慢性病的社区综合管理

慢性病的社区综合管理（精选6篇）

篇1：慢性病的社区综合管理

一、健康档案的建立与使用

3、健康档案的使用问题。目前除铁路社区卫生服务中心开始实行档案动态管理外，其他单位的居民健康档案基本处于死档状态。（1）与社区诊疗（门诊和住院）的结合

一般模式：病人就医——接诊医生（或护士）借阅病人档案——医生查看病人档案掌握健康信息——诊疗结束后更新文本档案信息——档案返还信息管理室——更新电子档案信息 高级模式：病人就医——接诊医生（或护士）在电脑中查找出该病人的电子档案——根据电子档案掌握病人信息——诊疗结束后更新电子档案信息——通知信息管理室更新文本档案信息（铁路医院采用此类模式）（2）与社区出诊（随访）的结合

社区医生在出诊前借出健康档案，查看居民信息，做好相应准备，并携带档案出诊。在出诊过程中，更新相应的档案信息，返回后归还档案并更新电子档案。

各单位要根据自身实际，建立制度和机制，加强健康档案管理，活化健康档案使用形式，使健康档案真正在工作中发挥作用。

同时，要建立责任机制，对包括建立使用健康档案在内的各项工作，明确责任分工，指定责任人员，保障工作顺利开展。

本章节内容也适用于慢病档案的使用

4、电子档案问题：按照《鸡西市建立全市居民健康档案工作实施方案》要求，“已建立的文本健康档案，要全部建立对应的电子健康档案，做到文本档案与电子档案一致，逐步实行健康信息的计算机管理”。目前，多数社区卫生服务机构的电子档案建立和录入情况均较2008年有所加强，但信息录入不全的现象仍然普遍存在。其主要原因一是文本档案中信息采集不全和空项，必然导致电子档案信息不全；二是录入人员的工作态度不认真；三是到现在还有部分单位仍不清楚电子档案中的相应项目如何填写。

图1

家庭健康档案录入的注意事项 图2

居民健康档案录入说明

二、高血压、糖尿病的规范化管理

1、病人的筛查与建档

现患病例筛查工作的细致与全面与否，是完成慢性病的建档和管理指标的前提。

据2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，中国成年人高血压的患病率为18.8％；最新数据显示，黑龙江省15岁以上成年人高血压患病率为25.69%；糖尿病患病率（城市10.24%、农村8.65%）。

各单位要充分利用建立和更新健康档案、慢病随访、健康教育等一切能与居民接触的形式，进行调查发现病人。要通过每年对60岁以上人群进行筛查发现病人（检查身高、体重、心肺、肝脾、血压、血糖等），筛查结果（报告单等）要附A4纸放入档案(结果正常的放入健康档案，异常的放入慢病管理档案)

筛查出的病人要全部登记（慢性病管理登记）

对新发和死亡的各种慢病病例除做好登记，还要填写《慢性病报告卡》，定期报送到

县区疾病预防控制中心。

发现的病人要建立慢病档案

高血压、糖尿病患者管理档案包括：

基本情况表、患者随访表、患者年检表

2、高血压患者的随访管理（1）原则:

凡通过各种渠道发现的高血压病例，确诊后即纳入登记管理对象，建立《高血压患者管理档案（基本情况表）》。并根据患者危险分层情况，实行分级随访和管理，如无法实施危险分层，可按照血压情况分级。（2）内容：

①血压动态情况：指导患者对血压定期自我监测和记录，或为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压控制情况。

②健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，教会改变或/和消除行为危险因素的技能。

③药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案。④督促定期化验检查：根据高血压分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。发现可疑情况，应及时督促做进一步检查。

（3）要求：

①一级管理：

管理对象：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级，无其 他心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者。管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存 在的危险因素，采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非 药物治疗6－12个月效果不佳时，增加药物治疗。②二级管理：

管理对象：高血压2级或1-2级同时有1-2个其他心血管疾病危险因 素，按照危险分层属于中危的高血压患者。

管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存 在的危险因素，采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生 活方式。当单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。

③三级管理：

管理对象：高血压3级或合并3个以上其他心血管疾病危险因素，或合并靶器官损坏或糖尿病或并存临床情况者，按照危险因素 分层属于高危和很高危的高血压患者。管理要求：至少1个月随访一次，（必须使用个体随访的方式）及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切患者的病情发展和药物治疗可能出现的副 作用，发现异常情况，及时向患者提出预警与评价，督促患者 到医院进一步治疗。（4）随访管理的形式

①门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用 患者就诊时开展管理，并按照要求填写高血压患者管理随访表。②社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，可满足 行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。可 通过在社区设点或上门服务开展随访和管理。

③社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足 行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。可 通过成立高血压俱乐部或高血压管理学校等形式，开展患者群体 管理。此方式适用于大多数社区。

3、糖尿病患者的随访管理（2）方式

①门诊随访：

门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”。

②家庭随访： 有条件的社区，医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”。

③电话随访：

对能进行自我管理的患者、且本次随访没有检查项目的，可以电话方式进行随访，并填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”。

④集体随访：

社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求对患者逐一填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”，并通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。

（3）内容

规范的糖尿病患者随访管理内容应包括以下几个方面： ①了解患者病情，评估治疗情况；

②非药物治疗：了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会 患者改变或消除行为危险因素的技能(第七章)；

③药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效 果，指导患者正确使用管理手册。对于治疗效果不佳的患者，应 督促其到综合医院调整治疗方案(第八章)；

④血糖、血压及并发症相关指标的检查和监测：根据糖尿病分类 管理要求，督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关 并发症。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，及时督促患者到 综合医院检查；

⑤有针对性地进行健康教育；

⑥了解、检查患者自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必 要的知识和技能支持

（4）分类管理

在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于常规管 理，还是强化管理的身份。并根据管理的类别，确定随访内 容和频度。

① 常规管理

定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方 式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化 方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血 红蛋白(HｂＡ１ｃ)等指标在目标范围以内的管理。

对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者； 不愿参加强化管理的患者。内容和频度（见附表)

② 强化管理

定义：

是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。对象：

符合以下条件的患者，应该实行强化管理。●已有早期并发症； ●自我管理能力差； ●血糖控制情况差；

●其他特殊情况：如妊娠、围手术期、1型糖尿病(包括成人迟发 性自身免疫性糖尿病(LADA))； ●治疗上有积极要求； ●相对年轻，病程短。

要求：对强化管理的病人必须使用家庭随访的方式。

内容和频度：（见附表）

4、高血压、糖尿病病人年检

按照市政府购买社区公共卫生服务的有关规定,要向社区高血压、糖尿病病人发放服务券,每年进行一次免费体检.要充分利用发放服务券,把体检与随访相结合,节省人力物力.对参加体检的慢性病病人进

行登记，将检查结果(报告

单)附A4纸放入慢病档案，并将相应结果填入慢病档案

（年检表）中。

5、慢病档案的填写与录入 存在问题：

慢病管理文本档案信息不全、空项，有错误、涂改，随访指导措施不具体。

部分单位电脑中慢病人数与文本登记人数出入很大；没有及时把随访检查结果和治疗干预措施录入专案。

《黑龙江省社区保健管理综合信息系统》中慢性病电子专案，是在居民健康档案信息基础上生成的，即：在居民健康档案中“主要健康问题”项目上体现患有高血压的，其信息自动生成到“慢病系统管理”高血压病人档案中。

因此，之所以出现文本登记病人与微机内病人人数不符，是由于社区卫生服务机构在居民健康档案录入时缺少相关患病信息，或没有录入该病人的居民健康档案。图3

高血压、糖尿病电子档案录入说明

6、高血压、糖尿病管理控制情况的统计与分析

每月做好高血压、糖尿病管理和控制工作记录，每季度、半年、全年分别对本社区高血压、糖尿病管理控制工作进行汇总、统计、分析和评价，要使用同一格式（已发至各单位），资料要装订存档。

三、其他慢病的规范化管理

（一）登记：通过各种渠道发现的心血管疾病、脑卒中、肿瘤和慢阻肺等重点病种患者，必须全部记录在《社区慢病管理登记》中。

（二）建档：对登记的全部病人进行建档管理。其他慢病的管理档案包括《患者管理卡（首页）》和《患者管理卡（随访记录单）》。

（三）随访：对90%以上的已登记病人进行随访，每季度至少一次。调查《随访表》中的全部项目信息，并对病人进行针对性的用药指导、健康教育等干预措施。

（四）档案填写：各项信息要如实、规范、完整填写，避免空项、漏项。

注意：所有病种（包括高血压、糖尿病）的病人随访，涉及病人签字的，如果是入户随访，必须由本人或监护人在随访表上签字；如果是电话随访，必须在随访表患者签字栏中注明。

篇2：慢性病的社区综合管理

肖生林

1邱德星2 曾运红2 麦合权2王贤初2

1广东省深圳市光明新区人民医院下村社区健康服务中心

518106 2广东省深圳市光明新区人民医院公明社区健康服务管理中心

518106 电子邮箱 E-mall：hsksk@126.com

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【摘要】 目的 帮助社区慢性病老年人群增强对自身疾病认识，提高遵医用药的自觉性。方法

设计“老年患者心脑血管疾病相关知识认知状况调查表”、“老年人健康行为行成率调查表”和“老年人用药知识掌握调查表”，用问卷调查的形式对辖区内60岁以上老年人分别在护理干预措施前后进行入户调查，发放问卷调查表进行分析总结比较护理干预前后认知情况。结果

护理干预措施前后调查结果差异有显著性（p＜0.05）。结论

通过加强对老年慢性病的管理向老年居民普及慢性病防治知识，加强老年慢性病患者配合治疗的依从性，提高慢性病老年人群的生活质量。

【关键词】 社区；老年人；健康状况 【abstract】

objective to fulfill normative management of chronic disease such as hypertension and diabetes.methods management was carried out step-by-step organically and designedly according to standard prevention and treatment for hypertension of wuhan health service agency and standard prevention and treatment for diabetes of wuhan health service agency associated with the practical situation of our center.results 2260 and 360 cases of hypertension and diabetes were recorded respectively.2080 cases and 342 cases of hypertension and diabetes were normatively followed up the whole year respectively.the management rates of these two diseases were 92% and 95%.1463 and 232 cases of hypertension and diabetes were controlled, with rates of 70.34% and 67.84% respectively.the rate of established family health file was 75%.the community health enhancement promotion and health education, the satisfaction and credibility of residents promoted.conclusion normative management of chronic disease can reflect the concern of government for ordinary people, enhance the consciousness of health protection and disease self-prevention of the residents and promote community harmony and improvement.随着医疗事业的发展和疾病谱的改变，我国社区人群疾病逐渐从以传染病为主转变为以慢性非传染性疾病为主，如支气管哮喘、心脏病、高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭和风湿病等。社区护士向居民普及心脑血管疾病等慢性病的防治知识，帮助人们建立健康的行为和生活方式，特别是在老年慢性病管理中做了很多工作。为了解辖区内老年人身体健康状况，关心和帮助辖区老年人提高生活质量和身体健康质量，笔者对辖区60岁以上人群进行了慢性病管理情况调研。

对象与方法

1．1

对象资料 深圳市光明新区公明管理中心下属四个社康中心合水口、东坑、公明、茨田埔已建档老人685人，其中男292人, 占42.6%,女393人, 占57.4%。患有高血压者79人，占11.5%,其中男33人,女46人;糖尿病患者有34人，占5.0%,其中男11人, 女23人;其他慢性疾病共计73人，占调查总数的10.6%, 其中男31人,女36人。

1．2

方法

本项目自行设计“老年患者心脑血管疾病相关知识认知状况调查表”、“老年人健康行为行成率调查表”和“老年人用药知识掌握调查表”，用问卷调查的形式对辖区内60岁以上老人在护理干预措施前后进行入户面访,以社区护理干预前为对照组和社区护理干预后为试验组进行不同时期问卷调查和访谈。收集护理干预前后资料用卡方检验和百分率方法统计分析。社区护士都参加了社区护理培训学习后上岗，给辖区60岁以上慢性病患者建立健康档案，采取一系列护理干预措施力求使辖区老年慢性病患者了解疾病的诊断治疗情况，帮助他们矫正不良生活方式和行为习惯，提高老年人自我保健意识。

结果

(1)社区护士2010年5月向深圳市光明新区公明管理中心下属四个社康中心60岁以上慢性疾病患者随机拦截调查问卷120份，实际收回113份，有效回收率达94%。其中男44份，女69份，年龄60～89岁，平均72岁。2011年11月向以上相同人群进行面访问卷，发出问卷113份，收回110份，有效回收率达到97%。

(2)进行护理干预前后老年人心脑血管疾病认知情况调查统计见表1，组间比较差异有显著性。

表1

老年人心脑血管疾病认知情况比较表

（略）

注：*p＜0.05，**p＜0.01，***p＜0.005

(3)进行护理干预前后老年人遵医行为对照统计见表2,组间比较差异有显著性。

表2

护理干预前后老年人遵医行为对照统计表（略）

(4)进行护理干预前后老年人用药知识掌握对照统计见表3,组间比较差异有显著性。

表3

护理干预前后老年人用药知识掌握对照统计表（略）

注：χ2=11.96,p＜0.05

讨论

3.1

督促老年人改进不良生活方式和行为

从表1和表2看来护理干预前后老年人无论疾病相关知识知晓率还是健康行为形成率都大有进步,说明护理干预很有成效。但是从表1和表2对比看来心脑血管疾病知识知晓率低于老人健康行为形成率,护理干预后的提升率也是“心脑血管疾病知识知晓率”低于“健康行为形成率”。可能是疾病知识有一定专业性,老年人掌握过程中感到有些难度，而健康行为形成方面的调查只是一些基本的健康行为，随着近年来的反复加强宣传提倡健康生活方式也逐渐让群众受益。从表1和表2看来调理饮食、适当运动锻炼、定时测血压、保持情绪稳定等方面大多数居民都开始有了好的认识。社区护士常入户讲解高血压、糖尿病、冠心病等慢性病防治知识，定期给老人监测血压、血糖或尿糖情况，进行用药指导，努力降低心脑血管疾病发病率和致死率。老人们已重视逐渐克服不良生活方式和形为，非药物防治慢性病的种种措施已渐渐深入人心，使老人们积极协同、配合社区护理工作的进行［1］。

3.2

重视对老人遵医用药的监管督促

从表3看到护理干预后老人们按医嘱及时服药情况大有进步，“药物剂量”的掌握由干预前的41.8%提升至83.6%,上升了41.8%,“药物的不良反应”由10.0%提升至48.2%,上升了38.2%。社区护理中了解到一些老年人在高血压早期时觉得用药效果较好，随着岁月增长血压控制维持的疗效下降，有时联合用药也难以达到目的。笔者还了解到病程越短者对高血压疾病知识和高血压的危害性越认识不够，其遵医行为越差，而病程较长的患者来社康中心机会多，接受医务人员教育较多，加上关注自己的病情平常很关注高血压病治疗方面的知识，所以疾病知识和遵医行为都相对比病程短的掌握的更好，所以笔者在护理干预中重视指导患者以控制高血压为重点尽量降低心脑血管疾病发病率，而尽量把这些高血压病防治知识向老人们讲解以取得他们的配合［2］。护士体会到每次给老年人发药要耐心做好用药指导，必要时上门访视或电话中再督导交待，或要求家属对药物进行妥善保管并指导老年人正确用药；对年龄较大、记忆力差或独居的老人要个别指导反复交待清楚，将每日的口服药物按次数包装，写清服药时间与方法，保证老年人安全用药；对一些记忆力较差的老人采用通俗易懂的语言给老年人反复口头交待外还写在小备忘本上备查。社区护理中还了解到部分老人常常感到症状减轻就自行减少服药次数、服药量甚至停药，社区护士反复告诫老年居民只有经过多次测量血压所得的客观结果才能明确自己的血压是否得到有效控制，所以指导病人一定要在医生指导下用药，坚持长期规律用药，根据不同药物的起效时间选择每日最佳服药时间并注意药物的副作用，让老年患者充分认识到坚持治疗和自我保健的必要性，了解遵医用药的重要性，掌握防治疾病的知识与技能，降低或消除影响健康的危害因素缓解病情争取早日康复，尽量减少并发症，降低致死率和致残率［3］。

3.3

帮助老年人对自身疾病有正确的认识

要帮助老人掌握一些卫生保健知识如对高血压、糖尿病、冠心病和脑中风后遗症等慢性疾病防治知识，特别是帮助老人对自身疾病要有正确认识才能正确配合自身疾病的治疗护理。如脑中风病员痊愈出院后可遗有肢体瘫痪、记忆减退以致丧失、言语障碍或精神行为异常等后遗症状。在健康宣教中督促老年病员及其家属继续随诊服药治疗，同时辅以主动或被动肢体康复锻炼，在一定程度上可促进脑中风后遗症患者神经功能和认知功能的恢复，尽量帮助这部分老年人降低残疾程度，提高生活质量。如对糖尿病患者教会老人自我监测血糖、尿糖的方法，低血糖的症状和处理，按医嘱服药不能自己随意增减停药，帮助制定糖尿病合理饮食结构保证热量及各种营养素的搭配等知识。我们要对老年人进行循序渐进的疾病防治相关知识宣教，鼓励老年人扩大生活空间，根据自己的兴趣和身体状况适当运动，多与亲戚朋友交往、通电话、聊天等均能减少孤独寂寞感，尽可能增加生活中的乐趣。社区护士要指导家属帮助老人进行康复训练，鼓励体弱老人由料理个人卫生、整理床铺逐步过渡到户外活动，呼吸户外新鲜空气能使人保持较好心理身体状态，有利于老人健康长寿［4］。

.4

社区健康服务中心重视慢性病的管理

大多家庭中年轻人都忙于工作，可能会疏于和老年人沟通，这也是社会需要重视的问题，孝敬老人是中华民族的传统美德，社区护士一方面提醒家庭成员尽量抽空多陪伴、探望老人，多给老人一些关爱。另一方面社区护士经常登门讲解心脑血管疾病防治知识：如提倡人们戒烟酒、低盐饮食、减轻体重和适当运动；以控制高血压为重点鼓励高血压患者坚持服药，减轻高血压对其他脏器的损害，降低心脑血管疾病发病率和致残率；社区护士对老年心血管患者每月两次上门进行用药指导及身体检查；给60岁以上老年心血管患者按照患者个体情况制定个案治疗护理措施。脑卒中、冠心病等心脑血管疾病的特点是高死亡率、高致残率和高医疗支出。高昂的医疗费用给工薪阶层带来庞大经济负担使一般家庭难以承受，加强心脑血管疾病防治，控制慢性疾病发病率是提高人们健康水平，减轻群众负担的有效措施。依据每位患者的特性、个体情况制定相应的护理干预方案，加强慢性病的管理，提高患者的诊疗依从性［5］。

3.5

发挥家庭支持系统的作用

要指导家属督促患者按时服药，有条件的家庭教会家属测量血压的方法，高血压患者每周至少测血压1次，医生根据血压变化情况及时调整用药量。要让患者和家属都认识到坚持服药的必要性和擅自停药的危害性，以免病情反复对患者不利。必要时社区护士根据病员情况和家属一起制定护理干预计划，对家庭成员进行指导，让他们多抽一些时间陪护老人，尽可能对老年人多一些关心和照顾，督促老年患者执行治疗护理方案。高血压患者的健康教育离不开三个方面的努力和配合：医护人员、病员和家属。社区护士要引导患者及家属正确认识高血压病，掌握高血压的自我护理知识，增强患者遵医的依从性生活习惯和环境因素在慢性病的发生发展过程中起着重要作用，直接影响社区老年人群的健康状况和生活质量，增强社区老年慢性病者的管理，对有损健康的危险因素进行积极干预，对提高老年人对慢性病的防治能力提高生活质量有重要意义。

【参考文献】

篇3：慢性病的社区综合管理

1 自助式健康E站服务

1.1 实施背景

自助式健康E站作为2011年江东区政府实施的关爱居民健康、公益免费的健康服务实事工程, 区财政投资75万元, 在明楼中心建成了江东区内规模最大、项目最多的自助式居民健康E站, 配备了血压、血糖、骨密度仪、微循环检测、心血管功能、人体脂肪等多种自助式检测设备, 为社区居民提供免费、快捷和方便的人体健康重要指标的初步检测, 形成由患者、卫生保健机构、社区和政府共同参与的慢性病全程干预新模式。

1.2 方法内容

(1) 自助检测:提供血压、血糖、体重指数、骨密度等10个项目的检测。辖区居民只需携带“医保卡”或“通用就诊卡”, 在健康管理师及社区志愿者的引导下自行检测, 半小时后就能当场获得这10项指标的检测结果及评估报告。 (2) 建卡随访:为在自助检测中发现的高血压、糖尿病新病例建卡, 及时纳入社区慢性病管理。同时, 为慢性病患者发放自助健康体检卡和人手一本自助式健康e站仪器操作读本, 通过定期的自助检测来实现慢病随访。 (3) 档案更新:自助检测结果自动存储在居民的健康体检档案内, 并作为开展社区疾病筛查、确定高危人群、对指标异常的居民及时进行健康干预的依据。 (4) 心理咨询:健康E站内还设有“心悦角”, 采用居家式、暖色调、人性化装饰, 配备7名国家级心理咨询师, 周一至周五轮流开展心理测试, 就大众化的心理问题进行咨询、干预等服务工作。

1.3 成效特色

智能、便捷的自助检测方式得到了居民的认可和好评, 也进一步提高了卫生资源的利用效率。健康E站建成一年以来, 已有2 800多名社区居民前来进行健康自助体检;4 800多名居民接受健康咨询、指导服务;高血压高危人群管理259人, 糖尿病高危人群管理136人。实现了社区卫生服务逐渐从“发病后管理”向“发病前管理”转变, 从“单纯服务”向“全程健康干预”转变, 提高了社区高血压、糖尿病等慢性疾病的早期发现和管理水平。

2 中医药特色服务

2.1 实施背景

作为中国的传统医学, 中医药有许多行之有效的养生、保健和预防疾病的药物、方法和技术, 而且已经在社区广泛使用[4]。明楼中心是浙江省首批中医药参与社区卫生服务示范单位, 有着优良的中医药传统, 形成了将祖国医学“治未病”思想与西方现代健康管理理论相结合的健康管理模式, 特别是在该模式中引入了中医养生方法和中医适宜技术等具有简、便、验、廉的特色手段。

2.2 方法内容

(1) 成立治未病工作室:在2008年底, 明楼中心率先成立了中医治未病工作室, 配备了2名具有高级职称的专职中医师, 以常见病、多发病、慢性病的预防为重点, 实施“未病先防”、“既病防变”和“病后康复”的养生干预、冬病夏治, 倡导和谐统一。 (2) 开展体质辨识干预:推广使用“中医体质自测系统”, 通过通俗易懂的问题, 简便快速的操作, 免费提供体质和舌象辨识、健康教育处方等服务功能, 并根据体质类型与辩证, 提供饮食调养、生活起居、体育锻炼、养生按摩、情志调摄等5+X的综合干预方案。 (3) 运用中医适宜技术:明楼中心及其下属的8家社区卫生服务站, 每年选择2项疗效确切、安全方便的中医药适宜技术进行推广, 重点普及针灸推拿、穴位注射、中药外敷、刮痧理疗等, 以汤剂、成药、单方、验方、食疗等中医药适宜技术应用为手段, 以社区常见病干预为重点, 提供有效的综合防治手段。

2.3 成效特色

中医“治未病”、体质辨识理论和中医适宜技术走进社区, 是一条可行之路, 更易为人们所认可和接受。截止目前为止, 明楼中心共有28 716人次得到了“治未病”预防保健的服务, 已经为4 800名居民进行了体质辨识和辩证分型, 并开展了融合中医适宜技术、中医养生理论与方法的健康干预特色手段, 形成了新的具有中医药特色的健康管理模式, 来满足不同人群对健康的需求。

3 家庭医生制服务

3.1 实施背景

2012年, 宁波市提出了为全市市民配备家庭医生, 全面推行家庭医生首诊负责制, 使家庭医生成为基本医疗和公共卫生服务网底的社区卫生发展新目标。明楼中心自今年3月份起, 全面启动、开展了以全科医生为载体、居民家庭为单位、社区人群为范围、健康管理为目标, 提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务的家庭医生制服务。

3.2 方法内容

(1) 建立签约机制:引导服务对象在自愿基础上与辖区内家庭医生建立互动、互通、互信的契约服务。采取分片包干及管理责任制, 形成以“契约式”、“全科医生团队式服务”为特点, 每个家庭医生签约人数不超过2 500人或800户家庭。 (2) 实施预约服务:开展电话、网络等多种预约服务, 主动服务和上门服务的形式, 规范家庭医生服务内容和服务流程, 为签约对象提供优先的基本医疗和基本公共卫生服务, 对疑难病症实行与上级对口医院的双向转诊。 (3) 试行社区首诊:在预约门诊服务的基础上, 主要通过优先就诊、优先转往上级医疗机构等优惠政策, 以及家庭医生精湛的业务和优质服务, 吸引服务对象选择首诊在社区。 (4) 落实分类管理:对已有慢性病危险因素的人群及老年人、孕产妇、儿童等重点人群进行分级管理, 开展家庭访视和随访, 提供形式多样内容丰富的健康管理及生活服务。根据病情及患者自愿的原则, 分为一般管理、重点管理和强化管理。 (5) 开展家庭评估:为家庭成员提供基本的医疗保健服务, 并且负担健康档案建立、就医咨询、健康知识宣传的责任, 并对家庭中的不同年龄段人群实施健康评估, 以便及时预测疾病风险或可能存在的疾患, 有利于疾病的早期预防和早期诊断。 (6) 制定规范标准:家庭医生实行“五个统一”和“五个公开”, 即统一服务流程、服务用语、服务着装、服务台账和服务装备;并在社区公开公示家庭医生姓名、服务项目、服务热线、服务时间和监督电话。

3.3 成效特色

家庭医生制服务运行半年来, 通过良好有效的服务, 使家庭医生成为家庭成员的健康“守门人”, 成为家庭成员合理使用医疗、医药、医保等资源的“指导员”, 逐步建立社区首诊、定点医疗及双向转诊的就医机制。截止目前为止, 明楼中心已经签约974户家庭, 共2 727名居民;电话咨询525人次, 开展上门服务108次, 健康档案更新2 201人次, 双向转诊18人, 健康咨询1 636人次, 获得了服务对象的好评, 并形成“健康维护360”品牌, 是宁波市江东区十佳服务理念和服务品牌, 涌现了浙江省优秀社区责任医生、宁波市白求恩式医务工作者等先进个人。

4 健康管理部服务

4.1 实施背景

依托2012年江东区政府居民健康直通车实事工程, 明楼中心在自助式健康e站的基础上, 专门开辟120平方米的地方, 建造了多功能的健康管理部。利用科技、信息化技术为居民搭建一个主动参与健康管理的活动平台, 以转型创新社区卫生服务模式为突破口, 以实施居民家庭签约服务为抓手, 以健康服务信息平台为支撑, 以推进社区健康管理为核心, 切实加强对高血压、糖尿病等慢性病为主的健康管理工作。

4.2 方法内容

(1) 区域划分:整个健康管理部分为健康需求区、健康体验区和健康互动区三个区域。健康需求区的一站式通柜服务, 主要提供签约、预检、转诊、家庭病床、便民服务等功能, 使服务对象的健康管理需求在此区域均能得到处理和解决;健康体验区开展高血压、糖尿病等专病防治;健康互动区主要提供日常指挥、宣教服务。以“视、听、触、动”为模式, 丰富健康教育的方法和模式。 (2) 慢病小屋:分别以高血压、糖尿病、高血脂的规范管理为切入点, 设立“高朋有约”高血压小屋、“糖友人生”糖尿病小屋和“脂足常乐”高血脂小屋, 在治疗慢病的同时, 给居民提供了一个学习、交流、畅谈的自我管理场所。小屋内配备具有全科医生资质的健康管理师, 并邀请市区二、三级医院专家志愿者, 每周一至周五提供一对一的健康管理门诊。 (3) 网络平台:借助于宁波市数字化社区卫生服务中心的创建, 明楼中心以居民电子健康档案为核心, 集成整合公共卫生、社区卫生服务、体检管理、医疗服务等多个信息化体系, 实现全过程的精细化管理。完成了一个数据, 多点使用, 建立真正意义上的个人健康档案[5], 提高了健康管理的工作效率。 (4) 互动宣教:采用多媒体授课、网络互动教学、电话随访指导、建立健康管理网站、健康促进俱乐部等更直接、更具参与性的方法让患者和居民了解慢性病的危险因素、发病机理和危害, 采取多样的方式对其进行饮食、运动以及用药进行个体化指导。

4.3 成效特色

健康管理部建立了服务前移、功能集中、过程互动、优质高效的新型服务模式。运行半年来, 高血压知晓率、控制率分别从干预前的47.9%、32.1%上升至95.6%、63.5%, 糖尿病知晓率、控制率分别从干预前的41.7%、30.3%上升至92.7%、60.2%, 健康危险因素中高盐饮食和活动不足人群从干预前的39.2%、90.7%下降至20.3%和69.8%, 各类疾病防治知识知晓率显著提升, 居民的满意度从管理前的80%上升为92.3%, 对自己的健康状况的关注度也有所提高, 健康生活行为方式有了变化。

参考文献

[1]郭清.健康管理是实现公众健康的战略选择[J].健康研究, 2010, 30 (1) :1-4.

[2]金彩红.芬兰健康管理模式的经验[J].中国卫生资源, 2007, 10 (6) :312-313.

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篇4：浅谈慢性病社区综合防治的体会

【关键词】 慢性病；社区；综合防治

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.186 文章编号：1004-7484（2013）-06-3020-02

目前，慢性病成为危害我国居民健康的主要疾病，严重危害了患者的身心健康和家庭幸福，甚至影响到社会的发展。不良的生活方式、饮食习惯，生活中的压力过大等是慢性病产生的重要原因。社区医疗服务是治疗患者的最基层，也是慢性病患者经常救治的场所，为探讨慢性病社区综合防治的措施和效果，本文现将我中心开展的慢病防治工作体会介绍如下。

1 社区治疗慢性病的措施

1.1 搭建工作平台，健全管理组织 我们成立了“慢病社区综合防治管理领导小组”，建立了一支训练有素的专业管理队伍。在项目宣传和社会动员后，我中心抽调出10名医务人员，2人一组，共5组，对社区的10栋楼居民入户调查，进行筛查表问卷调查并做体格检查（测量血压、心率、身高、体重、腰围），计算BMI，属于高危人群和慢性病患者的进行管理。属于高危人群和慢性病患者的居民随后在社区卫生服务中心免费测量血脂、血糖。

对中心项目工作人员进行慢病社区综合防治业务培训。通过对7位中心项目工作人员的项目核心知识测试和案例分析，大多数核心知识掌握较好，只是有的医务人员有关“收集多久的膳食和身体活动信息”概念不清。

1.2 项目进展情况 项目宣传和动员覆盖清泉社区1500余户、4000余人。在社区内随即拦截社区30位居民中，有90%的人（27/30）知道该项目，不知道的3人中2人不知道项目具体名称，但知道项目内容；有96.67%的人（29/30）能说出项目的核心内容；100%的人（30/30）赞成项目在社区内开展；有96.67%的人（29/30）参加了本项目，没有参加项目的1人是因为不知道有该项目。参加项目满意度较高，得到广大居民认可。这说明慢性病社区综合防治工作是关系到广大居民身体健康的重要民心工程。

2 关于慢病干预

如何进行慢病干预，达到健康促进的目的，是难点问题所在。健康教育形式多样；我们寻找各种渠道，旨在提高慢性病健康教育覆盖率。在社区慢性病健康教育中我们应综合运用各种手段；但针对年龄、文化层次及疾病的不同阶段，又应采取与之相适应的重点突出的方式，使健康教育达到最佳效果。

2.1 以患者俱乐部为突破口，不断完善慢病工作 俱乐部逐渐成为一个集医疗咨询、慢病防治、健康宣教、健身娱乐于一体的受社区群众欢迎的健康活动场所。经常组织学习，进行健康干预。并针对每个人实际病情及时给予相应建议指导意见，发放健康处方等。为照顾部分行动不便的患者，我们还主动上门测量血压。

2.2 每月举办健康教育大课堂活动 制定计划，举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，开展“健康教育大课堂”活动；通过对高血压、糖尿病患者的教育，提高了高血压、糖尿病防治知识的知晓率和控制率。加强了高血压、糖尿病患者的随访，普及了慢性病防治知识。

2.3 通过入户建档开展慢病健康教育 入户建档时发放慢病知识宣传折页等，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保護伞。

2.4 发放健康教育处方 2008年——2009年共发放家庭健康档案的宣传资料2万余份；建立居民健康内容包括测体重、血压、血糖等。

2.5 责任医师对慢病动态管理，定期开展随访工作 每年对社区居民、高危人员、特困人员进行两年一次的健康体检，常年坚持儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容。本组资料对慢病病人进行随访7658人次。

本组资料结果显示：在社区内随即拦截社区30位居民中，有90%的人（27/30）知道该项目，不知道的3人中2人不知道项目具体名称，但知道项目内容；有96.67%的人（29/30）能说出项目的核心内容；100%的人（30/30）赞成项目在社区内开展；有96.67%的人（29/30）参加了本项目，没有参加项目的1人是因为不知道有该项目。参加项目满意度较高，得到广大居民认可。由此可见，加强了高血压、糖尿病患者的随访，普及了慢性病防治知识。有效的慢病干预，有利于提高慢性病的管理率、随访率和发现率。

参考文献

[1] 邵瑞太.《慢性病防治和社区卫生》，2011，03：56-57.

[2] 孙宁玲，韩建德，赵华，等.A型行为对原发性高血压患者血浆儿茶酚胺的影响.中国心理卫生杂志，1995，9（1）：4-5.

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[4] 王燕玲，钮文异，曹光明，张震涛，肖颖.社区高脂血症人群防治同伴教育的过程评价[J].中国慢性病预防与控制，2003年03期.

[5] 杨林义，王大宽，马杭州，窦连成.安钢社区慢性病综合防治五年的经验与效果.中国慢性病预防与控制，2012，11（2）：75-76.

[6] 范书英，柯元南.新版中国高血压指南要点介绍与高血压的联合治疗.中国全科医学杂志，2007，6：441.

篇5：慢性病的社区综合管理

新天社区卫生服务中心关于成立

全科医生服务团队的通知

中心各科室：

为了在我区做好覆盖城乡居民的基本公共卫生服务，为各族群众提供满意的公共卫生指导。贯彻落实上级卫生行政部门下发的《基本公共卫生服务工作实施方案》等各类相关文件精神，保障我区慢性病患者能够得到合理的指导治疗。经院务会研究决定，成立新天社区卫生服务中心全科医生工作服务团队，组成如下：

第一组：组长：罗德明

成员：罗德明 胡林华 刘 梅

张兴芳 汪 文 杨 芬 宿 希 胡承英 刘新碧

第二组：组长：张治品

成员：张治品 刘 霞 彭世英

倪 明 龙海燕 罗 香

何芳芳 黄玉香 王以翠

第三组：组长：李 琳

成员：李 琳 李 佳 宋婷婷

杨娅妮 蔺玉发 梁 菊

王 飞 杨光艳 杨晓雪

第四组：组长：刘洪萍

成员：刘洪萍 许佐琴 杨 芬

夏明秀 李婷芳 廖江南 来晓赵 余正平刘莹彬

第五组：组长：刘启萍

成员：刘启萍 张晓鹏 熊晓倩

李芝琼 任本秀 李 萍

新天社区卫生服务中心 二0一二年三月六日

篇6：慢性病的社区综合管理

【摘要】 随着我国人口老龄化和生活方式的改变，慢性病已经成为我国公共卫生面临的最紧迫的问题之一，基层医疗卫生服务机构应加强慢性病健康管理工作。扬中市八桥中心卫生院整合现有医疗资源，利用绩效考核为抓手，充分发挥卫生信息化作用，慢性病健康管理工作取得了一定成效，为新形势下探索慢性病综合健康管理服务有效模式提供依据和借鉴。

【关键词】 慢性病； 健康管理； 模式

中图分类号 R197 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）8-0154-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.08.078

随着人口老龄化和生活方式的变化，慢性病已成为威胁公众健康的主要公共卫生问题之一，慢性病的健康管理工作是国家基本公共卫生服务项目的一项重要内容。近两年来，笔者所在医院结合自身实际，创新举措，科学制定工作方案，以创建全国慢性病综合防控示范区为契机，积极探讨慢性病健康管理模式，取得了一定的成效。基本概况

八桥镇位于江苏省扬中市东南，总面积55.6平方公里，下辖9个行政村、338个村民小组，现有居民12 733户，常住人口40 240名，其中户籍人口33 438名。

八桥中心卫生院始建于1952年，1993年被评为镇江市首批一级甲等医院，占地面积20亩，核定床位28张，下设1个门诊部，6个村卫生室。在编在岗职工120名，乡村医生8名。截至2013年9月累计建档案34 602份，建档率85%。登记高血压患者6860例，糖尿病患者1355例，已纳入慢性病管理高血压患者6174例，糖尿病患者1220例。主要做法

2.1 全员动员，细化目标责任

2.1.1 建立慢性病健康管理责任小组 根据区域相邻的原则，动员全院职工参与慢性病健康管理工作，每3～5名工作人员自由组合成1个慢性病健康管理责任小组，每个责任小组由1名医生、1名护士和1～2名其他工作人员组成，负责6～10个村民小组的慢性病健康管理工作，院部对落单人员和重叠服务区域或无人管理区域进行适当调剂。全镇共组建慢性病健康管理责任小组31个。以行政村为单位区域内数个责任小组组建1个医疗卫生网格化服务团队，全镇共组建了8个医疗卫生网格化服务团队。

2.1.2 明确慢性病健康管理责任小组职责（1）按国家基本公共卫生服务项目规范，负责选定区域内慢性病健康管理任务。对登记管理的高血压、糖尿病患者信息及时核对和更新。对登记的高血压、糖尿病患者每3个月至少面对面随访1次；认真填写随访表，及时录入电子档。完成65岁以下高血压、糖尿病患者健康体检任务，体检项目齐全，及时录入中联社区卫生信息系统；65岁以上高血压、糖尿病患者健康体检纳入到老年人健康管理，由院部统一组织健康体检。（2）为在服务过程中发现的未建档的慢性病患者及常住人口建立居民健康档案。（3）按要求发放入户健康教育资料。（4）完成院部统一布置的其他公共卫生服务任务。（5）做好资料统计上报工作。

2.2 采取综合措施，提高慢性病登记率

通过采取门诊或进村组筛查、居民健康体检、上级医院反馈等多种渠道，提高慢性病登记率。由慢性病专管员对新发现的慢性病患者进行登记，核实信息，将信息及时反馈给所管辖区域慢性病健康管理小组，建立健康档案，并实施规范的健康管理。

2.3 抓好宣传培训，提升慢性病健康管理水平

开展慢性病防治知识宣传，提高居民的主动参与意识。通过健康教育讲座、各种卫生日宣传咨询、入户发放健康教育资料等多种形式，宣传慢性病的危害和防治知识，大力倡导全民健康生活方式行动，提高群众主动参与意识。对责任医生定期开展培训，重点培训慢性病健康管理规范，管理技巧，分析日常慢性病健康管理存在的问题，提出整改建议，切实提高慢性病管理水平和服务能力[1]。

2.4 规范服务流程，确保服务质量

每个健康管理责任小组按季对患者进行面对面的随访，随访中填好随访记录单，随访结束后及时更新随访电子档案，实行电子信息动态管理，并按时统计上报资料等服务流程。

各小组在下乡入户随访时将开展健康教育宣传、发放健康教育资料、建立健康档案、重点人群慢性病筛查、慢性病患者健康体检等有机结合，以期提高工作效率。

2.5 推进移动办公，提高工作效率

笔者所在医院2012年开始在全市率先与电信部门合作开通了“3G”网络试点，责任医生携带笔记本电脑等设备入户随访时，可随时登录中联社区卫生信息系统查阅居民的健康档案信息和既往慢性病随访信息，可将慢性病健康管理最新信息第一时间上传，大大提高了责任医生的工作效率，拉进了“片医”与居民的距离。

2.6 加强质量控制，强化绩效考核

2.6.1 成立慢性病健康管理质量控制小组 由院长担任组长，分管公共卫生的业务院长为副组长，成员有院考核领导小组成员、公共卫生专管员、医疗卫生团队网格长、职工代表等。

2.6.2 制定考核办法 质量控制小组负责从事前、事中、事后三个环节进行全程质量控制。事前主要是通过业务培训、制定工作流程、制定考核方案、氛围营造等工作，全面贯彻慢性病健康管理标准。事中由慢性病专管员组织相关职能科室进行不定期检查、督导，对发现的问题及时提出改进意见，并跟踪改进意见的落实情况。事后根据考核方案对慢性病随访工作进行全面考核，主要分工作量和工作质量两块。

2.6.3 明确考核步骤 具体分三步，第一步利用从信息系统中导出的相关责任人的工作内容明细电子表，对照业务工作标准进行批量考核；第二步抽查电子表与纸质表符合率；第三步抽查一定比例的慢性病患者，进行电话或现场回访，考核服务的真实性和群众满度。在每次考核结束后，由慢性病管理质量控制小组及时向慢性病管理责任人反馈质量控制中发现的问题，并限时整改[2]。

2.6.4 考核周期 每季度考核一次。

2.6.5 考核指标

2.6.5.1 工作量考核 即考核面对面随访人次数。首先要求慢性病健康管理责任小组按时填报工作量报表，然后借助中联社区卫生信息系统利用工具从信息系统中导出相关责任人的工作量明细表，进行核对、确认工作量。

2.6.5.2 工作质量考核（1）面对面随访率：即通过电话或上门核实面对面随访情况，计算面对面随访占上报工作量的比重。（2）真实性：通过被随访者的电话号码、身高体重、吸烟饮酒、服药等信息核实随访的真实性。（3）完整率：即考核纸质档和电子档必填内容的完整性。（4）管理率：指管理的慢性病患者人数占应管理慢性病患者的比例。（5）规范管理率：指实施分级规范管理的慢性病患者人数占登记管理的慢性病患者人数的比例。（6）管理人群控制率：指接受管理的慢性病患者中血压或血糖达标的人数占管理患者人数的比例。

2.7 考核效用

依据平时慢性病健康管理质量控制、院考核小组和上级业务部门抽查结果每季度兑现慢性病健康管理补助。（1）从奖励性绩效工资总额中提取一定比例作为慢性病管理专项考核奖，凡完成责任区域内慢性病健康管理任务的职工，经考核合格的可享受慢性病健康管理绩效考核奖。（2）考虑到慢性病随访工作大多是职工利用早晚非工作时间进行，按面对面随访的工作量给予一定的加班补助。（3）完成慢性病健康管理任务的职工在晋升职称和岗位聘用时，在同等条件下享有优先权；工作补贴上调、服务区域调整时，原慢性病管理责任人享有优先权，未完成健康管理任务的职工不得参加年终评优[2]。工作成效

3.1 慢性病登记管理率明显提高

3.1.1 慢性病患者登记率有所提高 实施慢性病健康责任管理前的2010年12月全镇登记高血压患者2797例、糖尿病患者180例，管理后2013年9月登记高血压患者6860例、糖尿病患者1355例，分别增加145.3%和747.2%。

3.1.2 慢性患者管理率有所提高 实施慢性病健康责任管理前2010年12月高血压病管理2414例，糖尿病管理109例，登记管理率分别为86.31%和60.6%。实施管理后2013年9月高血压病管理6174例，糖尿病管理1220例，登记管理率分别为90.0%和90.3%，较管理前分别上升4.28%和49.01%。

3.1.3 慢性患者规范管理率有所提高 实施慢性病健康责任管理前2010年12月高血压病规范管理1410例，糖尿病规范管理60例，规范管理率分别为58.4%和55.0%。实施管理后2013年9月高血压病规范管理5096例，糖尿病规范管理980例，规范管理率分别为82.6%和80.3%，较管理前分别上升24.2%和25.3%。

3.1.4 慢性病管理人群控制满意率有所提高 实施慢性病健康责任管理前2010年12月高血压病糖尿病管理人群控制满意率分别为59.6%和60.2%。实施管理后管理人群控制满意率分别为64%和67%，较管理前分别上升7.38%和11.3%。

3.2 全社会共同参与慢性病防治氛围已经初步形成

从政府部门来说，我镇将慢性病防治纳入为民办实事项目，无论从经费的配套、政策的倾斜及与卫生主管部门的合作来说，都给予了极大的支持。从普通群众来说，从原来的不知晓到能自我管理，从原来的不配合到对责任医生充分信赖，居民健康意识明显提升，全民主动参与慢性病防治的氛围日渐浓厚。

3.3 慢性病健康管理服务日趋规范

在慢性病项目化管理及信息化有效监管的推动下，负责健康管理的医生责任意识和服务能力得到有效提升，随访的真实性和符合性进一步加强，今年初笔者所在医院在代表镇江市接受江苏省国家基本公共卫生服务考核中，综合考核得分在全省基层医疗卫生服务机构中名列前茅。工作体会

4.1 充分认识慢性病健康管理工作的重要性，是做好慢性病管理工作的前提和关键

慢性病健康管理工作的逐步开展，受到广大群众的热烈欢迎，也确确实实让群众得到实惠，但在实施过程中，也遇到不少问题。比如，部分医务人员思想认识不到位，许多人存在应付和侥幸心理；极少数群众对此项工作不理解、甚至不配合等。因此，只有通过反复宣传，提高认识，努力克服畏难情绪和侥幸心理，有效调动从事慢性病健康管理工作人员的积极性和主动性，才能形成合力，落实好此项工作。

4.2 摸清辖区内慢性病人员底数是搞好慢性病健康管理工作的基础

服务团队走村串户，摸清各自所在服务区域内慢性病人员的基本信息，是开展慢性病管理工作的基础和重点。对服务对象要做到底数清楚，并分类登记造册，进而结合慢性病人员作息特点等，制定切实可行、便于操作、统筹兼顾的工作计划，慢性病管理工作便有了一个良好的开始。

4.3 重点突破、抓点带面、逐步推进是实施慢性病健康管理工作的有效方法

慢性病健康管理工作难度大、任务重，对于医疗专业人才相对匮乏、承担基本医疗服务任务较重的卫生院来说，如何整合现有医务人员的力量，做好辖区群众的慢性病健康管理工作，是一个不小的考验。医院结合前一段搞好慢性病管理工作的正反两方面经验教训，认为“试点先行、重点突破、全面推进”是做好慢性病健康管理工作的有效方法。

4.4 责任到人、加强督查考核是慢性病管理工作确保质量和可持续性的保证

慢性病管理工作是一项长期的工作，因此，落实工作责任、建立督导考核机制是很重要的环节。只有用严格的工作纪律、严谨的工作制度、严肃的工作奖罚做保障，此项工作才能落到实处。笔者所在医院通过建立主要领导亲自抓、分管领导具体抓、公共卫生专职人员全面抓、全体职工分片包村责任到人的工作机制，进一步明确工作职责，靠实工作责任，较好落实了慢性病人员随访、健康档案更新、电子化信息录入、目标人群健康体检等工作[3]。

4.5 结合党建品牌创树、志愿者服务等多种形式，是推进慢性病健康管理工作的抓手

笔者所在医院通过开展“党员进社区、健康惠民生”党建品牌的创建活动，要求每名党员必须参加一个慢性病健康管理责任小组，激发全体党员的内在工作动力和创造力，通过党员示范带头作用，带领全院职工进一步规范慢性病健康管理工作。此外，结合文明单位创建工作，选择技术好、服务热情的医护人员组建志愿服务小分队，经常深入社区，尤其针对孤老、失能等行动不便、有服务需求的弱势人群，从慢性病随访、爱心指导、基本诊疗等方面，提供优质服务。

4.6 搞好慢性病健康管理工作，要十分注重发挥信息化平台的助推作用

要以信息化推动慢性病健康管理规范化，慢性病患者的信息采集、管理实时动态、工作量统计、工作质量的考核都离不开信息系统的支撑，要充分利用并不断完善慢性病管理信息系统。

4.7 搞好慢性病健康管理工作，村医的重要作用不容忽视

村卫生室是农村三级医疗保健网的基础和网底，在开展慢性病健康管理工作中，乡村医生的重要作用不容忽视，他们在基础资料收集、开展上门随访服务等方面，有着不可替代的作用。因此，在开展慢性病健康管理工作时，一定要合理兼顾村医的关切和诉求，让他们愿干、乐干、安心干。

笔者所在医院在慢性病健康管理工作方面进行了一些探索，取得了一些成绩，但与上级要求和先进单位比，还有一定的差距，医院将在认真总结慢性病健康管理经验教训的基础上，进一步查找不足，突出重点难点、锁定时间节点、强化目标落实，努力推进慢性病管理工作规范化。

参考文献