应用国产雷帕霉素药物洗脱支架治疗支架内再狭窄病变临床结果初步分析

随着冠脉介入治疗技术不断发展, 血管内支架适应证不断拓宽, 使血管成形术的成功率得以大大提高。愈来愈多的患者可以安全而有效地接受该治疗。与此同时, 支架内再狭窄 (In-StentRestenosis, ISR) 的病例也愈来愈多, 探讨预防和治疗血管成形术后再狭窄机制的研究也愈来愈多。药物洗脱支架 (Drug Eluting Stent, DES) 的临床使用为治疗ISR病变提供了一个具有广阔前景的方法。本文作者自2008年1月至2010年1月, 已在156例不同类型病变的冠心病患者中选择使用了雷帕霉素涂层支架 (LEPU MEDICAL公司, Partner支架) , 其中30例ISR病变患者中, 其中26例接受了Partner支架术。现总结临床结果如下。

注:LAD左前降支、LCX-左回旋支、RCA-右冠脉

1 对象与方法

1.1 研究对象

自2008年1月至2010年1月, 接受Partner支架治疗的ISR病变患者共24例, 患者平均年龄 (59.75±12.87) 岁 (30～80岁) , 其中男性20例 (83.3%) 。

1.2 支架内再狭窄 (ISR) 定义

支架内及支架治疗段 (支架边缘5mm以内) 造影行QCA测定管腔径狭窄程度≥50%定义为支架内再狭窄。

1.3 手术方法及器械选择

患者均经右桡动脉穿刺, 使用7F Judkins导引导管或6F Judkins导引导管。26例患者共有ISR病变26处, 植入Partner支架28枚 (直径2.5～3.5mm, 长度15～36mm) , 9处病变实行直接支架术, 余19处病变均使用直径1.5～2.5mm球囊预扩张 (8～12大气压) 后再植入支架 (12～20大气压) , 支架串联重叠部分长度为3～4mm重叠部分进行球囊后扩张 (14～16atm) 。

1.4 随访观察

住院期间手术成功率、严重并发症。术后随访采用1年内定期每个月门诊或电话随访, 术后6～9个月再次行冠状动脉造影复查。

2 结果

2.1 临床及影象学病变特点

本组患者共包括稳定型心绞痛10例 (25%) , 急性冠脉综合征16例 (包括急性ST段抬高型心肌梗死5例, 不稳定型心绞痛11例) 。合并病史, 见表1。

2.2 患者病变特点

从表2中可看出:LAD发生ISR病变的比例最高;支架内弥漫病变占50%以上。

2.3 手术结果 (表3)

从表3中可看出术后所有病变无任何残余狭窄, 常需要高压释放支架 (平均支架释放压力为14.8atm;支架/病变直径比例为1∶1) 。

2.4 手术近、远期效果:

手术即刻成功率100%, 住院期间的心绞痛复发率、病死率、非致死性心肌梗死率及急诊再次血运重建率 (再次PCI或CABG) 均为0%。平均随访9个月, 无死亡病例, 临床心绞痛复发率、非致死性心梗发生率、再次血运重建率均为0%, 13例患者术后6～9个月行冠脉造影复查, 原ISR植入Partner支架处均未见明显狭窄。

3 讨论

现已公认支架内再狭窄 (ISR) 发生的主要原因是支架植入局部的血管内膜组织过度增生, 血管壁的重构也参与其中, 而支架本身的形状改变 (支架弹性回缩) 似乎与ISR关系不大。支架内再狭窄目前常应用再次支架植入术进行治疗, 通过抑制血管内膜组织过度增生而起到降低再狭窄发生率的作用。其适应证为:管腔残余狭窄>50%, 球囊扩张后出现较大的夹层。在2003年欧洲心脏病学年会 (ESC) 上, Philippe Commeau等报道了23例患者, 共有34处ISR病变接受了雷帕霉素支架治疗, 1个月内有2例发生非Q波心梗, 1例与靶病变无关, 1例为术后5d发生亚急性血栓;8个月的造影随访正在进行中。最近公布的ISAR-DESIRE试验结果比较了裸支架与药物支架治疗ISR病变的疗效, 发现9个月临床随访TVR在2组为8%和19%, 提示药物洗脱支架疗效明显优于裸支架。

本组24例患者26处ISR病变中应用Partner支架结果, 即刻手术成功率100%, 住院期间无不良心性事件发生, 平均随访9个月, 无一例死亡, 无一例心绞痛/心梗发生, 提示Partner支架在ISR病变中的应用是安全的、有效的, 符合目前国外临床研究的资料结果。其中13例患者在6～9个月后复查冠造, 均未发生再狭窄。

雷帕霉素洗脱支架释放雷帕霉素, 然后进入细胞内, 并与特异性细胞内受体FKBP12结合形成雷帕霉素/FKBP12复合体, 高度特异性抑制mTOR (哺乳动物雷帕霉素作用靶点) , 使TOR失活, 阻断细胞周期进程, 抑制细胞增殖。雷帕霉素通过抑制VSMC增生、减少VSMC迁移、上调p27表达、抑制RHoA的活性、抑制细胞大小、影响细胞外基质的合成、抑制损伤后血管内炎症等作用有效抑制新生内皮形成, 从而降低再狭窄。如果这种效果得到大规模、长期随访资料的证实, 国产药物洗脱支架将为ISR病变的治疗提供一新的途径。

摘要：目的 评价国产雷帕霉素洗脱支架 (LEPU MEDICAL公司, Partner支架) 在支架内再狭窄病变 (ISR) 中应用的安全性及近期疗效。方法 分析24例植入Partner支架的ISR病人的一般临床资料、手术操作技巧、手术前后影像学结果、住院期间主要不良心性事件 (MACEs, 死亡、非致死性心梗、心绞痛复发等) 发生、出院后随访等结果。结果 该组患者中75%表现为急性冠脉综合征;70%以上的患者病变位于LAD;病变平均内径由术前0.40mm增加到了术后3.14mm;所有患者住院期间无MACEs发生;平均随访 (9.5±3.23) 个月 (1～11个月) , 无死亡病例, MACEs事件为0%, 2例患者术后7个月复查冠脉造影, 原支架内未见明显狭窄。结论 Partner支架在ISR病变中的应用近期内是安全、有效的。

关键词：雷帕霉素,洗脱支架

参考文献

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