小切口进路治疗颧骨复合体骨折

2022-12-21

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者65例, 男47例, 女18例;年龄17~63岁, 平均40岁。骨折原因:交通伤52例;打击伤8例;工伤2例。其中合并上颌骨骨折17例, 下颌骨骨折5例, 颅脑损伤4例, 肢体骨折3例。

1.2 方法

术前X片或CT (三维重建) 检查, 按Zingg分类法 (1992) 明确骨折部位及类型, 制定手术方案。65例均行经鼻气管内插管全麻。采用眶周小切口 (眉弓外侧、睑缘下) 联合上颌前庭沟切口直接显露骨折区经复位后行颧额缝;眶下缘和颧牙槽嵴小、微型钛板固定, 对合并上下颌骨骨折患者先行牙周夹板固定, 复位恢复咬合关系后再常规行上下颌骨钛板内固定。

1.3 评判标准

Ⅰ级:双侧颌面部对称, 咬合关系恢复, 张口度正常, 无神经功能障碍;Ⅱ级:双侧颌面部基本对称, 咬合关系基本恢复, 张口度基本正常, 部分神经恢复;Ⅲ级:双侧颌面部不对称, 咬合关系不良, 张口度<2cm, 神经分支损伤。

1.4 评判结果

Ⅰ级:53例;Ⅱ级:12例;Ⅲ级:0例。

2 讨论

2.1 多层螺旋CT在颧骨复合体骨折中应用

过去对于颧骨骨折常规采用X线或CT平扫技术, 随着影像技术的发展, 多层螺旋CT的三维重建已成为面中部骨折最可靠的检查方法。三维重建技术可以立体地显示面中部复杂的解剖结构, 通过图像的旋转, 从多个方向、角度, 立体的显示骨折的部位、形态、位置、范围、骨折碎片的数量, 移位方向和距离, 以及周边组织的空间关系。有利于评价损伤的严重程度, 使临床医师能更准确地选择治疗方案, 更准确恰当地选择手术路径、复位、固定的位置和方式、有效减少手术创伤[1]。因此我们把三维重建已列为术前必备检查。

2.2 手术进路

理想的手术进路条件是骨折段显露充分, 便于骨块复位及钛板的术中固定;面部结构损伤最小;美容效果好、继发地面部瘢痕畸形小。冠状切口:切口在发际内隐蔽安全, 可充分显露颧骨的上半部分即颧额缝、颧蝶缝及颧弓, 辅以前庭沟切口显露颧牙槽嵴, 对于复杂性、移位大、畸形明显以及陈旧性的颧骨骨折利于复位固定, 但因其有切口长、损伤大、出血多、术后并发症较多:如瘢痕、秃发、感觉异常 (顶区、颞区) 、面神经颞支麻痹、颞窝凹陷、角膜擦伤、血肿、感染[2], 使患者不易接受。局部小切口合乎当今微创手术原则, 可直接到达骨折区, 具有损伤小、出血少、感染少、术时短、不易损伤面神经分支等优点。本组65例颧骨复合体骨折, 按Zingg分类 (1992) , 均属B、C二型, 采用局部小切口 (眉弓外侧、睑缘下、前庭沟) 和三点固定 (颧额缝、眶下缘、颧牙槽嵴) 取得满意的临床效果。对于明显错位的颧弓骨折邢劲松[3]提出在颧弓上缘做微型切口, 取得满意疗效。随着小切口技术的逐步完善, 小切口的适应证在不断扩大, 冠状切口将可能逐步被取代。

2.3 骨折固位的部位及数目

颧骨近似四边形, 周边有3个突起, 5个连接。颧蝶突向上以颧额缝于额骨的颧突连接;向下以颧蝶缝于蝶骨大翼连接;颞突向后以颧颞缝与颞骨的颧突连接形成颧弓;上颌突向下以颧上颌缝与上颌骨的颧突连接构成颧牙槽嵴;水平向内与眶突构成眶下缘。颧面部外伤时, 骨折主要发生在上述5个连接处, 对于颧骨骨折固定的部位和数目, 学者们意见存在分歧。Davidson[4]应用颅骨标本模拟颧骨复合体骨折, 观察不同方法 (钢丝、小钛板) 在不同部位 (颧额缝、眶下缘、颧牙槽嵴) 进行一点、二点、三点固定后受力对颧骨复合体发生移动的情况, 结果表明无论钢丝还是钛板, 三点固定颧骨复合体都很稳定, 无移位。本组65例均在小切口进路下进行颧额缝、眶下缘、颧牙槽嵴三点微、小型钛板固定, 术后6~12个月随访, 固定稳定, 无移位, 作者认为钛板的放置部位只要不在同一轴线上, 三点固定可达到稳定的固位、张益等[5]认为, 不同的固位方式如果应用得当, 可以获得同样良好的临床稳定性。一些多点固定的患者减少固位数目仍可获得稳定的可能。因此, 颧骨复合体骨折治疗过程中, 应当尽可能减少不必要的固定。我们认为小切口利用颧额缝、眶下缘、颧牙槽嵴三点固定, 冠状切口利用颧额缝、颧弓、颧牙槽嵴三点固定, 颧骨复合体固位稳定, 不易移位。

摘要：目的总结临床应用面部小切口治疗颧骨复合体骨折的临床效果。方法回顾2003年3月至2009年3月共65例ZinggB、C型病例小切口进路下行颧骨复合体骨折三点钛板固定, 术后6～12个月评估治疗效果。结果 65例均面部外形恢复良好, 张口度、咬合关系正常。结论局部小切口手术进路能较充分显露手术区, 出血少、创伤小、术时短、感染少, 利于复位固定。

关键词：局部小切口,颧骨复合体,骨折