胆囊癌胆道癌的范文

第一篇：胆囊癌胆道癌的范文

指南与共识 胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)——中华医学会外科学分会胆道外科学组

指南与共识 | 胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)——中华医学会外科学分会胆道外科学组

中华医学会外科学分会胆道外科学组

通信作者：董家鸿

本文来源中华消化外科杂志2015年11月第14卷第11期881-890页

摘

要

为规范胆囊癌的诊断和治疗,中华医学会外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则,从胆囊癌的主要流行病学危险因素及病因､胆囊癌的TNM分期､病理学类型､诊断依据､术前和术中评估､治疗原则与方法､随访等方面进行了全面论证｡强调术前应根据多排螺旋CT和(或) MRI等影像学检查结合肝功能状态评估对胆囊癌的分期及可切除性做出判断;术中需结合快速冷冻切片病理学检查､淋巴结活组织检查(13a组､16组)再次进行胆囊癌TNM分期,以指导治疗方式的选择;并建立基于T分期选择肝切除范围､基于淋巴结活组织检查选择淋巴结清扫范围,基于胆囊管切缘病理学选择肝外胆管切除范围的胆囊癌根治性手术原则｡

关

键

词

胆囊肿瘤; 诊断; 治疗; 指南

胆囊癌是指发生于胆囊(包括胆囊底部､体部､颈部以及胆囊管)的恶性肿瘤｡我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%~3.8%,位列消化道肿瘤发病率第6位,患者5年总生存率仅为5%[1-3]｡胆囊癌疗效的提高主要取决于对其主要高危因素的认识,准确的临床分期和根治性手术切除方法的应用｡由于长期缺乏符合我国国情的诊断和治疗规范,目前对于胆囊癌诊断和治疗方法的认识和应用仍较为混乱｡为此,中华医学会外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则,通过深入论证制订了本指南,旨在为实现我国胆囊癌诊断和治疗过程的规范化､标准化提供指导性意见｡

本指南中参考文献及引用数据符合循证医学证据质量等级分类标准[4-5],其等级由高到低分为: Ⅰ级:证据来自系统综述或Meta分析;Ⅱ级:证据来自1个或多个随机对照试验结果;Ⅲ级:证据来自前瞻性非随机对照试验结果;Ⅳ级:证据来自回顾性流行病学研究(队列研究和病例对照研究结果); Ⅴ级:描述性研究结果(病例报道和病例系列研究);Ⅵ级:基于病例资料的专家个人意见和讨论意见｡本指南中诊断和治疗策略的推荐等级相应分为:A级:强烈推荐,高级别(Ⅰ､Ⅱ级)证据支持; B级:推荐,中等级别(Ⅲ､Ⅳ级)证据支持;C1级:考虑推荐,低级别(Ⅴ､Ⅵ级)证据支持;C2级:不推荐,低级别(Ⅴ､Ⅵ级)证据反对;D级:强烈反对,高级别(Ⅰ､Ⅱ级)证据反对｡

1 主要流行病学危险因素及病因 1.1 胆囊结石

约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石[1]｡胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍,在胆囊结石患者中,单个结石直径>3cm 者患胆囊癌的风险是直径<1cm者的10倍[3]｡ 1.2 胆囊慢性炎症

胆囊组织慢性炎症与胆囊肿瘤关系密切｡胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化､点状钙化或多个细小钙化被认为是癌前病变｡胆囊壁因钙化而形成质硬､易碎和呈淡蓝色的瓷性胆囊,约25% 瓷性胆囊与胆囊癌高度相关[1,6-7]｡ 1.3 胆囊息肉

近5%的成年人患有胆囊息肉样病变,但多数为假性息肉,无癌变可能,具体包括:由载脂泡沫状巨噬细胞构成的胆固醇性息肉(胆固醇沉积症),约占60%;胆囊腺肌症;由肉芽组织或纤维组织构成的增生黏膜或炎性息肉,约占10%｡胆囊息肉具有恶变倾向的特征如下:(1)息肉直径≥10mm(约1/4 发生恶变);(2)息肉直径<10mm合并胆囊结石､胆囊炎;(3)单发息肉或无蒂息肉,且迅速增大者(增长速度>3mm/6个月)｡年龄>50岁胆囊息肉患者,恶变倾向增高,需动态观察[1,8-9]｡ 1.4 胰胆管汇合异常

胰胆管汇合异常是一种先天性畸形,胰管在十二指肠壁外汇合入胆总管,丧失Oddi括约肌控制功能,胰液逆流入胆囊,引起黏膜恶变,在组织学上多表现为乳头状癌｡约10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合异常[1,8,10]｡ 1.5 遗传学

遗传因素是胆囊癌的常见危险因素,有胆囊癌家族史者,其发病风险增加｡基因遗传背景占胆囊结石总发病风险的5%~25%,有胆囊结石家族史者,胆囊癌发病风险亦增加[1,11]｡ 1.6 胆道系统感染

慢性细菌性胆管炎明显增加了胆管黏膜上皮组织恶变的风险｡常见的致病菌是沙门氏菌(如伤寒沙门氏菌､副伤寒沙门氏菌)和幽门螺杆菌,伤寒带菌者中胆囊癌患病率可增加12倍;幽门螺杆菌携带者的胆囊癌患病率增加6倍｡其发病机制可能与细菌诱导胆汁酸降解有关[1,12]｡

1.7 肥胖症和糖尿病

肥胖症者[体质量指数(BMI)>30kg/m2]可明显增加胆囊癌发病率,其BMI每增加5kg/m2,女性患胆囊癌风险增加1.59倍,男性增加1.09倍｡肥胖症引起的代谢综合征可增加患胆囊癌的风险,如糖尿病是形成结石的危险因素,糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生[1]｡ 1.8 年龄和性别

胆囊癌发病率随年龄增加呈上升趋势,20~ 49岁发病率为0.16/10万;50~64岁为1.47/10万; 65~74岁为4.91/10万;>75岁为8.69/10万｡此外,女性发病率较男性高2~6倍[1]｡

推荐1:为了预防胆囊癌的发生,出现下列危险因素时应考虑行胆囊切除术,且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查:(1)直径>3cm 的胆囊结石; (2)合并有胆囊壁不均匀钙化､点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊;(3)胆囊息肉直径≥10mm;胆囊息肉直径<10mm 合并胆囊结石､胆囊炎;单发或无蒂的息肉且迅速增大者(增长速度>3mm/6个月);(4)合并胆囊结石､胆囊炎的胆囊腺肌症;(5)胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变;(6)胆囊结石合并糖尿病｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级) 推荐2:出现下列情况时,建议间隔6~12个月行彩色多普勒超声动态检查胆囊:(1)胆囊息肉; (2)年龄超过50岁,特别是女性;(3)肥胖症;(4)有胆石症或胆囊癌家族史｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级) 2 胆囊癌的TNM 分期和病理学类型 2.1 胆囊癌的TNM分期

美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)联合发布的TNM分期在胆囊癌各种分期方法中应用最广泛(表1)[13-14]｡其提供了胆囊癌临床病理学诊断的统一标准,对胆囊癌的局部浸润深度､邻近脏器侵犯程度､门静脉和肝动脉受累情况､淋巴结及远处转移等临床病理学因素给予了全面评估,有助于胆囊癌的可切除性评估､治疗方法的选择及预后判断｡

T———原发肿瘤

Tx:原发肿瘤情况无法评估｡

T0:没有证据证明存在原发肿瘤｡

Tis:原位癌｡

T1:肿瘤侵犯黏膜固有层或肌层｡

T1a:肿瘤侵犯黏膜固有层｡

T1b:肿瘤侵犯肌层｡

T2:肿瘤侵犯肌层周围结缔组织,但未突破浆膜层或侵犯肝脏｡

T3:肿瘤突破浆膜层(脏层腹膜),和(或)直接侵犯肝脏,和(或)侵犯肝外1个相邻的脏器或组织结构,例如:胃､十二指肠､结肠､胰腺､网膜或肝外胆管｡

T4:肿瘤侵犯门静脉主干,或肝动脉,或2个以上的肝外脏器或组织结构｡

N———区域淋巴结

Nx:区域淋巴结情况无法评估｡

N0:无区域淋巴结转移｡

N1:胆囊管､胆总管､肝动脉､门静脉周围淋巴结转移｡

T､N､M字母的含义分别为: N2:腹腔干周围淋巴结､胰头周围淋巴结､肠系膜上动脉周围淋巴结､腹主动脉周围淋巴结等｡

M———远处转移

M0:没有远处转移｡

M1:已有远处转移｡

2.2 胆囊癌病理学类型

根据WHO2010年版胆囊癌病理学分型(表2)[14], 最常见的病理学类型为腺癌｡其他还包括:腺鳞癌､鳞癌､未分化癌,神经内分泌来源肿瘤及间叶组织来源肿瘤等｡部分肿瘤虽属良性病变,但其生物学行为介于良性和恶性之间,术后需密切随访｡

推荐3:胆囊癌的TNM 分期标准及病理学分型有助于治疗方式的选择和患者预后的判断｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)

3 诊断依据

除了临床表现(如右季肋区疼痛､包块､黄疸等)和实验室检查以外,胆囊癌临床诊断主要依赖影像学检查｡ 3.1 彩色多普勒超声检查

彩色多普勒超声检查是筛查胆囊癌最常用方法,其表现为:(1)息肉型;(2)肿块型;(3)厚壁型; (4)弥漫型[15]｡ 3.2 内镜超声(EUS)检查

EUS检查经十二指肠球部和降部直接扫描胆囊,可精确显示胆囊腔内乳头状高回声或低回声团块及其浸润囊壁结构和深度,以及肝脏､胆道受侵犯的情况[15]｡

3.3 多排螺旋CT(MSCT)检查

MSCT检查准确率为83.0%~93.3%,动态增强扫描可显示肿块或胆囊壁的强化,在延迟期达高峰,可显示胆囊壁侵犯程度､毗邻脏器受累及淋巴结转移情况[16-17]｡ 3.4 磁共振成像(MRI)检查

MRI检查准确率为84.9%~90.4%,动态增强扫描呈现快进慢出的特性,必要时可联合血管成像及磁共振胰胆管成像(MRCP)检查,可诊断肿瘤大小､肝脏侵犯程度､是否合并胆管扩张､血管侵犯､腹腔淋巴结转移及远处转移等[18]｡

3.5 正电子发射计算机断层显像(PET)检查

PET检查对胆囊癌灵敏度高,可发现胆囊癌早期病变,并可检出直径≤1.0cm的转移淋巴结和转移病灶[19-20]｡

推荐4:彩色多普勒超声检查常作为胆囊癌的首选筛查手段;MSCT和(或)MRI､EUS检查可进一步判断肿瘤浸润程度和肝脏､血管受累情况,以及是否有淋巴结转移及远处转移｡PET检查不推荐作为常规检查方法,可作为补充诊断手段,有助于判断局部和全身转移病灶｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级) 4 病情评估

胆囊癌病情评估包括T分期评估､淋巴结转移评估､术中再次分期评估及可切除性评估,旨在为选择合适的治疗方法提供依据｡ 4.1 胆囊癌T分期评估 胆囊癌局部浸润深度是决定手术方式的基础｡T1和T2期多为隐匿性胆囊癌,术前影像学分期较困难,其分期主要依靠术中快速冷冻切片病理学及术后病理学检查;T3和T4期根据术前影像学检查结果可作出临床分期｡由于彩色多普勒超声检查易受肠道气体干扰,对病灶及淋巴结情况显示不清楚,术前临床T分期主要依靠MSCT及MRI检查｡T3期肿瘤MSCT检查显示:胆囊浆膜层肿瘤结节, 其与邻近器官之间的脂肪层消失,侵犯肝脏或一个邻近器官[17,21];MRI检查显示:T1期反相位显示胆囊外层低信号层破坏提示侵犯肝脏或一个邻近器官[22-23]｡T4期肿瘤MSCT及MRI检查均显示:肿瘤侵犯门静脉或肝动脉主干,侵犯2个或2个以上的邻近器官[17,21-23]｡ 4.2 淋巴结转移评估

胆囊的淋巴回流首先沿胆总管旁淋巴结(12b 组)向离肝方向回流,并与门静脉后(12p组)和胰头后上方(13a组)淋巴结汇合后流入腹主动脉旁(16 组)淋巴结｡现已明确13a组淋巴结系胆囊癌淋巴转移第一站淋巴结和第二站淋巴结的分界点,16组淋巴结是胆囊癌淋巴结远处转移的分界点｡

超声检查对肝门区､胰头周围及腹膜后的淋巴结显示较好,但对肠系膜根部的淋巴结显示不理想, CT､MRI检查对各区域的淋巴结都可较好显示｡目前,从影像学角度判定淋巴结是否转移常根据以下几个方面:淋巴结的最短径≥5mm;强化;融合分叶或毛刺状;淋巴结内部坏死等[17,22]｡

4.3 术中再次分期评估 可根据术中超声､快速冷冻切片､淋巴结活组织检查或经皮穿刺细胞学检查､诊断性腹腔镜探查对是否存在远处转移进行评估,若病理学检查发现不典型增生或怀疑有恶变者,需扩大取材行病理学检查以指导治疗方式｡术中应常规行胰头后上方(13a组)､腹主动脉旁(16组)淋巴结活组织检查, 以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围:(1)13a组淋巴结是胆囊癌淋巴结转移第一站淋巴结和第二站淋巴结的分界点,其阳性提示第二站淋巴结有转移;(2)16组淋巴结是胆囊癌淋巴转移的终点,其阳性可作为放弃根治术的依据｡术中为获取肿瘤的精确分期,应清扫至少6枚淋巴结｡对于术前评估为T3期及以上胆囊癌,因容易发生腹膜､肝脏远处转移,可考虑先行腹腔镜探查,以避免不必要的开腹手术｡

4.4 胆囊癌可切除性判断

应根据患者一般状况,肝脏和其他重要脏器功能及肿瘤分期等情况进行综合评估｡根据MSCT及MRI影像学检查结果对胆囊癌分期进行评估｡需要联合大范围肝切除者,术前应量化评估肝功能储备和肝脏体积,进而确定患者必需功能性肝体积和安全肝切除量｡合并黄疸者预留肝脏体积(futureliver remnant,FLR)需>40%,具体标准可参考《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)》[24], 以及中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军全军肝胆外科专业委员会制订的《肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013版)》[25]｡胆囊癌可根治切除的条件包括:(1)胆囊及邻近脏器癌灶和区域性转移淋巴结可清除;(2)剩余肝脏功能可代偿,且其脉管结构完整性可保存或重建;(3)手术创伤患者可耐受｡ 推荐5:经临床和超声检查怀疑胆囊癌的患者, 应常规行肝脏MSCT和(或)MRI检查,以准确评估肿瘤侵袭范围和淋巴结转移情况｡(推荐等级B级,证据等级Ⅲ级)

推荐6:胆囊癌术中应常规行胰头后上方(13a 组)或腹主动脉旁(16组)淋巴结活组织检查,以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围｡(推荐等级B级,证据等级Ⅲ级)

推荐7:对于可能需联合大范围肝切除的患者, 术前应常规行预留肝脏结构评估和预留肝脏体积量化评估,以准确判断患者的必需功能性肝体积和预留功能性肝体积｡(推荐等级B级,证据等级Ⅲ级) 5 胆囊癌的治疗 5.1 外科治疗原则

根治性手术是原发性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方法[20,26]｡胆囊癌的外科治疗应在具有丰富经验的胆道外科医师和病理科医师的医疗中心内完成｡手术方式的选择应基于胆囊癌的TNM分期[26-27]｡ 5.1.1 肝切除范围:根据不同T分期的肿瘤入侵肝脏的途径和范围确定肝切除范围,包括肝楔形(距胆囊床2cm)切除､肝S4b+S5切除､右半肝或右三肝切除｡

(1)Tis或T1a期胆囊癌侵犯胆囊黏膜固有层｡此期多为隐匿性胆囊癌,行单纯胆囊切除术后5年生存率可达100%,不需再行肝切除术或二次手术[1,26-27]｡ (2)T1b期胆囊癌侵犯胆囊肌层｡由于胆囊床侧胆囊没有浆膜层,肿瘤细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床微转移｡T1b期肿瘤肝床微转移距离不超过16mm,故需行距胆囊床2cm以上的肝楔形切除术[28]｡

(3)T2期胆囊癌侵犯胆囊肌层周围结缔组织, 未突破浆膜层或未侵犯肝脏｡此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床2~5cm,且至少有一个方向范围>4cm,仅行肝楔形切除术不能达到R0切除,应至少行肝S4b+S5切除术[29]｡

(4)T3期胆囊癌突破胆囊浆膜层,和(或)直接侵犯肝脏,和(或)侵犯肝外1个相邻的脏器或组织｡此期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括:①直接浸润至邻近胆囊床附近的肝实质;② 经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯肝S4b和S5;③通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和Glisson系统转移至肝脏｡治疗方法包括:①对于T3N0期肝床受累<2cm的胆囊癌,其侵犯肝脏仅有前2条途径而无肝十二指肠韧带淋巴结转移,行肝S4b+S5切除术即可达到R0切除[30];②对于肝床受累>2cm､肿瘤位于胆囊颈部､侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期),提示癌细胞沿淋巴管道或Glisson系统转移至整个右半肝,需行右半肝或右三肝切除术｡

(5)T4期胆囊癌侵犯门静脉主干或肝动脉,或2个以上的肝外脏器或组织｡有研究结果表明:T4 期胆囊癌行扩大根治术,切除率为65.8%,手术组患者5年生存率为13.7%,其中联合肝胰十二指肠切除术后5年生存率为17%;联合门静脉切除重建者1､3､5年生存率分别为48%､29%和6%;非手术组患者5年生存率为0,手术组预后明显优于非手术组(P<0.05)[31]｡因而,本指南认为:对T4N0~1M0 期胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切除,能改善患者预后,肝切除范围为右半肝或右三肝切除｡

5.1.2 淋巴结清扫范围(根据淋巴结受累的路径):术中根据13a组和16组淋巴结活组织检查结果,选择行肝十二指肠韧带淋巴结(12组､8组)清扫术或扩大淋巴结(12组､8组､9组､13组)清扫术｡

(1)Tis期或T1a期胆囊癌无需行区域淋巴结清扫｡

(2)T1b期胆囊癌淋巴结转移首先累及胆囊三角淋巴结及沿胆总管分布的淋巴结,淋巴结转移率为15.7%,淋巴管浸润率为18%,故需行淋巴结清扫[29]｡T1b期胆囊癌有可能出现胰头后上方(13a 组)淋巴结转移[30]｡因此,术中常规行13a组淋巴结活组织检查,13a组淋巴结活组织检查结果为阴性,行肝十二指肠韧带(12组)和肝动脉(8组)淋巴结清扫;13a组淋巴结活组织检查结果为阳性,行扩大淋巴结清扫,包括肝十二指肠韧带(12组)､肝动脉(8组)､胰头周围(13组)和腹腔干周围(9组)淋巴结｡

(3)T2期胆囊癌淋巴结转移率高达46%,比较淋巴结清扫组和未清扫组患者5年生存率分别为50%和10%(P<0.05),差异有统计学意义,故需行淋巴结清扫[32]｡术中根据13a组淋巴结活组织检查结果决定是否行扩大淋巴结清扫术｡

(4)T3期胆囊癌淋巴结转移率如下:胆总管周围淋巴结转移率为54%､胆囊管周围淋巴结转移率为38%､第二站淋巴结转移率为19%~29%､更远处的淋巴结转移率<5%[30]｡淋巴结检查阴性者术后5年生存率高达80%,淋巴结检查阳性者5年生存率仅为34%[30]｡故多数学者主张行扩大淋巴结清扫｡而16组淋巴结阳性患者行扩大根治性手术, 其中位生存时间无明显延长｡因此,16组淋巴结阳性视为远处转移(M1期),失去根治意义,不建议行手术治疗｡

(5)T4期胆囊癌,如术中16组淋巴结活组织检查结果为阳性,视为远处转移(M1期),不行手术治疗;若检查结果为阴性,且无远处转移者,行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除,改善患者预后｡因此,可根据患者情况行扩大淋巴结清扫术｡

5.1.3 肝外胆管处理:术中根据胆囊管切缘活组织检查结果,阳性需联合肝外胆管切除,范围从胰头后上方至第一肝门部,行胆管空肠Roux-en-Y吻合｡

(1)Tis期或T1a期胆囊癌:单纯胆囊切除即可达R0切除｡

(2)T1b期胆囊癌:胆囊管切缘活组织检查结果为阴性,无需切除肝外胆管;活组织检查结果为阳性,需行联合肝外胆管切除术｡

(3)T2期胆囊癌:有研究结果表明:T2期胆囊癌患者行肝外胆管切除术后5年生存率为100%, 而未切除肝外胆管患者仅为60%,差异有统计学意义,建议切除肝外胆管[33]｡而另一研究结果表明: 胆囊管切缘阴性者,行肝外胆管切除与未行肝外胆管切除患者5年生存率比较,差异无统计学意义(72%比81%,P>0.05),因此,基于大样本研究结果,不建议常规行肝外胆管切除术[34]｡

(4)T3期胆囊癌:此期胆囊管未受侵犯时,行肝外胆管切除与未行肝外胆管切除的5年生存率比较,差异无统计学意义(62%比46%,P>0.05),而常规行肝外胆管切除,会增加手术创伤､术后并发症的风险[34]｡因此,基于大样本研究结果,不建议对T3期胆囊癌患者行常规肝外胆管切除术,建议术中行胆囊管切缘活组织检查｡

(5)T4期胆囊癌:对于无远处转移(T4N0~1 M0期)的胆囊癌,行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除,改善预后,可根据患者情况行联合肝外胆管切除术｡

5.1.4 联合脏器切除及血管重建:T3期和T4N0~1 M0期合并邻近脏器转移的胆囊癌,可行联合受侵犯脏器切除的扩大根治术｡

(1)T3期胆囊癌合并邻近1个脏器转移,可行联合脏器的扩大根治术[35]｡

(2)T4期胆囊癌中,T4N0~1M0期患者行根治性手术,术后5年生存率明显优于非手术组患者[31,36]｡因而T4N0~1M0期胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切除,能改善患者预后｡可选择的手术方式包括:联合肝外胆管切除的胆囊癌根治术､联合肝胰十二指肠切除的胆囊癌根治术､联合右半肝或右三肝切除的胆囊癌根治术､联合门静脉切除重建的胆囊癌根治术､联合右半结肠切除的胆囊癌根治术等｡

推荐8:Tis期或T1a期胆囊癌,仅行单纯胆囊切除术｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)

推荐9:T1b期胆囊癌根治切除的手术范围包括:胆囊连同肝楔形整块切除(距胆囊床2cm以上) 和淋巴结清扫｡术中常规行13a组淋巴结活组织检查,检查结果为阴性,行肝十二指肠韧带(12组)和肝动脉(8组)淋巴结清扫;检查结果为阳性,行扩大淋巴结清扫,包括肝十二指肠韧带(12组)､肝动脉(8组)､胰头周围(13组)和腹腔干周围(9组)淋巴结｡(推荐等级B级,证据等级Ⅲ级)

推荐10:T2期胆囊癌根治切除的手术范围包括:胆囊连同肝S4b+S5整块切除及淋巴结清扫, 淋巴结清扫范围同T1b期｡不建议常规行肝外胆管切除,如肝外胆管受侵犯或胆囊管切缘活组织检查结果有癌细胞浸润者,需联合肝外胆管切除,范围从胰头后上方至肝门部胆管｡(推荐等级A级,证据等级Ⅱ级)

推荐11:T3期胆囊癌手术范围包括:(1)肝脏切除范围:对于T3N0期肝床受累<2cm 的胆囊癌,行肝S4b+S5切除术;对于肝床受累>2cm､肿瘤位于胆囊颈部､侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期),行扩大右半肝或右三肝切除术;(2)联合脏器切除:行联合受累脏器切除的扩大根治术;(3)淋巴结清扫范围:术中常规行16组淋巴结活组织检查,阴性者行扩大淋巴结清扫｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)｡16组淋巴结活组织检查阳性者,不行手术治疗,建议行姑息治疗(推荐等级C1级,证据等级Ⅳ级)｡(4)肝外胆管切除:原则同T2期肿瘤｡(推荐等级A级,证据等级Ⅱ级)

推荐12:对于T4期胆囊癌,合并远处转移者(T4N0~2M1),只行姑息治疗;无远处转移者(T4N0~1M0),行胆囊癌扩大根治术有望达到R0 切除,改善患者预后｡胆囊癌扩大根治手术方式取决于肿瘤局部浸润范围,包括:联合肝外胆管切除; 扩大右半肝或右三肝切除;门静脉切除重建;右半结肠切除;肝胰十二指肠切除等｡(推荐等级C1级, 证据等级Ⅳ级)

推荐13:基于TNM 分期的胆囊癌根治性手术方式｡见表3｡

5.2 胆囊管癌的处理

胆囊管癌是指肿瘤中心位于胆囊管的恶性肿瘤｡胆囊管肌层由较薄的肌纤维组成,且肝十二指肠韧带由疏松的纤维组织､淋巴管及神经纤维构成, 胆囊管癌易经肝十二指肠韧带侵犯胰头､主动脉旁淋巴组织及肝脏Glisson鞘｡有研究结果表明:胆囊管癌对周围神经､淋巴结(管)､血管的侵犯比例明显高于胆囊底和胆囊体部癌,胆囊管癌患者的3､5年生存率明显低于胆囊底和胆囊体部癌[37]｡因此,建议胆囊管癌要比同期的胆囊癌手术范围更大｡

Tis期或T1a期胆囊管癌单纯胆囊切除即可达R0切除｡T1b期胆囊管癌存在肝十二指肠韧带淋巴管和神经纤维侵犯的可能,且因胆囊管的部分静脉回流由胆囊静脉回流入肝,为达R0 切除,T1b期需行胆囊连同肝楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术[38]｡淋巴结清扫范围依据淋巴结活组织检查结果而定｡

≥T2期胆囊管癌极易侵犯肝十二指肠韧带内淋巴管及神经纤维经Glisson系统发生肝内转移,故需行右半肝或右三叶切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术[39]｡淋巴结清扫范围依据淋巴结活组织检查结果而定｡

推荐14:胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体癌扩大切除范围｡T1b期胆囊管癌应行肝楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术｡≥T2期胆囊管癌需行右半肝或右三叶切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)

5.3 隐匿性胆囊癌的处理

隐匿性胆囊癌:术前临床诊断为胆囊良性疾病而行胆囊切除术,在术中或术后经病理学检查确诊为胆囊癌,又称为意外胆囊癌｡

隐匿性胆囊癌多为T1､T2期胆囊癌｡对于Tis 期或T1a期隐匿性胆囊癌,若术中胆囊完整切除,无破溃,无胆汁溢出,且胆囊置入标本袋内取出者,单纯行完整的胆囊切除术已达根治目的,无需行二次手术;否则需再次手术处理可能形成的转移灶,不推荐常规行经Trocar窦道切除[40-41]｡

推荐15:≥T1b期隐匿性胆囊癌,应根据T分期行二次根治性手术｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)

推荐16:隐匿性胆囊癌如胆囊切除中发生破溃或胆汁溢出者,二次手术时需处理可能形成的转移灶｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)

5.4 胆囊癌腹腔镜手术

Tis期或T1a期胆囊癌侵犯胆囊黏膜固有层,多为意外胆囊癌,由术后病理学检查证实｡目前研究结果证实:Tis期或T1a期胆囊癌手术过程中,若胆囊无破溃､切缘阴性,无论是腹腔镜切除或开腹切除,术后5年生存率均达100%｡

对于T1b期或T2期胆囊癌,仍存在较大争议｡研究结果表明:胆囊癌腹腔镜手术易引起胆囊破溃､胆汁泄漏以及烟囱效应等,均可增加穿刺孔转移以及腹膜播散的几率[2,42-43]｡近年来,有T1b期或T2 期胆囊癌腹腔镜手术的文献报道,但大多数为回顾性研究,研究标准不统一,证据级别低,其安全性及可行性尚需进一步研究｡因此,对于此期胆囊癌,腹腔镜手术仅可作为探索性研究,且仅限于具备以下条件的专业医疗中心进行:(1)可取得足够的门静脉旁及主动脉-腔静脉旁淋巴结样本;(2)肝脏､胆管切缘阴性;(3)可在腹腔镜下行肝总管或胆总管切除及重建;(4)术中可确定病理学分期｡

对于T2期以上胆囊癌,根治性手术范围更大, 甚至需行联合脏器切除等扩大根治术,难以达到上述4项条件｡因此,目前对术前怀疑或确诊为胆囊癌的患者,建议行开腹手术｡

推荐17:Tis期或T1a期胆囊癌,行腹腔镜胆囊切除术即可达R0 切除;T1b期或T2期胆囊癌,腹腔镜手术仅作为探索性研究,且仅限于具备腹腔镜技术的专业医疗中心进行(推荐等级C级,证据等级Ⅳ级)｡>T2期胆囊癌,建议行开腹手术;对术前怀疑有远处转移者可行诊断性腹腔镜探查,以避免不必要的开腹手术｡(推荐等级C级,证据等级Ⅳ级)

5.5 胆囊癌合并阻塞性黄疸的处理 胆囊癌合并黄疸者常需联合肝切除才能达到根治目的,而此类手术死亡率高达10%,其主要死亡原因为肝衰竭｡故对于黄疸时间长伴有显著肝损害或伴有胆管炎､或营养不良､或血清胆红素> 200μmol/L且需要作大范围肝切除(切除肝体积> 60%)的患者,应予术前胆道置管引流以改善肝脏功能｡

推荐18:伴有阻塞性黄疸胆囊癌的肝切除术, 可参考中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军医学会肝胆外科专业委员会制订的《肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013版)》｡

5.6 姑息性治疗

失去根治性手术机会的晚期胆囊癌患者,包括: 多发肝转移灶､肝十二指肠韧带广泛侵犯､血管侵犯､腹膜转移灶或其他远处转移,姑息性减瘤手术并不能改善患者生存率且会增加创伤及转移风险,故不推荐行减瘤手术[44]｡此类患者多存在梗阻性黄疸或消化道梗阻,姑息性治疗的目的仅限于解除胆道及消化道梗阻,如:经内镜胆道塑料支架内引流术､经内镜鼻胆管引流术､经皮经肝胆管引流术､胃-空肠吻合术等,以延长患者的生存时间和改善其生命质量｡

推荐19:对于不能根治的晚期胆囊癌患者,外科和介入治疗仅限于解除胆道梗阻和消化道梗阻, 以期改善患者生命质量和延长生存时间｡(推荐等级C2级,证据等级Ⅴ级)

5.7 非手术治疗 胆囊癌目前尚无统一标准的化､放疗方案｡基于目前现有的大样本回顾性研究及随机对照临床实验结果,本指南建议以下方案:

5.7.1 T1N0期患者的化､放疗:该期患者有统一的研究结果表明:T1N0期胆囊癌患者R0切除术后,行化､放疗组和未行化､放疗组5年生存率比较,差异无统计学意义,故该期患者无需行术后化､放疗[26]｡

5.7.2 ≥T2期,R1 切除或淋巴结阳性患者的化､放疗:该期患者行化､放疗能改善总体生存率｡

(1)化疗:一项多中心Ⅲ期临床试验研究结果表明:112例胆囊癌术后患者给予氟尿嘧啶联合丝裂霉素化疗较未化疗患者5年生存率明显提高(26.0%比14.4%,P<0.05),说明辅助化疗可改善胆囊癌患者的总体预后[45]｡另一项回顾性研究纳入103例胆囊癌术后患者,行基于吉西他滨化疗组5年生存率明显优于未行化疗组(57%比24%,P< 0.001)[46]｡因此,推荐此期患者应行基于氟尿嘧啶或吉西他滨的化疗方案,可改善患者预后[26]｡

(2)放疗:一项纳入3000例胆囊癌患者的回顾性研究结果表明:17%的患者接受放疗后中位生存时间为14个月,未接受放疗患者中位生存时间为8个月(P<0.05),差异有统计学意义,特别是淋巴结阳性患者(P<0.001)或肝脏受累者(P<0.05)[47]｡这提示放疗可减缓局部侵犯及提高淋巴结阳性患者的远期生存率｡

(3)联合化､放疗:回顾性分析117例接受基于氟尿嘧啶联合化､放疗患者的中位生存时间为24个月, 与未接受化､放疗患者的11个月比较,差异有统计学意义(P<0.05),多因素回归分析结果表明:联合化､放疗是提高远期生存率的独立预测因素,可明显改善淋巴结阳性患者的预后[48]｡

5.7.3 无法手术切除患者的化､放疗:该期患者行姑息性化疗后能延长有限的生存时间,而姑息性放疗仅能缓解疼痛等症状｡

(1)化疗:一项多中心Ⅲ期临床研究纳入410例无法手术的胆道肿瘤患者,一组给予吉西他滨联合顺铂治疗,另一组单用吉西他滨治疗｡其研究结果表明: 吉西他滨联合顺铂组中位生存时间为11.7个月;单用吉西他滨组中位生存时间为8.1个月(P<0.001)[49]｡这说明吉西他滨联合化疗较单药化疗能延长患者生存时间｡

(2)放疗:目前尚缺乏足够的研究结果证明放疗能提高无法手术患者的生存率,但可缓解患者疼痛等症状[50]｡

推荐20:对于T1N0期患者,R0切除后无需化疗或放疗;对于≥T2期,R1 切除或淋巴结阳性,建议术后化疗和(或)放疗;对于无法切除的局部晚期患者或远处转移患者,可酌情选择姑息性化疗和(或)放疗｡(推荐等级B级,证据等级Ⅰ级) 6 胆囊癌诊断和治疗流程图

7 随访 应对胆囊癌患者建立完整的病例资料数据库, 详细记录临床分期､病理学类型､手术方式､放化疗情况､肿瘤复发情况､随访终止时间及原因等,以便用于临床研究｡手术患者半年内应每个月复查,半年后每3个月复查肝功能､肾功能､肿瘤标志物及腹部彩色多普勒超声检查,对于可疑者应及时行CT､MRI等影像学检查｡

《胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)》编审委员会 成员名单 组长:董家鸿

成员(按姓氏汉语拼音排序):

陈亚进

陈燕凌 程南生

程

石 方驰华 龚 伟郭 伟 韩天权 何小东 霍

枫 李 强 李相成 李灼日 林胜璋 刘厚宝 卢绮萍 罗亦刚 孙诚谊 汤恢焕 王广义 王

坚 王剑明 王秋生 王忠裕吴硕东 徐

智 杨成旺 张爱民 张宗明 郑树国 郑亚民 曾永毅 周宁新 执笔:王剑明 曾建平 董家鸿

收稿日期:2015-10-08)

第二篇：外科胆道

1. 大多数胆囊动脉起源于 A. 肝左动脉 B. 肝右动脉 C肝固有动脉

D. 胃十二指肠动脉 E. 胰十二指肠动脉

2. 肝脏每天分泌胆汁的量平均约为： A. 500ml B. 800ml C. 1000ml D. 300ml E. 1200ml 3. 关于胆囊的解剖，是正确的? A. 约8×3Cm大小，可容胆汁50m1 H. 约5×3Cm大小，可容胆汁30m1 C. 约10×5Cm大小，可容胆汁80ml D. 约10×6Cm大小，可容胆汁100ml E. 约6×6Cm大小，可容胆汁60m1

4.关于先天性脂管扩张症，下列哪项是正确的? A. 最常见的是肝内肝外混合型扩张 B. 男性发病高于女性

C. 典型临床表现是CharCot三联征 D.最重要的检查方法是ERCP E. 手术方式为囊肿切除+胆—肠内引流术

5.下列哪项是急性胆囊炎的主要病因? A. 胆囊内蛔虫 B. 胆囊扭转 C. 脂囊结石 D. 胆囊管狭窄 E. 严重创伤

6.关于胆囊癌，下列叙述哪项正确? A. 男性发病高于女性 B. 常发生在中年人 C. 多发生于胆囊颈部

D. 大多数病人合并有胆囊结石 E. 大多为鳞状上皮癌

7. 关于胆囊结石，下列叙述哪项正确? A. 男性发病多于女性 B. 多发生于30岁以下 C. 多数病人有黄疸

D. 主要治疗方法为非手术治疗 E. 最主要的确诊方法是B超

8. 一病人因A()SC行胆道探查、胆囊造痞术，拟再次手术，其手术时间应选择在初次手术后： A. 1个月 B. 3个月 C. 6个月 D. 9个月 E. 1年

9. 胆管内压达到下列哪项，肝脏分泌胆汁即受抑制? A. 1.47kPa(1502mmH2()) B. 2.94kPa(300mmH2()) C. 4.41kPa(450mmH2()) D. 5.88kPa(600mmH2()) E. 7.85kPa(800mmH2O)

10. 施行胆囊切除术时最重要的解剖部位是： A. Hantmann袋 B. Va蛇r壶腹 C. 0ddi括约肌 D. Calot三角 E. Heister瓣

11. 典型的胆结石B超图像是： A. 低回声光团，无声影 B. 不均匀强回声光田，无 声影

C. 强回声光团，无声影 D. 强回声光团，有声影 E. 低回声光团，有声影

12. B超对下列哪项诊断最准确? A. 胆囊结石 B. 肝外肝管结石 C. 肝内胆管结石 D. 急、慢性胆囊炎 E. 急、慢性胆管炎

13. 胆囊三角内有哪些重要结构穿行? A. 门静脉和肝动脉 B. 胆囊动脉和肝动脉 C. 胆囊动脉和副肝管 D. 肝动脉和副肝管 E. 门静脉和副肝管

14. 下列哪项符合胆道蛔虫病的早期体征? A. 剑突右下方明显压痛， 轻度肌紧张和反跳痛

B. 剑突右下方轻压痛，无肌紧张和反跳痛 C. 剑突右下方明显压痛，显著肌紧张和反跳痛 D. 剑夹右下方明显压痛，肝区明显叩痛 E. 剑突右下方明显压痛，伴寒热和黄疸

15. 胆道出血的待点是： A. 来势凶猛，出血丝大

H. 既往无溃疡史，而有应激因素存在 C置三腔二囊管后可立即止血

D. 病情很急，血量不多，以呕血为主 E. 周期性发作，很少引起休克

16. 正常情况下胆汁在胆囊内被浓缩： A. 10倍 B. 15倍 C. 20倍 D. 25倍 E. 30倍

17. 胆囊的主要功能是： A. 脂肪的消化与吸收 B. 免疫调节 C. 分泌粘液

D. 浓缩、贮存、排泄胆汁 E. 调节胆红素代谢

18. 下列哪项为胆汁主要成分? A. 胆固醇、磷脂、无机化合物 B. 胆固醇、胆盐、磷脂 C. 胆固醇、胆盐、蛋白质 D. 胆固醇、磷脂、蛋白质 E. 胆固醉、胆盐、无机化合物

19. 某患者疑胆管结石行ERCP检查，4小时后剑突下偏左出现持续性疼痛并呕吐。体查：体温37. 8C，剑突下偏左轻压痛，无反跳痛和肌紧张。最可能的诊断是; A. 急性胃炎

B. 急性十二指肠炎 C. 急性胰腺炎 D. 急性咀囊炎 E. 急性胆管炎

20. 先天性胆道闭锁的治疗应争取手术重建胆汁引流通道，手术时机非常重要，应在何时进行为最佳? A. 出生后1个月内 B. 出生后2个月内 C. 出生后3个月内 D. 出生后6个月内 E. 出生后8个月内

21. 血清胆红素高于下列哪项数值后即不宜采用静脉胆道造影? A. 1mg/dl B. 3mg/dl C. 5mg/dl D. 7mg/dl E. 9mg/dl

22.一患者因胆囊多发结石行胆囊切除木1个月，再发上腹痛1天，应首选下列哪项检查? A. 口服胆囊造影 B. 静脉胆道造影 C. B超 D. PTC E. CT

23.CharCot三联征包括： A. 腹痛、寒热、胆囊肿大 B. 上腹剧痛、板状腹、黄疸

C. 束腰带状腹痛、淀粉酶升高、腹水 D. 腹痛、寒热、黄疸 E. 寒热、黄疸、肝肿大

24.A()SC的最主要病理基础是：

A. 肝多发脓肿形成并穿破引起腹膜炎 B. 胆道完全梗阻和化脓感染致胆道高压 C. 胆囊管完全梗阻并化脓性感染

D. 胆道蛔虫进入胆道并多发肝脓肿形成 E. 胆道不全梗阻并胰腺出血坏死

25. 关于AOSC患者的术中处理，下列哪项是正确的? A. 尽快疏通主要胆道并引流 B. 胆囊有明显炎症必须同时切除 C. 胆囊无明显炎症可单纯行胆囊造瘘

D. 胆管上段、下段的结石，优先取下段胆管之结石 E. 胆管下段完全狭窄，即行胆—肠内引流术

26. 术中诊断AOSC最可靠的依据是： A. 满肝细小脓肿，脓液恶臭

B. 胆囊壁坏死，胆囊内充满脓性奥胆汁 C. 胰腺发黑，腹内多处可见皂化班 D. 满腹脓性液体并有粪臭味 E. 胆管内有脓性高压胆汁

27. 下列哪项是胆道蛔虫症的特点? A. 上腹钻顶样痛伴压痛、反跳痛 B. 上腹钻顶样痛但体征轻微

C. 起病后呈持续性绞痛，阵发性加剧 D. 起病缓慢，多在进食油腻食物后发作 E. 腹痛、寒热、黄疸是其主要表现

28.女，45岁，因右上腹隐痛5年就诊，B超示胆囊多发结石，最佳治疗措施为： A. 胆囊切除术 B. 胆囊切开取石术 C. 胆囊造痪术

D. 口服鹅脱氧胆酸溶石 E. 耳压疗法+体外碎石

29.结合胆红素受下列哪种酶的水解变成非结合胆红素? A. 过氧化物酶 B. 碱性磷酸酶 C单胺氧化酶

D. B-葡萄糖醛酸钙 E. r—谷胺酰转肽酶

30.患者行胆囊切除术后第2天发现黄疸并进行性加深，诊断首先考虑为： A. 继发性胆总管结石 B. 胆道损伤 C. 胆管癌 D. 壶腹周围癌

E. 原发性肝胆管结石

31.正常胆总管直径为： A.0.4-0.6Cm B.O.6-0.8Cm C.0.8-1.OCm D.1.0-1.2Cm E.1.2-1.4Cm 32. 关于胆道的正常解剖下列哪项是正确的? A. 胆囊颈部呈袋状扩张称Heister袋 B. 胆囊管内螺旋状粘膜皱裂称Hanmann辨

C. 胆总管十二指肠内段与壶腹部外层有()ddis括约肌 D. 胆囊管、肝总管、胆总管构成的三角区称Calot三角 E.胆囊管与肝总管汇合处形成的膨大称Vater壶腹

33. 胆总管血供来源主要是： A. 胃右动脉的分支

B. 胃十二指肠动脉的分支 C. 门静脉的分支 D. 肝固有动脉的分支 E. 胆囊动脉的分支

34. 无结石性胆囊炎发生的主要原因是： A. 胆道蛔虫引起感染 B. 胆汁淤滞

C. 致病菌随血行扩散 D. 迷走神经功能亢进 E. 胆汁中胆固醉含量增加

35.关于胆囊结石的手术治疗，下列说法哪项正确? A. 一般不考虑切除胆囊 B. 无症状结石一律手术治疗 C. 急性发作时采用胆囊造瘘术 D. 病情严重者不施行手术治疗 E. 无论症状轻重与否均行胆囊切除

636.阻塞性黄疸诊断不明时，下列哪种检查方法的价值最小? A. PTC B. ERCP C.B超

D. 肝胆生化检查 E. 同位素扫描

37.下列哪项不是探查胆总管的指征? A. 典型的胆绞痛及寒战、高热史 B. 反复发生的梗阻性黄疸病史 C. 术中见胆管扩张、壁增厚

D. 胰腺有慢性炎症不能除外胆管病史 E. 胆囊管闭塞

38. 胆道蛔虫症的手术指征应除外： A. 诊断明确且绞痛剧烈 B. 并发重症胰腺炎 C. 并发肝多发脓肿 D. 并发胆道大出血 E. 并发胆汁性腹膜炎

39. 下列哪项不是胆囊结石的临床表现? A. 恶心、厌油 E. 畏寒、发热 C. 右上腹绞痛 D. 轻度黄疸 E. 大便陶土色

40. 胆囊结石的疼痛持点不包括： A. 多数为轻微隐痛 B. 可有明显的胆绞痛 C. 常为夜间发作

D. 疼痛向腹背呈束带状放射 E. 疼痛与体位有关

41. 下列哪项不能依靠B超判断? A. 胆管结石的大小 B. 梗阻部位的确定 C. 胆管扩张的程度 D. 胆管狭窄的程度 E. 胆管壁的厚度

42. 关于PTC检查，下列哪项是错误的? A. 不受黄疸及黄疸程度的影响 B. 术前应检查凝血酶原时间 C. 能清楚显示胰管 D. 胆管扩张时成功率高 E. 适用于轻度黄疸的鉴别

43. 下列哪项不影响口服胆囊造影? A. 禁食 B. 改变体位 C. 腹泻 D. 黄疸

E. 脂囊管闭塞

44. 胆道病变中B超显示较差的部位是： A. 肝内胆管 B. 肝总管 C. 胆囊 D. 胆总管亡段 E. 胆总管下段

45. 胆管结石行胆道探查术时，下列哪项不恰当? A. 应探查胆管上下端

B胆管下端明显狭窄，应行胆—肠内引流术 C. 肝左外叶有结石及萎缩，应切除左外叶 D. 即使胆囊无异常，也应同时切除

E. 胰腺有急性炎症时，无论轻重均应行胰床引流术

46.关于肝内胆管结石，下列叙述哪项不正确? A. 属原发性胆管结石 B. 右侧肝较左侧肝多见 C. 常同时有肝外胆管结石 D. 多为肝区相脚背部胀痛 E. 单侧肝管阻塞可无黄疽

47.在ERCP时不能获得良好诊断的病变部位是： A. 十二指肠乳头 B. 胆总管 C. 胰管

D. 左右肝管及肝总管 E. 肝内胆管

48. 服囊炎的病因应除外; A. 胆囊管梗阻. 胆汁淤积 B. 胆囊功能异常，排出障碍 C. 致病菌经血行传播 D. 肝炎累及胆囊 E. 胆管炎症累及胆囊

49. 关于胆管癌，下列叙述哪项不正确? A. 指发生在左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌 B. 壶腹部癌不包括在内 C. 上段胆管癌比下段少见 D. 多为腺癌. 以淋巴转移多见 E. 主要表现为进行性加重的黄疸

50. 下列哪项检查结果不符合肝门部胆管癌? A. 右上腹可能扣及肿大的胆囊

B. B超见肝内胆管扩张，肝外胆管正常 C. PTC见单侧肝内胆管扩张，另—侧不显影 D. ERCP仅能显示部分肝外胆管

E. CT见肝内服管扩张，肝门部有肿块

51关于静脉胆道造影，下列哪项是错误的? A. 疑有胆道疾病者可行该项检查

B. 通常采用30%或50%泛影葡胺作造影剂 C. 一般30分钟胆道显影，60分钟最清晰 D. 如3—4小时后胆道显影，说明下端有梗阻 E. 不受黄疸深度影响，较口服胆囊造影优越

52. 关于胆总管邻近解剖，下列哪项是错误的? A. 胆总管第2段前方为十二指肠球部 B. 胆总管第3段在胰腺背侧走行 C. 胆总管第4段在十二指肠降部开口 D. 胆总管有后方有门静脉通过 E. 胆总管左侧有肝动脉通过

53. 关于急性胆囊炎的临床表现，下列哪项是错误的? A. 右上腹持续性疼痛

B. 常有发热，但一般无寒战 C. 多数病人有明显黄疸

D. 常能触及肿大有触痛的胆囊 E. Murph’ssign(+)

54. 下列哪项不是诊断AOsC的重要临床依据? A. 胆绞痛 B. 寒战、高热 C. 剧烈呕吐

D. 白细胞显著升高 E. 血小板显著减少

55. 下列哪项不能作为诊断胆道蛔虫病的依据? A. 突发右上腹钻顶样痛而元明显体征 B. 上腹疼痛副烈，但疼痛停止后好如常人 C. B超检夜见胆道内有可活动的双光带 D. 大便镜检有蛔虫卵

E. 从粪便中排出的蛔虫伴有黄染

56. 下列哪项不是胆道蛔虫病的近期并发症? A. 胆结石形成 B. 胆道出血 C. 重症胆管炎 D. 急性胰腺炎 E. 肝脓肿

57. 下列各项均是胆囊积水的形成条件、除外： A. 胆囊管完全阻塞 B. 无细菌感染 C. 胆囊不收缩 D. 胆色素被吸收 E. 胆囊分泌粘液积存

58. 胆道梗阻并感染的并发症应除外： A. 胆道蛔虫 B. 胆道出血 C. 感染性休克 D. 肝脓肿

E. 坏死性胰腺炎

59.下列哪项不是胆囊炎发病的原因? A. 细菌感染

B. 胆囊结石引起梗阻 C. 胆囊管扭转、狭窄 D. 胆盐浓度过高 E. 胆固醇含量增加

60. 口服胆囊造影时胆囊显影，不能说明下列哪项? A. 胆囊管通畅 B. 胆囊有浓缩功能 C. 胆囊有分泌功能 D. 服囊形态是否正常 E. 观察胆囊收缩情况

问题61—63 女. 60岁，因右上腹痛伴发热3天入院、2个月前因心衰住院，治疗后好转。体查：巩膜无黄染，心率120次/分. 右上腹压痛、肌紧张，Murphy征(十). 可扪及肿大之胆囊。 61.最可能的诊断是 A. 急性胆囊炎 B. 急性胰腺炎 C. 消化性溃疡穿孔 D. 急性阑尾炎

E. 急性梗阻性化脓性胆管炎

62. 进一步确保应首选下列哪项检查? A. PTC B. ERCP C. CT D. 静脉胆道造影 E. B超

63最适当的治疗方法是： A. 单纯保守治疗 B. PTCD术 C.胆囊切除术 D. 胆囊造瘘术 E. 胆总管探查术

问题64-66 男，30岁，反复右上腹疼痛10年，复发并寒战、高热、黄疸7天. 体温40. 2℃，脉搏120次/分，血压9. 3/6. 7kPa(70/50mmHg)，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。 64. 最可能的诊断是： A. AOSC B. 急性胆囊炎 C. 肝脓肿 D. 胆道蛔虫病 E. 急性胰腺炎

65最适合的处理是： A. B超检查后再行PTC B. 先保守治疗2天，无效时手术 C. 立即行手术治疗

D. 待病情稳定后再行ERCP E. 明确诊断后内科综合治疗

66. 若急诊手术，手术方式应为： A. 胆囊切除+胆总管探查术 B. 胆囊造瘘术 C.胆—肠内引流术

D. 胆囊造瘘+胆总管探查术 E. 胆总管探查术

问题67—69 男，25岁，因肝胆管结石而行PTC检查，术后6小时出现头昏、大汗。体查：心率120次/分，血压10. 7/6. 7kPa(80/50mmHg)，上腹压痛及轻度肌紧张。 67. 最可能的诊断是： A. 术后大出血 B. 术后胆汁瘘 C. 过敏性休克 D. 疼痛性休克 E. 急性胆管炎

68. 为明确诊断，向首选： A. B超 B. CT C. 静脉胆道造影 D. 腹腔穿刺 E. 腹部x线摄片

69. 最合适的处理是： A. 大剂量升压药 B. 大剂量激素 C. 大剂量抗生家

D. 输血止血治疗无效即手术探查 E. 镇静+镇痛治疗

问题70—72 女，35岁，反复发作右上腹痛5年. 再伴发黄疸3天，B超示胆囊内强光团伴声影，胆总管0.8cm。 70. 最可能的诊断是： A. 慢性胆囊炎急性发作 B. 慢性胆囊炎

C. 胆囊结石，胆总管继发结石 D. 胆囊癌 E. 胆管癌

71. 最合适的处理是： A. 口服溶石药物 B. 腹腔镜下胆囊切除 C. 胆囊切除术 D. 胆囊造瘘术

E. 胆囊切除术+胆总管探查术

72.术中哪种情况下应行胆囊造瘘术? A. 胆囊管结石嵌顿，胆总管可扪及结石 B. 胆囊炎症重，肝门部水肿解剖不清 C. 胆囊壁肥厚，胆囊管细长

D. 胆囊炎症水肿，胆总管明显扩张 E. 胆囊颈部结石嵌顿致胆囊胆总管内瘘

问题73—75 某患者手术探查时见胆囊正常，肝左叶萎缩，胆总管略粗，探查胆总管见左肝管大量结石、右肝内无结石，胆总管下端通畅 73.最恰当的处理是： A. 胆囊切除，胆道探查术 B. 胆道探查术

C. 胆道探查+肝实质切开取石术

D. 胆囊切除+胆道探查+左肝叶切除术 E. 胆囊切除+胆管空肠内引流术 74. 术后最易出现的并发症是： A. 出血和胆汁漏 B. 胆管狭窄 C. 肠梗阻 D. 慢性胰腺炎 E. 幽门梗阻

75. 术后48小时内观察最重要的是： A. 切口的红肿 B. 胃管的量相性状 C. 腹部引流物的情况 D. 肛门是否徘气 E. 右上腹的压痛

问题76—78 女，18岁，有上腹持续疼痛6小时，呕吐1次，呕吐物内有蛔虫。体查：体温38C，上腹部有带状压痛. 无反跳痛及肌紧张。 76. 最可能的诊断是;

A. 肠蛔虫病并蛔虫性肠梗阻 B. 胆道蛔虫病并胆原性胰腺炎 C. 急性胃炎伴肠蛔虫病 D. 胆道蛔虫病并急性胆囊炎 E. 胆道蛔虫病井多发性肝脓肿

77. 首选的检查是： A. B超+血清淀粉酶 B. B超+尿淀粉酶 C. ERCP+血清淀粉酶 D. B超+ERCP E. CT+ERCP

78. 该病的常见并发症应除外 A. 肝多发性脓肿 B. 急性胆管炎 C. 机械性肠梗阻 D. 胆道大出血 E. 胆管穿孔

[A4型题] 问题79—82 女，70岁，因右上腹疼痛10年，加剧伴发热5天入院，既往曾因胆囊结石多次住院保守治疗。 79. 该病人体查时最可能存在的体征是： A. 双肺有罗音 B. 心脏有杂音 C. 麦氏点压痛 D. 肝浊音界消失 E. Murphy征阳性

如体查时发现有上腹压痛，肌紧张，可触及一肿块并有触痛。 80. 首先考虑的诊断是： A. 胆囊癌 B. 胆管癌 C. 胰腺炎 D. 急性胆囊炎 E. 结肠肝曲癌

81.该病人若行B超检查重点应是; A. 胆囊结石的数量 B. 胆道壁的厚度 C. 胆管壁的厚度 D. 肝脏的大小

E. 胆囊及胆管的大小

82. 该病人因保守治疗无好转而行急诊手术. 术中发现胆囊14×9×6Cm大小，底部已坏疽，颈部有结石嵌顿. 胆管区严重水肿，胆总管辨认不清，肝脏正常此时的手术选择应是： A. 胆囊造瘘术 B. 胆囊切除术

C. 胆囊造瘘+胆道探查术 D. 胆囊切除十胆道探查术 E. 胆囊空肠内引流术

问题83—86 男，24岁，反复右上腹痛、寒热、黄疸12年，此次起病后黄疸持续不退，B超肝内外胆管扩张，内有强光团伴声影。

83. 下列检查中哪项应优先考虑： A. CT B. PTC C. 静脉胆道造影 D. 口服胆囊造影 E. X线钡餐检查

胆道影像学检查发现肝内外胆管扩张，胆总管下端有杯口状负影

84. 最可能的诊断是： A. 壶腹周洞癌 B. 下段胆管癌 C. 胆道蛔虫病 D. 原发性胆管结石 E. 继发性胆管结石 治疗期间病人已无腹痛及发热，腹部亦无压痛，白细胞计数正常，但黄疸不退。 85. 此时的治疗方案应是： A. 带药出院，3个月后再手术 B. 行体外震波碎石术 C. 服中药排石治疗 D. 行PTCD术 E. 行胆道探查术

86. 如选择手术治疗，应选择下列何种术式? A. 胆囊造瘘+胆道探查、T管引流术 B. 胆囊切除+胆道探查、管引流术 C. 胆囊切除+胆道探查+左肝外叶切除

D. 胆道探查+左肝外叶切除+胆—肠内引流术 C. 胆囊切除十胆道探查+胆—肠内引流术

问题87—90 女，30岁，反复右上腹疼痛伴寒热4年，3天前再次发作并较前加重。体查：嗜睡状，体温41C，脉搏130次/分，血压6. 7/4kFa(50/30mmHg)，巩膜黄染，右上腹压痛、反跳痛和肌紧张，肝区明显叩痛。

87. 就该病人的实验室检查而言，下列哪项是正确的? A. 白细胞明显下降，中性粒细胞升高 B. 白细胞明显升高，中性粒细胞下降 C. 白细胞明显升高，血小板明显下降 D. 白细胞明显升高，血小板明显升高 E. 白细胞明显下降，血小板明显升高

该病人经输液扩容及运用血管活性药物后情况无好转。 88. 下列治疗措施中哪项最重要? A. 大剂量升压药 B. 大剂量补钾 C. 大剂量抗生素 D. 纠正酸中毒 E. 纠正弦中毒

若经短期保守治疗后病情无好转。 89. 此时的手术方案应选择： A. 胆囊造瘘术

B. 胆总管探查术+胆囊造瘘术 C. 胆囊切除+胆总管探查术

D. 胆囊造瘘+胆管十二指肠吻合术 E. 胆襄切除+胆管空肠吻

90. 此时选择的术式为， A. 左肝叶切除十胆道探查术 B. 左肝叶切除十胆囊造瘘术

C. 左肝叶切除十胆囊空肠内引流术 D. 胆囊造瘘术十胆总管探查术 E. 经肝切开取石十胆总管探查术

91. CaIot三角由：

A. 胆囊管、肝总管和肝下缘构成 B. 胆囊、肝总管和肝下缘构成 C. 胆囊、胆总管和肝下缘构成 D. 胆囊管、胆总管和肝下缘构成 E. 胆囊管、肝总管和右肝管构成

92. 胆囊动脉正常时源自： A. 肝左动脉 B. 肝右动脉 C. 肝固有动脉 D. 肝总动脉

E. 胃十二指肠动脉

93. 健康成人每天由肝脏分泌胆汁： A. 400～600ml B. 600～800ml C. 800～1 200mI D. 1200～l500 ml E. 1500～l800 ml

94. 肝脏分泌胆汁的最大分泌压是： A. 3.43 kPa(35 cmH2O) B. 3.53 kPa(36 cmH2O) C. 3.63 kPa(37 cmH2O) D. 3.73 kPa(38 cmH2O) E. 3.83 kPa(39 cmH2O)

95. 胆总管的直径为： A. O.3～0.5 cm B. O.6～O.8 cm C. O.9～1.0 cm D. 1.1～1.2 cm E. 1.3～1. 5cm

96. 胆固醇结石好发于： A. 肝内胆管 B. 左肝管 C. 右肝管 D. 胆总管 E. 胆囊

97. 描述先天性胆管扩张症，正确的是： A. 最常见的是肝内、肝外混合性扩张 B. 男性发病多于女性

C. 典型临床表现是Charcot三联症 D. 最重要的检查方法是ERCP E. 囊肿切除及胆肠内引流术是主要治疗手段

98. 先天性胆管扩张症的典型三联征是： A. 腹痛、寒战发热和黄疸 B. 腹痛、腹块和黄疸 C. 腹痛、腹泻和黄疸 D. 腹块、发热和黄疸 E. 腹痛、腹块和腹泻

99. 诊断胆囊结石，首选的方法是： A. 腹部平片

B. 口服法胆囊造影 C. CT D. ERCP E. B.超检查

100. 神经内分泌激素中，促进胆汁分泌作用最强的是： A. 促胃液素(胃泌素) B. 促胰液索 C. 胰高糖素 D. 血管活性肠肽 E. 胰多肽

101. 引起急性胆囊炎最主要的病因是： A. 胆囊内蛔虫 B. 严重创伤的应激 C. 胆囊结石 D. 胆囊扭转 E. 胆囊管狭窄

102穿行于Calot三角内的重要结构为： A. 肝右动脉和门静脉 B. 肝右动脉和胆囊动脉

C. 胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管 D. 肝右动脉和副右肝管 E. 门静脉和副右肝管 103. 胆囊的主要功能是： A. 促进脂肪的消化和吸收 B. 分泌胆汁 C. 免疫调节

D. 浓缩、贮存、排泄胆汁 E. 调节胆固醇、胆红素代谢

104. 胆囊容积仅40～60 ml，但24 h内可接纳胆汁： A. 200 m1 B. 300 ml C. 500 ml D. 800 ml E. 1000ml

105 Charcot三联症包括： A. 腹痛、寒战高热、胆囊肿大 B. 腹痛、黄疸、胆囊肿大 C. 腹痛、寒战高热、黄疸 D. 腹痛、黄疸、肝肿大 E. 腹痛、黄疸、腹块

106.急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)最常见的病因是： A. 先天性胆道畸形 B. 胆管炎性狭窄 C. 胰头癌 D. 胆管癌 E. 胆管结石

107. AOSC的基本病理改变是：

A. 胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染 B. 肝脏多发脓肿形成并破溃引起腹膜炎 C. 胆囊管完全梗阻并化脓性感染 D. 胆道蛔虫及其形成的肝脓肿 E. 胆管梗阻并胆囊坏疽

108病人行胆囊切除术后第2天发现黄疸并进行性加重，且伴发热，应首先考虑的是： A. 原发性胆总管结石 B. 肝内胆管结石 C. 胆管损伤 D. 胆管癌

E. 胆管炎性狭窄

109. 男，45岁。反复右上腹隐痛8年，B超示胆囊多发结石。最佳治疗应为： A. 体外振波碎石术 B. 口服鹅去氧胆酸溶石 C. 胆囊切开取石术 D. 胆囊切除术 E. 胆囊造口术

110胆道出血的特点是： A. 来势凶，出血量大 B. 置三腔二囊管后可止血 C. 口服止血剂可有效止血

D. 病情急，发作时无腹痛、发热及黄疸

E. 反复发作，呈周期性，可自行停止或引起休克

111. 胆总管探查指征中，错误的是： A. 有黄疸病史 B. 胆囊萎缩

C. 胆总管扩张及肥厚

D. 胆总管扪及异物或块状物 E. 多发性胆囊结石

112描述胆道蛔虫症的临床表现，错误的是： A. 突然发病，突然缓解 B. 常有呕吐蛔虫病史 C. 上腹“钻顶样”痛

D. 常伴腹肌紧张、压痛及反跳痛 E. 可伴有轻度黄疸

113胆囊结石的疼痛特点不包括： A. 疼痛位于上腹部 B. 阵发性绞痛

C. 疼痛时多伴恶心、呕吐

D. 疼痛可呈束带状向左腰背部放射 E. 疼痛与体位有关

114下列检查结果与肝门部胆管癌不符台的是： A. 右上腹可扪及肿大的胆囊 B. B.超示肝内胆管扩张

C. PTC示一侧肝内胆管扩张，另一侧不显影 D. ERCP显示部分肝外胆管

E. CT显示肝内胆管扩张，肝门部有低密度块影

115. “描述肝外胆管的解剖特点，错误的是： A. 胆囊管汇人胆总管的部位常有变异 B. 肝外胆管壁由3层组成

C. 胆总管下端多数与主胰管汇合 D. 肝外胆管的淋巴引流人肝总管和胆总管后方的淋巴结 E. Oddis括约肌系由壶腹括约肌构成

116. PTC检查，错误的是：

A. 不受肝功能和胆红素浓度的影响 B. 术前应检查凝血酶原时间 C. 胆管扩张时成功率高 D. 均能清楚地显示胰管 E. 适用于黄疽的诊断与鉴别

117. 关于胆管癌的叙述，错误的是：

A. 指发生于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌 B. 壶腹癌不包括在其中 C. 主要表现为进行性黄疸

D. 多为腺癌，以淋巴转移和局部浸润为多见 E. 上段胆管癌发生率低于下段

118. 胆囊炎发病原因中，应除外： A. 细菌感染

B. 胆囊结石并梗阻 C. 胆囊管狭窄或扭转 D. 胆盐浓度增高 E. 胆固醇含量增加

119急性胆道感染常见的严重并发症中，应除外： A. 急性胰腺炎 B. 硬化性胆管炎 C. 胆道出血 D. 感染性休克 E. 肝脓肿

120. 描述肝内胆管结石，错误的是： A. 属原发性胆管结石 B. 右侧肝较左侧肝多见 C. 常合并有肝外胆管结石 D. 多为右季肋部或胸背部痛 E. 单侧肝管梗阻可不出现黄疸

问题121～123 女. 65岁。因右上腹痛伴发热2 D. 入院。既往有类似病史。病人有高血压病、冠心病及心衰病史，3个月前曾因心衰住院，现已好转。体格检查：T 38. 5℃，P 102次/分，R 22次/分，B.P 160/90mmHg, 巩膜无黄染，右上腹压痛，腹肌紧张，反跳痛(+)，可扪及肿大的胆囊，Murphy征(十)，胆囊区叩击痛;血WB.C 15×10^9/L，N 0. 80。 121.最可能的诊断是： A. 急性胆管炎 B. 急性胰腺炎 C. 急性胆囊炎 D. 急性阑尾炎 ’

E. 十二指肠球部溃疡穿孔

122为进一步明确诊断应首选： A. TC B. CT C. ERCP D. MRI E. B超

123. 首选的治疗方法是： A. 胆囊切除术 B. 胆囊造口术 C. 非手术治疗 D. 胆总管探查术

E. 经皮经肝胆管穿刺引流术(PTCD. )

问题124～125 男，18岁。5 D. 前病人交感剑突下顶胀痛，24 h后出现发热，巩膜黄染，伴恶心、呕吐。体温39. 6℃，脉率120次/分. 血压12. 0/6. 7 kPa(90/50 mmHg);肝区叩痛，可扪及肿大胆囊，Murphy征(+);血WB.C 20×109/L，N 0.86。 124. 本病首先应诊断为： A. 胆道蛔虫症 B. 溃疡穿孔 C. 急性胆囊炎 D. 急性胰腺炎

E急性梗阻性化脓性胆管炎

125. 最恰当的处理是：

A. 行ERCP检查，以明确诊断 B. 抗生素应用及补液治疗

C. 纠正休克，待休克纠正后行手术治疗

D. 选用广谱高效抗生素，待病情缓解后再考虑手术 E. 积极准备，紧急行胆道减压引流术

问题126～130 女，35岁。反复右上腹痛、寒战发热及黄疸1年。1周前病人又出现腹痛、黄疸，无明显发热，但黄疸渐加重。Murphy征(一)，肝区叩痛。B.超示肝内、外胆管扩张，内有强光团伴声影。 126. 首先应考虑本病为： A. 胆道蛔虫病 B. 胆管癌 C. 壶胶癌 D. 胆管结石 E. 胆囊结石

127. 为进一步明确诊断应首选： A. MRI B. PTC C. 口服胆囊造影 D. 静脉胆道造影 E. 腹部x线透视

128. 一旦证实了诊断，应采取的治疗措施是： A. 先行消炎、利胆治疗，3个月后再行手术治疗 B. 中药排石疗法

C. 行体外振波碎石治疗 D. 行PCTD. 术 E. 行胆道探查术

129. 病人选择了手术治疗，术中发现左肝外叶内胆管有巢状结石及胆总管结石，应首选： A. 胆囊造口+胆道探查、T管引流术 B. 胆囊切除+胆道探查、T管引流术 C. 胆囊切除+胆道探查+左肝外叶切除 D. 胆道探查+左肝外叶切除+胆肠内引流术 E. 胆囊切除+胆道探查+胆肠内引流术

130. 如胆道探查后放置T管，拔T管时间一般应在术后 A. 7 D B. 10 D C. 14 D D. 28 D E. 30 D

[B型题] 问题，131—134 A. 脂肪餐后有上腹绞痛、低热、无黄疸

B. 反复右上腹痛伴寒热、黄疸、间歇性陶土便 C. 肝区胀痛伴低热、畏寒、无黄疸 D. 进行性无痛性黄疸，粪捡OB(-) E. 无痛性黄疽. 转氨酶升高，尿胆原十十十，尿胆红素- 131. 壶腹部癌 132，胆总管结石 133. 胆囊结石 134. 肝内胆管结石 DBAC 问题135—1367 A. B超 B. CT C. ERCP D. PTC E. 口服胆囊造影

135. 对诊断慢性胆囊炎最有帮助 136. 对诊断胆囊结石最有帮助 137. 对诊断肝内胆管结石最有帮助 EAD

问题138—1399 A. 壶腹部癌 B. 胰头癌 C. 胆囊癌 D. 胆管癌 K. 肝癌

138. 男，50岁，有上腹部胀痛伴黄疸半月入院，B超及CT示胆管扩张，ERCP示十二指肠乳头有隆起，粘膜不规则。应首先考虑为

139. 女，56岁，有上腹胀痛俘进行性黄疸20天入院，体查发现肝脏肿大，可扪及肿大胆囊，PTC示肝内胆管扩张，胆囊增大，胆总管下段呈“鼠尾征”改变，十二指肠内无造影剂。应首先考虑为 AD

问题140—143 A. 胆囊造瘘术 B. 胆囊切除术

C. 胆囊切除+胆总管探查术 D. 胆管空肠内引流术 E. 胰十二指肠切除术 140. 男，40岁，反复有上腹胀痛10年，再伴发寒热黄疸3天，体查：体温38℃，血压16/10. 7kPa(120/80mmHg)，右上腹有压痛，B超示胆囊结石，胆总管结石，胆总管直径1. 5Cm。应行 141.女，80岁，有上腹隐痛1年，加重1天，体查：体温37. 5℃，血压17. 3/9. 3kPa(130/70mmHg)，有上腹有压痛，B超示胆道9×4Cm，内有强光团伴声影，胆总管o. 6Cm。应行

142. 女，65岁，有上腹痛伴发热5天，体查;体温38℃，血压12/10. 7kPa(90/60mmH8)，右上腹有压痛、反跳痛及肌紧张，B超示服经12×6Cm，颈部有强光团伴声影，胆总管o. 7Cm。应行 143.男，40岁，有上腹痛20年入院，B超示肝内外胆管扩张内有强光团伴声影，PTC示胆总管内径3cm，肝内外胆管有多个负影，胆总管下端有狭窄(见图3)。应行 CBAD

问题144—146 A. B超 B. CT C. 静脉胆道造影 D. PTC E. ERCP 144.易产生胆汁漏和出血 145. 易诱发急性胰腺炎 146.易受肝功能的影响 DEC

问题707—709 A. 口服胆囊造影 B. 静脉胆道造影 C. PTC D. ERCP E. B超

147. 反复右上腹隐痛3年，经多次B超初诊为慢性胆囊炎。确诊应选择

148. 右上腹痛伴寒热、黄疸反复发作5年，再并发黄疸半日，10年前行过胃次全胃空肠吻合术。确诊应选择

149. 进行性黄疸1个月伴陶土样便，B超示肝内外胆管扩张，胆总管内径1. 5Cm. 既往有胃溃疡病史。确诊应选择 ACD

问题150—152 A. 胆囊造瘘术 B. 胆囊切除术 C胆道探查术

D. 胆总管十二指肠吻合术 E. 抗感染治疗

150. 胆囊积脓、年老体弱、病情严重者应行 151. 肝内结石难以取净者应行 152. 胆道蛔虫患者应行 ADE

问题153—155 A. 急性化脓件胆囊炎 B. AOSC C. 重症胰腺炎

D. 急性化脓性阑尾炎 E. 绞窄性肠梗阻

153. Charcot征出现者 154. Murphy征出现者 155. Cullen征出现者 BAC

问题156—158 A. 先天性胆管扩张症 B. 胆管癌 C. 急件胰腺炎

D. 胆总管结石并胆管炎 E. 急性服囊炎

156. 腹痛、寒颤、高热、黄疸 157. 腹痛、腹部肿块、黄疸 158. 腹痛、肝脏肿大、黄疸 DAB

问题159—161 A. Murphy征 B. CharCot征 C. Cullen征

D. Gray—Turner征 E. whipple三联症

159. 急性胰腺炎时出现脐周围蓝色改变称

160. 胆囊结石嵌顿致急件胆囊炎时最重要体征是 161.胆总管结石并胆管炎时最典型表现是 CAB 问题162--165 A. Mirizzi征 B. Murphy征 C. Charcot征 D. ReynolD. s征 E. Couvoisier征

162. 急性胆囊炎可出现： 163. 胆囊颈部结石可出现： 164. 胆总管结石可出现：

165. AOSC伴休克、精神症状可出现 BACD

问题166---168 A. 胆囊切除术 B. 胆囊造口术

C. Oddis括约肌切开成形术 D. 胆囊切除+胆总管空肠吻合术 E. 胆襄切除+胆总管探查术

166. 胆囊多发小结石，有黄疸史宜采用： 167. 胆囊积脓坏疽并感染性休克宜采用 168. 胆总管下端结石嵌顿宜采用： EBC

问题169--171 A. 先天性胆管扩张症 B. 急性胆囊炎 C. 急性胰腺炎

D. 胆总管结石并胆管炎 E. 胆管癌

169.腹痛、腹块、黄疸见于： 170.腹痛、肝肿大、黄疸见于： 171.腹痛、寒战高热、黄疸见于： AED

第三篇：胆道疾病教案

板书设计：

胆道疾病

一、解剖生理概要 胆道系统的应用解剖 (一)胆道系统的组成： 1. 肝内胆管： 2. 肝外胆管

胆道系统的生理功能

(一) 胆汁的生成,分泌和代谢

1. 胆汁的分泌,成分,性质和功能

2. 胆汁分泌的调节: 3. 胆汁的代谢

(二) 胆管的生理功能

1. 输送胆汁:入胆囊和十二指肠

2. 分泌胆汁

3. 胆汁动力调节: (三) 胆囊的生理功能

1. 浓缩胆汁:

2. 储存胆汁:

3. 排出胆汁::

4. 分泌粘液:

二、特殊检查 (一) B超检查: 1 诊断胆系结石:

2 鉴别黄疸原因:对黄疸原因定位,定性

3 诊断其它胆道疾病:

4 术中B超检查:干扰少,明显提高胆系疾病诊断率,如腹腔镜B超 (二) 放射学检查: 1 腹部平片:意义小

2 口服法胆囊造影:口服碘番酸,准确性差,被B超取代

3 静脉法胆囊造影:30%泛影葡胺,显影不清晰,被PTC,ERCP取代

4 经皮肝穿刺胆管造影(Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC):

5 内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP):

6 CT:平扫加增强:

(三) 核素扫描检查: (四) 胆道镜检查:

1术中检查:

2术后检查:

(五) 十二指肠引流:

三、胆道先天性畸形

(一) 先天性胆道闭锁 Congenital biliary atresia

1. 病因:

2. 病理:

3. 临床表现: 4. 诊断: 5. 治疗:

(二) 先天性胆管扩张症：

1. 特点:

2. 病因:

3. 病理: 4. 临床表现: 5. 诊断:

6. 治疗:手术治疗

四、胆石病

(一) 胆石症的概述与分类：

1. 概述:.

2. 分类:

(二) 胆囊结石(Cholecystolithiasis)：

1. 特点:

2. 成因:

3. 临床表现:

4. 诊断:

5. 治疗:

6. 开腹胆囊切除术:

7. 腹腔镜下胆囊切除术: ( Laparoscopic cholecystectomy,LC)

8. 经皮胆囊碎石(PCCL): (三)胆管结石：

1. 分类:

2. 肝外胆管结石:

3. 肝内胆管结石( hepatolithiasis ):

五、胆道感染

(一) 与胆石症的关系 (二) 分类

1. 根据部位:

2. 根据病程:

(三) 急性胆囊炎 ( acute cholecystitis ):

1. 概念:

2. 分类:

3. 急性结石性胆囊炎

(四) 慢性胆囊炎 ( chronic cholecystitis ):

1. 病因:

2. 病理:

3. 临床表现:

4. 体格检查:

5. 影象学检查: 6. 治疗:

(五) 急性梗阻性化脓性胆囊炎 ( acute obstructive suppurative cholangitis )

1. 病因:

2. 病理:

3. 临床表现:

4. 体格检查:

5. 实验室检查:

6. 影象学检查: 7. 诊断:

8. 治疗:

六、原发性硬化性胆管炎 (一) 概念: (二) 病理: 1 胆管弥漫性炎症 2 胆管广泛纤维化 3 胆管狭窄 (三) 特点: 1 临床少见,多见45岁以下,男女之比:3/2

2 肝外胆管病变明显,胆囊无病变 (四) 转归: 1 胆汁性肝硬化

2 门静脉高压症

3 肝衰 (五) 病因: 1 自身免疫性疾病(常合并溃结,Crohn病,RF) 2 慢性肠炎性感染(常合并肠道炎性疾病)

3 病毒感染

4 中毒

(六) 临床表现: 1 黄疸(间歇性加重,并出现持续性梗阻性黄疸伴瘙痒)

2 间歇性右上腹疼痛伴恶心,呕吐

3 畏寒,发热

4 乏力,体重下降

5 晚期出现肝硬化,门脉高压症和肝衰的症状 (七) 诊断:(ERCP,MRCP有诊断价值,PTC较难成功)

1 肝外胆管呈节段式狭窄,尤以肝管分叉处明显

2 肝内胆管呈分支减少并僵直 (八) 治疗:(无特效治疗方法)

1 无症状,无黄疸患者无需治疗

2 非手术治疗(减轻黄疸,控制感染,护肝等)

① 激素

② 免疫抑制剂

③ 抗生素

3 手术治疗(引流胆汁,胆管减压,减轻肝损害) ① 胆管-空肠Roux-en-Y吻合术

② 金属支撑架

③ 肝管-空肠Roux-en-Y吻合术

④ 肝移植

七、胆道蛔虫病 (一) 特点:

1 多发儿童与青少年

2 农村多见

3 发病与卫生条件有关

4 如今发病明显下降

(二) 病因:

1 虫体原因: ① 喜碱厌酸

② 钻孔习性

2 人体原因: ① 胃肠道功能紊乱

② 饥饿

③ 发热

④ 妊娠

⑤ 驱虫不当

(三) 病理:

1 急性胰腺炎(蛔虫机械刺激致Oddi括约肌痉挛引起)

2 急性重症胆管炎(蛔虫带入肠道细菌引起)

3 肝脓肿(蛔虫带入肠道细菌引起)

4 胆结石核心(虫卵和死虫在胆道内沉积引起)

5 胆囊穿孔(蛔虫钻入胆囊引起) (四) 临床表现:

1 突发剑突下钻顶样绞痛

2 伴恶心,呕吐

3 痛可突然缓解,宛如常人 4 胆管炎症状

5 黄疸少见

(五) 体格检查: 剑突下或右上腹轻微深压痛 (六) 诊断:

1 剧烈的腹部疼痛和轻微的腹部体征

2 B超检查(首选):平行强光团,蛔虫蠕动

3 ERCP检查:可见蛔虫 (七) 治疗:

1 非手术治疗(首选):

2 手术治疗:

八、胆道疾病常见并发症 (一) 胆囊穿孔:

1. 特点:

2. 治疗:

(二) 胆道出血:

1. 临床表现: 2. 非手术治疗: 3. 手术指征: 4. 手术方法:

(三) 胆管炎性狭窄:

1. 胆管狭窄类型: 2. 治疗: (四) 胆源性肝脓肿:

九、胆道肿瘤

(一) 胆囊息肉样病变:

1. 特点:

2. 分类:

3. 诊断:

4. 治疗原则: 5. 胆囊腺瘤:

(二) 胆囊癌 ( carcinoma of gallbladder ):

1. 病因:

2. 病理:

3. 临床表现:

4. 治疗:(手术为主)：

5. 预防:

(三) 胆管癌 ( carcinoma of bile duct ):

1. 病因:不明：

2. 病理: 3. 临床表现:

4. 体格检查:

5. 实验室检查:

6. 影象学检查:

7. 治疗:(手术为主)

教学过程：

胰腺疾病

一、解剖生理概要 胆道系统的应用解剖 (一)胆道系统的组成：

1. 肝内胆管：

特点: (1) 左肝管:细长,2.5-4cm,与胆总管夹角:90°

(2) 右肝管:粗短,1-3cm,与胆总管夹角:150°

(3) 肝总管:直径:0.4-0.6cm;长:2-4cm

(4) 胆总管:直径:0.6-0.8cm;长:7-9cm,分段: a: 十二指肠上段(手术处)

b: 十二指肠后段

c: 胰腺段

d: 十二指肠壁内段

(5) 胆囊: 囊性,梨形,长:8-12cm;宽:3-5cm;容积:40-60ml

分三部: (a: 胆囊底

b: 胆囊体

c: 胆囊颈(Hartmann袋) 概念: (1) 胆囊三角(Calot三角):胆囊管,肝总管,肝下缘构成

(2) 乏特壶腹(Vater壶腹):胆总管,主胰管于肠壁汇合,膨大形成

(3) 胆总管血供:胃十二指肠,肝总,肝右动脉

(4) 胆系静脉:胆囊,肝外胆道静脉汇入门静脉

(5) 胆系淋巴:胆囊淋巴入胆囊淋巴结和胆总管周围淋巴结;肝外胆管淋巴入

肝总管和胆总管后方淋巴结

(6) 胆系神经:腹腔神经(迷走神经,交感神经)

(7) Oddi括约肌:胆管括约肌,胰管括约肌,壶腹周围括约肌

(8) 肝外胆管壁的组成:粘膜层;平滑肌和弹力纤维层;浆膜层

(9) 胆囊壁的组成:粘膜层;肌层;外膜层 胆道系统的生理功能

(一) 胆汁的生成,分泌和代谢

1. 胆汁的分泌,成分,性质和功能

(1) 分泌:肝细胞(3/4),胆管(1/4)分泌胆汁为800-1200ml/日

(2) 成分:水(97%),胆汁酸,胆盐,胆固醇,胆色素,脂肪酸等

(3) 性质:中性或弱碱性

(4) 功能:① 乳化脂肪

② 抑制病菌生长和内毒素生成

③ 刺激肠蠕动 ④ 中和胃酸 2. 胆汁分泌的调节: 3. 胆汁的代谢

(1) 胆汁代谢中的重要成分: ① 胆汁酸(盐) ② 胆固醇

③ 磷脂酰胆碱

④ 胆色素

(2) 脂质代谢: ① 微胶粒

② 磷脂泡

(3) 胆汁酸代谢: ① 胆汁酸的合成

② 胆汁酸的肠肝循环

(4) 胆红素代谢: ① 胆红素的脂化

② UDPGA

③ 葡萄糖醛酸苷酶

④ MCB (二) 胆管的生理功能

1. 输送胆汁:入胆囊和十二指肠

2. 分泌胆汁

3. 胆汁动力调节: (1) 入胆囊由肝分泌胆汁速率 和Oddi括约肌收缩压决定

(2) 入十二指肠由胆囊内压和Oddi括约肌收缩压决定

(3) 肝脏最大分泌压(39cmH2O)

(4) 总胆管内压(12cmH2O)

(5) 胆囊管开放压(8cmH2O)

(6) 胆囊内压(10cmH2O)

(7) Oddi括约肌收缩压(12-15cmH2O) (8) 胆汁反流压(20cmH2O) (三) 胆囊的生理功能

1. 浓缩胆汁:90%水吸收,浓缩胆汁5-10倍

2. 储存胆汁:胆囊容积:40-60ml,储存500ml/日

3. 排出胆汁:由胆囊收缩和oddi括约肌松弛实现:

(1) 神经因素

(2) 体液因素 ①激素

②代谢产物

③药物

4. 分泌粘液: 20ml粘液/小时,主要成分:粘蛋白

二、特殊检查 (一) B超检查: 1 诊断胆系结石:

① 胆囊内结石,2mm以上,诊断率:95-100% ② 肝外胆管结石,诊断率:80% ③ 胆总管下段结石,诊断率差

④肝内胆管结石诊断率:60-90%

2 鉴别黄疸原因:对黄疸原因定位,定性

① 胆管有无扩张

② 胆管有无扩张部位

③ 胆管有无扩张程度

④ 梗阻部位回声影像

3 诊断其它胆道疾病:

① 胆囊炎

② 胆囊息肉

③ 胆囊和胆管肿瘤

④ 胆道蛔虫

⑤ 先天性胆道畸形

4 术中B超检查:干扰少,明显提高胆系疾病诊断率,如腹腔镜B超 (二) 放射学检查: 1 腹部平片:意义小

2 口服法胆囊造影:口服碘番酸,准确性差,被B超取代

3 静脉法胆囊造影:30%泛影葡胺,显影不清晰,被PTC,ERCP取代

4 经皮肝穿刺胆管造影(Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC):

临床广泛应用

(1) 优点: ① 操作简单,胆道扩张者成功率高

② 肝内外胆管显示清晰

③有助于了解胆道疾病的部位,范围,程度及性质

④有助于黄疸的诊断与鉴别诊断

(2) 缺点: ① 有创性的检查

② 有并发症发生的可能(胆汁漏,胆道出血,胆道感染)

5 内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP):

临床广泛应用

(1) 优点: ① 可观察十二指肠及乳头的病变并取活检

② 可收集十二指肠液,胆汁和胰液行理化及细胞学检查

③ 肝内外胆管和胰管显示清晰

④ 有助于了解胆道疾病的部位,范围,程度及性质

⑤ 有助于黄疸的诊断与鉴别诊断

⑥ 可用于治疗,如鼻胆管引流,Oddi括约肌切开取石

⑦ 基本无创

(2) 缺点: ① 操作较复杂,要特殊培训

② 有并发症发生的可能(胰腺炎和胆管炎)

③ 对胆总管下段肿瘤,检查较困难

④ 较痛苦

6 CT:平扫加增强:

(1) 优点: ① 无损伤,安全

②成像无重叠,分辨率高

③ 对胆系肿瘤,结石等疾病诊断率较高

(2) 缺点: ① 费用高

② B超可取代

(三) 核素扫描检查:99mTc-EHIDA,SPECT,临床较少应用 (四) 胆道镜检查:

1术中检查: ① 疑有胆管内结石

② 疑有胆管内肿瘤

③ 疑有胆管内狭窄

2术后检查: 经T管瘘道插入胆道检查,取石等

(五) 十二指肠引流:置管于十二指肠,收集胆总管,胆囊和肝胆管胆汁定性,临床较少应用

三、胆道先天性畸形

(一) 先天性胆道闭锁 Congenital biliary atresia

1. 病因: (1) 先天性发育畸形学说

(2) 病毒感染学说

2. 病理: (1) 胆道闭锁 ① 肝内性

② 肝外姓

③ 混合性

(2) 胆道狭窄

3. 临床表现: (1) 黄疸

(2) 营养及发育不良

(3) 肝脾肿大

4. 诊断: (1) 黄疸进行性加重

(2) 利胆药,苯巴比妥及激素治疗无效

(3) 十二指肠引流液无胆汁

(4) B超检查

(5) 99mTc-EHIDA扫描

5. 治疗: 手术治疗(唯一方法):

(1) 手术方式: ① 胆囊或胆管与空肠的Roux-en-Y吻合

② Kasai肝门空肠吻合

③ 肝移植

(2) 围手术期处理

①术前

②术后

(二) 先天性胆管扩张症：

1. 特点: (1): 好发于胆总管(先天性胆总管囊肿)

(2): 好发于东方国家(日本)

(3): 好发于女性(男女之比约为1:3-4)

2. 病因: (1): 先天性胰胆管合流异常(胰液反流,胆管壁受损)

(2): 先天性胆管发育不良(空泡化,胆管壁囊性化)

(3): 遗传因素(性染色体)

3. 病理: 根据部位,范围及形态,分为5类:

Ⅰ型:(肝总管或胆总管球型或葫芦型扩张,临床最常见)

Ⅱ型:(胆总管壁侧方憩室样膨出)

Ⅲ型:(胆总管开口处囊性脱垂)

Ⅳ型:(肝内外胆管囊性扩张)

Ⅴ型:(肝内胆管多发囊性扩张,Caroli病)

4. 临床表现: 腹痛,腹部包块,黄疸(三联症) 5. 诊断: (1) 三联症

(2) B超

(3) 核素扫描

(4) PTC

(5) ERCP

(6) MRCP 6. 治疗:手术治疗

(1) 完整的囊肿切除+胆肠Roux-en-Y吻合

(2) 囊肿肠吻合术(二期手术) (3) 肝移植(Caroli病)

四、胆石病

(一) 胆石症的概述与分类：

1. 概述:胆囊与胆管结石的总称,属常见病,多发病.

2. 分类: (1) 根据发病部位: ① 胆囊结石

② 胆管结石

(2) 根据发病原因: ① 原发胆囊结石

② 原发胆管结石

③ 继发胆管结石

④ 复合性结石

(3) 根据胆石成分: ① 胆固醇结石(cholesteral calculus)

② 胆红素结石(bilirubin 〜)

③ 混合性结石(mixed 〜)

④ 黑色素结石(melanin 〜)

⑤ 碳酸钙结石(calcium carbonate 〜) (二) 胆囊结石(Cholecystolithiasis)：

1. 特点:胆固醇结石为主,女性多见,成人多见

2. 成因:(复杂,多因素) (1) 胆固醇过饱和,析出,沉淀

(2) 促成核因子(粘蛋白,钙离子,MCB等)

(3) 胆囊收缩力↓,胆汁淤积

3. 临床表现:(分为无症状和有症状两类)

(1) 无症状胆囊结石可无临床表现

(2) 有症状胆囊结石临床表现: ①

胆绞痛

②胃肠道不适

③

Mirizzi综合症

④ 胆囊积液

⑤

其他: (A.继发性胆管结石 B.胆

源性胰腺炎 C.胆石性肠梗阻

D.胆囊癌)

4. 诊断:

(1) 临床表现

(2) 实验室检查

(3) 影象学检查: ① B超(首选)

② CT,MRI等

5. 治疗:

(1) 无症状胆囊结石可观察

手术指征: ① 造影胆囊不显影

② 结石直径>2cm

③ 合并糖尿病

④ 老年或心肺功能不全者

(2) 有症状胆囊结石原则上行胆囊切除术

手术方法: ① 开腹胆囊切除术(OC)

② 腹腔镜下胆囊切除术(LC)

(3) 其他方法: ① 中西医药物溶石

② 经皮胆囊碎石(PCCL)

③ 体外震波碎石

6. 开腹胆囊切除术:

(1) 手术过程见图

(2) 术中探察胆总管指征： ① 术前证实或怀疑胆总管结石

② 术中触及胆总管内结石，蛔虫，肿块或见胆总管扩张

(3) 优点：疗效确切，费用较低

(4) 缺点：创伤重，痛苦大，疗程长，恢复慢

7. 腹腔镜下胆囊切除术: ( Laparoscopic cholecystectomy,LC)

(1) 手术过程见图

(2) 手术禁忌症： ① 胆囊癌

② 合并原发胆管结石

③ 合并严重腹腔感染

④ 合并腹腔广泛粘连

⑤ 合并妊娠

⑥ 凝血功能障碍

⑦ 心肺功能障碍

(3) 优点：疗效确切，创伤轻，痛苦小，疗程短，恢复快

(4) 缺点：费用较高

8. 经皮胆囊碎石(PCCL):

(1) 手术示意图

(2) 手术禁忌症：

(3) 优点: 创伤轻,痛苦小,清除结石效果确切,疗程短,恢复快和近期效果显著

(4) 缺点: 复发率高,2年复发率70% (三)胆管结石：

1. 分类: (1) 根据病因: ① 原发性胆管结石

② 继发性胆管结石

(2) 根据部位: ① 肝外胆管结石

② 肝内胆管结石

2. 肝外胆管结石:

(1) 病理: ① 胆道梗阻 ② 胆道感染

③ 肝细胞损伤

④ 胆源性胰腺炎

(2) 临床表现: ① 腹痛

② 寒战高热

③ 黄疸肝细胞损伤

(3) 诊断: ① 临床表现(Charoot三联症) ② 体格检查(剑突下或右上腹深压痛)

③ 实验室检查:WBC,ALP,AKP,BILI,r-GT等

④ 影象学检查:B超,ERCP,MRCP,PTC等

(4) 鉴别诊断: ① 肾绞痛

② 肠梗阻

③ 胰头癌

(5) 治疗: (手术为主)

手术原则: ① 去除病灶 ② 解除狭窄 ③ 通畅引流

手术方法: ① 胆总管切开取石+T型管引流术,适用:单纯胆道结石,胆管扩张轻

② 胆肠内引流术,适用:难取尽胆道结石,胆管扩张重

③ Oddi括约肌成型术,适用:同胆肠内引流术,但胆管扩张轻

④ 经内镜下括约肌切开取石术,适用:胆总管下段单发结石

围手术处理:

术前: ① 积极治疗心,肺,肾及糖尿病等并发症 ② 术前纠正水,电,酸碱平衡紊乱

③ 术前营养支持,护肝

④ 补充维生素K

⑤ 使用抗生素和激素

术后: ① 调节水,电,酸碱平衡

② 注意低镁

③ 合理使用抗生素

④ 维护心肺功能

⑤ 防止并发症

3. 肝内胆管结石( hepatolithiasis ):

(1) 病理: ① 具肝外胆道结石病理

② 肝内胆管狭窄

③ 胆管炎

④ 肝胆管癌

(2) 临床表现: ① 病症不典型

② 可无症状或肝区胀痛

③ 寒战高热(合并感染)

④ 黄疸不明显

⑤ 胆源性肝脓肿

⑥ 胆汁性肝硬化

⑦ 肝胆管癌

⑧ 胆管支气管瘘

(3) 诊断: 影象学检查: ① B超

② PTC

③ ERCP

④ MRCP

(4) 鉴别诊断: ① 肝炎

② 胃病

(5) 手术治疗: (首选)

手术原则: ① 取尽结石 ② 解除狭窄 ③去除病灶 ④ 通畅引流 ⑤ 预防复法

手术方法: ① 高位胆管切开取石 ② 胆肠内引流术: A.防止狭窄

B.防止复发

③ 去除肝内感染病灶(肝切)

(6) 中西结合治疗: ① 消炎利胆中药

② 针灸

(7) 残石的处理:

① 胆道镜取石

② 激光碎石

③ 药物溶石

五、胆道感染

(一) 与胆石症的关系 (二) 分类

1. 根据部位: (1) 胆囊炎

(2) 胆管炎

2. 根据病程: (1) 急性

(2) 亚急性

(3) 慢性

(三) 急性胆囊炎 ( acute cholecystitis ):

1. 概念: 化学性和细菌性炎症

2. 分类: (1) 急性结石性胆囊炎

(2) 急性非结石性胆囊炎

3. 急性结石性胆囊炎

(1) 病因: ① 胆囊管梗阻

② 细菌感染

③ 其他因素

(2) 病理: ① 胆囊肿大,粘膜充血水肿

② 囊壁增厚,血管扩张,浆膜脓性渗出物

③ 囊壁血运受阻,胆囊缺血坏死

④ 胆囊穿孔

⑤ 胆管炎,胰腺炎,胆囊胃肠道内瘘

(3) 临床表现: ① 突发右上腹阵发性绞痛

② 伴恶心,呕吐,厌食等

③ 其他:发热,黄疸

(4) 体格检查: ① 右上腹压痛,反跳痛

② Murphy征阳性

③ 固定压痛性包块

④ 弥漫性腹膜炎

(5) 实验室检查: 白细胞,转氨酶,AKP,胆红素,淀粉酶增高

(6) 影象学检查: ① B超

② 99mTc-EHIDA扫描

(7) 诊断: ① 临床表现

② 体格检查

③ 实验室检查

④ 影象学检查

(8) 鉴别诊断: ① 胃十二指肠穿孔

② 急性胰腺炎 ③ 高位阑尾炎

④ 肝脓肿

⑤ 结肠肝曲病变

⑥ 右侧肺炎,胸膜炎

⑦ 肝炎

(9) 治疗: ① 非手术治疗

② 手术治疗

③ 手术时机的选择:(A.发病48-72小时内 B.非手术治疗无效 C.严重并发症 D.年老,体弱患者)

④ 手术方法的选择( A.胆囊切除术 B.胆囊造口术) (四) 慢性胆囊炎 ( chronic cholecystitis ):

1.病因: ① 急性胆囊炎

② 胆囊结石

2.病理: ① 囊壁炎性细胞浸润

② 囊壁增厚,纤维组织增生

③ 囊壁瘢痕形成

④ 胆囊萎缩

3.临床表现:

① 右上腹疼痛不典型

② 伴腹胀,嗳气,厌食等

4.体格检查:

① 右上腹轻压痛,反跳痛

② Murphy征阳性

5.影象学检查: ① B超

② 口服胆囊造影

6.治疗:

① 非手术治疗

② 手术治疗

(五) 急性梗阻性化脓性胆囊炎 ( acute obstructive suppurative cholangitis )

1. 病因: (1) 胆管结石

(2) 胆道蛔虫

(3) 胆管肿瘤

(4) 硬化性胆管炎

(5) 胆肠吻合术后

(6) T型管造影后

(7) PTC后

2. 病理: (1) 胆管完全性梗阻

(2) 胆管内化脓性感染

3. 临床表现: (1) Charoot三联症

(2) Reynolds五联症

4. 体格检查: (1) 右上腹压痛

(2) 腹膜刺激症

(3) 肝肿大

(4) 胆囊肿大

5. 实验室检查:白细胞,转氨酶,血小板,电解质,低氧

6. 影象学检查:

(1) B超

(2) CT 7. 诊断: (1) Reynolds五联症+实验室检查+影象检查

(2) 体温+脉搏+白细胞+血小板

8. 治疗: (1) 非手术治疗

① 使用抗生素

② 纠正水电解质紊乱

③ 恢复血容量

④ 对症治疗

(2) 手术治疗:胆总管切开减压+T管引流

(3) percutaneous transhepatic cholangio-drainage,PTCD

(4) endoscopic nasobiliarly drainage ,ENBD

六、原发性硬化性胆管炎

(一) 概念: 特发性淤胆性疾病 (二) 病理: 1 胆管弥漫性炎症 2 胆管广泛纤维化 3 胆管狭窄 (三) 特点: 1 临床少见,多见45岁以下,男女之比:3/2

2 肝外胆管病变明显,胆囊无病变 (四) 转归: 1 胆汁性肝硬化

2 门静脉高压症

3 肝衰 (五) 病因: 1 自身免疫性疾病(常合并溃结,Crohn病,RF) 2 慢性肠炎性感染(常合并肠道炎性疾病)

3 病毒感染

4 中毒

(六) 临床表现: 1 黄疸(间歇性加重,并出现持续性梗阻性黄疸伴瘙痒)

2 间歇性右上腹疼痛伴恶心,呕吐

3 畏寒,发热

4 乏力,体重下降

5 晚期出现肝硬化,门脉高压症和肝衰的症状 (七) 诊断:(ERCP,MRCP有诊断价值,PTC较难成功)

1 肝外胆管呈节段式狭窄,尤以肝管分叉处明显

2 肝内胆管呈分支减少并僵直 (八) 治疗:(无特效治疗方法)

1 无症状,无黄疸患者无需治疗

2 非手术治疗(减轻黄疸,控制感染,护肝等)

① 激素

② 免疫抑制剂

③ 抗生素

3 手术治疗(引流胆汁,胆管减压,减轻肝损害) ① 胆管-空肠Roux-en-Y吻合术

② 金属支撑架

③ 肝管-空肠Roux-en-Y吻合术

④ 肝移植

七、胆道蛔虫病 (一) 特点:

1 多发儿童与青少年

2 农村多见

3 发病与卫生条件有关

4 如今发病明显下降

(二) 病因:

1 虫体原因: ① 喜碱厌酸

② 钻孔习性

2 人体原因: ① 胃肠道功能紊乱

② 饥饿

③ 发热

④ 妊娠

⑤ 驱虫不当

(三) 病理:

1 急性胰腺炎(蛔虫机械刺激致Oddi括约肌痉挛引起)

2 急性重症胆管炎(蛔虫带入肠道细菌引起)

3 肝脓肿(蛔虫带入肠道细菌引起)

4 胆结石核心(虫卵和死虫在胆道内沉积引起)

5 胆囊穿孔(蛔虫钻入胆囊引起) (四) 临床表现:

1 突发剑突下钻顶样绞痛

2 伴恶心,呕吐

3 痛可突然缓解,宛如常人 4 胆管炎症状

5 黄疸少见

(五) 体格检查: 剑突下或右上腹轻微深压痛 (六) 诊断:

1 剧烈的腹部疼痛和轻微的腹部体征

2 B超检查(首选):平行强光团,蛔虫蠕动

3 ERCP检查:可见蛔虫 (七) 治疗:

1 非手术治疗(首选): ① 解痉止痛

② 利胆驱蛔

③ 抗感染

④ ERCP取虫

2 手术治疗: 手术指征: ① 非手术治疗3-5天无效

② 胆管内蛔虫多且并结石

③ 胆囊蛔虫症

④ 合并严重并发症

手术方式: 胆总管探查取虫,T管引流

八、胆道疾病常见并发症 (一) 胆囊穿孔:

1. 特点: (1) 伴糖尿病,动脉硬化的老年患者多见

(2) 初次患病者多见

(3) 胆囊底部穿孔多见

(4) 可伴弥漫性胆汁性腹膜炎

(5) 死亡率较高

2. 治疗: 手术(切除胆囊) (二) 胆道出血:

1. 临床表现: (1) 上腹部绞痛

(2) 畏寒发热,黄疸

(3) 呕血,便血

2. 非手术治疗: (1) 输血,输液

(2) 使用抗生素

(3) 使用止血药

(4)对症,支持

3. 手术指征: (1) 反复大出血

(2) 合并严重感染

(3) 胆肠内引流后出血

(4) 原发疾病需要手术

4. 手术方法: (1) 胆囊切除

(2) 胆总管T管引流

(3) 肝动脉结扎

(4) 肝叶切除

(5) 介入栓塞

(三) 胆管炎性狭窄:

1. 胆管狭窄类型: 2. 治疗: 同胆管结石

(四) 胆源性肝脓肿: 一种胆道感染的严重并发症

九、胆道肿瘤

(一) 胆囊息肉样病变:

1. 特点: 胆囊内局限性息肉样隆起,良性多见

2. 分类:

(1) 肿瘤性息肉样病变：

① 腺瘤

② 腺癌

③ 血管瘤

④ 脂肪瘤

⑤ 平滑肌瘤

⑥ 神经纤维瘤

(2) 非肿瘤性息肉样病变： ① 炎性息肉

② 胆固醇息肉 ③ 腺肌性增生

④ 腺瘤性增生 ⑤ 黄色肉芽肿 ⑥ 异位粘膜

3. 诊断: (1) B超与CT诊断率高

(2) 息肉良恶性诊治参考：

① 息肉大小与生长快慢

② 息肉数目

③ 息肉形状

④ 息肉部位

⑤ 有无症状

4. 治疗原则: (1) 定期观察

(2) 手术治疗指征：

① 息肉大于1cm,近期生长快

② 息肉单发

③ 息肉形状为宽蒂状

④ 伴有胆结石或有明显症状

5. 胆囊腺瘤: (1) 特点: ① 中老年女性多见

② 单发多见

③ 乳头状腺瘤多见

④ 癌前病变

(2) 临床表现：类似胆囊炎,胆囊结石

(3) 诊断: B超与CT有价值

(4)治疗: 手术

(二) 胆囊癌 ( carcinoma of gallbladder ):

1. 病因:

(1) 胆囊结石

(2) 胆囊腺瘤样息肉

(3) 胆囊腺肌性增生

(4)黄色肉芽肿

(5) 瓷化胆囊

2. 病理:

(1) 分型(四型): ① 腺癌 (硬性腺癌 乳头状腺癌 粘液癌 )

② 未分化癌

③ 磷状细胞癌

④ 混合性癌

(2) Nevin分期(五期):

Ⅰ期: 粘膜内原位癌

Ⅱ期: 侵犯粘膜和肌层

Ⅲ期: 侵犯胆囊壁全层

Ⅳ期: Ⅲ期+周围淋巴结转移

Ⅴ期: 侵及肝和(或)其他组织

3. 临床表现: (1) 临床分期(三期): ① Ⅰ期(非浸润期): 类似胆结石,慢性胆囊炎的表现

② Ⅱ期(早期浸润): A.侵犯浆膜和胆囊床引起腹痛,放射至肩部

B.侵犯胆囊颈和胆囊管引起急性胆囊炎

③ Ⅲ期(晚期浸润):广泛转移引起腹痛,黄疸,恶心,呕吐,腹水等

(2) 实验室检查:CEA,CA-19-9,CA-125阳性

(3) 影象学检查:B超,CT

4. 治疗:(手术为主)：(1) 单纯胆囊切除术:适用于Nevin Ⅰ期

(2) 胆囊癌根治性切除术:适用于Nevin Ⅱ期,Ⅲ期,Ⅳ期

范围: ① 胆囊及距胆囊床2cm远的肝锲形切除

② 胆囊引流区的淋巴结清扫术

③ 有时加行右半肝,右三叶肝,胰十二指肠切除及门静脉重建术

(3) 姑息性手术:适用于晚期伴梗阻性黄疸患者(NevinⅤ期)：

① 肝管空肠吻合术

② PTCD

③ EST

5. 预防: 早期胆囊切除适应症： (1) 慢性萎缩性胆囊炎

(2) 瓷化性胆囊

(3) 有症状的胆囊结石

(4) 巨大的胆囊结石

(5) 胆囊息肉直径>10cm

(6) 广基性息肉

(三) 胆管癌 ( carcinoma of bile duct ):

1. 病因:不明：(1) 胆管结石

(2) 原发性硬化性胆管炎

(3)先天性胆道扩张症

(4) 中华睾吸虫 (5) 慢性炎性肠病

2. 病理: (1) 乳头状癌

(2) 结节状硬化癌

(3) 弥漫性癌

3. 临床表现: (1) 进行性加重性黄疸

(2) 皮肤瘙痒,尿深黄,粪呈陶土色

(3) 剑突下和右上腹疼痛

(4) 恶心,呕吐,乏力,消瘦

4. 体格检查: (1) 肝脾肿大,触痛

(2) 腹水

(3) 胆囊肿大

5. 实验室检查: (1) AKP及转氨酶升高

(2) 大便潜血阳性

6. 影象学检查: (1) B超

(2) MRCP (3) ERCP

(4) PTC

7. 治疗:(手术为主)

(1) 胆肠内引流术:适用于上段胆管肿瘤：范围: ① 肝外胆管,胆囊管,胆囊,肿瘤

② 肝十二指肠韧带内脂肪组织,淋巴结

③ 肝门部部分肝脏

(2) 肿瘤切除及胆管空肠吻合术:适用于早期中段癌： 范围: 肿瘤边缘1cm以外

(3) 胰十二指肠切除术:适用于下段癌

(4) 姑息性手术:适用于肿瘤无法切除：① 胆管空肠吻合术

② 体内,体外引流

③ 内支撑架

第四篇：胆道引流管的护理：

1、引流管长短要适宜，过长易扭结，有碍胆汁排出，增加胆道或胆肠吻合口压力，容易发生胆瘘;过短则限制病人翻身活动，致引流管脱出，造成胆瘘。

2、每天应严密观和记录胆汁量、性质、颜色等。如胆汁引流量明显减少，要注意泥沙结石堵塞引流管，可用生理盐水冲洗，但太压力不可太大，以防吻合口瘘。发现堵塞时应报告医生，在医生指导下可轻轻挤压腹外引流管，或进行少量低压冲洗。

3、术后1-2天，胆汁引流量约70-150ml左右，以后逐渐增加，可达500ml以上，呈墨绿色，黄绿色为正常，肝功能差者，胆汁量多而色淡，有结石及胆管炎者，胆汁开始往往有浑浊，沉淀转多以后逐渐清亮，沉淀减少，胆道少量出血时，胆汁内混有凝血块，引流袋底有红色沉淀，大出血时引流液为鲜红色血液，常伴腹痛，引流管溢出血液、胆汁

第五篇：转移性尿道癌的症状表现

尿道癌是一种危害尿道癌们生命安全的重大疾病。尿道癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，若早期不进行治疗，就会发生复发和转移，晚期的治疗就会很困难，严重时就会威胁到尿道癌患者的生命安全。尿道癌肝转移是最常见的部位，那么尿道癌肝转移的患者有哪些症状呢?

【尿道癌肝转移会出现哪些症状】

1、首先患者会出现严重的腰痛现象，因血块通过输尿管时梗阻而出现绞痛等。

2痛，胸闷气急，喘鸣。

3其典型症状。

【DC-CIK生物治疗法

现在治疗尿道癌肝转移最有效的方法就是★DC-CIK生物治疗，它是一种应用最广、成熟的肿瘤生物治疗技术。在实验室中应用高端生物技术对杀癌免疫细再回输到患者体内以达到治疗癌症的目的。在治疗自己的疾病，DC-CIK生物治疗对于失去手术机会或癌细胞复发、能迅速缓解其临床症状，大部分患者可达到瘤体缩小甚提高患者的生活质量，并在原有的生存基础上显著延长是现在治疗尿道癌肝转移最有效的方法，也是现在治疗尿道癌最安

DC-CIK生物治疗由于采用的是患者自身的免疫细胞，所以在治疗的时候不会伤害患者的正常细胞，只对癌细胞具有免疫识别的作用，所以是现在治疗癌症最健康安全的治疗方法。以乐观的心态正式病情，积极配合治疗，达到理想的治疗效果。