鹿角形肾结石开放性手术16例临床分析

鹿角形肾结石的治疗处理较为困难, 是泌尿外科手术的难题之一, 早期由于不能很好地解决出血等问题, 而常常采用保守治疗[1], 我院自1999年3月到2009年3月以来, 采用静脉滴注肌苷原位阻断肾循环, 肾盂肾后唇联合切开摘除巨型鹿角形肾结石共16例, 效果满意, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例, 男性l0例, 女性6例;年龄20~65岁, 平均年龄34.6岁;病史6个月~12年;左肾结石7例, 右肾结石5例, 双肾结石4例;其中, 单个巨型鹿角形肾结石3例, 伴多发中、小肾结石6例, 最多29枚;10例有不同程度肾盏积水。鹿角形结石最大6.5cm×4.0cm×3.0cm, 最小3.0cm×3.0cm×2.4cm。鹿角支最多有5支。术前静脉尿路造影 (IVU) 检查;患肾7min内显著者4例, 8~30min显影者7例, 31~45min显影者5例, 1h显影者1例, 肾内型肾盂者12例, 肾外型肾盂者4例, 术前常规口服或者静脉运用用抗生素1~2d。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉或者全身麻醉, 侧卧位, 常规第11肋间切口, 游离出输尿管上段及肾脏, 暴露肾蒂, 快速在2min内静脉滴注肌苷2.0g, 10min后用心耳钳阻断肾蒂血流, 肾周用冰宵降温。Y型切开肾盂, 从后唇下端开始, 用1-0肠线向肾下盏作两排链扣式缝扎肾组织全层, 长2~4cm, 两排相距3mm。缝扎后用刀全层切开, 整个肾盂及肾下盏已打开, 即可暴露整个肾内集合系统, 取出巨型鹿角形肾结石。若结石某些鹿角支不能拉出, 可轻推、拉、旋转, 或用脑膜剥离器等撬出。如遇结石巨大, 占满了肾盂及肾上、中、下盏, 或鹿角支多, 且盏颈狭窄, 取石仍感困难时, 可按切肾下盏的方法切开肾上盏2~3mm, 术者用左手捏紧肾外缘, 右手用取石钳钳住结石向后拉, 助手用尖刀切开狭窄的盏颈, 这样可取出多支嵌顿的巨型鹿角形肾结石。确认无残石, 彻底冲洗、清除肾内泥沙、碎石及血凝块。检查输尿管无梗阻后, 肾盂内放置F12~F18粗细适宜的T型管, 经肾盏留置双“J”管引流尿液。

2 结果

本组16例患者均取石成功, 术后复查无结石残留, 平均手术时间95min, 无一例输血, 血尿持续时间3~12d。肾盂内放置T型管者术后2~3周内拔除, 留置双J管于术后2个月经膀胱镜拔除。术后1个月行IVP检查, 肾盂肾盏显示良好。全组无尿瘘和死亡病例。3讨论

复杂性肾鹿角形结石, 较理想的方法是PC—NL+ESWL, 但需反复多次处理, 最后只有约70%可达清除结石[2], 而且, 需要特殊设备和高昂的价格。在基层医院较难开展。因此, 对于复杂性肾结石, 尤其是巨大鹿角形肾结石, 开放手术依然是目前的主要治疗方法[3~5]。开放性手术的原则应该是尽可能取尽结石, 尽量保存肾功能, 避免损伤肾血管, 本组就是利用静脉滴注肌苷原位阻断肾循环减少出血和保护肾功能, 鹿角形肾结石的取石难点在于其结石的分枝长人肾盏, 且形态各异, 如强行夹出, 必将导致肾实质的广泛撕裂, 甚至导致大出血, 危及患者的生命, 我们采用肾盂肾后唇联合切开, 暴露整个肾内集合系统, 方便了取出巨型鹿角形肾结石, 对于某些鹿角支不能拉出, 可轻推、拉、旋转, 或用脑膜剥离器等撬出。如遇结石巨大, 占满了肾盂及肾上、中、下盏, 或鹿角支多, 且盏颈狭窄, 取石仍感困难时, 可按切肾下盏的方法切开肾上盏2~3mm, 术者用左手捏紧肾外缘, 右手用取石钳钳住结石向后拉, 助手用尖刀切开狭窄的盏颈, 这样可取出多支嵌顿的巨型鹿角形肾结石。本组16例, 全部顺利完成, 无一例输血, 无一例死亡。常温下, 如果肾脏缺血时间超过15min, 就将引起不同程度的肾功能损害;如果缺血30min, 肾功能将损害60%~70%, 并且需8~9d才能恢复功能;缺血超过60min, 肾功能将损害70%~80%, 需10~14d才能完成恢复;缺血超过120min, 则肾功能完成丧失, 以后仅能部分恢复, 甚至不能恢复[6], 所以, 我们根据肾脏的血管解剖, 肾后段内下方为相对安全区, 该处无重要的血管;另外肾后下段的肾实质相对较薄, 有肾积水时更薄, 切开此处肾实质出血极少。这样, 切口由肾后唇沿肾下盏延伸, 其走向与肾后段动脉走向一致, 不损伤肾后段动脉, 对肾组织损伤小。由于该手术操作简化, 术野显露清晰, 取石干净, 肾血管损伤轻, 对肾功能影响小, 而且不需特殊设备, 取石干净, 肾功能影响小, 是基层医院治疗巨大鹿角形肾结石较为理想的手术方法。

脐带帆状附着前置血管破裂误诊为胎盘早剥一例

刘宏宇

(河北省唐山市丰润区人民医院妇产科河北唐山064000)

【摘要】通过1例脐带帆状附着前置血管破裂误诊为胎盘早剥, 延误了抢救时机, 导致胎儿急性失血死亡的报道, 给临床医师一个教训分析, 在临床工作中每一个细节问题都不能忽视。

【关键词】前置血管胎盘早剥误诊

【中图分类号】R714【文献标识码】A

1临床资料

24岁, 孕1产0。因停经40+1周, 无腹痛, 未见红, 阴道流液1h。2:40入院。

2检查

T36.5℃, BP120/80mmHg, 神情, 心肺 (-) , 腹软, 子宫无压痛, 无宫缩, 胎位左枕前, 胎心136次/min, 宫口未开, 胎膜已破。

入院行胎心监护NST反应型, 于6:40阴道流液突然增多, 并出血约200m L, 颜色鲜红, 胎心未闻及, 疑为胎盘早剥, 急行B超检查示:宫内孕活胎, 胎心率86次/min, 胎盘未见异常, 给予吸氧, 于7:10行紧急剖宫产术, 助娩一男婴, 阿氏评分1min0分, 在手术室行气管插管抢救, 阿氏评分5min1分, 10min2分, 抢救无效2h后死亡。术中查羊水清, 脐带附着于胎膜上, 从脐带分出一条血管行走于胎膜, 且已断裂, 胎盘未见血块压迹, 无胎盘早剥征象。术中诊断为脐带帆状附着前置血管破裂, 新生儿重度窒息死亡。

3 讨论

脐带一般附着于胎盘中央和侧方 (即偏心性) , 脐带附着于胎膜上者称帆状胎盘, 发生率为0.1%~13.6%, 在足月分娩单胎中的发生率平均为1%。帆状胎盘胎膜上的血管走行位于子宫颈口上、在先露前方者称为血管前置。血管前置不仅限于帆状胎盘, 脐带附着胎盘边缘者, 亦可能有畸形分支的血管走行于胎膜上, 而形成血管前置。因前置的血管在临产后易受先露压迫, 或血管破裂出血, 其出血直接源于胎儿, 由于胎儿足月妊娠时的血容量约【文章编号】1674-0742 (2010) 11 (c) -0068-01

为250m L, 如失血超过20%~25%, 即相当于大约60m L, 即可发生失血性休克, 故均可导致胎儿宫内窘迫, 且围产儿死亡率高。典型的临床表现为:临产前后出现少量阴道流血, 多为鲜血, 同时出现胎心骤然减慢, 由于缺乏对本病的认识, 误将本病例诊断为胎盘早剥, 延误了抢救时间, 造成了围产儿死亡。据文献报道本症几乎均系产后才明确诊断, 因此, 在临产尤其是破膜后出现阴道流出鲜血伴胎心减慢更应高度警惕前置血管破裂的可能。行阴道检查可在扩张的宫颈口触及到胎膜内的血管搏动。下列检查有助于诊断。

3.1 血红蛋白的定性检查

阴道血离心后取上清液, 按5∶1加入0.25%Na OH液中, 如仍为鲜红色则说明血液来自胎儿, 如变为棕褐色, 则说明血液来自母体。

3.2 血涂片镜检

取阴道血涂片镜检, 如找到有核红细胞或幼红细胞, 则可诊断为前置血管破裂, 因为未成熟的或即将成熟的红细胞来自胎儿血液。一旦确诊本病, 若胎儿有存活可能应立即行剖宫产, 如宫口已开全, 具备阴道助产条件时争取以最短时间阴道助产, 并做好抢救新生儿的准备。

摘要：目的 为了探讨肾盂肾后唇联合切开摘除巨型鹿角形肾结石的疗效。方法 回顾性研究我院用静脉滴注肌苷原位阻断肾循环, 肾盂肾后唇联合切开, 摘除巨型鹿角形肾结石16例。结果 16例患者均取石成功, 无残留结石, 平均手术时间95min, 血尿持续时间3～12d。结论 该术式操作简单, 不需特殊设备, 取石干净, 肾功能影响小, 是基层医院治疗巨大鹿角形肾结石较为理想的手术方法。

关键词：巨型鹿角形结石,开放性手术

参考文献

[1] 吴斌, 霍军, 下仁戈, 等.鹿角形肾结石肾实质切开取石术的临床研究[J].中国现代手术学杂志, 2000, 4 (2) :122～124.

[2] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:IIJ东科学技术出版社, 2005:784.

[3] 曹武军, 张孝斌, 张杰.复杂性肾结石的外科治疗进展[J].国外医学泌尿外科分册, 2000, 20 (增) :164～165.

[4] ZHANG YY, YANG SC.59cases reporl of open·astyle operation for complex nephrolith[J].China Journal of Modern Medicine, 2001 (1192) :80～81.

[5] Rocco F, Casu M, Carmignani L, et a1.Long-term results of intrarenal surgery for branched calculi:is such surgery still valid[J].BR J Urol, l998, 8l:796～798.

[6] 黄循, 刘任, 陆灿辉, 等.经肾盂冷灌注原位肾脏局部低温治疗复杂性肾结石22例分析[J].中华泌尿外科杂志, 1982, 3:264.