库管理

(1)严格查对制度，发血时严格查对血型、数量、用血单位及各种报告单， (2)入出有序，血液的发放除临床医师因治疗原因特别要求外，严格遵守先进先出的原则，以保证有效贮血。

(3)严格执行送血回执制度，送(发)收(取)双方签名，以示血液产品合格收(取)，并有可追踪性。

(4)血液一旦出库原则上不得再入库，特殊情况下血液再入库必须遵守再入另存，记录另册，备忘明示的原则。在确保血液无损坏，质量可靠的前提下再发放。

4、储血设备管理

(1)储血室、储血冰箱内定期消毒清洁。储血室每日晚用紫外线消毒1小时，储血冰箱内每月用戊二醛进行物体表面擦洗消毒，再清水清洁，

(2)细菌指数监测;每月进行一次储血室内、储血冰箱内空气细菌指数监测。空气细菌指数监测不合格，应及时查找原因，制定改进措施，实施改进方法，上报专案报告到医务科。

(3)设备科专业维修保养人员定期对储血冰箱进行维修保养，记录维修保养过程，设备运行状态，对储血专用冰箱进行评估，若设备年久老化，及时提出更新设备报告，

四、输血器材

设备科统一对一次性输血器材进行政府集中招标采购，查验并备案经销许可证、药监局注册证、营业执照及产品卫生许可证等证件，严把质量关。各科室不得自行购买一次性输血器材，更不得回收重复使用。使用后的一次性输血器材(含血袋)按《医疗废物管理制度》规定进行统一回收、消毒、处理。

五、输血操作

护理人员是控制临床输血感染的最后环节，应严格执行输血前七查七对制度，认真履行血液交接双核双签名制度，对质量存在问题的血液坚决拒领拒收。

加强护理人员的在职继续教育，不断提高专业理论水平与操作技能，强化无菌操作观念，控制临床输血感染。

第二篇：输血科临床输血管理控制体系及标准

依据《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》《三级综合医院评价标准》输血科建立科室的质量管理体系标准并实施，实施细则如下：

临床输血管理控制主要是指临床输血工作的流程控制

医院临床输血工作流程

目的：

医院临床输血治疗服务流程的建立是为了临床患者提供安全有效的血液制品，保障临床用血安全。

临床申请标准

临床医师输血前的判定流程

判定思路

判断输血 输血 输什么? 输多少? 何时输?

临床医师-------→判断--------→品种 --------→ 用量 --------→ 时机

权衡利弊 不输--------→输血液代用品或其他治疗

对受血者的临床输血风险告知并且医生和患者双方在了解了输血风险和必须性后在临床输血治疗同意书上医患双方共同签字。

临床医师判断患者是否能开展自身输血、手术室等容性血液稀释术、术中自身血回输术或术中控制性低血压术等技术。

受血者紧急抢救或紧急手术需要输血，受血者无自行签字能力，受血者直系亲属或监护人不在现场，受血者或直系亲属或监护人应认同医院为其代签的输血治理同意书。

临床医师在患者需要输血治疗时，必须告知受血者及直系亲属或监护人了解《中华人民共和国献血法》和自治区实施《中华人民共和国献血法》若干规定中关于无偿献血者用血的权力和义务。

对受血者临床输血治疗前医疗机构应该进行保护性检测的检查和留样。

以上的工作必须在病历中做详细纪录。

持续改进。

临床护士输血前的标本采集流程

临床护士根据临床医师在规范的临床输血申请单上受血者的临床数据采集标本。

输血科的血液标本必须是无任何抗凝剂或促凝剂的血样。

常规临床输血必须先抽血型标本，在血型鉴定结果出来后，再抽取用于交叉配血的标本(急诊临床输血除外)。

如果是反复输血的受血者的标本必须是在前一血液制品输注完成后再重新抽取新的标本配合新的血液制品。

临床护士在离开受血者床边时将受血者姓名、科别、床号、住院号或唯一能识别受血者的标识贴在标本上，并做采血的病历纪录。

临床输血治疗的申请单和标本必须由工作人员送到输血科并做交接纪录。

持续改进。

交叉配血标准

标本的接受和审核管理流程

输血科按标本接收制度接收临床输血治疗的标本，对不合格的标本应提出要求或重新采集。

交叉配血后的标本应在输血科的专用冰箱内保存2周(或按医疗机构平均住院日来保存)。

持续改进。

交叉配血流程

输血科的工作人员要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本。交叉配血时，应同时鉴定受血者和供血者的ABO血型(正反定型)、Rh血型，正确无误后方可进行交叉配血。

两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对;一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

交叉配血的方法必须是《全国临床检验操作规程》中的方法。检测方法必须包括特殊介质的方法。

若受血者血型与前次血型不符时应重新抽取标本再次鉴定血型 ;若供血者血型与标签不符合时应该及时调换血袋，并与血站及时联系，查清问题的根源，纠正错误。

输血科根据临床输血申请单的要求准备并交叉配合相应的血液或血液制品。

输注全血、浓缩红细胞、悬浮红细胞、洗涤红细胞、冰冻解冻去

甘油红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者，必须进行交叉配血试验。

单采血小板应ABO血型同型输注或交叉配血。

新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆、冷沉淀凝血因子应同型输注或相容输注。

交叉配血不和时必须对受血者鉴定不完全抗体的检测和对受血者输血史、妊娠史、输血反应史进行调查和了解。

交叉配血后的标本应在输血科的专用冰箱内保存2周(或按医疗机构平均住院日来保存)。

交叉配血的实验结果必须纪录在专用的登记本上，并且要保存10年。

在确认配血结果相合或阴性无误后，填写交叉配血试验报告，记录交叉配血结果并登记或电脑打印交叉配血报告单(血浆或冷沉淀必须ABO、Rh血型相符)在确认无误后并由双方签字后，方能将血液或血液制品从输血科发出。

责期临床用血，交叉配血合格的血液应放置在专用储存血液冰箱

的专用待发区，常规和急诊临床用血急诊配血及时发血。

持续改进。

血液制品储存标准

输血科的血液制品必须储存在不同的血库专用冰箱内。

全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签是否清楚齐全(供血机构名称及其许可证号、条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件)等。

输血科(血库)要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。

按A、B、O、AB 血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。 各血液品种储存条件如下：

浓缩红细胞(CRC) 4±2℃ ACD：21天CPD：35天CPDA：35天;

少白细胞红细胞(LPRC) 4±2℃ 与受血者 ABO血型相同; 悬浮红细胞(CRCs) 4±2℃ (同CRC);

洗涤红细胞(WRC) 4±2℃ 24小时内输注;

冰冻解冻去甘油红细胞(FTRC) 4±2℃ 解冻后24小时内输注;

浓缩血小板(PC-1) 22±2℃(轻振荡) 24小时(普通袋)或5天(专用袋制备);

单采血小板(PC-2) (同PC-1) (同PC—1);

单采白细胞悬液(GRANs) 22±2℃ 24小时内输注;

新鲜液体血浆(FLP) 4±2℃ 24小时内输注;

新鲜冰冻血浆(FFP) -20℃以下 一年;

普通冰冻血浆(FP) -20℃以下 四年;

冷沉淀凝血因子(Cryo) -20℃以下 一年;

全血 4±2℃ (同CRC);

其他制品按相应规定执行 。

当贮血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信时要立

即检查原因及时解决并记录。

输血科储血专用冰箱每天必须纪录温度四次。(持续改进目前已运用电脑软件进行连续温度监控)

输血科储存血液的冰箱内严禁存放其他物品;每周消毒一次;冰箱内空气培养 每月一次，无霉菌生长或培养皿(90mm)细菌生长菌落<8CFU/10分钟或<200CFU/m3为合格。 血液的报废要将血液制品名称、数量、经手人、审批人、报废原因、报废日期等信息进行登记并有业务主管的签字。

自身输血备采集的血液要细记登记(患者姓名、科室、床号、住院号、采血量、采血日期、采血者)入库储存待发血液(医护人员须携带病历双方认真核对方可发出血液)。

持续改进。(持续改进目前已运用电脑软件进行连续温度监控)

发血标准

配血合格后必须由医护人员携带患者病历到输血科取血。

取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存

血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：

标签破损、字迹不清;

血袋有破损、漏血;

血液中有明显凝块;

血浆呈乳糜状或暗灰色;

血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;

未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;

红细胞层呈紫色红;

过期或其他须查证的情况。

血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。(目前持续改进为保存两周)

血液发出后原则上不得退回。特殊情况下要和输血科业务主管联系,在保证血液安全有效的前提本下不浪费血液。

新鲜冰冻血浆或冷沉淀凝血因子必须用冰冻血浆溶冻箱解冻后，方能发放。

单采血小板必须在血小板恒温振动保存箱中保存，并监控保存箱的温度和温度纪录。

持续改进。(目前持续改进为保存两周)

临床输血过程标准

输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊+病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。由输血科每月统计上报医务部。

输血完毕后，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。

临床科室不得储存血液。

临床护士必须将临床病人输血过程纪录在病历中。

持续改进。

临床输血反应的处理流程

首先医生和护士必须严格仔细观察做出判定。

临床出现输血反应后应减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录;

核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者和供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验);

立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗入球蛋白试验并检测相关抗

体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定;

如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验;(持续改进必须依据《医疗机构事故处理条例》中的相关条款处理，规范处理流程)

尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白;

必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

医护人员将输血反应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部。

持续改进。(持续改进必须依据《医疗机构事故处理条例》中的相关条款处理，规范处理流程)

输血科试剂的质量控制标准(专人负责管理) 输血科仪器的质量控制标准(专人负责管理)

输血科实验方法的质量控制标准(质量考核小组负责管理) 输血科参见国家级和自治区级输血相容性室间质量评价活动(专人负责全科实时参与)

备注：

此文件依据以下文件编写

1、《全国临床检验操作规程》1997.1

2、《中国输血技术操作规程》(血站部分)1997.9

3、《中华人民共和国献血法》1998.10.1

4、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》1999.1

5、卫生部《临床输血技术规范》2000.10.1

6、卫生部《医疗事故处理条例》2002.9.1

说明：

为了强调临床输血治疗工作的严肃性，故在文件中多次应用必须两字，以示重要性。

输血科试剂的质量控制标准、输血科仪器的质量控制标准、输血科实验方法的质量控制标准应由卫生部提出相应的规范标准。

载录文章2012.7

第三篇：医疗质量及安全检查(临床输血检查标准)（推荐）

临床输血质量安全督导检查表(

二、三级医院)

地址： 联系人： 联系电话： 医疗机构： 2014年用血量： 红细胞 血浆： 血小板： 冷沉淀 2013年出院病人 手术例数 2014年出院病人 手术例数 检查要点 分值 受检部门 评 审 标 准 评 价 要 点

一、临床输血管理部分(30分) 1.会议记录和内容; 3 医务科 1.有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、要求：至少有会议纪检验等相关专业的专家。 要、签到及相关资料。 2.临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括： 2.指导临床用血分析

1、建立临床输血管理委(1)履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施; 报告; 员会并履行工作职能。 (2)监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血; 要求：报告至少包括全(3)推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规院用血分析及主章制度和临床合理用血知识教育培训。 要科室用血分析。 3.有明确的职能部门(如医务处)负责临床输血管理工作。 3.合理用血教育培训课件和签到表; 1.临床医务人员【2-33 临床科室 名医生[输血申请、知情同意、输血指证(输血前评估、输血后评价)]、2-3名护士[标

2、依据输血管理的法律、本采集、取血及输血前1.有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。 法规和临床输血技术规核对、输血监护]】。 2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。 范制定输血管理文件 2.现场抽查临床用血前5名科室的一个科室，按照管理制度，对存在问题有改进措施并得到落实。 3.职能部门进行督导 1 检查记录。 1.临床用血计划。 3 2.临床用血申请分级

3、制定医院用血计划，1.制定本医疗机构临床用血计划。 管理制度。 实行用血申请分级管理，2.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。 3.临床科室和医师临建立临床用血评价公示3..建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度 床用血评价及公示制制度。 度。 1.根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。 1.有无输血科或血库2 输血科或血2.输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作建制 库 规程。 2.疑难配血及输血反

4、有独立建制的输血科，3.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量应记录 职责明确并执行到位，开和安全管理。 展质量与安全管理，持续4.建立输血科质量管理体系。 改进输血工作。 5.科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。 6.参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查。 7.指导临床合理用血。 1.现场查阅： 2 输血科或血1.1临床用血储备计划 库 1.2制定安全储血量，能24小时提供临床供血服务(值班表) 1.制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。

5、具备为临床提供24小1.3应急用血的后勤2.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。 时供血服务的能力，满足(通信、人员、交通)3.有应急用血的后勤(通信、人员、交通)保障能力。 临床工作需要。 保障措施 4.无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。 2.现场抽查 2.1血液入库记录(检查今年的入库记录)，查验血液来源及去向。 2

1.临床各科室用血的

12 医务科、输血1.为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。 评价结果。 科或血库 2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的2.医师考核评价指标认定。 中包括输血内容。

6、开展对临床医师输血

3、各临床科室每月对医师合理用血进行评价。 3.输血科对临床医师知识的教育与培训，开展

4、输血科每月对医师合理用血情况进行评价。 用血的数据统计。 临床用血评价，促进临床

5、职能科室对医师合理用血情况进行评价。

合理用血。 6.医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。 7.医院有用血后效果评价管理要求。 8.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。 9. 医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。 1.医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理规定。 提问如何开展血液保3 提问临床科2.医院具备开展血液保护相关技术的设备条件。 护技术 室医师

7、医疗机构应当积极开3.医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作。

展血液保护相关技术，建4.(1)输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数1.改变手术方式 立自身输血、围手术期血量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。 2.互助献血 液保护等输血技术管理(2)不同输血方式的选择与记录。 3.自体输血 制度。 (3)输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。 (4)手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血 在什么情况下启动配2 输血科 合性输血管理程序 1.有紧急抢救配合性输血管理制度。 1.血源紧张无法调剂

8、建立紧急抢救配合性2.有紧急抢救非同型输注和管理流程。 2.试验异常等 输血管理制度。 3.明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。 3.治疗性血液成分置换术

二、医护部分(20分) 1.按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查(肝功能、乙肝五项、现场提问医生 4 临床科室

9、执行输血前相关检测HCV、HIV、梅毒抗体)的相关检测。 1.无亲属陪同的急诊规定，输血前向患者及其2.有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要病人输血如何处理? 近亲属告知输血的目的性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。 2.签署输血治疗同意和风险，并签署“输血治(1)取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。 书 疗知情同意书” (2)同意书中须明确其他输血方式的选择权。 3.传播疾病 3

(3)同意书中可明确同意输血次数。

4.输血知情同意书规(4)《输血治疗知情同意书》入病历保存。 范性(满足2.相关要(5)因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲求) 属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。 3.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。 1.采集血标本的流程 6 护理及护理2.采集后的核对 包部 括标本标识与受血者是否相符。 3.输血前核对。 1.有采集血标本的流程。 3.1用于输血的血液，2.采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。 其标签标记的血型与3.输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。 受血者的血型无误 (1)血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血3.2血液、发血单和受型无误。

10、建立输血标本采集流血者信息是否相符。 (2)按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。 程，执行输血前核对制3.3血液发出时必须附(3)血液发出时必须附相容性检测的记录。 度。(★) 相容性检测的记录。 (4)血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，3..4血液发出前，还要以及 检查全血和成分血是其他肉眼可见的任何异常现象。 否发生溶血、是否有细4.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。 菌污染迹象，以及其他5.有相关流程的培训与教育，并有记录。 肉眼可见的任何异常现象。 3.5培训与教育的制度、安排、课件，及听课签到簿。 1.有控制输血严重危害(SHOT)的预案，记录及时、规范。 1.输血过程观察要5 医护人员、输(1)监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 点，如何识别不良反应 血科或血库

11、有控制输血严重危害(2)有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 回答问题取血、输血查(SHOT)的方案与实施(3)发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管对内容 情况记录。 医师报告。 2. 出现输血不良反应 (4)一旦出现可能为速发型输血反应症状时(不包括风疹和循环超负荷)，立如何处理 即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。 3.检查输血科或血库(5)输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性处理不良反应记录

4

输血反应。立即查证： (或提问) 1)患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 2)查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 3)肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。 4)用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。 (6)实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。 (7)输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。 (8)当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。 (9)输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。 (10)职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。 2.相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。 3.相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育 医院有输血全过程的血液管理制度。 1.提问护士，发血至输5 临床科室 (1)医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。 血结束最长时间 (2)输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。 2.输血器操作流程

12、有临床输血过程的质(3)明确规定从发血到输血结束的最长时限。 量管理监控及效果评价(4)制定使用输血器和辅助设备(如血液复温)的操作规范与流程。 的制度与流程。 (5)在血液输注过程中不得添加任何药物。 (6)输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。 (7)输血全过程的信息应及时记录于病历中。

三、输血科基本建设及检测能力(20分) 1.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和1.独立操作区域 5 输血科或血实践技能的培训和考核。 2.冰箱温度记录 库

13、输血科人员结构、房2.输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰3.血液保存环境 屋设施和仪器设备均符富的输血相关专业知识及管理能力。 4.人员资质 合规定要求 3.输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。 5.设备满足工作需要 4.输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血液 5 处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。 5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下专用低温冰箱、2℃～8℃试剂冰箱、2℃～8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机(血浆解冻箱)、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。 6.血液保存环境条件符合规定。 医务科(输血科)抽查2 医务科、输血1.有输血申请审核登记和用血报批登记制度。 1.申请单审核 科 (1)输血申请单审核率为100%。

14、落实临床用血申请、2.大输血报批手续 (2)大量用血报批审核率100%。 申请审核制度，履行用血(3)用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。 报批手续。 (4)临床单例患者用全血或红细胞超过8U履行报批手续，需要科室主任签名

或输血科医师会诊同意，报医务科批准。 2.紧急用血必须履行补办报批手续。 1.查出入库及配血，血2 输血科或血1.有输血管理信息系统。 型记录本 库 2.有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预2.冷链监控系统

15、建立输血管理信息系警等内容。 统，做好血液入库、贮存(1)血液的出入库记录完整率为100%。 和发放管理。 (2)血液有效期内使用率为100%。 (3)用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。 3.有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。 1.有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。 1.温度记录 2 输血科或血2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。 2.卫生学监测 库 (1)不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。 3.其他现场查看 (2)储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 4.血液监测与信息反

16、有血液贮存质量监测(3)血液保存温度和保存期符合要求。 馈的制度。 与信息反馈的制度。(★) (4)贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 (5)贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。 3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 4.血袋按规定保存、销毁，有记录。 5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。 6

1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。

1.缺血时有无应急用1 医务科、输

17、医院有应急用血预(1)有紧急用血的应对预案。 血 血科或血库 案，并能得到落实。 (2)有关键设备故障的应急措施。 2.停电应急 2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 (备用电源) 1.有输血前的检测管理制度。 1.离心机的转速及时6 输血科或血(1)凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则间 库 抗体筛检。 2.查看5天前受血者(2)按照要求规范开展输血前检验项目：ABO正反定型、RhD、交叉配血、标本 输血感染性疾病免疫标志物等指标。 3.查看试剂

18、有输血相容性检实验(3)交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法。 4.当抗筛试验阳性时室的管理制度。 (4)血液发出后，受血者和供血者标本于2℃～6℃保存至少7天。 如何处置 2.输血相容性检测报告内容完整性100%。 5.为什么做抗筛 3.输血相容性检测的项目组合既能保证临床用血安全又不过度检测。 6.血液制剂保存要求4.用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。 及时间 5.用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求。 1.建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括： 1.有无室内质控 2 输血科或血(1)质控品的技术规则定义。 2.质控记录 库

19、做好相容性检测质量(2)质控品常规使用前的确认。 3.室间质评合格 管理，开展室内质量控(3)实施质控的频次。 制，参加输血相容性检测(4)质控品检测数据的适当分析方法。 室间质评。 (5)质控规则的选定。 (6)试验有效性判断的标准。 (7)失控的判定标准、调查分析、处理和记录。 20、临床用血病历检查(抽取5份输红细胞试剂的病历，每例病历5分共25分) 病案号 科别 诊断 同意书 传播疾病 血型 病程记录

7 血常规(Hb) 评价(Hb) 得分

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第四篇：临床生化室内质量控制流程

自贡中意友好医院

检验科临床生化室内质量控制流程

① 建立健全规章制度：质控措施需要有管理手段和制度来保证其实施，在开展室内质控之前要建立和健全管理制度。

② 搞好质量控制知识培训：使工作人员掌握质控基础知识，能通过质控图查找失控原因，及时发现解决工作中的问题。

③控制好质控血清的质量：在开展质量控制前，必须认真选择和标化各种标准品，并注意观察其稳定性和瓶间差。高质量的定值质控血清是质控的最佳保证;

【操作步骤】

一、室内质控品的选择

理想的室内质控品至少应具备以下特点：

人血清基质;无传染性;瓶间变异小，酶类项目CV%<2%，其它分析物CV%<1%;冻干品复溶后稳定性好，多数常规生化项目2~8℃稳定7天，-20℃稳定30天;有效期应在1年以上。

二、质控品的正确使用与保存

严格按质控品说明书操作和保存，不使用超过保质期的质控品;冻干质控品的复溶确保所用溶剂的质量和所加溶剂的量的准确性，复溶时应轻轻摇匀，使内容物完全溶解，切忌剧烈振摇，防止泡沫产生，复溶时间不得少于20分钟;质控品要在与患者标本同样测定条件下进行测定;每天至少做两水平以上质控品。

应用质控品的注意事项:

1、要充分了解控制品的复溶过程。

2、要仔细阅读产品说明书，注意各分析物的稳定性。

3、说明书的质控值只为对应的检测系统提供数据参考。

4、“开放”检测系统可考虑选用无参考值质控品。

5、实验室应尽量保证质控品批号的稳定。

6、了解质控品和病人血清的差异——基质效应。

7、质控品的值不具有溯源性。

三、室内质控图的绘制 1.均值和质控限的确定

在开始室内质控时，首先要确定质控图的均值和质控限，将质控品应与常规标本一起测定。根据20次质控结果(每天开一瓶，一天测一次)，对数据进行离群值检验(剔除超过3s外的数据)，计算出平均数和标准差，作为暂定均值和暂定标准差。以此暂定均值和标准差作为下一个月室内质控图的均值和标准差进行室内质控;一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数和累积标准差(第一个月)，以此累积平均数和标准差作为下一个月质控图的均值和标准差。重复上述操作过程，连续三至五个月。以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数和标准差作为质控品有效期内的常规均值和标准差，并以此作为以后室内质控图的均值和标准差。对稳定性较短的质控品，均值的建立可在3至4天内，每天分析每水平质控品3至4瓶，每瓶进行2至3次重复。收集数据后，计算平均数、标准差和变异系数。对数据进行离群值检验(剔除超过3s的数据)。如果发现离群值，需重新计算余下数据的平均数和标准差。以此均值作为质控图的均值。至于标准差，可采用以前变异系数(CV)来估计新的标准差。以前的标淮差是几个月数据的简单平均或甚至是累积的标准差。这就考虑了检测过程中更多的变异。标准差等于平均数乘以以前变异系数(CV%)

2.绘制质控图及质控方法(规则)的应用

根据质控品的靶值和质控限绘制质控图，并将原始质控结果记录在质控图表上，保留打印的原始质控记录。将设计的质控规则应用于质控数据，判断每一质控结果是否在控。 现多采用Westgard多规则即：12s/13s/22s/R4s/10X。

1

四、失控情况处理及原因分析

室内质控出控时，应填写失控报告单，并上交专业主管，由专业主管做出是否发出与测定质控品相关的那批患者标本检验报告并分析及登记失控原因。失控信号的出现受多种因素的影响，这些因素包括操作上的失误、试剂、校准物、质控品的失效，仪器维护不良以及采用的质控规则、质控限范围、一次测定的质控标本数等等。失控信号一旦出现就意味着与测定质控品相关的那批患者标本报告可能作废。此时，首先要尽量查明导致的原因，然后再随机挑选出一定比例(例如5%或10%)的患者标本进行重新测定，最后根据既定标准判断先前测定结果是否可接受，对失控做出恰当的判断。对判断为真失控的情况，应该在重做质控结果在控以后，对相应的所有失控患者标本进行重新测定。如失控信号被判断为假失控时，常规测定报告可以按原先测定结果发出，不必重做。当得到失控信号时，可以采用如下步骤去寻找原因：

失控原因分析

(1)立即迅速、仔细的回顾整个操作过程。分析有无特殊情况，如电压波动、仪器不稳、试剂瓶标签脱落、试剂放置位置不符合要求、质控品瓶盖松动、复溶过程异常等。并应检查使用的容器、量器是否正确、仪器有无变动(如波长旋钮移动了位置)、校准品或试剂有无变更生产厂家、批号或接近失效期等，同时复查计算结果。

(2)立即重测定同一质控品。如是偶然误差，则重测的结果应在允许范围内(在控)。如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作。

(3)新开一瓶质控品，重测失控项目。如果新开的质控血清结果正常，那么原来那瓶质控血清可能过期或在室温放置时间过长而变质，或者被污染。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。

(4)新开一批质控品，重做失控项目。如果结果在控，说明前一批血清可能都有问题，检查它们的有效期和贮存环境，以查明问题之所在。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。

(5)进行仪器维护，重测失控项目。检查仪器状态，查明光源是否需要更换，比色杯是否需要清洗或更换?对仪器进行清洗等维护。另外还要检查试剂，此时可更换试剂以查明原因。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。

(6)重新校准，重测失控项目。用新的校准液校准仪器，排除校准液的原因。

(7)请专家帮助。如果前六步都未能得到在控结果，那可能是仪器或试剂的原因，应和仪器或试剂厂家联系请求他们的技术支援。

如何正确对待失控

质控在控：患者样本可以检测和报告。

质控失控：1. 停止患者样本的检测。2.拒发检测报告。3.寻找原因。4.解决问题。5.对失控时的患者样本进行重新检测。6.做好记录。7.避免用不正确的方式对待失控。8.盲目的重复检测质控品。9.试用新控制品。

失控并不可怕，可怕的是不能正确的处理失控!

查明失控原因并解决问题：

1、查看质控图，根据失控规则明确误差的类型。

2、判断误差类型和失控原因的关系。

3、自动分析仪多项目检测系统上常见因素，单个项目还是多个项目出现失控。

4、与近期变化有关的原因。

5、确认解决问题，做好记录。

五、室内质控数据的管理 1.每月室内质控数据统计处理

每月末，应对当月的所有质控数据进行汇总和统计处理，计算的内容至少应包

括：当月每个测定项目原始质控数据及除外失控数据后的平均数、标准差和变异系数;当月及以前每个测定项目所有在控数据的累积平均数、标准差和变异系数。

2.每月室内质控数据的保存

每个月的月末，应将当月的所有质控数据汇总整理后存档保存，存档的质控数据包括：当月所

2 有项目原始质控数据;当月所有项目质控数据的质控图;上述所有计算的数据(包括平均数、标准差、变异系数及累积的平均数、标准差、变异系数等);当月的失控报告单(包括违背哪一项失控规则，失控原因，采取的纠正措施)。

3.每月上报的质控数据图表

每个月的月末，将当月的所有质控数据汇总整理后，应将以下汇总表上报实验室负责人：当月所有测定项目质控数据汇总表;所有测定项目该月的失控情况汇总表。

4.室内质控数据的周期性评价

每个月的月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往各月的平均数之间、标准差之间、变异系数之间是否有明显不同。如果发现有显著性的变异，就要对质控图的均值、标准差进行修改，并要对质控方法重新进行设计。

系统误差

1、质控结果的均值发生变化是系统误差的证据。均值的变化可表现为倾向和漂移。

2、倾向提示检测系统可靠性的逐渐丧失，这种变化通常是缓慢而细小的。

3、漂移则是指控制品均值的突然改变。

倾向和漂移

产生系统误差的因素：

1、样品或试剂加样系统安装不完整。

2、恒温系统温度偏倚或漂移。

3、实验场地室温或湿度不合适。

4、试剂或校准品批号更换。

5、试剂在使用、储存或运送过程中变质。

6、校准品在使用、储存或运送过程中变质。

7、控制品在使用、储存或运送过程中变质。

8、控制品处理不当，如：不要求冰冻的却冰冻了。

9、滤网脏。

10、光源坏。

11、检测系统使用非试剂级用水。

12、近期做过校准。

13、更换操作人员。

随机误差

技术上，随机误差是对于预期结果无一定方向与大小的离散。在 QC 结果中，相对于均值发生的正或负的离差被定义为随机误差。这些若被确定为可接受(或预期)的随机误差，并由标准差量化;若数据点超出预期的数据群体(即，数据点超出±3s限值)的，为不可接受(未预期)的随机误差。

产生随机误差的因素：

1、电源。

2、控制品的重复加样。

3、控制品编号错误。

4、水中产生气泡。

5、试剂或样品加样系统内有气泡。

6、控制品复溶不正确。

7、控制品储存于自动化霜冰箱内。

8、操作人员技术水平。

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第五篇：临床检验专业医疗质量控制指标

(2015年版)

一、 标本类型错误率

定义：类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。

计算公式：标本类型错误率=类型不符合要求的标本数/同期标本总数×100% 意义：反映所采集标本的类型是否符合要求，是检验前的重要质量指标。标本类型符合要求是保证检验结果准确性的前提条件。

二、 标本容器错误率

定义：采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。 计算公式：标本容器错误率=采集容器不符合要求的标本数/同期标本总数×100% 意义：反映用于采集标本的容器是否符合要求，是检验前的重要质量指标。

三、 标本采集量错误率

定义：采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。 计算公式：标本采集量错误率=采集量不符合要求的标本数/同期标本总数×100% 意义：反映标本采集量是否正确，是检验前的重要质量指标。标本采集量不足或过多都可能影响检验结果。

四、血培养污染率

定义：污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例。 计算公式：血培养污染率=污染的血培养标本数/同期血培养标本总数×100% 意义：反映血培养过程是否操作正确，是检验前的重要质量指标。

五、抗凝标本凝集率

定义：凝集的标本数占同期需抗凝的标本总数的比例。

计算公式：抗凝标本凝集率=凝集的标本数/同期需抗凝的标本总数×100% 意义：反映标本采集过程抗凝剂是否正确使用的情况，是检验前的重要质量指标。

六、检验前周转时间中位数

定义：检验前周转时间是指从标本采集到实验室接收标本的时间(以分钟为单位)。检验前周转时间中位数，是指将检验前周转时间由长到短排序后取其中位数。

计算公式：检验前周转时间中位数=X(n+1)/2, n 为奇数

检验前周转时间中位数=(Xn/2+Xn/2+1)/2，n为偶数 注：n为检验标本数，X为检验前周转时间。

意义：反映标本运送的及时性和效率，检验前周转时间是保证检验结果准确性和及时性的重要前提。

七、室内质控项目开展率

定义：开展室内质控的检验项目数占同期检验项目总数的比例。 计算公式：室内质控项目开展率=开展室内质控的检验项目数/同期检验项目总数×100% 意义：反映实验室开展的检验项目中实施室内质控进行内部质量监测的覆盖度，是检验中的重要质量指标。

八、室内质控项目变异系数不合格率

定义：室内质控项目变异系数高于要求的检验项目数占同期对室内质控项目变异系数有要求的检验项目总数的比例。

计算公式：=室内质控项目变异系数高于要求的检验项目数/同期对室内质控项目变异系数有要求的检验项目总数×100% 意义：反映实验室检验结果精密度，是检验中的重要质量指标。

九、室间质评项目参加率

定义：参加室间质评的检验项目数占同期特定机构(国家、省级等)已开展的室间质评项目总数的比例。

计算公式：室间质评项目参加率=参加室间质评的检验项目数/同期特定机构已开展的室间质评项目总数×100% 意义：反映实验室参加室间质评计划进行外部质量监测的情况，是检验中的重要质量指标。

十、室间质评项目不合格率

定义：室间质评不合格的检验项目数占同期参加室间质评检验项目总数的比例。

计算公式：室间质评不合格的检验项目数/同期参加室间质评检验项目总数×100% 意义：反映无室间质评计划的检验项目中实施实验室间比对的情况，是检验中的重要质量指标。 十

二、实验室内周转时间中位数

定义：实验室内周转时间是指从实验室收到标本到发送报告的时间(以分钟为单位)。实验室内周转时间中位数，是指将实验室内周转时间由长到短排序后取其中位数。

计算公式：实验室内周转时间中位数=X(n+1)/2, n 为奇数 实验室内周转时间中位数=(Xn/2+Xn/2+1)/2，n为偶数

注：n为检验标本数，X为实验室内周转时间。

意义：反映实验室工作效率，是实验室可控的检验中和检验后的重要质量指标。 十

三、检验报告不正确率

定义：检验报告不正确是指实验室已发出的报告，其内容与实际情况不相符，包括结果不正确、患者信息不正确、标本信息不正确等。检验报告不正确率是指实验室发出的不正确检验报告数占同期检验报告总数的比例。

计算公式：检验报告不正确率=检验报告不正确率是指实验室发出的不正确检验报告数/同期检验报告总数×100% 意义：反映实验室检验报告正确性，是检验后的重要质量指标。 十

四、危急值通报率

定义：危急值是指除外检查仪器或试剂等技术原因出现的表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，必须立刻进行记录并第一时间报告给该患者主管医师的检验结果。危急值通报率是指已通报的危急值检验项目数占同期需要通报的危急值检验项目总数的比例。 计算公式：危急值通报率=已通报的危急值检验项目数/同期需要通报的危急值检验项目总数×100% 意义：反映危急值通报情况，是检验后的重要质量指标。 十

五、危急值通报及时率

定义：危急值通报时间(从结果确认到与临床医生交流的时间)符合规定时间的检验项目数占同期需要危急值通报的检验项目总数的比例。

计算公式：危急值通报及时率=危急值通报时间符合规定时间的检验项目数/同期需要危急值通报的检验项目总数×100% 意义：反映危急值通报是否及时，是检验后的重要质量指标。