剖宫产产后出血的干预治疗进展

2022-12-25

1 药物性干预治疗

产后出血的四大原因中, 宫缩乏力居首位, 药物治疗为一线紧急措施。美国妇产科学会 (ACOG) 在2006年关于产后出血的公报中指出, 产后出血治疗一线药物有缩宫素、麦角新碱、前列腺素制剂和米索前列醇。麦角新碱的效果虽优于缩宫素, 但禁用于高血压和心脏病患者, 我国目前已无此药[1]。

1.1 缩宫素

缩宫素直接兴奋子宫平滑肌, 加强其收缩作用, 其强度取决于剂量及子宫的生理状态, 妊娠末期大剂量缩宫素引起子宫强直性收缩, 从而机械性压迫肌纤维中的血管直到止血。一般短时间内剂量控制在40U左右, 反复多量使用其效果因缩宫素受体饱和而受影响, 且可引起低血压和抗利尿作用而导致水中毒。由于子宫缩复作用, 胎儿娩出不宜过快, 应使胎头、胎肩、胎体娩出时间均相隔1min, 胎儿娩出后宫体注射缩宫素10U, 同时缩宫素20U加入5%葡萄糖500m L静脉滴注, 可使剖宫产时出血量明显减少。同时按摩子宫, 用温热盐水温敷子宫, 待宫缩好转立即缝合子宫切口, 恢复子宫肌层的解剖结构, 有利于子宫收缩力恢复。缩宫素与其他子宫收缩药物相比, 具有起效快 (约3~5min) 、副作用少, 价格比较便宜的优点, 一直是预防产后出血的促子宫收缩药的首选药物。

1.2 葡萄糖酸钙

钙离子 (Ca2+) 在肌肉收缩中起重要作用, 是子宫平滑肌收缩的必需离子, 能增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性, 减少缩宫素用量;又由于Ca2+是凝血因子Ⅳ, 在多个外源性凝血环节上起促凝作用, 及维持神经肌肉兴奋的作用, 并促进胎盘娩出后的子宫胎盘床血窦关闭, 促进血栓形成, 使产后出血明显减少。对于产程较长, 产妇过度疲劳, 子宫过度膨胀, 术前使用解痉、镇静药等导致宫缩乏力, 剖宫产术前10min缓慢注射葡萄糖酸钙10m L加10%葡萄糖液20m L, 5~10min推完, 胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素20U, 增强子宫收缩力, 减少产后出血。

1.3 前列腺素制剂

前列腺素对妊娠子宫有强大兴奋作用, 能选择性兴奋子宫平滑肌, 增强子宫平滑肌收缩力及频率, 迅速引起子宫强直性收缩, 促进了子宫创面血窦关闭。

1.3.1 米索前列醇

是一种合成的前列腺素E1的类似物, 吸收快, 30min达高峰, 它不仅能增强子宫平滑肌收缩, 还可使子宫肌层缩宫素受体增加, 具有安全、简便的优点, 尤适用于缩宫素疗效不佳时, 且与缩宫素合用有协同作用, 可舌下含服或肛塞, 每次400~600μg。有关它的报道结果不一, 国内王玉怀等[2]研究认为米索前列醇不影响血压, 不增加心血管系统的负荷。

1.3.2 卡孕栓

卡孕栓也称15-甲基前列腺素PG2α, 为前列腺素似物, 在预防产后出血方面使用比较成熟, 经阴道或直肠给药, 吸收快, 代谢快。近年的临床研究认为, 在治疗剂量下, 对神经、心血管、呼吸系统均无影响。预防量卡孕栓对妊娠期高血压疾病患者无明显不良反应, 故其对预防妊娠期高血压疾病产后出血安全可靠。

2 保守性手术治疗

2.1 局部缝扎术

前置胎盘剖宫产时下段形成不良, 胎盘剥离面活动性出血可做“8”字缝扎止血。剖宫产术中发现胎盘植入浅肌层, 范围小于5cm×5cm, 可用弯剪沿植入灶棱形剪除胎盘, 并用刮匙尽可能搔刮干净肌层内残留胎盘组织, 创面压迫止血, 同时用可吸收线“8”字缝合止血, 以保留子宫。

2.2 宫腔填塞压迫止血

宫腔填塞填纱后大量出血浸湿积聚于纱布后会掩盖出血的真相, 但至今中外妇产科医师的经验仍认为是一种可行的急救措施, 尤其是在无血源的情况下。当剖宫产术出血量达到800m L或有大出血倾向时即可放置。近年王红霞[3]等对在60例剖宫产术中因产后出血, 经按摩子宫、应用缩宫药物等常规方法处理效果欠佳, 估计出血量达800m L且仍有活动性出血的患者, 采用水囊压迫与纱布填塞两种治疗方法进行止血, 结果两种宫腔填塞压迫止血均能及时有效地控制剖宫产术中的大出血, 均未能造成孕产妇死亡, 经比较发现宫腔放置水囊操作更简便、快速, 可在短时间内控制出血, 且填塞物留置时间短, 可减少并发症的发生。

2.3 动脉血管结扎术

2.3.1 子宫动脉上支结扎术

妊娠子宫的血液90%来源于子宫动脉, 仅10%来源于卵巢、宫颈及阴道血管, 而宫缩乏力时出血主要由于宫体肌肉收缩乏力, 其血供主要来自子宫动脉上行支。应用可吸收线结扎两侧子宫动脉上行支及其伴行静脉, 使子宫肌壁暂时缺血而达止血目的。结扎子宫动脉上行支后, 毛细血管可迅速建立侧支循环, 使子宫不至于缺血坏死, 日后缝扎血管的肠线脱落, 血管仍可再通, 不影响月经及再次妊娠。该方法与髂内动脉结扎术及动脉造影术相比所需时间短, 效果直观可靠[4]。

2.3.2 髂内动脉结扎术

髂内动脉结扎术是治疗产科急性大出血快速有效止血方法之一[5]。一般结扎髂内动脉在髂外和髂内分叉处下2~2.5cm处, 结扎了供应生殖器的一组血管, 减少侧支循环的血供, 约降低盆底压力85%。该法止血是由于动脉内压降低、血流明显减缓, 局部加压后易于使血液凝成血栓而止血。髂内动脉结扎后, 侧支循环约1h开始建立, 仍可和卵巢、输卵管及子宫保持正常生理功能。由于髂内动脉远端管腔没有闭锁, 容易再次引起出血。

2.3.3 血管介入性干预治疗

应用血管介入治疗产后出血的主要技术为盆腔动脉血管栓塞术, 该技术需在医学影像设备引导下, 将明胶海绵剪成2mm小颗粒与造影剂经股动脉穿刺, 进入髂内动脉, 最后进入子宫内损伤的动脉进行栓塞而达到止血效果。妇产科难治性大出血介入治疗所用的栓塞剂是中效可吸收的明胶颗粒, 它只栓塞动脉末支, 对子宫、卵巢的毛细血管床无影响, 保证了侧支循环的通畅;介入治疗后2~3周, 栓塞剂被吸收, 血管内血液复通。但操作费时, 对技术要求高, 临床应用常受到限制[6]。

3 子宫切除术

虽然切除子宫意味着患者丧失生育能力, 但也意味着没完没了的医疗纠纷[7]。但在剖宫产术任何原因所致的大量出血, 经积极药物和保守性手术治疗无效, 出血不能控制, 生命已受到威胁, 为抢救产妇生命必须当机立断地施行子宫切除术。术中可根据患者的病情酌情行子宫次全切除或全子宫切除术。

总之, 处理产后出血中一定要遵循REACT (复苏、评估、止血、请会诊、治疗并发症) 的处理原则, 只有积极、灵活地观察病情, 才能使诊断有预判性, 处理才不会延误。

摘要：产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因之一, 其发生率为2%～11%。剖宫产作为产科临床的常用手术, 在解决难产、胎儿宫内窘迫、臀位等方面具有不可替代的作用, 据报道剖宫产率在逐年上升, 剖宫产术后出血在产后出血中占70%～80%。产后出血, 尤其是术中出血又是剖宫产术近期最常见、最严重的并发症之一, 往往短时间内出血量大, 若不进行及时适当的救治, 产妇就可能在短时间内死亡。笔者就剖宫产产后出血的干预性治疗措施展开探讨。

关键词：剖宫产术,产后出血