第一篇：中医内科整理范文
中医眩晕医案整理(精)
蒋 ** 男 75岁, 11月 5日初诊, 患者 10天前起床即出现眩晕,不能下床行走,不敢睁眼,睁开自觉天旋地转,伴 恶心,不欲饮食,无高血压病史,在荆州中心医院做颅内 CT 未发现异常,诊断为美尼 尔氏综合症,经输液治疗一周后可以下地自由行走故出院,但眩晕频作,伴恶心欲吐, 目胀,由子女送到我诊所要求中药治疗: (考虑患者年事已高, 诊断治疗需谨慎 由老伴搀扶进来, 忙趴在桌上, 述 ---晕, 查血压 125/78mmhg,心率 76次 /分,可以正常交流,舌淡苔白腻,脉滑。
中医诊断:眩晕,证型:肝阳上亢、痰阻清窍;治法:清肝泻火,化痰开窍,方以 半夏白术天麻汤加减
法半夏 15 白术 15 天麻 20 钩藤 15 石决明 30(先煎 陈皮 15 茯苓 20 丹参 代赭 石 30(先煎 枸杞 15 枳实 15 甘草 10夏枯草 15 蔓荆子 15 生姜 3片 五剂 令以清 淡饮食,平卧。
二诊:11月 16日
患者药以服完,今在家人陪伴下前来复诊,看车停门口, (下来一车家人老人今 天独自下车,不需要家人帮忙,我自感欣慰,进屋后对我很是客气,一手和我紧握,一 手拍我肩膀,说我医术不错,喝了 3剂药就不晕不吐,独自可以出门了,家人也对我表 示感谢,经过检查,舌苔较前薄些,且舌尖红,脉细伴口干,眼睛干涩,视物不清,治 以在滋养肝肾,明目为主佐以化痰,方以杞菊地黄丸加减: 枸杞 30 菊花 15 枣皮 15 山药 15熟地 20 茯苓 15 泽泻 20 丹参 陈皮 15 半夏 12 白 术 18 天麻 20钩藤 20 首乌 20 寄生 20 石决明 当归 20 蔓荆子 15 甘草 五剂收功
例一 潘 X X,女,初诊日期:1954年 2月。 体本虚弱,多年来襟怀不适,因遭事故, 致肝木上升而 头目眩晕,肝木侮土而呕吐不休。右脉弦劲,饮食不思,二 便不利,舌 绛苔薄, 情势颇急, 可能发痉。 宜凉肝安胃, 服观后效再商。 桑叶 9克 杭菊花 9克 粉 丹皮 9克 黑栀子 9克 大 白芍 9克 细生地 24克 姜川连 2. 1克 法夏 6克 姜竹茹 12
克 黄郁金 9克 羚羊镑 1. 2克另煎兑 苦丁茶 9克 服上方左脉见平,舌绛见淡,苔薄 见宣,眩晕立止,唯 呕吐如前,纳食不香,二便未调。依前法去羚羊加安胃品以 止 呕吐。 桑叶 9克 菊花 9克 丹皮 9克 栀子炭 9克 夏枯草 9克 苦丁茶 9克 细生地 18克 大白芍 9克 法夏 6克 姜竹茹 12克 干苇根 15克 左金丸 4. 5克 (分二次送服 。 上 方服两剂,呕吐为止,舌苔已消,胃纳已香,二便正常,再以小剂泄肝安胃善后。
例二 魏 X X,男, 60岁。患头晕目眩,兼有耳鸣,鼻亦发塞,嗅觉不佳。病有数载, 屡治不效,颇以为苦。切其脉弦,视其舌则胖大无伦,苔则水滑而白。 辨证:此证心 下有饮,上冒清阳,是以头冒目眩,其耳鸣、鼻塞,则为浊阴踞上,清窍不利之所致。 治法:渗利水饮之邪。方药;泽泻 24克 白术 10克 此方服 1剂而有汗,不改方,共服 五剂,则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等证愈其大半,转方用五苓散温阳利水而收全功。
例三 伍 X X,女, 74岁。初诊日期; 1977年 5月 23日。头目昏眩,颈项强痛,四肢 无力,鼻痂干结,大便干燥,尿多而黄,脉沉细,尺部弱,舌有裂纹,苔微白。血压 250/160毫米汞柱。辨为肾阴不足,肝阳上亢。方药:玄参、麦冬、牛膝、茯苓各 12克 代赭石 24克 生龙骨、生牡蛎各 15克 钩藤、菊花、远志、蝉蜕各 6克
二诊;服上方 3剂,头晕见减,大便仍干,小便略少, 血压降至 230/110毫米汞柱。 又有心悸胸闷,脉弦细。前方去代赭石、蝉蜕、玄参、麦冬、茯苓,加菖蒲、白蒺藜、 女贞子、茺蔚子各 9克,丹参、首乌各 12克,磁石 15克。、
三诊:投药 3剂,血压降至 190/100毫米汞柱,头晕便干胸闷心悸略减,但下肢关节 肿痛,脉细数有歇止,舌剥。 前方除茺蔚子、牛膝、龙骨、女贞,加羌活、独活、鸡 血藤各 9克,随访一月,血压趋于稳定,身体轻松有力。
例四 杨 X ,女, 44岁。血压高亢,胸闷泛恶,头晕痛殊甚,脉弦滑,苔薄腻, 厥阴为 风脏,相火寄焉。风火相煽,上窜于巅,故致晕痛。 兼之胃失和降,则胸闷泛恶,症 情非轻 (血压达 230/135毫米汞柱 ,须防突变,急予平旰潜阳,和胃降逆,势见缓和 乃吉。玳瑁片 6克 (先煎 姜半夏 9克 生石决明 15克 (先 煎 菊花 6克 竹茹 6克 薄 荷炭 3克 (后下 炙僵蚕 9 克 姜黄连 2. 4克 钩藤 9克 (后下 牛黄清心丸 1粒 (化服
二诊:头晕痛,纳呆泛恶,心悸气短,苔腻薄黄,脉沉而小滑,与症状未合,是因脾土 失运则痰生,因痰生热,因热生风,血压过高,风阳亢逆,故拟予化痰浊,和胃平肝, 不斤斤于泻肝也。北沙参 9克 竹茹 6克 竹沥半夏 9克 陈皮 6克 白蒺藜 9克 北秫米 9克 橹豆衣 9克 炒枳壳 4. 5克 菊花 6克 生石决明 15克 (先煎 钩藤 9克 (后下 生 苡米 9克 朱茯苓 9克
三诊:用和胃平肝化浊法,中焦痞闷顿舒,脉象亦起, 头晕痛渐瘥,纳渐增,泛恶亦 止,然腻苔尚未尽化,再宗原法损益之。 北沙参 9克 生石决明 15克 (先煎 竹茹 6克 陈皮逆于胆。 法当解热清中, 利胆安胃。 鲜竹茹 10克 赤茯苓 10克 煅赭石 (布包 10克 枇杷叶 (生姜汁炒 10克 旋复花 (布包 7克 金铃子 (酒 炒 7克 左秦艽 7克 广陈皮 5克 酒黄芩 5克 炒山栀 5克 炒枳实 5克 川黄连 (吴萸水炒 2克 益元散 (布包 10克
[评按 ] 厥证系指突然昏倒,不省人事,面色苍白,四肢厥冷,移时逐渐苏醒的病证。 有时也可一厥不复而导致死亡。 《内经》论述颇多,后世更分为气厥、痰厥、血厥、食 厥等。例一证属寒痰厥逆,状若假死,惊为怪病,以三生饮 作汤一剂神效。三生饮中 均为辛烈有剧毒,并能令人麻醉,近世医家用者稀少,但大病当前,出奇应变,往往可 以化险为夷。例二为食厥,系因食非所宜致令中毒而致。本例食用生附子、醇酒,毒热 炽于胃而逆于胆, 虽见四肢厥冷, 憎寒 腹痛, 但舌质干赤, 呕吐苦水, 决非阴寒之证。 治宜解热清中,利胆安胃、方中陈皮、竹茹、枳实清中,黄连、黄芩,栀子清热解毒, 茯苓运脾;杷叶和胃。审证求因,辨别寒热之真伪,立法遣药,别开生面,药后转危为 安。
第二篇：呼吸内科主治医师整理笔记(精)
第1单元 急性上呼吸道感染
1.急性上呼吸道感染70%～80%由病毒引起。
2.细菌以溶血性链球菌多见。溶血性链球菌是细菌性咽-扁桃体炎最常见的病原体。 3.增强体质是急性上呼吸道感染最好的预防措施。 4.胸部X线检查往往正常。
5.上呼吸道的病毒不包括EB病毒。
6.普通感冒常见的呼吸道病毒不包括柯萨奇病毒。(常见病毒为鼻病毒，是普通感冒最常见的病因，其他还有冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。非呼吸道病毒常见柯萨奇病毒、埃可病毒。)
7.急性上感、急性支气管炎常见细菌：溶血性链球菌;细菌性咽-扁桃体炎。
第2单元 流行性感冒
1.流感是流感病毒引起的急性呼吸道传染病。甲型流感病毒常引起大流行。 2.病毒通过其神经氨酸酶的作用，进入细胞内繁殖。 3.有全身中毒症状较重，鼻咽部症状较轻的临床特点。 4.瑞氏综合征(reye综合征)，儿童在病毒感染(如流感、感冒或水痘)康复过程中得的一种罕见的病，以服用水杨酸类药物(如阿司匹林)为重要病因。最初患儿通常不停地呕吐。其他早期症状包括腹泻、疲倦、没精神等。随着疾病加重，并影响到大脑，患儿可能会变得不安、过度亢奋、神志不清、惊厥或癫痫，甚至昏迷。
第3单元 急性气管-支气管炎
1.急性气管-支气管炎是由于病毒、细菌、衣原体、支原体等直接感染或上呼吸道感染蔓延所致。
2.肺部检查可有散在的、部位不固定的干、湿啰音。 3.反复发作或迁延不愈可能演变成慢性支气管炎。
第4单元 慢性支气管炎
1.吸烟是慢性支气管炎发生的主要原因。
2.感染是慢性支气管炎发生、发展的重要因素。 3.慢性支气管炎的临床分型、分期。
4.引起慢性支气管炎最常见的细菌是流感嗜血杆菌。
5.慢性支气管炎病因的描述正确的是感染，是慢性支气管炎急性发作的主要诱因，吸烟、大气污染是慢性支气管炎发生、发展的重要因素，急性发作期的主要病原菌为肺炎球菌和流感嗜血杆菌、慢性支气管炎是感染性和非感染性多种因素长期综合作用所致。
6.诊断慢性支气管炎的标准是咳嗽、咳痰伴喘息每年发作持续3个月，连续2年以上 7.喘息性慢性支气管炎特点是哮鸣音与湿啰音并存，对抗生素反应较好。 8.慢性支气管炎急性发作期治疗最主要的措施是控制感染。
9.典型病例：慢性支气管炎病人的下列表现中，哪项应该使用抗生素：咳黏液样痰、发热、两肺下部散在湿啰音、血白细胞1.5×10*9/L。
第5单元 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺病
1.慢性阻塞性肺病是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，且呈进行性发展。
2.长期吸烟为其最主要的病因。细菌或病毒感染是COPD急性加重期最常见的原因。 3.主要是慢性支气管炎、肺气肿的病理变化。
4.阻塞性肺气肿分为小叶中央型、全小叶型和混合型，以小叶中央型多见。 5.气促或呼气性呼吸困难为COPD的标志性症状。
6.肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，血气分析可综合判断COPD的病情严重程度。
7.诊断COPD的最可靠指标：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%，可确定为不完全可逆的气流受阻。
8.诊断肺通气功能受损的比较敏感的早期指标：肺功能FEV1/FVC。 9.长期家庭氧疗可改善COPD慢性呼吸衰竭患者的生活质量。 10.COPD的吸氧方式(持续性低流量)。
11.长期家庭氧疗适应症：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%;②PaO2 55～60mmHg或SaO2≤89%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症(血细胞比容>0.55)。 12.长期氧疗：一般经鼻导管，低流量给氧，1-2L/min，每天15h以上。 13.COPD急性加重期首选治疗：抗感染。
14.慢性阻塞肺肺气肿最主要的症状是逐渐加重的呼吸困难。 15.引起阻塞性肺气肿的病因中最主要的因素是感染。
16.阻塞性肺气肿最基本的发病机制是支气管炎症致细支气管不完全阻塞。
17.典型病例：女性，51岁。为慢性阻塞性肺疾病(COPD)支气管炎型患者，近1周受凉后咳嗽、气急加重，咳脓性痰。血气分析：PaO2 27.3kPa(55mmHg)，PaCO2 210kPa(75mmHg)。该COPD患者病情发展已出现Ⅱ型呼吸衰竭。根据血气分析结果，该患者的呼吸功能障碍为通气功能障碍。对该患者的最佳治疗措施应为控制感染和改善呼吸功能
慢性肺源性心脏病
1.COPD是慢性肺源性心脏病最常见的病因，占80%～90%。
2.缺氧、高碳酸血症市肺血管收缩是肺动脉高压形成最主要的原因。肺血管解剖结构重塑，肺血管阻力增加，市重要因素。血容量增多、血液粘稠度增加是原因之一。
3.功能失代偿期的临床表现为呼吸衰竭(多由急性感染诱发，常为Ⅱ型呼吸衰竭)和心力衰竭(以右心衰竭为主)。
4.控制呼吸道感染是急性加重期最重要的治疗措施。采用兼顾革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌的抗生素或联合用药。
5.利尿药的给药原则为作用弱、小剂量、短疗程(一般不超过4d)。 6.慢性肺源性心脏病引起的心律失常最常见的是室性心动过速。
7.诊断慢性肺心病的主要依据是肺动脉高压，右心室肥大或右心功能不全表现。 8.提示慢性肺心病右心室肥大的最主要表现是剑突下有明显搏动。 9.肺心病肺动脉高压的形成，最重要的原因是肺细小动脉痉挛。
肺动脉高压
1.肺动脉高压的定义。海平面静息状态下肺动脉平均压(PAPm)≥20mmHg为显性肺动脉高压，运动时肺动脉平均压(PAPm)>30mmHg为隐性肺动脉高压。 2.肺动脉高压分3级，即轻度(26～35mmHg)、中度(36～45mmHg)、重度(>45mmHg)。 3.呼吸困难是大多数PPH病人的首发症状，胸痛、头晕或晕厥、咯血、雷诺现象、Ortner综合征。
4.肺功能检查有轻度限制性通气功能障碍、弥散功能减低。
5.药物治疗。多采用血管扩张药、钙拮抗药;抗凝治疗华法林为首选药。 6.造成肺心病肺动脉高压最重要的原因是缺氧及CO2潴留。 7.提示肺动脉高压最主要的临床表现是P2亢进。 8.肺动脉高压诊断标准：>30mmHg。
9.显性肺动脉高压：海平面静息25mmHg。
第7单元 支气管哮喘
1.支气管哮喘是气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。 2.支气管哮喘的发病机制主要是IgE介导的Ⅰ型变态反应
3.临床表现为发作性、呼气性呼吸困难伴哮鸣音，多有诱因;可自行缓解或用支气管舒张药后缓解;夜间、凌晨发作和加重是哮喘的特征之一。
4.肺体征胸部呈过度充气状态，双肺广泛或散在哮鸣音，呼气相延长。
5.实验室检查。血液检查可有嗜酸性粒细胞增高，合并感染时中性粒细胞比例增高;痰液检查镜下可见较多嗜酸性粒细胞、尖棱结晶;支气管激发试验或运动试验阳性，支气管舒张试验阳性。
6.脱离变应原是其最有效的治疗方法;β2受体激动药是控制急性发作症状的首选药物;急性期用糖皮质激素是控制哮喘最有效的药物;色甘酸钠可预防其发作。 7.咳嗽变异性哮喘正确诊断的依据是支气管扩张药能缓解。
8.患者病情发作时两肺广泛哮鸣音，缓解后哮鸣音消失，常见于支气管哮喘。 9.支气管哮喘发作时最常见的血气改变是pH上升，PaO2下降，PaCO2降低。 10.反映支气管哮喘患者气道反应性的检查是峰流速变异率。 11.哮喘持续状态有效的治疗药物是地塞米松。
12.治疗支气管哮喘最有效的药物是吸入布地奈德。
13.哮喘急性发作，用来快速缓解症状的药物：β2受体激动药吸入。 14.提示支气管哮喘患者病情危重的是胸廓矛盾运动。
15.典型病例一：女性，25岁。2h前打扫室内卫生时突然出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，追问病史近3年来每年秋季常有类似发作。体检：两肺满布哮鸣音，心脏无异常。X线胸片显示心肺无异常。该例诊断应为支气管哮喘。
16.典型病例二：男性，41岁，发作性喘息7年，再发1d就诊。查体：体温38.1℃、血压150/80mmHg，呼吸急促，咽红(+)。双肺布满哮鸣音。白细胞计数6.3×109/L、中性粒细胞0.78。该患者最可能的诊断是支气管哮喘急性发作。
17.典型病例三：女，31岁。反复发作性呼吸困难、胸闷3年，2d前受凉后咳嗽，咳少量脓痰，接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部有湿啰音。表明气道阻塞具有可逆性的是吸入沙丁胺醇后FEV增加率>15%。
18.典型病例四：女，34岁，支气管哮喘重度发作2d，使用氨茶碱、沙丁胺醇、大剂量激素治疗无效。体检：呼吸浅快，口唇发绀，神志不清，双肺哮鸣音较弱。血气分析：PaO2 50mmHg，PaCO2 70mmHg进一步救治措施应为气管插管，正压机械通气。
第8单元 支气管扩张
1. 婴幼儿时期下呼吸道感染，尤其是百日咳、麻疹、支气管肺炎是导致支气管扩张的常见原因。典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血。黄色脓痰，分3层(上层为泡沫，下悬脓性黏液，中为浑浊黏液，底层为坏死组织沉淀物)
2.实验室检查：支气管造影，卷发状可明确病变部位、范围和性质;CT有柱状扩张或成串的囊样改变。
3.支气管阻塞可导致肺不张，由于分泌物无法排出，反复感染造成支气管壁破坏引起支扩，如中叶综合征。
4.较常出现杵状指(趾)的呼吸系统疾病是支气管扩张症。
5.支气管扩张的典型临床表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰，或反复咯血，病变部位湿啰音。 6.干性支气管扩张是指其唯一症状是反复咯血，无咳嗽、咳痰。病变多位于引流良好的上叶支气管。
7.因结核引起的支气管扩张最好发的部位是上叶尖后段。 8.急性感染期的主要治疗措施是控制感染，选用广谱抗生素。
9.中等量或大量咯血用垂体后叶素静滴;大咯血不止者，可在纤维支气管镜下止血;经内科治疗不能控制者，行支气管动脉造影进行栓塞治疗;反复大咯血经上述治疗措施无效，可考虑肺段或肺叶切除。
10.典型病例：女性，45岁，反复咳嗽、咳痰、咯血16年，再发咯血2d就诊。查体，体温37.9℃，左下肺可闻及湿啰音。杵状指(+)。该患者最可能的诊断是支气管扩张。
第9单元 弥漫性泛细支气管炎
1. 以40～50岁为发病高峰，常有鼻窦炎病史。主要表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难等，可继发Ⅱ型呼吸衰竭、肺心痛
2.两肺可闻及广泛的细小或中小湿啰音或捻发音，伴哮鸣音，可有发绀及杵状指。
3.X线胸片早期呈弥漫性粟粒样结节影，以双下肺为主，高分辨胸部CT显示是小叶中心性结节状阴影，晚期双肺弥漫性支气管扩张，双下肺及外周显著。 4.小剂量红霉素治疗或克拉霉素或罗红霉素治疗，疗程6个月以上。
第10单元 呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭
1.在海平面大气压下、静息状态下呼吸空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素后，PaO2<60mmHg，或伴有PaCO2>50mmHg。
2.Ⅰ型呼吸衰竭是指PaO2<60mmHg，PaCO2降低或正常，主要原因是换气功能障碍。Ⅱ型呼吸衰竭是指PaO2<60mmHg和PaCO2>50mmHg，主要因肺泡通气不足所致。
3.缺氧主要通过颈动脉窦和主动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢。CO2是强有力的呼吸中枢兴奋药，但PaCO2>80mmHg时，会对呼吸中枢产生抑制和麻醉效应，如果此时吸入高浓度氧，PaO2上升过快，可造成呼吸抑制。
4.呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状。发绀是缺氧的典型表现。动脉血气分析是诊断的主要依据。血气分析PaO2<60mmHg为呼吸衰竭。 5.诊断慢性呼吸衰竭最重要的依据是PaO2<60mmHg，或伴有PaCO2>50mmHg。 6.呼吸衰竭的治疗原则为畅通呼吸道、氧疗、抗感染治疗。 7.呼吸衰竭最主要的临床表现是呼吸困难与发绀。
8.引起Ⅰ型呼吸衰竭最常见的疾病是肺部广泛炎症及ARDS(成人呼吸窘迫综合征)。 9.Ⅱ型呼吸衰竭最常见的病因是慢性阻塞性肺疾病。
10.典型病例一：女性，63岁。有慢性支气管炎和高血压病史12年。近4d黄痰不易咳出，家属发现患者烦躁不安，随之呼吸困难3h，急诊。查体：体温38.8℃，血压150/90mmHg，嗜睡状，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音，心率102/min。该患者最可能的诊断是肺性脑病。 11.典型病例二：男性，65岁，肺源性心脏病急性加重期患者。血气分析：pH7.
25、PaCO2 9.3kPa(70mmHg)、HCO2 30mmol/L。对其酸碱失衡的治疗措施应为改善通气功能。 12.典型病例三：女，65岁。间断咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难2d。血气分析：pH 7.35，PaO2 56mmHg，PaCO2 46mmHg。给予该患者鼻导管吸氧治疗。如需使用的吸氧浓度为27%，则其氧流量应调整为1.5L/min。
急性呼吸衰竭
1.机械通气的适应证为阻塞性通气功能障碍、限制性通气障碍、肺实质病变。 2.机械通气的相对禁忌证有气胸、纵隔气肿未引流。 3.ARDS机械通气治疗：当FiO2达60%时，PaO2仍<60mmHg;或PaCO2>45mmHg，pH<7.3时，即可考虑开始机械通气治疗。
4.成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的最重要的诊断依据是氧合指数(PaO2/FiO2)<300。 5.典型病例：女性，30岁。剖宫产术后4d突发气促、大汗，立即给予面罩氧气吸入(吸入氧浓度50%)，不能改善而转科。查体：血压90/60mmHg，呼吸38/min。端坐呼吸，口唇发绀，双肺布满湿啰音和少量哮鸣音，白细胞计数12.3×10/L、中性粒细胞0.88。该患者呼吸困难最可能的原因是成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，为进一步诊断最需要的检查是动脉血气检查
机械通气
1. 适应征：意识障碍、呼吸频率过快或过慢或呼吸节律异常、呼吸性酸中毒进行性加重、严重氧合障碍，氧合指数<300 2. 无创正压通气：CPAP持续气道正压，适用于心源性肺水肿或急性肺损伤ALI。BiPAP双水平气道正压更适用于II型呼衰。ARDS是应用PEEP 呼气末正压通气最主要的适应征。
3. 如果是气管插管的机械通气，CPAP、BiPAP都不能用，因为他们需要患者有自主呼吸。
第11单元 肺炎 肺炎的病因与分类
1.细菌性肺炎是最常见的肺炎，占80%。
2.大叶性肺炎致病菌多为肺炎链球菌，通常不累及支气管。 3.间质性肺炎最常见的病原体为支原体。
社区获得性肺炎和医院获得性肺炎
1. 社区获得性肺炎是指院外所患感染性肺实质炎症，最常见的病原体为肺炎链球菌，治疗上选取用大环内酯类、青霉素类、第二三代头孢菌素和喹诺酮类等抗生素敏感
2.入院48h后在医院内发生的肺炎或在致病病原体潜伏期后发生的肺炎，常为混合感染，耐药菌株多见，常见致病是革兰阴性杆菌。治疗上常用第二三代头孢菌素。
肺炎链球菌肺炎
1.肺炎链球菌肺炎铁锈痰：红色肝变期。
2.临床表现为起病急骤，临床特征为寒战、高热、咳嗽、胸痛、血痰或痰呈铁锈色。 3.血常规，白细胞计数增高可达(10～20)×10/L，以中性粒细胞为主，有核左移。 4.痰液检查可见革兰阳性双球菌或链球菌;痰培养24～48h可确定病原体。
5.X线胸片典型表现为肺段或肺叶的急性炎性实变，可有少量胸腔积液。消散期可见假空洞征。
6.病变消散后肺组织结构和功能大都恢复正常的是肺炎链球菌肺炎。
7.治疗首选青霉素G，对耐青霉素者可用喹诺酮类，标准疗程通常为14d，或在退热后3d停药或改为口服维持数日
8.肺炎链球菌肺炎治疗的首选抗生素是苄星青霉素。
9.肺炎链球菌肺炎患者若对青霉素过敏，宜选用的有效抗菌药物是左氧氟沙星。
10.典型病例一：男性，22岁，平素健康，淋雨后，突发寒战、高热、头痛，第3天出现右侧胸痛、咳嗽、咳痰，X线胸片示右上肺大片实变影。最可能诊断为大叶性肺炎。
11.典型病例二：男性，23岁，因受凉后寒战、发热、咳嗽、咳痰伴右胸痛7d就诊。查体：体温39.4℃、脉搏103/min、呼吸25/min。右下肺可闻及管状呼吸音。白细胞计数 15.3×10/L;中性粒细胞0.94。该患者最可能的诊断是肺炎链球菌肺炎。
葡萄球菌肺炎
1. 临床特点是早期体征不明显、中毒症状重、呼吸道症状重
2.X线检查特点是多样性、易变性。多样性表现为肺段或肺叶实变，小叶浸润或单个、多发肺脓肿、肺气囊腔。易变性表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，有脓胸或气胸。
3.胸部X线片易出现空洞的肺炎是金黄色葡萄球菌肺炎。 4.易并发肺大疱、脓气胸的肺炎是金黄色葡萄球菌肺炎。
5.细菌学检查是确诊的依据，可留痰、胸腔积液、血和肺穿刺物培养。
6.治疗选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠，或联合氨基糖苷类等。
7.治疗葡萄球菌肺炎最有效的药物为头孢菌素类药物。
8.对MRSA引起的肺炎，首选抗生素是万古霉素。其他可选的还有替考拉宁、利奈唑胺。 9.典型病例：男，65岁，因脑梗死住院2周，近1周出现高热、咳嗽、咳脓血痰。查体：体温39.3℃，意识模糊，呼吸急促，口唇发绀。双肺散在湿啰音。血常规：白细胞计数21.3×10/L，中性粒细胞0.90，胸部X线片示右肺大片状阴影，其中可见多个气囊腔。该患者可能的诊断是金黄色葡萄球菌性肺炎
肺炎支原体肺炎
1.临床表现为乏力、头痛、耳痛、咽痛、肌痛、咳嗽、食欲缺乏、腹泻、发热、咳嗽、咳痰，咳嗽的特点为阵发刺激性干咳。肺外表现更为常见，如皮炎(斑丘疹和多形红斑)。 2.肺炎支原体肺炎最常见的胸部X线表现是早期为下叶间质性改变，肺实变后为边缘模糊的斑片状阴影。
3.冷凝集试验是诊断主要依据。约2/3的病人呈阳性，滴度>1：32，滴度逐步升高，更有诊断价值。
4.治疗首选大环内酯类，如红霉素。疗程一般为2～3周。 5.首选大环内酯类抗生素治疗的是肺炎支原体肺炎。
6.常于秋季发病，儿童和青年人多见，起病缓慢，阵发性干咳、发热、肌痛，X线胸片示下叶间质性肺炎改变是肺炎支原体肺炎。
病毒性肺炎
1.临床表现为起病急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠较突出。常在急性流感症状尚未消退时即出现咳嗽、咳白痰、咽痛等呼吸道症状。 2.本病常无显著的胸部体征。
3.CMV肺炎常表现为间质肺炎，进展迅速，伴有进行性加重的呼吸困难。 4.呼吸道分泌物或肺活检标本有包涵体提示病毒感染。
5.免疫功能正常者，选用对症治疗为主，原则上不用抗生素;合并细菌感染，选用敏感的抗生素。CMV感染多选用更昔洛韦。
克雷伯杆菌肺炎
1.临床表现为起病急，畏寒、高热、咳嗽、痰多，呈砖红色胶冻样或灰绿色痰，胸痛、发绀、心悸，早期可出现休克。
2.并发症为肺脓肿，单个或多发性脓肿;胸膜炎和脓胸;心包炎。
3.胸部X线表现常呈多样性。大叶实变，好发于右肺上叶、双肺下叶;多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠。
4.治疗首选氨基糖苷类加半合成广谱青霉素。
5.克雷伯杆菌肺炎的X线表现出现叶间隙下坠，其原因是病变中的炎性渗出液黏稠而重。6.咳砖红色痰是克雷伯杆菌肺炎。
7.老年患者突然发生寒战、高热、咳嗽、咳痰，痰黏稠，砖红色，胶冻状，引起感染最可能的病原菌是克雷伯杆菌。
军团菌肺炎
1.临床表现为寒战、高热、头痛、胸痛、咳嗽、黏液血痰、疲乏、无力、肌痛。消化道症状出现早、明显。神经症状常见，多系统损害常见，严重时多脏器功能衰竭;低钠血症是其特点之一
2.胸部X线检查见片状浸润影，继而肺实变，多见于下叶，免疫功能低下者可出现空洞或肺脓肿。
3.血液检查。①抗体检测，前后2次抗体滴度4倍以上增长，达1：1
28、1：160或更高者，可诊断。②抗原检测，尿液ELISA法检测尿中可溶性抗原，特异性较强。 4.军团菌肺炎首选治疗为红霉素，可加用利福平或氟喹诺酮类，疗程3周。
真菌及肺念珠菌肺炎
1.念珠菌肺炎临床上酷似急性细菌性肺炎。
2.有白色泡沫黏痰或胶冻样痰，有腥臭味，有时咯血，肺尖较少受累。
3.连续3次痰培养为念珠菌生长，涂片见菌丝或经动物接种证明有致病力可诊断。
4.确诊需有组织病理学的依据。抗原检测：尿液ELISA法检测尿中可溶性抗原，特异性较强。
5.应用抗真菌药物如氟康唑，两性霉素B毒性反应大，脂质体两性霉素不良反应少。白色念珠菌、近平滑念珠菌可选氟康唑，光滑念珠菌、克柔念珠菌多对氟康唑耐药，可选两性霉素B，或伊曲康唑、伏立康唑。
肺曲霉菌病
1.侵袭性曲霉病是肺曲霉病最常见的类型。肺组织破坏严重，治疗困难，首选两性霉素B。2.曲霉球不侵犯肺组织，曲霉在肺部原有的空腔内繁殖、蓄积。常继发于支气管囊肿、支气管扩张、肺脓肿、肺结核空洞。可发展为侵袭性曲霉病。表现为干咳、反复咯血，可大咯血。胸部X线片示在原有的慢性空洞内有一球形影，随体位变化而在腔内移动。
3.变应性支气管肺曲霉病，吸入大量孢子后引起的过敏性、气道高反应性疾病。哮喘样发作为其突出表现。
4.确诊有赖于组织培养及组织病理学检查。 5.真菌感染容易出现空洞的是烟曲霉。
卡氏肺囊虫肺炎PCP 1.临床表现差异大，常无明显体征。
2.胸部X线片早期典型改变为双侧肺门周围弥漫性渗出，呈网状和小结节状，继而迅速发展成双肺门的蝶状影、肺实变，可见支气管充气征。
3.痰、支气管镜肺泡肺灌洗液、纤维支气管镜刷检、肺活检等标本经姬姆萨染色见多数染成红色的滋养体和子孢子，嗜银染色见棕黑色包囊壁。
4.治疗基础病和对症治疗。首选复方新诺明SMZ-TMP磺胺甲恶唑与甲氧苄啶的复方制剂。
第12单元 肺脓肿
1.吸入性肺脓肿病变好发于肺上叶后段或下叶背段;坐位时好发于下叶后基底段;右侧卧时则好发于右上叶前段或后段。
2.吸入性肺脓肿最常见的病原菌是厌氧菌。
3.血源性肺脓肿常为两肺外野多发脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌最常见。 4.原发性肺脓肿最常见的病原菌是厌氧菌。
5.临床特征：高热、咳嗽、咳大量脓臭痰：1/3病人有不同程度咯血;可出现脓气胸;血源性肺脓肿常先有全身感染中毒症状，痰量不多，极少咯血;慢性肺脓肿症状反复，伴贫血、消瘦等。
6.体征：患侧可闻及湿啰音，肺实变体征、支气管呼吸音。脓腔增大时，可出现空瓮音。慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。血源性肺脓肿大多无明显的阳性体征。 7.明确脓肿诊断并确定其致病菌的可靠方法是穿刺细菌培养。
8.痰、血液细菌培养，抗菌药物敏感试验对确定病原诊断和抗菌药物的选用有重要价值。 9.治疗原则首选抗生素治疗和脓液引流
10.急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是8～12周，抗生素首选大剂量青霉素。脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，而对林可霉素、甲硝唑敏感。
11.肺脓肿手术指征是病程超过3月，经内科治疗脓腔不能缩小，并反复感染;大咯血经内科治疗无效;伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸冲洗疗效不佳者。
12.典型病例：患者，女，53岁。12d来咳嗽、发热，体温38.5℃，自服感冒药不见好转，黄痰逐渐增多，30～60ml/d，偶尔有脓血痰。白细胞计数18.5×10/L。X线胸片见右肺有大片模糊阴影，其中有一带液平面的薄壁空洞。诊断首先考虑肺脓肿。 第13单元 间质性肺疾病 间质性肺疾病
1.常见致肺纤维化的药物是胺碘酮。
2.间质性肺病的共同特征是肺泡间隔的炎症和纤维化。 3.临床表现为慢性进行性劳力性气促。
4.胸部X线示双肺弥漫性阴影，肺功能以限制性通气功能障碍伴弥散功能降低为主，晚期可有低氧血症。
5.支气管肺泡灌洗及肺活检有助于组织细胞学诊断。
寻常性间质性肺炎(特发性肺纤维化IPF)
1. 以隐袭性进行性呼吸困难为其突出的症状，体力衰弱，可有盗汗、食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等。轻度干咳、偶有痰血。体检：呼吸浅速，两肺底吸气期啰音似Velcro尼龙带拉开音。50%患者有杵状指(趾)和紫绀。晚期病例右心受累，显示肺心病症状和体征，最后多死于呼吸、循环衰竭。
2.胸部X线片示双肺弥漫的网格状或网格小结节状浸润影，以双下肺和近胸膜明显，早期即可见蜂窝肺改变。HRCT表现为沿胸膜分布的蜂窝状阴影，双下肺为著。 3.肺功能以限制性通气功能障碍伴弥散功能下降为主。 4.采用糖皮质激素或联用细胞毒药物，但疗效不佳。
5.辅查：实验室检查示血乳酸脱氢酶增高;类风湿因子TF、抗核抗体ANA和丙种球蛋白可增高。
6.对激素治疗效果差。目前推荐市糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤。
非特异性间质性肺炎NSIP 1. 咳嗽、呼吸困难、杵状指，胸片示毛玻璃影或斑片状阴影。HRCT特征性表现为双肺分布的毛玻璃样阴影。BALF以淋巴细胞增高为主。糖皮质激素治疗有效。
急性间质性肺炎
1.急性起病，男女无差，表现为进行性加重的呼吸困难。胸片和HRCT表现为弥漫分布的毛玻璃样阴影或实变影，可见支气管气相。常有严重的低氧血症或I型呼衰。尚无有效的治疗方法。
肺泡蛋白质沉积症PAP 1.临床表现为进行性呼吸困难，继发感染后可有低热、咳嗽，晚期可出现发绀及肺动脉高压的表现。
2.HRCT示双肺弥漫分布的不规则片状浸润影，其中可见小叶间隔及小叶间隔增厚，碎路石征，和正常肺组织之间界限清晰，呈"地图样改变"。 3.支气管肺泡灌洗液(BALF)的典型表现为牛奶样外观，存在PAS染色阳性的脂蛋白样物质。4.肺泡蛋白沉积症治疗：全肺灌洗
结节病
1.部分有干咳、气急、胸闷等。可有皮肤、眼部等表现。病理特点是非干酪样坏死性类上皮肉芽肿。
2.胸部X线示两肺淋巴结肿大和肺部浸润影是主要表现。贫血、ESR增快、高钙血症(尿症)、血清ACE增加。 3.Kveim试验以急性结节病人的淋巴结或脾组织制成1：10生理盐水混悬液体为抗原。取混悬液0.1～0.2ml做皮内注射，10d后注射处出现紫红色丘疹，4～6周后扩散到3～8mm，形成肉芽肿，为阳性反应。切除阳性反应的皮肤做组织诊断，阳性率为75%～85%。有2%～5%假阳性反应。
4.BALF可发现淋巴细胞及多核白细胞显著升高。CD4+/CD8+比例增高常常为病变活动的表现。
5.比较典型的结节病表现(结节病，肺门肿块伴关节炎)主要是与肺门淋巴结结核相鉴别，首选最简便的检查手段是PPD试验。
①结核病患者多数可有低热、盗汗、消瘦等中毒症状，粟粒型肺结核多数起病急，高热等中毒症状明显。结节病以20～40岁多见，极少见于青少年，临床症状轻或无。
②纵隔、肺门淋巴结结核多为单侧淋巴结肿大，结节病双侧淋巴结对称性肿大，而粟粒型肺结核常表现为新旧不等的病灶同时存在。
③结核病PPD试验及结核抗体多为强阳性，而结节病多为阴性。 ④结核病的病变在低倍镜下表现为大小不等的结节，相互融合的现象较为明显，有大小不等的干酪样坏死区，有时抗酸染色能找到结核菌，而结节病在镜下表现为病变内有多数大小形态较一致、均匀分布的上皮样细胞构成的结节，不融合，无干酪样坏死，结节内可见朗格汉斯细胞或多核巨细胞，结节间可见无细胞成分的玻璃样物质。 6.糖皮质激素治疗有效。维生素D禁用。
肺血栓栓塞症
1.肺栓塞常于髋部骨折后出现。
2.典型的肺栓塞，有30%病人同时出现胸痛、呼吸困难、咯血称为"肺梗死三联症" 3.呼吸急促是最常见的体征。
4.放射性核素肺脏通气灌注显像是无创、敏感性较高的检查方法。
5.肺动脉造影是目前诊断PTE最可靠的方法。CT肺动脉成像CTPA。D-二聚体增高对肺栓塞诊断有帮助。
6.病程2周内确诊的大面积肺栓塞或有血流动力学障碍者采用溶栓治疗。无血流动力学障碍者采用抗凝治疗，首选肝素或低分子肝素。口服华法林3-6个月。
7.典型病例：女性患者，59岁，骨科手术后出现突发胸痛、呼吸困难。查体：血压下降，P>A，ECG示胸前导联ST段普遍上抬，考虑肺栓塞表现，首选治疗是抗凝。
朗格汉斯组织细胞增生症LCH 1. 20-40岁，大多有吸烟史
2. 主要表现干咳和呼吸困难，少部分可有骨损害、气胸、尿崩症(累及中枢出现中枢性尿崩)。
3. 胸部CT双肺弥漫囊腔影，后期可进展为蜂窝肺。 4. BALF中CD1a阳性对诊断有提示意义。
肺血管炎
1. 最常累及肺脏的为抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA。分C-ANCA胞浆型ANCA和P-ANCA核周型ANCA。C型对诊断韦格纳肉芽肿有较高敏感性和特异性。对应抗原为蛋白酶3 PR3。显微镜下多血管炎多为P型。相关靶抗原为髓过氧化物酶MPO。
2. 肉芽肿性血管炎(韦格纳肉芽肿)临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。胸片示结节、固定浸润病灶或空洞。治疗以免疫抑制剂为主。激素冲击联合血浆置换和环磷酰胺。
3. 过敏性血管炎和肉芽肿病(Churg-Strauss syndrome综合征，CSS)。临床特征为哮喘、过敏性鼻炎，外周血嗜酸性粒细胞增高。ANCA阳性，多为P型，靶抗原为MPO。
第15单元 原发性支气管肺癌
1.中央型肺癌发生在段支气管至主支气管，占3/4，患者多为有吸烟史的老年男性，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见，纤维支气管镜检查易发现。 2.中央型肺癌最常见的早期症状是刺激性咳嗽、血痰。
3.周围型肺癌发生在段支气管以下，在肺叶周边部呈球形或结节状无包膜的肿块，占1/4，以腺癌较为多见。
4.鳞癌是肺癌最常见的类型，占40%～50%。以中央型多见，生长慢，转移晚，手术切除机会多，5年生存率高，对放、化疗不敏感。小细胞未分化癌，恶性程度最高，对放化疗敏感。
5.侵犯颈交感神经(肺上沟瘤，Pancoast癌)Horner综合征，表现为病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。 6.痰脱落细胞检查在非小细胞肺癌的阳性率较高为70%～80%;支气管分泌物或支气管.肺泡灌洗液检查。
7.活体组织病理学检查对确诊和分类有决定意义。
8.非小细胞肺癌早期病人采用以手术为主的综合治疗;小细胞肺癌的治疗原则为以化疗为主，辅以手术和(或)放疗。
9.常用放疗及预后最差的肺癌是小细胞癌。
10.肺癌是上腔静脉梗阻最常见的原因，特别是右上叶肺癌可以直接压迫，包绕或侵犯上腔静脉。
11.阻塞性肺炎是由鳞状细胞癌引起的。
12.典型病例：男性患者，70岁，反复咳嗽、咳痰，痰中带血2周。体温38.5℃，白细胞计数12×109/L，X线胸片示右肺门肿块影，伴远端大片状阴影，抗感染治疗阴影不吸收。应考虑的疾病是支气管肺癌，有助于尽快明确诊断的检查首选纤维支气管镜检查。纤维支气管镜是中央型肺癌病理诊断的首选方法。
第16单元 胸腔积液 1. 漏出性液外观淡黄、清稀、透明或半透明，比重<1.018，蛋白定性阴性，蛋白定量<30g/L，细胞计数<100×10 6/L，细胞分类以淋巴细胞和间皮细胞为主;溶菌酶及细菌涂片及培养阴性
2.渗出性液为草黄色或血性，黏稠、浑浊，比重>1.018，蛋白定性阳性，细胞计数>500×106/L，细胞分类以中性粒细胞、淋巴细胞、红细胞为主;溶菌酶可能(+);细菌涂片及培养可能(+);渗出液中的葡萄糖含量多正常。
3.良性胸腔积液LDH>200U/L，ADA>45U/L，CEA<20μg/L。
4.恶性胸腔积液LDH>500U/L，ADA<40U/L;胸腔积液CEA>20μg/L，或胸腔积液/血清CEA>1。
5.结核性胸腔积液为渗出液表现，以淋巴细胞为主，间皮细胞<5%，蛋白质多>40g/L。胸腔积液沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅20%。 6.胸腔积液LDH显著增高的癌性。 7.对诊断结核性胸膜炎的胸腔积液最有帮助的是腺苷脱氨酶。 8.胸腔积液中葡萄糖含量显著下降常见于肺炎旁胸腔积液。 9.胸腔积液中三酰甘油含量升高常见于乳糜胸。 10.典型病例：女性，60岁。因发热、咳嗽、胸闷、气短2周收入住院。查体：体温37.3℃，呼吸26/min，口唇发绀。双下肺叩诊呈浊音、语颤明显减弱、呼吸音消失。腹部隆起，叩诊移动性浊音(+)。双侧胸腔积液、腹水呈乳糜样，苏丹染色阴性。胸腔积液、腹水常规均示渗出液，以淋巴细胞为主，LDH 1200U/L，CEA明显增高。最可能的诊断是恶性胸腔积液
第17单元 气胸
1.气胸的临床表现为突发胸痛和呼吸困难。
2.大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸廓膨隆，呼吸运动、语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，呼吸音减弱或消失，心或肝浊音界缩小或消失。
3.Hamman征。左侧少量气胸或伴纵隔气肿时，在左心缘处可听到与心跳一致的气泡破裂的"咔嗒"音。
4.X线胸片检查是诊断气胸的重要方法并可确定气胸量。 5.气胸一般采用胸腔穿刺和胸腔闭式引流治疗。 6.可致纵隔扑动的疾病是开放性气胸。
7.张力性气胸的急救处理首先应该立即排气解除胸膜腔的高压。 8.诊断张力气胸最充分的依据是胸膜腔穿刺有高压气体。
9.张力性气胸造成呼吸、循环障碍的机制是患侧肺萎陷，纵隔向健侧移位。
10.典型病例：男，20岁。自觉胸闷、气促7d，活动后加重。查体：左侧呼吸音明显减弱。胸部X线片示左侧气胸，左肺压缩40%，肋膈角可见小液平面。既往无类似病史。首选处理方法是胸腔镜探查
第18单元 急性呼吸窘迫综合征
1.病因国内以重症肺炎为主要原因，国外以胃内容物吸入占首位。 2.呼吸加快是最早出现的症状。
3.血气分析典型改变为PaO2降低、PaCO2降低、pH升高(呼吸性碱中毒)。 4.肺氧合指数(PaO2/FiO2)是目前临床上诊断ARDS的必要条件。
5.成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的最重要的诊断依据是肺氧合指数(PaO2/FiO2)≤300。 6.积极治疗原发病和高浓度给氧，应尽旱进行机械通气。 7.ARDS是MODS的最早脏器损伤。
8.ARDS通气方式：应用呼气未正压(PEEP)。
9.典型病例：男，50岁，重症肺炎患者，入院后次日病情加重，突发持续性呼吸急促，发绀，伴烦躁，呼吸频率39/min，心率118/min，律齐，两肺可闻及湿啰音。血气分析：pH 7.34，PaO2 50mmHg，PaCO2 30mmHg。胸部X线片示两中下肺纹理增多模糊，斑片状阴影，心胸比例正常。最可能的诊断是成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，为缓解病人的呼吸困难，最好采用呼气末正压通气(PEEP)
第19单元 睡眠呼吸暂停综合征 1.睡眠呼吸暂停综合征指每晚7h睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次以上。
2.白天嗜睡是SAS最常见的症状;打鼾为夜间的主要症状。
3.中枢型(CSAS)病人多为正常体型，失眠、嗜睡少见，睡眠时常觉醒，轻度至中度打鼾，抑郁、轻微性功能障碍。口鼻气流和胸腹呼吸同时消失。
4.阻塞型(OSAS)病人多数肥胖，困倦，白天嗜睡，睡眠中很少觉醒，鼾声大，智力损害，晨起头痛，遗尿，性功能障碍等。口鼻气流消失，胸腹呼吸运动存在。 5.多导睡眠图监测是诊断该病的金标准，并能确定类型、病情轻重。
6.阻塞型(OSAS)诊断选用多导睡眠图(PSG)检查，行无创呼吸机辅助通气经鼻持续气道正压呼吸CPAP。
7.手术、口腔正畸手术只适合阻塞型。
第三篇：睢宁县中医院骨伤科文献整理及应用Microsoft-Word-文档汇总
骨伤科专科领域文献记载的诊疗方法挖掘、整理与应用
五千年中华民族的文化底蕴是中医药发生、发展的基础。中医药文献资料浩如烟海，每一个献身于中医药事业的人穷其毕生也难窥其一斑。如此海量的中医药数据更要有效地利用这些宝贵资源。近年来，随着医院信息系统和数字医疗设备的广泛应用，数据库的信息容量不断膨胀，文献挖掘的效能与可靠程度亦不断提高。中医药研究积累了大量的文献数据，如何充分利用这些宝贵的医学信息资源来为疾病的诊断和治疗提供科学的决策，挖掘、整理出可以广泛应用的诊疗方法，提高中医药特色疗法的疗效、给患者带来福音，是我专科医护人员专注的焦点，旨在加速中医药现代化进程，更好的为广大患者服务。
一、文献挖掘方法
中医药领域的无数临床实践与理论研究积累了海量的科学知识，这些知识包含在中医药古籍文献以及当前的研究文献中。据统计，目前国内收藏的中医药古籍文献13000多种，其中在社会上广为流传的古籍近1000种。1911年以后出版的中医药书籍达12000多种，中医期刊230多种。根据中国中医药期刊文献数据库显示，1987-2010年发表的中医药文献高达562000篇。其中涉及中医骨伤科学科的文献达 余篇。为从浩渺无际的中医药文献中找到适用于本专科的、有效的、实用的相关诊疗方法，挖掘出潜在的规律，我专科采用如下线索进行数据挖掘：
1.以名老中医为线索的诊疗方法挖掘
该法就某位名老中医诊疗肺系疾病的辨证思维方法、用药经验、组方特点、经验方应用、独特疗法进行归纳、总结及对其学术思想进行剖析。如《赵炳南临床经验集》、《外台秘要》、《名老中医之路》、《林如高正骨经验》、《骨科诊疗学》等。这种方法多为名老中医本人的经验总结，或其学术继承人、学生在跟随老师学习的过程中，对老师的学术思想和治疗某病的独特经验等进行总结，并列举典型病例加以论证，或对老师经验方的应用进行疗效观察，以典型医案、医论医话、有效验方等形式形成文献，对临床有很大的指导意义。
2.以疾病为线索的诊疗方法挖掘
这种方法是对某种病名如“腰痛”、“颈痛”、“ 痉证”、“痿证”、“痹症”等为检索单元，分别进行归纳整理，得出每个疾病的用药特点、组方规律、诊疗方法等信息。这种研究均以已出版的文献为基础，主要整理总结传统经验。本专科查阅过的文献主要有《唐·蔺道人仙方理受续断秘方》、《外科正宗》、《素问·逆调论》、《外伤科学》、《中医伤科讲义》、《中医治疗颈椎病验方》、《中西医结合诊治腰椎间盘突出症》等百余种书籍。
3.以方剂为线索的研究方法 此种方法分为3方面，一是传统的方剂研究方法，即以辨证治则治法、性味归经、复方析释、文献研究为主导，对名老中医治疗肺系疾病的诊疗方法及经验进行总结，如《名医名方录》。二是沿用西药量化研究方法，对名老中医专方、验方的每味药进行成分变化的分析测量和药理研究，及制剂有效成分的血清浓度和临床药学的比较研究，从中寻找有关定量的规律性。三是现代数学和计算机技术应用于方剂研究，从统计数学方法的角度对名中医的方剂配伍特征和类方予以量化。专业术语参照：《中医临床诊疗术语·疾病部分》、《中医临床诊疗术语·证候部分》、《中医临床诊疗术语·治法部分》、《中医病证分类与代码》、《疾病分类与代码》、《中华人民共和国药典》、《中国中医药学主题词表》等。
4.以思维方法为线索的经验总结
近年来，临床思维方法的研究已成为中医临床理论研究的热门话题，我专科针对这种研究多运用文献追溯法、调查法、内省法和实验法等，对中、西医、古、现代名家著作、医案、医论医话等文献资料及多位专家本人的思维应用系统论、控制论、信息论以及模糊数学、黑箱方法、哲学方法等现代科学方法进行剖析、总结。如《近代名老中医临床思维方法》、《骨科疾病临床诊疗思维》等书即以辩证唯物主义原理的思维方法为线索，又体现西医临床思维特点，以医案为依据，透过治疗过程探索中西医名医诊治骨伤科疾病的科学思维方法和内在规律。
二、文献分析整理
(一)名老中医经验分析整理
颈椎病
辨证论治研究
1、胡晓明依据脏腑、气血辨证理论，对颈椎病进行系统的辨证治疗。
(1).急性外伤型患者，治以舒筋活血止痛，用桃仁四物汤合桂枝加葛根汤加减治疗;对风湿痹阻型患者治以祛寒除湿，温经通络止痛，用桂枝加葛根汤合羌活胜湿汤加减治疗; (2).气血不足型患者，治以健脾益气补血，用八珍汤合桂枝加葛根汤治疗;对湿困中焦、经络痹阻不通型患者，治以健脾化湿、理气止痛，用二陈汤、半夏白术天麻汤加葛根汤治疗;
(3).肝脾不和型患者，治以调和肝脾、滋阴潜阳，用柴胡疏肝散或天麻钩藤饮合桂枝加葛根汤治疗，收到了较好的临床效果。
2杨安礼等运用中西医结合的方法，依据辨证施治的原则，将神经根型颈椎病分为风寒湿型、血瘀气滞型、气血虚弱型，以中药I为主，配合按摩、牵引、局部封闭等疗法治疗神经根型颈椎病89例，获得满意疗效，总有效率90.6%。 3冯少玲等将椎动脉型颈椎病分为肝阳上亢、气血亏虚和痰浊中阻三型加以辨证论治。
(1).肝阳上亢型：治以平肝潜阳、活血通络，方用天麻钩藤饮加减：天麻l0克，钩藤15克，石决明20克(先煎)，牛膝15克，黄芩15克，栀子15克，杜仲l0克，桑寄生l5克，鳖甲25克(先煎)，川芎l0克，夜交藤l5克，丹参l0克，红花l0克。
(2).气血亏虚型：治以益气养血、健脾升阳，方用归脾汤加减：黄芪25克，党参15克，白术15克，当归l0克，龙眼肉15克，酸枣仁20克，木香l0克，升麻l0克，陈皮l0克，柴胡l0克，川芎l0克，丹参l0克，红花l0克。 (3).痰浊中阻型：治以涤痰化浊、健脾和胃，方用半夏白术天麻汤：法半夏l0克，白术l5克，天麻l0克，茯苓15克，大枣5枚，生姜l0克，陈皮l0克，竹茹l0克，锻牡蛎25克(先煎)，党参15克，川芎l0克，红花l0克，丹参l0克。
以上三型用药，每天l剂，l0天为1个疗程。一般治疗l～3个疗程。总有效率87.69%。 专病专方研究
1.高飞等以葛根二藤汤为基本方治疗颈椎病，药用葛根15克，钩藤15克，鸡血藤l5克，当归l5克，川芎9克，黄芪15克，桑寄生l5克，姜黄9克，白芍12克，白芥子9克，地龙9克，牛膝9克，桂枝9克，丹参15克，全蝎9克，蜈蚣2条，土鳖虫9克，木香9克，甘草6克。椎动脉型与交感型患者加鹿角胶l5克，骨碎补9克。服药期间毋须牵引或外敷药物等治疗方法，总有效率l00%。气滞血瘀型及痰湿阻络型、郁热内结型颈椎病l04例，结果显示治疗组近期和远期总有效率均好于对照组，经年龄分层和中医辨证分型后发现，两种药物均适于各种年龄的患者，但伤科接骨片对痰湿阻络、郁热内结型颈椎病患者有较好的疗效，复发率较低。
2.昝韬以补益气血，舒筋通络为主治疗颈椎病，方用鹿角片、鹿角胶(炸化)、熟地黄、牛膝、泽泻各l0克，黄芪30克，骨碎补、赤芍、白芍各15克，川芎、茯苓各12克，白芷6克，羌活9克。临床可根据不同证型，以上方进行加减治疗，总有效率88%。
3.王伟等用中药外敷治疗神经根型颈椎病取得教好效果。药用当归、川芎、五加皮、桂枝、鸡血藤、三七各30克，地龙、全蝎、地鳖虫、红花、生川乌、生草乌各20克，蜈蚣10条，研粗末，用75%乙醇2000ml密闭浸泡4周，纱布过滤，以毛巾浸润药液后敷颈部正中，治愈好转率为96.8%。 4.陈炳坤等在服用中药的基础上，采用双柏油膏加宽谱仪照射治疗颈椎病1 13例，并与单纯内服中药组对比，结果显示在治疗神经根型的疗效方面有显著的优点，而其他各型则无显著意义。其认为外敷双柏油膏加宽谱仪照射治疗方案主要是针对该病气虚血瘀的病机而设的。由于颈椎病是一个主要以退行性改变为主要病理改变的疾病，气虚和血瘀互为因果，更加重了局部血瘀症状，所以在内服益气活血的中药基础上外敷活血祛瘀中药并加一定波长的不可见光照射患部，对缩短疗程和提高疗效有好处。
5.林惠英采用牵引、超声波治疗神经根型颈椎病60例，收到满意的效果，显效42例，占70%，有效l8例，占30%，有效率100%。认为牵引、超声波治疗神经根型颈椎病能够解除颈部肌肉痉挛，减少对椎间盘内压力、增大椎间隙和椎间孔，使神经根所受的刺激和压迫得到缓解，神经根周围组织的粘连得到松解。
6、施杞认为脊髓型颈椎病的病因主要是气滞血瘀
脊髓在中医属奇恒之腑，与骨髓统称为髓，髓由肾的精气和水谷精微所化生，其形成和功能与先天之肾气和后天脾胃之气密切相关。根据临床表现，脊髓型颈椎病常虚实夹杂。表现以拘挛失用为主证者，见双下肢肌张力增高，束胸感，Hoffman征阳性者，多从“痉’’证论治。表现以痿软无力为主证者，见下肢乏力，易跌倒，双手内在肌萎缩，系扣持筷不能，多从“痿"论治。目前认为，颈椎间盘突出后，对脊髓形成持续性或间歇性钳夹作用，引起脊髓内压力增高，血一脊髓屏障破坏，毛细血管通透性增高，组织内产生水肿，进一步加重脊髓的受压，引起神经功能障碍。同时，髓核脱离椎间盘后，其含有的蛋白多糖具有亲水特性，髓核吸收水分后充盈、膨胀，进一步加重脊髓的压迫。作者继承石氏伤科提倡的“以气为主，以血为先，痰瘀兼顾，肝脾肾同治的学术思想，同时遵循中医学“急则治其标，缓则治其本’’的原则，采用益气化瘀利水法组方，消除脊髓和髓核的水肿，减轻脊髓受压，有利于神经功能的恢复。脊髓型颈椎病中手的精细动作障碍，下肢乏力，易跌倒等证实为脊髓前角细胞损伤和白质脱髓鞘之故。同时发现椎间盘突出物中有毛细血管形成，形成的毛细血管可促使椎间盘变小或消失。益气温肾活血方药促进神经细胞的再生和毛细血管的增多，从而促进脊髓前角细胞的修复及髓鞘再生和髓核的溶解。
痉证和痿证是中医传统两大病症。施杞在对脊髓型颈椎病辨证过程中，根据其临床症状和体征从痉证、痿证进行调治，疗效显著。他提出了颈椎病痉证的调治有化瘀法、泻腑法、逐水法，常用方如血府逐瘀汤、大承气汤、十枣汤(甘遂散)等;颈椎病痿证的调治有益中固本、补益肝肾、调补气血、健脾化湿法，常用方如补中益气汤合六味地黄丸、地黄饮子、归脾汤、香砂六君丸等。他还认为：颈椎病痉证多属阳证;颈椎病痿证多属阴证;其症状有轻重缓急，但究其病因，离不开‘‘气滞血瘀”，治疗中更应突出“以气为主，以血为先，痰瘀兼治”的原则。[郑清波，施杞.脊髓型颈椎病论治经验.中国中医骨伤科杂志，l999，7(1)：39～40-]
7、周林宽论活血祛瘀、益气养阴、利湿法治疗脊髓型颈椎病
脊髓型颈椎病属中医“痉"、“痿”、“痹”等证畴。临床上或实或虚或虚实夹杂，实证以痉证为多表现为肌肉拘挛失用;其病在肝，属瘀血、痰湿等所致。虚证以痿证为多，表现为肌肉痿软无力;病在脾肾，属气虚、肾亏所致。外伤则血溢脉外，离经之血阻滞经络;久劳则气虚，“气为血帅”，气行则血行，气虚则血脉失和，筋脉失养，气血不能充达肌肤·脾失健运，水湿不化，湿着于肉则卫气不荣，肌肉顽痹;肾精不足，为痹。总之脊髓型颈椎病其病机为“荣气虚，卫气实”之故，《素问·逆调论》日：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚则不仁且不用，肉如故(苛)也。”在辨证施治中，强调以益气、养阴、祛瘀、利湿为治疗大法。常选用生黄芪、太子参等益气;生地黄、熟地黄、玉竹、山茱萸、石斛、桑椹子、龟甲胶等养阴;丹参、当归、川芎、红花、桃仁等祛瘀;苍术、白术、茯苓、薏苡仁等健脾利湿并依体质或兼证加减。湿加知母、黄柏、。焦栀子等;痰浊加半夏、陈皮、白芥子等;阳虚加桂枝、细辛、巴戟天、鹿角胶、淫羊藿等;血虚加制首乌、鸡血藤、白芍、当归等;项强加葛根;头晕加珍珠母或石决明;腰腿酸软加千年健、淮牛膝、制狗脊、木瓜、杜仲等;麻木甚加地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣、白花蛇或蕲蛇等。
脊髓型颈椎病是骨伤科疑难病之一，由于保守治疗收效微且疗程长，故临床上以手术治疗为主，但手术存在难度大，危险性高，患者难以接受等缺点。在运用中药治疗了31例症状尚轻或手术后效果不明显的脊髓型颈椎患者，其中男19例，女12例;年龄最大69岁，最小37岁，平均53岁;病程最长6年，最短3月。其中包括单侧症状4例，三肢症状7例，四肢症状6例，仅双上肢症状4例，霍夫曼征阳性l4例，MRI示：C4受累l2例，C5受累7例，多节受累3例;其中手术后6例。按气虚瘀阻型(补阳还五汤加减)、痰湿阻滞型(平胃散加味)、肝肾亏虚型(六味地黄汤或左归饮加减)进行辨证论治。具体的分型和治法用药如下。 1.气虚瘀阻型
主症：头颈肩背及肢体疼痛、麻木，其痛为刺痛，固定不移，夜间加重，手部肌肉萎缩，指端麻木、发绀，指甲凹陷无光泽，肤燥发痒。下肢无力或拘挛，抽痛，步履蹒跚，易跌仆。全身症状可有头痛、眼花、失眠、健忘、惊惕、胸闷胸痛、精神烦躁、肌肤甲错、面色不华等。舌质紫暗或有瘀斑，脉多弦细或细涩、弦涩。 治法：益气活血，祛瘀通络。
主方：补阳还五汤加减(生黄芪60～120克，当归15克，红花3克，地龙10克，丹参30克，桃仁10克，千年健l5克，木瓜15克，淮牛膝l0克，珍珠母(先煎)60克，桑椹子30克，川芎20克，葛根30克，蜈蚣3条。 2.痰湿阻滞型
主症：颈肩臂麻木疼痛，肢体沉重无力，四肢厥冷、肿胀、麻木，步履沉重，坐位起立艰难，伴有头昏，头重如裹，胃脘胀满，纳呆，大便溏泻或粘滞不畅。舌质淡红，苔白腻或浊，脉沉细或缓。
治法：健脾利湿，温阳通络。
主方：平胃散加味(苍术l0克，白术10克，厚朴10克，陈皮10克，半夏10克，炒薏苡仁30克，茯苓10克，桂枝10克，细辛3克，巴戟天l0克，丹参15克，制狗脊l5克。 3.肝肾亏虚型
主症：颈肩臂麻木疼痛，肌肉萎缩，抬举困难，持物无力，活动牵强，筋惕肉闰，头摇身颤，步履蹒跚，腿打软易绊足，腰膝酸软，小便无力或二便失禁及性功能紊乱，甚至双下肢瘫痪。舌质绛红，苔薄或光剥，脉细涩或细数。 治法：滋水涵木，调和气血。
主方：六味地黄汤或左归饮加减(生地黄20克，熟地黄20克，山茱萸l0克，枸杞子l0克，当归15克，龟甲胶(调冲)6克，丹参30克，甘草5克，山药l0克，玉竹l0克，知母6克，鲜石斛30克，石决明30克(先煎)。
结果：显效(症状完全消失)10例，占32.2%;有效(症状有所改善)19例，占61.3%;无效(症状无改善或加重)2例，占6.5%。总有效率为93.5%。 西医学研究表明：脊髓受压，出现脊髓缺血、缺氧、水肿、坏死等反应，其病理基础为血管受压痉挛，血液流变学改变。因此，运用活血祛瘀、益气养阴、利湿治疗对改善局部血液循环，减轻水肿，促进神经功能恢复有较好疗效。此外，我们还配合应用“马白散”增强活血通络的功能，其中马钱子，味咸性寒，有大毒。具有活血散结、消肿止痛、祛风除湿、解毒等作用。现代药理学表明它含有士的宁成分，具有对脊髓的兴奋作用，用于风寒湿痹，经脉拘挛或麻木等证，因有大毒，内服剂量在0.3～0.6克，故配成胶囊口服，易控制剂量。[周林宽，章明.脊髓型颈椎病的辨证论治.浙江中医学院学报，l997，4(2)：13]
8、何天棋论手法配合外敷治疗颈椎病
手法配合外敷治疗颈椎病处方：手法;温散：杭巴戟、杜仲、续断、党参、秦艽、海马、血竭、白芍、防风、天麻、三
七、葛根、桂枝。 用法：
(1)患者取坐位，自然放松，医者立其背后施术。点穴夹脊法：用拇指腹侧端部沿督脉从百会至命门依次按2次，先轻后重;用食指、中指第二指背侧循督脉两侧从百会至命门作按压夹挤2次，先轻后重。提拿项背肌群：包括项部肌肉、斜方肌、肩胛肌等。手法牵引：术者双手托其下颌，先在维持力量下帮助患者作颈部正反旋转及前屈后伸活动，使其进一步放松，然后垂直地面作两次端提(切忌暴力)，向后上方作一端提。顺法：以拇指或食指、中指、无名指指腹紧贴于皮面，由轻至重，保持一定的压力，顺项背肌肉走向由上及下，由中央向四周顺捋。揉按法：用大、小鱼际肌或指腹着力于项背肌，由上及下，由中央向四周作回旋按揉。 (2)上方调成粉末，炒香，以酒(≥52。)水各半，均匀敷于项背，若伴上肢症状者亦可敷于上肢阿是穴，用绷带包扎;以上二法结合，隔日l次，6次为l疗程。
疗效：病例共565例，其中临床痊愈422例，显效97例子，有效46例。 按语：
(1)颈椎病的病因病机主要有年老体弱，肝肾亏损，气血不足或劳损、外伤或外感风湿寒邪，使局部气血失和，经络不畅所致，“不通则痛”。手法推拿产生气血之疏导，以点连线，散于面及整体，以轻灵巧捷之外形，实含深透痼疾之力度，调正骨位，通利关节，解除痉挛，温通经络，使“通则不痛”。其中手法牵引尚重辨证，根据X片上患者颈椎生理弧度的改变确定牵引的力线和力度。
(2)外敷药仍需辨证，据其病机，拟调肝补肾，温经通络，软坚散结。药物可助手法疏通气血，手法亦可助其药性吸收。 (3)遵从“治未病”防止颈椎病复发，巩固治疗，避免诱因的发生，加强功能锻炼。(阎孝诚.中国特色医疗大全.北京：中国中医药出版社，1997.209)
腰椎间盘突出症
1、理疗手段的研究
陈洁等根据中医学“督脉循行于脊，隶属于肾。肾为先天之本，肾主骨、生髓，肾虚则督脉不固，，的理论，用中药桑寄生、狗脊、续断、薏苡仁、牛膝等28味中药研为粉末后，每包为20克，装入药袋中，热水浸湿后病人平卧在电热腰围上面，对准肾俞穴位，扣好袋子，打开电热腰围开关，自行掌握温度，每次1小时。通过对l30例各类型腰椎间盘突出症的治疗有效率达96.15%。认为该疗法以补肝肾，活血化瘀，刊湿散结为治则。集中医的“熏、敷、烫、洗’’等于一体，符合中医“温通”理论。
1、牵引疗法的研究
(1).刘好文采用俯卧髋膝关节屈曲(三屈位)牵引，辅以腰背部捶击震动、热疗治疗各类型腰椎间盘突出症204例.总有效率89%。其认为卧位时，脊椎的负荷最小，如果髋关节直伸时，腰肌将牵引椎体，产生对腰椎的负荷。如果髋关节与膝关节屈曲时，腰椎平直，腰肌可放松，腰椎的负荷也将减少，如果加用牵引负荷又可进一步减少，并可均匀地将力分散至整个脊椎，椎问盘突向椎管方向时，捶击与椎间盘突出方向相反，力作用在椎间盘回纳方向，有利于椎间盘的回纳。在椎间盘突出已久，形成粘连的病例，回纳已不可能，但因这时椎间隙较宽，加上捶击震动，使粘连的神经根松解，受压的神经根部分移位，减轻症状。此法有别于以往的侧卧位平面牵引、立式牵引及旋转式液压多功能牵引，而且是效果肯定。
(2).陈裕光等对牵引状态下的腰椎问突出的椎间距及间盘内压测量研究证明牵引下椎间盘的椎间距不变者，间盘内压亦不变，椎间距增宽者，则多数的间盘内压下降，少数升高或不变。因此认为凡是牵引下突出间盘的椎间距可拉宽及间盘内压下者，则利于髓核回纳，而达到治疗的目的，反之则牵引无效。并认为下列情况者不宜作牵引治疗：①老年人，尤其有“鸟嘴样”骨质增生，韧带钙化者;②合并有椎管狭窄或马尾神经功能障碍者;③腰椎有侧弯及平直者;④突出间盘间隙有前窄后宽或明显变性变窄者;⑤腰5～骶l突出并不全骶化者。
(3).李亚甫等通过对46例腰椎间盘突出症俯卧位骨盆对抗牵引，并对牵引前后椎间隙进行X线照片分析(183个椎间隙)证实：①牵引不论对正常抑或病变椎间隙宽度均能使之增加，而病变者较正常者增加略多;②牵引力对椎间隙宽度的增加有一定的影响，然而这种增加是指所测量得的数的平均数，并不是每一病例、每一椎间隙均按牵引力的加大相应增加;③年龄与在不同牵引力作用下椎间隙宽度的变化无明显关系，无论年龄高低，不同牵引力作用下椎间隙宽度增加数绝大多数仍然一样;④不同牵引力作用下，椎间隙宽度增加数绝大多数与体重无明显关系，牵引力的大小本来按体重与病人的耐受情况来决定，因此椎间隙宽度增加的多少仍随牵引力的大小而改变;⑤牵引中椎间隙增加的多少对疗效有一定的关系，多数病变椎间隙宽度牵引中若增加得多则疗效较好，反之则疗效较差。
3、手术治疗的研究
腰椎间盘突出症的手术方式前文已经做了详细的介绍，椎间盘镜下髓核摘除术及人工椎间盘置换术作为两种新的术式，近年来研究较多，分述如下。
椎间盘镜下髓核摘除术经过近年来的研究，其疗效已为众多专家肯定。如顾定伟等人认为：椎间盘镜下腰椎间盘髓核摘除术创伤小患者术后恢复快，疗效肯定，是治疗腰椎间盘突出症的有效方法之一。关宏刚等人认为：椎间盘镜手术具有直接切除髓核、创伤小、减压充分、可维持腰椎的稳定性等优点，但仍需改进器械、改良手术操作等，以提高手术的安全性和疗效。刘国辉等人认为：椎间盘镜髓核摘除术，具有创伤小、出血少、脊柱力学结构完整、住院时间短、疗效高、患者痛苦小、乐于接受等优点，该方法有较广泛的适应证，作为现代微创治疗手段，应用前景广阔。
人工椎问盘置换术在我国开展的时间较短，目前在少数几家医院取得了较好的近期疗效。如刘尚礼等人认为：人工腰椎间盘置换术为治疗椎间盘退变性疾病和合并椎间隙明显狭窄的腰椎间盘突出症提供了一种新方法。王庆一等人认为：该手术操作简单，有切口小，手术时间短，不增加思考痛苦，疗效确切，后遗症少等优点。但鉴于目前对该项术式的研究尚属初期，大多数专家建议谨慎使用。如唐天驷认为人工椎间盘置术，方可取得满意的疗效。此项技术要求较高，同时价格比较昂贵，各个医院应根据自身的情况慎重地开展，切盲目进行。毛宾尧认为：如何减少和预防医源性并发症，是研究人工椎间盘置换术的一个明确目标。如何正确选择人工髓核置换，还是人工椎间盘置换，是一个不容易在近年达成共识的课题，有待继续积累经验，获得更多信息反馈后，方可有取得共识的可能空间。
3、其他疗法研究 ‘
(1).中药保健腰围的研究杜靖远等研制出以杜仲胶作支撑材料并配以杜仲为主的多种中药保健治疗药加入的腰围，治疗例腰痛患者，其中21例为腰椎问盘突出症所致腰痛，结果显示，总有效率为86.11%。作者认为，杜仲保健腰围在以腰围的基础上选用杜仲胶材料作支持物。杜仲胶为杜仲中提取的天然高分子材料，具有良好的强度和热塑性，添加弹性材料后具有刚柔相济的性能，能根据腰部生理曲线自然塑形，在良好固定腰部组织的同时并不限制腰椎的活动，避免了因坚强固定时脊柱疼痛的不良作用。另外，在该腰围中还添加了以中药杜仲为主的治疗药物，杜仲的主要功效为补肾强筋壮骨，同时配合活血化瘀、祛风除湿、蠲痹止痛的药物，以达到改善局部血液循环，缓解疼痛，内病外治的作用。
(2).中药雾化液外用治疗的研究宋保欣等用大黄、王不留行、乳香、当归、细辛、-没药、五灵脂、川芎等药物分别酒制、醋制后，高压煎煮过滤成天王消骨液，然后通过雾化治疗仪把浸有天王消骨液的药垫置于腰部，进行持续(电热)雾化治疗腰椎间盘突出症患者50例，每天治疗l次，每次治疗80分钟，12～15天为l疗程，停止治疗10天左右再行第2疗程，治疗和间歇期间，鼓励病者进行腰背肌锻炼。总有效率为96%(48例)，优良率88%(44例)。作者认为该疗法能较快消除椎管内水肿，缓解肌痉挛和改善组织的微循环，并能在不破坏脊椎稳定的前提下能改善突出物的体积和脊柱腰段的代偿性变形，有其明显的效果。
4、疗效判定标准的研究
关于腰椎间盘突出症临床疗效判定标准的文献很多，标准不一，如徐东来等人的“PLID疗法选择量化标准的探讨’’;杨占辉等人的“PLID评分法疗效评定标准”张余等的“PLID的综合评分法”;冯德荣等的“PLID疗效定量评价探讨”;周藐等的“PLID的综合康复治疗及其评价";姜建平等的“PLID疗效标准规范化讨论”;韦坚等的“手法为主的非手术疗法治疗腰椎间盘突出症相关症状的疗效评价;孙天全等的“手术与非手术治疗腰椎间盘突出症疗效评价”。以上各医家采用不同的标准对腰椎间盘突出症的疗效进行了评价，但是由于各家所采用的标准不尽相同，其结果也难以在临床上应用。因此，临床疗效判定标准的统一化、规范化，是目前腰椎间盘突出症临床研究的重点、难点。
三、特色疗法应用
通过以上对骨伤科领域文献记载的诊疗方法的挖掘归纳、分析整理，我骨伤科在周军主任的带领下，现正在应用中的特色疗法有以下几种，临床疗效显著，患者认同度高。
1、科 内 制 剂 制剂品种名称：文蛤膏
主要 适应 症：消肿止痛
用于挫伤、腱鞘炎、骨伤、浸润性炎症
使用率：75% 2中药涂擦加可见光治疗
查阅文献时了解到，外敷疗法又名“敷贴”，是将药物敷在体表的特定部位来治疗疾病的疗法。在原始社会，原始人就曾用泥土、草叶等敷裹伤口。早在1300年前的甲骨文中，前人大量有关中医外治的经验体会后有了文字上的描述。在《周礼·天官》中就记载了治疗疮疡常用的外敷药物法、药物腐蚀法等，如“疡医掌肿痛，溃疡、拆疡、金疡、祝药刮杀之齐，凡疗疡以五毒攻之……”，其中“祝药”即敷药。《内经》中：“用桂心渍酒以熨寒痹，用白酒和桂以涂风中血脉”。晋·葛洪的《肘后备急方》中描述：“治疟疾寒多热少，或但寒不热，临发时，以醋和附子末涂背上”均为古人对于中药外敷的论述。经过多年的演变，中药外敷疗法的应用已经十分广泛，且使用药物以及应用部位、适用病种不尽相同。我科采用中药涂擦配合可见光治疗骨性关节炎
该疗法对于骨关节疾病的有较好的治疗作用，操作方便、安全、无副作用，且费用较低廉，能被广大患者接受，进行广泛推广应用后，预期可减少骨性关节炎病人的复发情况，提高其生活质量，降低其医疗费用，具有显著的经济效益及社会意义。
3、我科现有独家研制的院内制剂2种，分别为骨质增生Ⅰ号、Ⅱ号;2种制剂根据中医理法方药之原则精心组方，针对颈腰膝等部位的骨质增生效果显著，患者认同度极高。
附：部分参考文献：
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19、胡明珠;刘茜;颜凡生;彭广宇;;综述颈椎病研究进展[A];全国脊诊整脊医学第三次学术研讨会暨全国脊诊整脊杰出专家表彰大会会议专刊[C];2007年
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22、冷辉,王少波,赵吉连,徐久祥;颈性眩晕的诊断与治疗分析[J];骨与关节损伤杂志;2002年03期
23、林庆光,周俊明,谭健韶,张建平;眩晕类型颈椎病及其手术治疗的机制(附63例分析)[J];骨与关节损伤杂志;2003年01期
24、刘欣,张晓耀,吴建巧;椎—基底动脉供血不足580例临床分析[J];河北医学;1999年09期
25、陈肃标,谢素和,曾庆馀;提高外周血淋巴细胞梯度离心分离率[J];汕头大学医学院学报;2001年02期
26、毕胜,李义凯,赵卫东,张勇,王福根,侯京山;模拟腰部斜扳手法的生物力学研究[J];中国运动医学杂志;2002年03期
27、韦坚,韦贵康;脊柱生理曲线变化的生物力学基础及临床意义[J];广西中医药;1999年01期
28、张建宏,范建中,彭楠;手法复位治疗急性腰椎间盘突出症的临床研究[J];中国临床康复;2002年02期
第四篇：中医内科
何谓真心痛?
真心痛是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。
简述黄疸的治疗大法? 化湿邪，利小便 胃痛的基本病机?
胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。 胸痹应与那些疾病进行鉴别?
胸痹与悬饮，胸痹与胃脘痛，胸痹与真心痛。 胁痛如何辩在气在血? 大多胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关;刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。 热痹的症状及代表方药?
游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状舌质红，舌苔黄或黄腻，脉脉滑数或浮数。代表方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减 如何理解外感咳嗽和内伤咳嗽两者在病机演变上的关系? 外感咳嗽反复不愈可成内伤咳嗽。其中夹湿夹燥者较为缠绵，应彻底治疗，以杜其迁延转化。内伤咳嗽每易感受外邪使发作加重，治疗应权衡标本的主次缓急，或先后分治、或标本兼顾。 中风闭证、脱证应如何鉴别?
闭证属实，因邪气内闭清窍所致，症见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。脱证属虚，乃为五脏真阳散脱，阴阳直接离决之候，临床可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。此外还有阴竭阳亡之分，并可相互关联。闭证常见于骤起，脱证则由闭证恶变转化而成。并可见内闭外脱之候。 试述泄泻脾胃虚弱型症状治法及方药?
大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数增加，面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。治法：健脾益气，化湿止泻。代表方：参苓白术散加减。
试述风水泛滥型水肿的症状治法及方药?
眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或扶紧。治法：疏风清热，宣肺行水。代表方：越婢加术汤加减。 试述虚劳的治疗原则?
对于虚劳的治疗，根据“虚则补之”、“损者益之”的理论，当以补益为基本原则。 试述血症的病机要点?
火热熏灼、破血忘行及气虚不摄、血溢脉外两类。 简述治疗咳嗽的注意事项? 注意审证求因，切勿见咳止咳。咳嗽是人体祛邪外达的病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。一般来说，咳嗽的轻重可以反映病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。 简述呕吐总的病机和治疗原则?
胃失和降，胃气上逆。治则：和胃降逆 鼓胀属于本虚标实证，本虚指?标实指?
初起，肝脾先伤，肝失疏泄，脾失健运，两者互为相因，乃致气滞湿阻，清浊相混，此时以实为主;进而湿浊内蕴中焦，阻滞气机，既可郁而化热，而致水热蕴结，亦可因湿从寒化，出现水湿困脾之候;久则气血瘀滞隧道壅塞，淤结水留更甚。肝脾日虚，病延及肾，肾火虚衰不但无力温助脾阳，蒸化水湿且开阖失司，气化不利，而至阳虚水盛;若阳伤及阴，或湿热内盛，湿聚热郁，热耗阴津，则肝肾之阴亏虚，肾阴既损，阳无以化，则水津失部，阴虚水停，顾后期以虚为主。 肺痨的两大治则是? 补虚培元和抗痨杀虫
哮病的发作期寒哮的症状、治法代表方药?
喉中啸鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，行寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。 试述噎膈、梅核气的鉴别?
二者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物淤阻于食道，吞咽困难。梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，无吞咽困难及饮食不下的症状。 消渴日久可发生哪些病机演变?产生哪些并发症?
消渴病日久，易发生以下两种病变：一是阴损及阳，阴阳俱虚，消渴虽以阴虚为本，燥热为标，但由于阴阳互根，阳升阴长，若病程日久，阴伤气耗，阴损及阳，则治阴阳俱虚，其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。严重者可因阴液极度耗损，虚阳浮越，而见烦躁、头痛、呕恶、呼吸深快等症，甚则出现昏迷、肢厥、脉细欲绝等阴竭阳亡危象。二是病久入络，血脉淤滞。消渴病是一种病及多个脏腑的疾病，影响气血的正常运行。且阴虚内热，耗伤津液，亦使血行不畅而致血脉淤滞。血瘀是消渴病的重要病机之一，且消渴病多种并发症的发生也与血瘀密切相关。消渴病常病及多个脏腑，病变影响广泛，未及时医治以及病情严重的患者，常可并发多种病证。如肺失滋养，日就可并发肺痨，肾阴亏损肝失濡养，肝肾精血不能上乘于耳目，则可并发白内障、雀目、耳聋;燥热内结，营阴被灼，脉络淤阻，蕴毒成脓，则发为疮疖痈疽;阴虚燥热，炼液成痰以及血脉淤滞，痰淤阻络，脑脉闭阻或血溢脉外，发为中风偏瘫，阴损及阳脾肾衰败，水湿潴留，泛溢肌肤，则发为水肿。 治疗水肿的三条基本原则是什么? 发汗、利尿、泻下逐水 。
第五篇：2013北中医中医内科复试资料
北京中医药大学2013中医内科复试题——刘梦超
一、名词解释
1厥心痛，
2脏躁，
3治痿独取阳明，
4惊悸，
5萎黄。
二、简答
1消渴的病理特点，
2痹证的预后，
三、论述
1喘，哮，肺胀的鉴别。
2中风闭证和脱证的鉴别。
3归脾汤适用于何种血证，为什么 .
四、病例题
痰食聚证
西内复试题——李洪凤(中西医结合)
一、名词解释
1、阿斯综合症
2、高血压脑病
3、肝肾综合征
4、呼吸衰竭
5、慢性肾衰竭
二、简答
1、结核菌素试验阴性的临床意义
2、糖尿病急性并发症
3、肾衰为什么会导致贫血
三、论述
1、肝硬化腹水的机制
2、胃溃疡和溃疡性胃癌的鉴别
3、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的鉴别
4、急性心梗的诊断依据
5、上消化道大出血的止血方法
四、病例
肺癌
外科题——李洪凤(中西医结合)
一名解
1肛管直肠环，
2疮疡，
3窦道，
4失荣，
5精浊。
二简答——
1股肿西医名及三个类型，
2男性泌尿生殖器官中医称谓及所属脏腑，湿疮皮损特点及分类~
3论述同为前阴病湿热下注辨证论治有何不同
三论述
1乳腺增生临床表现
四病例
脱疽，红蝴蝶疮(比较坑爹的是有问红蝴蝶疮的预防调护)
附：2013东直门医院中西医复试流程(仅限东直门)——朱梦龙 第一:初试取得高分很重要。
第二:基本素质考核。首先一分钟的自我介绍，然后老师提一个问题，自由发言。 第三:专业课考试。规定的课本好好准备吧，所有的病都有可能考到，同时对之后的专业面试也有很大好处。
第四:中医查体。包括舌诊，脉诊，穴位。舌诊的检查顺序及相应的主病及看到的结果由自己自由表达，我们这次的舌诊老师会适当提醒。脉象，两分钟两个脉象，说出主病及特点，反正是最基本的28种脉象。穴位任何一个都有可能考到，好好准备，全面看吧，说出定位并指出穴位的具体位置。
第五:口语面试。一分钟的自我介绍，然后老师针对自我介绍提问，一般问题都比较简单。
第六:西医体格检查。一定要以华西体格检查视频为准。全面准备。任何过程都有可能考到。举个例子比如肺脏扣诊。老师会做成小条，不会整个部位的检查，只是其中一两点，好好准备吧。
第七:专业课面试。给一个病例，说出主诉及简单病史，诊断及依据，鉴别诊断及分析，检查项目及原因，治则及治法。老师会适当的提几个相关问题，好好看专业课本吧，没捷径。任何病都有可能考到。
总之，老师不会给同情分，任何环节都很严格，只希望学弟或学妹好好努力了。既然学了医学，就把基础打好，加油!只要努力了一定会有好的结果的。东直门医院特看中复试我们这个专业350左右的都刚好被录取，有的甚至被刷，347的就被刷了，一定要重视每个环节，我也只能说这些了。