创慢性病工作实施方案

一项工作不能盲目的开展，在开展前必须要进行详细的准备，这就是方案存在的意义，那么要如何书写方案，才能达到预期的效果呢？以下是小编整理的关于《创慢性病工作实施方案》，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！

第一篇：创慢性病工作实施方案

2014年慢性病防控工作实施方案

心脑血管疾病，癌症，呼吸系统疾病，糖尿病等慢性非传染性疾病是影响居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病，国内外实践证明，政府主导、社会参与、部门协作是防控慢性病的有效策略，为进一步有效预防和控制慢性病，做到早诊早治、疾病规范化管理，我院特制定此方案。

一.工作目标。

2.建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3.规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

4.探索适合于本地区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

(三)主要指标。

1.知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到70%以上;自我血压水平知晓率达到70%，自我血糖水平知晓率达到30%。

2.健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下;人均每日食盐摄入量低于8克;平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

3.慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%;干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4.慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

5.慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

礼泉县妇幼保健院

第二篇：XX街道慢性病综合防控工作实施方案

为加强我街道慢性病防治体系建设，全面提升慢性病防控水平，切实做好本街道慢性病防治工作，进一步加强慢病管理力度，保障辖区居民身体健康，促进经济和社会协调发展，根据上级要求，结合街道实际制定本工作方案。

一、目标

（一）总目标。

把慢性病综合防控工作纳入街道主要工作内容。通过政府主导、社会参与、部门联动，综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，总结经验，确保街道慢性病综合防控示范区创建工作的顺利开展，推广有效管理模式，全面推动街道慢性病预防控制工作。

（二）工作目标

1、建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。

2、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3、规范开展慢性病综合检测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

4、探索适合于本街道的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（三）主要指标

1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到70%以上;人群自我血压水平知晓率达70%以上，自我血糖水平知晓率达到30%及以上。

2、健康行为形成率：人均每日食盐摄入量低于8克，平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上;成年男性吸烟率控制在60%以下。

3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的30%;干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

二、组织领导

慢性病综合防控工作领导小组

组

长：XX(街道办事处主任)

副组长：XX(街道党工委委员)

成

员：XX(街道计生办主任)

XX(社区卫生服务中心主任)

XX(街道文明办工作人员)

XX(街道民政办主任)

XX(街道文明办工作人员)

XX(XX社区党总支书记)

XX(XX社区党总支书记)

领导小组下设办公室，XX同志兼任办公室主任，办公地点设文明办，负责方案制定、组织实施、协调管理、督导检查等。

三、工作内容

（一）收集基础资料，开展慢性病社区诊断。

收集、整合并分析基础信息和资料，建立基础信息数据库。分析街道主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行为措施，为评估综合防控效果提供基线资料。

（二）建立和完善慢性病监测系统。

逐步建立和完善覆盖全街道人群的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布街道慢性病预防控制相关信息。

（三）广泛开展健康教育和健康促进。

充分发挥街道健教网络在慢性病预防控制工作中的作用，突出当地特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：

1、各社区、单位要设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。

2、卫生服务站每年为社区、单位提供健康教育资料模块和核心信息，并且能够达到相关数量要求。

3、社区居委会设置健身场所和健康教育活动室，配合卫生服务站为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。

4、学校为学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

5、政府组织社会各界，积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传日活动。

（四）深入开展全民健康生活方式行动。

面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。

第三篇：XX县创建省级慢性病综合防控示范区工作实施方案

为贯彻落实习近平总书记在党的十九大报告中提出的“实施健康中国战略”，按照《健康中国2030规划纲要》《“十三五”卫生与健康规划》《XX省“十三五”卫生与健康规划》《XX市卫健委关于加强慢性病综合防控示范区建设的通知》等文件要求，着力提升我县群众健康素质，改善健康状况，为全面建设“二次创业、XX再起的健康新XX”贡献力量，我县决定在全县范围内开展争创省级慢性病综合防控示范区活动。结合我县实际，制定本方案。

一、指导思想

以党的十九大和十九届二中、三中、四中全会及习近平总书记系列讲话精神为指导，以人民健康为中心，将健康融入所有政策，通过创建省级慢性病综合防控示范区，在全县逐步形成“政府主导、部门协作、全民参与”的慢性病综合防控体系，以提高人民健康水平为核心，以健康促进和健康管理为手段，以控制高血压、糖尿病等慢性病为突破口，建立规范、有效、可行的综合干预模式和防控长效机制，促进慢性病危险因素干预、早诊早治和规范化管理，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，全面提高全县人民群众的健康素质和生活质量。

二、工作目标

（一）在全县建立政府主导、部门协作、全民参与的慢性病综合防控工作机制。

（二）建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防控队伍建设,提高专业人员技术水平和服务能力。

（三）规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

（四）坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防控管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。

（五）突出特色创新，探索适合我县的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

三、主要指标

（一）知识知晓率。

居民重点慢性病核心知识知晓率≥60%，居民健康素养水平达到20%，18岁以上人群高血压知识知晓率≥60%，18岁以上人群糖尿病知识知晓率≥50%。

（二）健康行为形成率。

食盐与食用油的摄入量低于全省平均水平3%以上，15岁以上成人吸烟率低于25%。

（三）慢性病早期发现。

学生健康体检率≥90%;65岁及以上老年人健康体检率≥90%;每两年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率≥50%;医疗机构首诊测血压率≥90%;具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务的社区卫生服务中心和镇卫生院的覆盖率≥50%;高危人群登记率达到100%。

（四）慢性病管理。

家庭医生签约服务率≥30%;高危人群纳入健康管理率≥30%;35岁以上高血压患者管理率高于全省平均水平5%;35岁以上糖尿病患者管理率高于全省平均水平5%;辖区人群高血压、糖尿病患者规范化管理率达到60%以上;高血压患者血压控制率高于全省平均水平5%;糖尿病患者血糖控制率高于全省平均水平5%;社区患者自我管理小组覆盖率达到50%以上。

（五）监测病种报告及死因监测。

医疗机构肿瘤和心脑血管事件报告覆盖率达到100%，医疗机构死亡网络报告覆盖率达到100%。

（六）健康支持性环境建设。

开展健康家庭活动的健康城区或镇占辖区镇总数的30%以上;设立自助式健康检测点的(街道或镇)覆盖率不低于30%;设置健康检测点的机构(城区卫生服务中心和镇卫生院)覆盖率﹥80%，提供个性化健康指导的机构比例﹥50%;(县城区或镇)15分钟健身圈的覆盖率﹥90%;公共体育场地、设施免费或低收费开放比例达到100%;开展工间操健身活动单位覆盖率≥80%;中、小学生每天锻炼1小时的比例达到100%;经常参加体育锻炼人口比例≥40%;无烟党政机关、无烟医疗卫生机构、无烟学校覆盖率均达到100%;开展简短戒烟服务培训的医疗机构覆盖率≥80%，提供简短戒烟服务的医疗机构覆盖率达到100%。

（七）健康教育与健康促进。

健康教育活动室在当地社区的覆盖率达100%，健康宣传栏社区覆盖率≥90%，幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达到100%。

（八）医养结合。

设有中医综合卫生服务中心、镇卫生院比例达到100%;医疗机构向居家养老、社区养老与机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务覆盖比例≥80%;具有医养结合机构的街道或镇覆盖率≥10%。

四、实施步骤

（一）动员部署阶段（2020年4月）

1.成立XX县创建省级慢性病综合防控示范区工作领导小组，制定创建工作方案，分解任务目标。

2.根据任务目标，各单位要成立相应组织，制定具体实施方案，并于3月31日前将本单位领导小组名单及实施方案报XX县创建省级慢性病综合防控示范区领导小组办公室。(县卫健局)

（二）创建实施阶段（2020年5月至2020年6月）

1.XX县创建省级慢性病综合防控示范区领导小组定期召开专题会议，协调解决实施过程中存在问题。

2.XX县创建省级慢性病综合防控示范区领导小组办公室适时组织对各部门、各镇创建工作开展情况进行技术指导、督导检查，对存在问题提出整改要求。

3.各单位对照部门职责及《XX县创建省级慢性病综合防控示范区建设评分标准及任务分解表》要求开展工作，及时整理并保存创建工作档案和影像资料。

（三）组织验收阶段（2020年7月至2020年12月）

各单位整理好创建示范区相关资料，随时准备迎接省验收组检查验收。

（四）巩固提升阶段（2021年1月以后）

各单位要认真总结经验，巩固现有成果，建立长效管理机制，定期开展评估，不断完善慢性病综合防控体系。

五、工作职责

（一）共性职责

1.各单位要成立领导小组，负责慢性病综合防控示范区创建工作的组织。

2.各单位要做好慢性病综合防控的宣传教育工作，积极落实各项防控措施。

3.在本部门及单位创建促进身体健康活动的支持性环境,落实工作场所工间操健身制度，每人每天不少于20分钟。每年组织单位职工开展一次健身和竞赛活动。在本单位创建健康单位，有食堂的单位创建健康食堂。

4.每年为职工提供健康体检，及早发现慢性病高危人群和患者。

5.落实《烟草控制框架公约》，机关单位全面禁烟，创建无烟机关、无烟单位。

6.将示范区建设和慢性病防控纳入工作目标和单位规章制度(有烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度)。

（二）个性职责

县政府办：负责示范区创建工作相关文件的制定及协调管理。每年组织2次由5个及以上部门参与的联合督导，每5年发布含慢性病防控内容的综合健康报告。

县委宣传部、广播电视台：将慢性病防控宣传内容纳入公益宣传计划，宣传慢性病防治基本知识、健康素养知识和技能，引导群众坚持健康的生活方式;

协助县卫生健康部门开展社会性大型健康日活动，定期传播慢性病防治和健康素养知识与技能，每月在各类媒体宣传2次及以上;报道我县慢性病防治工作的成果、经验和重大主题活动。

县卫生健康局:1.牵头做好慢性病综合防控示范区领导小组办公室日常工作，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、技术指导和考核评估。2.建立工作督导制度。3.成立慢性病防控专家组，负责技术指导、质量控制和决策咨询。4.配备必要的医疗器械，确保慢性病筛查和早期诊断工作顺利开展。5.开展社会因素调查，完成调查报告。6.负责完善慢性病综合监测体系和网络，提高慢性病高危人群发现率、规范管理率和控制率。7.继续做好基本公共卫生服务，积极开展全民健康生活方式行动。8.组织开展卫生系统全面禁烟，指导卫生系统外无烟单位创建工作。9.设置自助式健康检测点、健康小屋。10.建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务。11.积极发挥中医药在慢性病防控中的作用。12.组织各镇卫生院、社区卫生服务机构在辖区内开展健康讲座。13.积极促进医养结合。

县发展和改革局：负责将慢性病综合防控规划纳入全区社会经济发展总体规划，统筹兼顾，对慢性病防控项目予以政策支持。

县财政局：将慢性病综合防控经费纳入财政预算，保障工作经费及时拨付，专款专用，规范管理。

县住房和城乡建设局：1.在公共场所设置健康知识宣传牌，并负责创建过程中支持性环境设施的维护,确保宣传内容的整洁、无遮挡;负责对室外大型公共场所人员的禁烟劝导。2.负责“健康一条街”

“健康主题公园”的建设。

县教育体育局：1.结合素质教育，将慢性病防控健康教育列入学校正常教学计划。2.督促学校落实课间操和学生体检制度，保证中小学生每日锻炼时间不少于1小时。3.负责健康步道建设及5家健康示范学校创建。4.制定全民健身计划，组织全区开展群众性健身运动，建设15分钟健身圈。5.开展健康口腔活动，各个学校倡导实施儿童窝沟封闭。6.指导各单位实施工间操制度。7.会同卫生部门开展慢性病防控宣传教育工作。

县公安局：提供全县各年龄段人口数据。

县民政局：对慢性病综合防控示范区创建工作中涉及的农村建档立卡人员、特困人员、城乡低保对象及低收入家庭等经济困难家庭给予救助。

县总工会：督促全县各级工会组织，积极争取职工的健康权益，组织职工开展运动会等级各种形式的健身活动，重点落实工间操制度;督促各单位为职工提供健康、安全的生产工作环境;落实企事业单位每两年为职工提供一次健康体检。每年组织一次“健身活动”比赛。

县医疗保障局：1.负责慢性病参保人员的医疗保险工作，将相关防治费用纳入医保范畴，将具备条件的慢性病防治机构纳入医疗保险定点。2.落实医疗保险相关政策。3.配合卫生部门做好已报销肿瘤病人登记工作，负责提供肿瘤病人报销有关信息。

县市场监管局：1.引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，推广食品营养标签。2.负责5个及以上的健康食堂、餐厅/酒店创建。3.制定辖区禁止烟草广告文件。

县爱卫办：负责开展公共场所、工作场所全面禁烟，指导无烟单位创建工作。

各镇：1.大力开展慢性病健康教育宣传工作，在辖区大力开展全民健康生活方式行动。2.积极开展健康家庭活动，创建健康示范社区。3.协助相关部门开展慢性病防控工作，落实慢性病综合防控措施。

六、工作要求

（一）加强领导，落实责任。

县政府把慢性病综合防控示范区创建工作纳入政府重要议事日程，成立以县长为组长、主管县长为副组长、各相关部门主要负责人及各镇长、村主要负责人为成员的领导小组，具体负责研究推进和解决创建工作中存在的问题。相关部门及各镇也要成立相应组织，建立相关工作制度，确保创建工作有序推进。

（二）制定政策，大力宣传。

各相关部门要根据本单位实际情况,将慢性病防控融入部门政策规章制度。通过多种方式定期对慢性病的危害与防控进行宣传，推动合理膳食，低盐饮食，烟草控制等健康生活方式。

（三）加大投入，改善条件。

进一步加大资金投入，形成政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，确保慢性病综合防控工作长久可持续发展。进一步完善城乡规划，合理设置公共健身场所，方便城乡群众科学锻炼，预防慢性病。

（四）加强培训，提高质量。

建立创建工作指导和培训制度，县卫健局要按照《国家慢性病综合防控示范区建设指标体系(试行)》有关技术要求和标准，对全县创建工作进行培训，打造一支技术过硬、服务规范的技术队伍，建成县、镇、村三级慢性病综合防控网络。

（五）强化督查，确保落实。

县创建省级慢性病综合防控示范区领导小组办公室要将创建工作列入各单位全年目标考核内容，实行“周督导、月调度”工作机制，定期不定期对创建工作进行督导检查，并编印工作动态，通报创建工作进展情况。对未完成任务、严重影响评估验收的单位，取消该单位年终评先评优资格。

XX县创建省级慢性病综合防控示范区

工作领导小组成员名单

组　长：XX

县政府县长

副组长：XX

县政府副县长

XX

县政协副主席、政府办主任

成

员：XX

县农办副主任

XX

县卫生健康局局长

XX

县医疗保障局局长

XX

县委宣传部常务副部长

XX

县委网信办主任

XX

县住房和城乡建设局党组书记

XX

县发展和改革局党组书记

XX

县教育体育局局长

XX

县市场监管局党组书记

XX

县民政局局长

XX

县财政局副局长

XX

县公安局副局长

XX

县卫生健康局副局长

XX

县爱卫办主任

XX

XX镇党委书记

XX

XX镇党委书记

XX

XX镇党委书记

XX

XX镇党委书记

XX

XX镇党委书记

XX

XX镇党委书记

XX

XX镇党委书记

领导小组下设办公室，办公室设在县卫生健康局，办公室主任由XX同志兼任。

第四篇：慢性病一体化防治管理工作方案

根据2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出，“完善疾病预防控制体系，加强对严重危害人民健康的慢性病等疾病的监测和预防控制”的要求。同时在“促进基本公共卫生服务逐步均等化”为重点改革任务中明确，将高血压、糖尿病及重性精神疾病患者的健康管理服务等列入基本公共卫生服务项目中。2011年福建省卫生厅发布了福建省慢性病一体化防治管理工作方案，提出了福建省慢性病工作的要求。现为推进我院慢性病防治工作的开展，特制定本实施方案。

一、工作目标

充分发挥医院各部门的作用，推进医院慢性病防治工作的开展，实现为广大慢性病患者提供健康管理等公共卫生服务。主要工作目标：

(一)推广慢性病医院—社区一体化防治管理模式。建立以人群为基础，慢性病人为中心，社区—医院一体化的慢性病规范化治疗与管理服务模式。

(二)以慢性病人为中心，实施规范化的诊断治疗和个体化的行为干预指导，实现全程、动态的疾病管理与健康促进，有效预防控制慢性病及其并发症，提高患者的生命质量，减轻疾病负担。

(三)全面掌握我院慢性病病人信息，综合慢性病人的病情及行为危险因素等实施分类管理，提高我院慢性病病人的规范管理率。

(四)明确我院(市直医疗单位)在慢性病规范化管理过程中的职责分工，提高医生、护士及专业防治人员的慢性病防治知识和技能。

二、组织管理

成立以医院院长为组长的“慢性病一体化防治管理领导小组”(附件1)，领导小组下设办公室和专家组，办公室挂靠医务科，负责医院慢性病一体化管理工作的组织协调、督导检查等事宜;专家组负责医院慢性病诊疗技术规范，指导我院及相关医疗卫生单位开展慢性病规范诊断、治疗、干预和管理等。

三、患者的管理

要以慢性病病人为中心，为患者提供无缝化、连续式的医疗、预防和保健为一体的综合服务。

(一)发现

发现患者是慢性病管理的基础性工作。为达到早诊早治的目的，必须加大患者发现的力度。医院在诊疗过程中或从业人员健康体检中发现的确诊慢性病病人，依托“医院信息管理系统”进行登记报告。

(二)诊断、评估与治疗

对通过筛查或体检发现的异常者，根据有关慢性病防治诊疗规范进行诊断，同时根据患者临床症状、检测结果、危险因素水平进行量化后分级分类评估。对已确诊的病人，按照有关慢性病防治诊疗规范、卫生部有关病种的临床路径和国家中医药管理局有关病种的临床路径要求，进行规范治疗。

(三)双向转诊与社区管理 与基层医疗卫生单位之间加强协作，按照医疗与转诊条件的规定，制定慢性病人的转诊程序和管理办法，明确分工协作机制，形成分级医疗、双向转诊的服务模式。

通过慢性病防控三级网络实行慢性病双向转诊。建立我院与基层医疗卫生单位间双向转诊、技术指导机制。对基层医疗卫生单位向我院转诊的慢性病门诊和住院病人，通过预约挂号，建立转诊“绿色通道”，享受优先诊疗和住院服务，实现无缝隙转诊。

各基层医疗卫生单位医生为慢性病人的“责任医生”，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，我院应将辖区内明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者纳入慢性病患者健康管理，实施规范的健康管理。通过预约门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式，对病人实施用药治疗与指导、行为干预和生活功能康复训练指导等服务。对随访中病人出现的需要解决的事宜，应及时解决。

(四)健康促进与预防指导

针对主要慢性病开展健康教育，创造支持性环境，宣传普及健康知识，倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康方式，改变不良生活习惯，提高人群自我保健意识，预防控制慢性病的危险因素及相关疾病发生。对慢性病的高危人群，实施危险因素控制，做好慢性病的早期发现、早期诊断和早期治疗。

四、信息的管理

指定专人负责医院内信息的收集、整理，定期将医院内病人信息变动情况通报相关单位。

(一)报告内容 医院依托“医院信息管理系统”，报告在本院就诊的确诊慢性病人的基本信息及检查、诊断和治疗等的相关信息。

(二)报告流程

1.信息的报告

医院指定专人，收集并审核院内报告的各慢性病个案信息。依托“医院信息管理系统”，将就诊的新发慢性病病人(首次确诊为慢性病病人)的基本信息、诊断治疗信息及个性化干预指导信息收集、整理，适时上报至市疾病预防控制中心。

2.信息的核实反馈

对各基层医疗卫生单位转诊至我院的慢性病病人信息，进行信息核实比对确认。

对我院辖区内的新发现的确诊慢性病病人，建立慢性病人健康管理档案，根据个性化干预指导信息要求，结合病人实际情况，实施规范的随访管理。

(三)质量控制

对我院及各基层医疗卫生单位转诊至我院的慢性病病人信息，要严格审核个案信息，确保数据完整性、准确性和及时性。

五、职责分工

按照《福建省慢性病一体化防治管理工作方案》要求，明确我院的职责。与基层医疗卫生单位间要建立持续性的双向转诊机制、技术支持机制和信息共享机制。以病人为中心，确定服务团队人员，为患者提供无缝化、连续式的医疗、预防和保健为一体的综合服务;要建立对口帮扶指导关系，定期为基层医疗卫生单位提供规范化培训和技术指导。对高血压、糖尿病等提供规范诊断、治疗与临床预防性服务，对慢性病信息进行登记报告，指导基层医疗卫生单位开展

二、三级预防，提供转诊服务等。

六、有关要求

(一)加强组织领导，健全工作机制

要按照慢性病防治管理工作的要求，建立在院部领导下、各个科室加强合作、全院员工积极参与的慢性病一体化防治工作机制，建立和完善慢性病防控工作体系，完善慢性病信息管理系统，建立适合于我院慢性病防控策略、措施和长效管理模式，规范开展慢性病综合监测、干预和评估。加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

我院应积极与各基层医疗卫生单位建立双向转诊业务工作小组，工作小组由所在单位分管领导为组长，并指定1-2名业务人员为工作小组成员，负责具体事务。各单位要认真做好双向转诊的沟通和协调工作，要定期召开双向转诊工作联系会，协调处理双方在实施双向转诊过程中存在的具体问题。

(二)加强能力建设，提高服务水平

要加强医院慢性病防治网络队伍建设和人员的技术培训，要加强慢性病防治人员能力培训，提高公共卫生服务能力。

第五篇：慢性病高危人群发现及随访管理工作方案

根据•卫生部办公厅关于印发†慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案‡的通知‣(卫办疾控发„2010‟172号)文件要求，为做好慢性病高危人群发现及随访管理工作，结合我区实际，特制定本工作方案。

一、工作目标

按照慢性病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现慢性病高危人群，掌握我区与慢性病相关的高危人群情况，并对其进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖等水平。

(一)对慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果。

(二)开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。

(三)设立“健康指标自助检测点”，向辖区慢性病患者提供健康指导，引导其实行自我管理，增进慢性病患者对自己健康状况的了解，增强自我管理能力。

二、工作范围和内容 (一)工作范围

各社区卫生服务站、村卫生室。 (二)工作内容

1.建立慢性病高危人群档案。依据已建立的居民健康档

案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记(附件1)。首诊测血压指全科诊室(内、外、妇科)、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。

2.动态监测与定期随访。对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者年测血压一次，中心性肥胖者每年测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表(附件2)。对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每月随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压(血糖)、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表(附件3)。慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。

3.开展危险因素控制、干预及效果评价。按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。

4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。

5. 各社区卫生服务站、村卫生室在单位内部规划区域，如在健康教育宣传室或全科医生诊室，或利用社区健康小屋、卫康室、社区活动室设立健康自助检测点，张贴统一标示，将•健康指标标准范围‣(附件6)张贴在监测点醒目处，同时提供相关宣传资料，向社区居民宣传健康的生活方式。配备体格测量简易设备，用于测量居民身高、体重、腰围、血压、血糖等至少五项指标，如电子血压计、自助血糖仪，以及腰围尺、身高体重秤等设备。由专人负责向病人介绍使用方法，登记检测结果(附件4)，并结合检测结果对慢性病患者进行健康指导宣传和开展生活方式干预，并为其建立健康档案。

三、工作要求

1. 各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。

2.在服务站、村卫生室单位、公共场所设立自助监测点，且逐年递增。

3.实施社区主动筛查高危人群。

4.高危人群慢病知晓率和自身知晓率逐年提高。