头颈部恶性肿瘤术后的修复

头颈部肿瘤切除术后, 造成颈前部皮肤及头面部复杂缺损或洞穿性畸形, 因大术腔缺损难以直接缝合需采用肌皮瓣方式进行修复。我们从2002年10月至2008年10月, 应用胸大肌肌皮瓣, 斜方肌肌皮瓣, 胸锁乳突肌肌皮瓣修复20例头颈部肿瘤术后的缺损, 取得满意效果, 现报道如下。

1 资料及结果

病种一:2例鼻咽癌颈淋巴结转移放疗, 颈部皮肤大溃烂 (9×8, 9×7) , 用胸大肌肌皮瓣修复, 1例一期愈合, 1例皮瓣坏死。

病种二:1例喉咽癌侵犯上段食道, 下咽侧后壁及食道上段缺损 (9×5) , 用胸大肌肌皮瓣修复, 咽瘘、1个月后治愈。

病种三:2例侧颅底区癌, 侧颅底区缺损, 胸锁乳突肌肌皮瓣修复1例, 斜方肌肌皮瓣修复, 一期愈合。

病种四:2例上颌窦鳞癌皮肤溃疡 (4×4, 4×3) , 上颌骨切除术, 面部皮肤缺损 (6×6, 6×5) , 用游离皮片贴衬术腔胸锁乳突肌肌皮瓣修复, 一期愈合。

病种五:5例喉癌术后复发, 放疗后再次手术, 颈前皮肤缺损 (9×6, 8×6, 7×5, 6×4, 5×3) , 用胸大肌肌皮瓣修复, 一期愈合。

病种六:1例颌下黑色素瘤 (1.5×1.9) , 广泛切除肿瘤, 皮肤缺损 (5×4) , 用斜方肌肌皮瓣修复, 一期愈合。

病种七:2例喉癌全喉切除术后, 淋巴转移、皮肤溃烂 (4×5、4×4) , 颈廓清皮肤缺损 (7×7, 6×6) , 用胸大肌肌皮瓣和斜方肌肌皮瓣各修复1例, 一期愈合。

病种八:1例右上唇鳞状上皮癌 (3×4) , 切除肿瘤后缺损区 (4.5×5) , 用胸锁乳突肌肌皮瓣修复, 一期愈合。

病种九:1例右上颌窦淋巴上皮癌, 上颌骨次全切缺损 (5×4) , 用胸锁乳突肌肌皮瓣修复, 整复失败。

病种十:3例下咽癌放疗后复发, 颈前部缺损 (8×7, 8×6, 7×7) , 肌大肌肌皮瓣修复, 2例一期愈合, 1例咽瘘1个月后治愈。

2 讨论

转移知名血管带蒂的肌皮瓣提供了丰富的血运, 肌皮瓣所携带的肌肉可充填大的组织缺损, 手术可一期完成, 组织愈合快, 成活率高, 取材方便, 抗感染力强, 可选用率高, 应用广泛, 创伤小, 由于不需吻合血管手术操作简单, 手术时间短, 安全可靠。正由于这些突出优点, 现仍广泛应用于头颈部肿瘤切除术后的创面修复和器官功能重建。因受病变的不同, 重建方法的不同、术者习惯的不同等因素影响, 很难进行比较。但评价各种方法的优劣可按照3个标准[1]。 (1) 重建技术不应受病变切除的限制。 (2) 住院时间短, 一期重建为佳。 (3) 重建技术的死亡率和并发症发生率较低。现就这3种肌皮瓣特点分述如下。

胸锁乳突肌肌皮瓣, 不论以乳突端或胸骨锁骨端为蒂转移, 肌皮瓣均有一对以上的动静脉, 乳突端供皮面积小, 不适合较大皮肤缺损修复, 锁骨端供皮区相对较大, 可满足较大缺损区的修复, 修复面颈部或口内用肌皮瓣应以上方为主, 但术中还应根据情况采取不同的切取方法。另外同侧做过颈廓清术的和术前颈部做过放疗的不能用此肌皮瓣。在制作此皮瓣时注意保留完好的肌鞘及进入肌肉的血管, 以免影响肌皮瓣的存活能力。

斜方肌肌皮瓣, 此肌皮瓣血供丰富, 供皮区面积大, 可以一期提供肌、骨、皮肤的复合皮瓣, 而且整复头颈部时, 取材方便, 适合于头颈部任何部位肿瘤切除后的重建, 也适用于已做过颈廓清术的和大剂量放疗后出现颈部皮肤坏死的, 用其肌肉保护颈面部血管神经, 皮肤修复其缺损区。斜方肌可制作出3种独立的肌皮瓣。 (1) 斜方肌上皮瓣。 (2) 斜方肌外侧岛状皮瓣。 (3) 斜方肌下皮瓣。

胸大肌肌皮瓣:1979年Arigan[2]首次报道利用的胸大肌肌皮瓣一期修复头颅肿瘤切除术中缺损, 该机皮瓣在头颈外科应用非常广泛, 现已成为最常用的修复手段之一。但高位缺损修复时张力太大, 血管受压, 为了克服缺点, 国内外学者提出了各种改良方案[3~5]。毛驰等报道胸大肌改良设计, 将胸大肌皮瓣改为单血管蒂的岛状皮瓣, 胸部保留大部分胸大肌结构, 肌皮瓣蒂短, 血供丰富。供区面积大, 切取容易, 旋转弧度大, 可一期修复下咽, 颈食管、口腔、颌面部、头颈部等大面积的缺损。胸大肌肌皮瓣对女性患者可致乳房畸形。女性慎用。

斜方肌肌皮瓣在头颈部整复中可设计出3种皮瓣, 应用广泛适合头颈部任何部位的修复, 其蒂长, 可修复上面部及颅底的创面和女性患者则较佳。头颈部恶性肿瘤切除术后, 巨大术腔修复方法不一, 但如何做到取材合理, 一期成功, 通过临床实践, 体会如下: (1) 保护血供; (2) 减少感染; (3) 邻近取材; (4) 以需定供; (5) 选非照射区。

摘要：本文主要探讨应用胸大肌肌皮瓣, 斜方肌肌皮瓣, 胸锁乳突肌肌皮瓣修复20例头颈部肿瘤术后的缺损, 效果显著。

关键词：恶性肿瘤,肌皮瓣,修复,手术

参考文献

[1] 王天铎.喉斜手术学[M].北京:人民卫生出版社会, 2000:446～452.

[2] Ariyan S.The pecloralis myocutaneous flsp.A versatile flap for reconstruction in the head and neck[J].Plasl Reconstr Surg, 1979, 63:73～81.

[3] 毛驰, 俞光岩, 彭歆, 等.改良的胸大肌皮瓣制备技术及其临床应用[J].现在口腔医学杂志, 2003, 17:227～229.

[4] Hatoro M, Sh:ba A, Kuwahara M, et al.An analys-is of26“extended”[J].pectoralis Ann Plast Surg, 1998, 41:451.

[5] Palmer JH, Batchelor AG.The functional pector-alis major mus-culocutaneous island flap in head and neck reconstruction[J].plast Reconslr Surg, 1990, 85:363～367.