等级医院评审临床科室档案盒

等级医院评审临床科室档案盒（精选11篇）

篇1：等级医院评审临床科室档案盒

九江市第一人民医院临床科室档案盒目录

1、《科室基本情况档案》《医务人员执业档案》

1）科室简介

2）科室运行构架

3）科室医务人员基本情况

4）科室基本人员的流动情况记录

5）科室专家简介及专家门诊时间

6）科室开展的继续教育项目登记表

7）科室开展的社会公益活动登记表

8）科室获得的荣誉和奖励

9）医院下发的执业相关文件

10）执业医师档案登记（医务人员资格证与执业证复印件、要与院内人事部门一致）

2、《科室业务学习培训考核记录档案》

1）业务学习记录本

2）三基培训记录、课件

3）业务培训记录、课件

3、《临床讨论记录档案》

1）《术前讨论记录档案》

（1）医院下发的相关文件

（2）重大手术、新手术讨论资料

2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录档案》

（1）医院下发的相关文件

（2）疑难危重病讨论记录本

（3）住院超过30天患者上报记录及科室资料

3）《死亡讨论记录档案》

（1）医院下发的相关文件

（2）死亡讨论记录本

4）抢救登记本

4、《会诊记录档案》

1)《院外会诊记录档案》

医院下发的相关文件

（1）本科医师外出会诊

外出会诊登记表

（2）院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表

（3）会诊登记本

2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》

（1）医院下发的相关文件

（2）多学科综合诊疗会诊记录本

5、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》

1）医院下发的相关文件，包括：

A:医院医疗核心制度（15项）.B:专项管理制度 {医疗安全、输血等}

C:科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标

准及评价指标}

D:质科医疗质量检查结果及反馈资料

2)医疗质量与安全管理记录本，包括：

A:医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

B:科室质量与安全管理小组的工作计划和工作总结

C: 自查资料、整改资料等

D:职能部门的监管记录

E:科室的持续改进记录

6、《医疗技术准入管理记录、科室各级医师授权、医疗技术及风险管理档案》

1）医院下发的相关文件

2）二类以上技术准入申请书及批准文件

3）科室的一、二、三类技术目录

4）各级医师的授权表（包括手术、处方、操作、腔镜、介入等）

5）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表

6）紧急情况下人员替代方案

7）科室高风险诊疗项目目录与管理流程

7、《交接班管理档案》

1）医院下发的相关文件

2）科室交班记录

3)职能部门的监管记录及科室的持续改进记录

8、《科研管理记录、临床教学管理档案》

1）医院下发的相关文件

2）可持续性的科研发展记录：包括科室有明确的科研研究方向、合理的科研人才梯队安排、的科研和人才培养计划、科室主要学术或社会兼职记录

3）近3年各级科研立项登记表

4）近3年获奖科研项目登记表

5）近3年发表医学论文登记表

6）科室临床教学教学计划、培训课件、考核资料、总结

9、《药品管理记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（2）科室抗菌药物临床应用管理制度

（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录及课件

（4）科室抗菌药物使用合理性分析记录（结合抗菌药物使用登记表分析）

A、使用量排名前三位的抗菌药物品种

B、每月住院患者抗菌药物使用率

C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率

E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率

3）处方和医嘱点评制度执行情况记录

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施

5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录

7）科室原始检查资料、职能部门的监管记录及科室的持续改进记录

10、《单病种质量控制档案》

1）医院下发的相关文件

2）单病种质量控制实施小组成员及分工表

3）单病种质量控制登记本

4）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

11、《临床路径管理记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）临床路径管理记录本

3）临床路径小组成员及分工表

4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

5）变异和退出原因分析记录

6）临床路径定期评估记录

7）临床路径患者的入组率和入组完成率

8）临床路径检测指标汇总表

9）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

12、《医院感染管理记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）医院院内感染的培训考核记录、课件

3）紫外线消毒登记本

4）医院感染病例登记本

5）医院感染管理手册

6）医疗废物回收管理登记本

7）多重耐药菌管理登记本

8）消毒登记本

9）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

13、《传染病管理档案》

1)医院下发的相关文件

2)传染病记录本，14、《“危急值”管理记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录、课件

3）科室“危急值”登记本

4）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）非计划再次手术患者登记本

3）非计划重返住院患者登记本

4）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录

5）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

16、《医疗安全不良事件记录档案》和《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）医疗安全不良事件记录本

3）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人

（2）事件记录:A、事件经过。B、科室分析讨论意见。C、医院组织的安全

分析记录。D、处理结果。E、改进措施

4）职能部门的监管记录及科室的持续改进记录

17、《出院病人管理记录档案》《患者健康教育记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）出院病人随访登记本、出院病人登记本

3）开展的健康教育记录及课件

4）科室提供给患者的健康教育资料

5）职能部门的监管记录及科室的持续改进记录

18、《临床诊疗指南及操作规范档案》

1）临床诊疗指南和操作规范

2）其他的指南、规范

19、《科务工作》《统计指标》

1)科室管理工作（科室工作计划、总结资料）

2)科室报告（科室向医院、医务科部门的报告及回复}

3)科务会记录本

4）科室各类医疗统计报表

5）报表分析记录

20、《法规制度、医疗服务行为、医德医风》

1）医疗卫生法律法规文件

2）医院制度汇编、岗位职责汇编、应急预案手册

3）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件

4）科室优质医疗服务项目

5）医院满意度调查情况

6）法律法规培训记录、课件

21、其他

1）包括各种委员会的文件，以及其他行政文件

2）科室月排表存档（无执业医生资格不能单独排班）

备注：

1、每个条目的档案盒内首页均应建立目录。

2、科室安排专人管理相应的档案盒。

篇2：等级医院评审临床科室档案盒

一、手卫生管理

1、手卫生档案材料目录

2、手卫生管理制度

3、科室手卫生培训材料及图片

4、科室手卫生设施及用品清单

5、科室手卫生考核考试试卷、六部洗手操作考核成绩及图片

6、科室手卫生依从性和正确性督查、自查表

7、科室手卫生依从性和正确性督查总结分析（包括图表）

8、科室手卫生依从性和正确性持续改进报告（包括图表）

二、科室感染管理组织及工作开展

1、管理目录

2、科室感染质控小组名单（包括动态变更）

3、科室感染质控小组职责

4、科室感染质控标准

5、科室感染质控目标

6、科室感染年、季、月工作计划

7、感染科督查反馈表及科室感染工作质控、整改总结

8、科室院感会议资料（可有会议图片）

9、聚集性发热事件的总结分析资料（可有图片）

三、重点环节、重点人群与高危因素监测管理

1、管理目录

2、科室感染监测目录清单

3、科室重点环节、重点人群与高危险因素管理监测计划

4、科室感染控制措施

5、科室感染风险评估表单、培训及评估记录（有失控原因、影响因素、控制措施分析）

6、MECT感染风险评估表（与MECT室一致，一式两份）

7、科室月或季度“两重一高”感染控制自查与控制、整改及持续改进情况总结分析

8、科室医院感染信息系统“两重一高”管理、感染病例报告及感染暴发预警系统截图

四、感染管理制度、职责、流程、标准操作规程类 印制成册，科室备存备训

五、科室医院感染监测

1、管理目录

2、医院感染监测规范

3、科室感染监测方案（包括细菌耐药性目标性监测方案）

4、多重耐药菌管理联席会制度

5、细菌耐药性监测及预警机制

6、科室感染监测指标

7、科室监测目录清单

8、治疗性使用抗菌药物的微生物送检记录（检验科反馈单）

9、科室监测计划

10、各种检测记录本：紫外线登记、消毒剂浓度监测登记、感染病例监测登记、抗菌药物检测登记、多重耐药和细菌耐药检测登记、“两重一高” 监测登记（详见相关文件夹）、手卫生监测（详见手卫生文件夹）、现患率调查材料、目标性监测相关材料等

11、以上监测季、年监测总结分析，体现持续改进。

六、院感培训与考核

1、管理目录

2、科室院感培训制度

2、科室院感培训计划（须包括多重耐药菌管理制度、预防多重耐药菌感染等）

3、科室培训内容、培训记录、签到薄、考试试卷及成绩

七、医院感染暴发及预警

1、管理目录

2、医院感染暴发报告、处置流程

3、医院感染暴发报告及处置应急预案

4、科室感染暴发应急处置演练计划、演练经过及记录；应急演练预案及演练照片、演练效果评价分析报告、效果评价及改进措施

5、医院感染爆发事件预警及上报软件系统截图

6、病区暴发事件或聚集性发热事件调查报告 2016/7/23 17:20:05 1 2016/7/23 17:20:05

篇3：档案管理与专科医院等级评审

一、档案规范化、标准化的管理是医院等级评审中的基础

医院等级评审过程中评审专家要通过听汇报、看资料、实地察看、理论考试和现场抽查等方式, 对检查标准中各项指标进行打分, 所采取的一个重要方法就是查看历看来医院管理的各类资料, 所以这就对医院档案管理工作提出了很高的要求。为了提高档案质量, 医院统一购买盒子, 并专程邀请档案局专家现场指导, 按评审标准列出资料目录, 盒脊背打印对应标准的标题, 盒面卡片注明内容, 盒内打印好存放资料的目录, 资料依次排列摆放, 打印的字体统一, 盒子依照标准依次排列。档案资料的规范化、标准化, 为妇幼保健专科医院的创建打下了坚实的基础。

二、档案资源的收集和整理是医院等级评审的关键

根据《评审细则》要求, 科学、有效、完整的收集相关历史资料, 分类整理归档, 使档案资源全面、客观、真实、规范的记录医院各项管理管理和业务工作, 准确地反映出了医院工作的全貌, 为医院等级评审提供一系列完整、有序的资料。涉及到评审细则中的行政、医疗、保健、医技、后勤管理五大类别, 分类收集有关依法执业、医疗安全、诚信执业、行风建设、重大事件、指令性任务、服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、综合管理等评审内容近400项指标, 还有近三年的院长会、办公会、院周会会议记录、总值班记录等各类组织活动记录, 以及各类业务报表, 科室设置, 职工名单, 人员配置, 科研课题, 病历, 规章制度等相关资料都要有效地收集, 特别是创建过程中从启动、培训、前期、中期、后期各个阶段产生的影像、文字、会议等材料都要全面、真实、完整, 把收集到的资料整理的井井有序, 使专家如亲身创建一般, 这就需要档案管理者付出很大汗水和心血, 细致、认真的工作, 做到全面、系统、准确、细致, 然后按照《评审细则》要求分类整理、装订, 分开保存, 特别是《评审细则》中提到的奖励加分部分, 不要害怕重复, 要把医院的灵魂整理出来, 找准医院的特色和优点, 并重点加以突出, 这些是医院等级评审的重要前提, 同时也是医院顺利通过评审的关键。

三、档案的充分、有效利用是医院等级评审的灵魂

医院的等级评审要通过初评、复评两个重要环节, 档案管理者要做到细致、认真, 系统、完整地收集创建活动中的各种资料, 特别是初评时要对评审专家提出的意见和建议详细记录, 并认真整理, 加以整改, 力求更全面、更充分。这一点尤其重点, 因为复评时, 评审专家尤其看重他上次指出的问题和缺点, 看有没有引起重视, 并认真改正, 这是对评审组的一种尊重。同时也只有做到资料的准确、完整、全面, 才能赢得评审组的肯定。另外还要根据不同专家提出的不同观点, 认真加以提炼, 并与医院创建领导小组和办公室工作人员一起研究, 提炼形成适合自己专业特色的资料, 充分展示自身的优点和特点, 让档案资料“动”起来, 充分发挥档案的价值, 有效地利用, 定能在评审中起到事半功倍的作用。

四、结合医院等级评审, 下一步档案管理工作的思路和方法

大家都知道, 在以医疗为中心的医院管理中, “重业务、轻档案”的思想根深蒂固, 档案意识淡薄, 通过医院等级创建与评审, 档案资料得以重视广泛应用, 它是医院宣传、提高的有效载体, 每名档案管理者都应扎实做好日常工作, 牢牢把握机遇和挑战, 随时强化全院职工的档案意识, 改变全院干部、职工的思想观念。一是注重日常工作的收集, 使之成为医院管理工作中的亮点。收集的资料要全面、完成, 包括所有有关医院管理、业务建设、文化生活等各方面的信息资源, 还要把档案管理工作贯穿到医院的角角落落, 让切实提高每位干部职工的档案意识。另外还要把档案管理纳入医院管理的重要议事日程, 由院领导分管负责, 并纳入科主任年度考核目标责任书中。这样就不至于到关键时刻, 由于资料欠缺或不完整延误工作。特别是医院领导的重视, 要通过一切机会展示档案的价值, 使领导认识到档案工作是不仅是等级医院评审的基础, 更是医院发展的前提。同时也是档案管理工作得以延续的制胜“法宝”。二是档案管理人员要注重自身素质和业务技术的提高, 增强责任感和使命感。档案管理是专业性、实践性较强的工作, 档案人员在新时期、新形势下更要与时俱进, 不断更新知识, 钻研业务, 全面掌握科学管理档案的综合技能, 做出成绩, 做出特色, 才能使档案工作更上台阶。三是结合日常工作, 不断提出新的思想和方法, 善于总结, 有效促进医院整体工作。

作为医院的档案管理工作者, 要理清等级评审与档案管理之间的密切关系, 使之相互促进, 相得益彰, 精心、细致地做好日常业务工作, 为医院发展和档案事业的不断进步而努力。

摘要：本文结合工作实际, 探讨了医院在等级评审中相关档案资料的收集、整理、利用等各环节的体会认识, 以及下一步档案管理工作的思路和方法。

篇4：档案管理在等级医院评审中的应用

关键词：档案 管理 医院 等级评审

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2013）05（a）-0196-01

等级医院评审是改善医院管理规范化、加快医院发展的有效手段之一，而档案管理合理应用对于等级评审具有十分重要的意义。但是，在应用档案管理进行等级医院评审中经常存在问题，影响等级医院评审的进程。基于此，本文对于档案管理在等级医院评审中应用的研究不仅具有一定的理论指导意义，也具有一定的实际应用价值。

1 档案管理在等级医院评审中应用现状及意义

目前，档案管理在等级医院评审中的应用越来越普遍，档案管理的规范化、科学化以及标准化能够促进医院的规章制度、工作记录以及病历资料的严格检查以及审验工作，使得等级医院评审的相关资料都能够满足标准以及要求，顺利的实现等级医院评审。

档案管理的应用对于等级医院评审具有十分重要的意义，首先，能够健全医院组织，对于等级医院评审中的工作进行明确分工，促进评审过程中相关资料的收集、整理、完善，能够进行指导和监督，保证等级医院评审中档案资料符合要求；其次，能够加强医院相关部门的档案管理意识，避免出现不完整档案资料，影响等级医院评审所需的材料的真实性以及完整性；再次，档案管理工作的规范化以及科学化管理，对于以后医院开展工作也具有十分重要的意义，在进行等级医院评审过程中，需要准备大量资料，为了确保资料的内容详实、准确可靠，这就需要医院注重档案管理工作，极大促进医院档案管理工作的进展；第四，对档案资料科学的分类以及合理的归档，能够为以后的工作提供有力的条件，奠定坚实的基础。

2 档案管理在等级医院评审中应用存在的问题

随着档案管理在医院工作开展中的应用逐渐增多，在在等级医院评审中应用档案管理也存在不少问题，主要有以下几个方面：

2.1 档案编研力度有待加强

医院等级评审对于专项指标的要求一般超过三年或者更长的时间，需要建立的档案必须连续并且完整，要求医院要加强档案的编研力度。在以前传统的档案编研过程中比较侧重人事档案以及年度报表等方面，在以后的档案编研中可以增加医疗保健质量管理、专科医师培训以及妇幼保健基层指导等专题方面，这样更有利于等级医院评审中资料整理的完整以及规范。

2.2 档案归档的范围需要逐步进行调整

等级医院评审涉及部分指标是医院日常的工作，但却并不在原有的归档范围之列，如院领导的工作日程安排、健康教育课程的全部课件资料等，特别是一些声像资料的归档，如年度“三基”操作考试、医疗保健专项讨论会议等，也是归档范围的遗漏项目，应该及时纳入归档范围，使医院的档案不仅完整而且丰富。要求檔案管理不仅要注重前期资料的收集，更要对个别归档后的资料进行及时的补充和完善，根据实际工作及时、灵活地调整归档范围。

2.3 部门档案收集意识有待逐步提高

等级医院评审证明且强化了档案工作在医院管理中的重要作用，也暴露了部门档案收集意识的相对薄弱。由于办公自动化的普及，电子文档的收集成为薄弱环节，在当前这一过渡摸索阶段，对这类档案的界定还比较模糊，给其收集归档工作带来一定难度。因此，加强各部门兼职档案员的归档意识和档案业务素质是控制档案源头质量、保证档案完整性和系统性的重要保障。

3 采取措施以及建议

在等级医院评审的工作过程中，能够很好的检验医院档案管理工作的实现情况，针对上述档案管理存在的相关问题，医院必须做到对档案管理的足够重视，建立科学完善的档案管理制度，促进医院档案管理工作的科学化、制度化以及规范化进程，通常情况下，可以从以下几个方面采取相应的措施。

3.1 建立完善的档案管理队伍

参与医院的档案管理工作人员要具备档案管理专业的理论知识，还应具备一定程度的医疗专业知识、医院人文科学知识以及相关信息管理知识等综合性的知识结构。因此，档案管理人员要加强理论学习，提高自身整体素质，积极开展培训业务，更好的适应医院的档案管理工作。

3.2 在医院工作开展中，要做到加强宣传，提高整体的档案意识

加强医院工作人员的档案知识的宣传以及学习，利用医院等级评审这一平台，宣传档案管理的重要性，使得领导以及职工都具有较高的档案管理意识，有利于以后医院的管理工作顺利开展。

3.3 规范档案原始资料的管理工作，保证医院档案管理资料的完整性

在进行等级医院评审中，各部门以及各科室开展大量工作，但没有及时进行档案记录，或者资料分散，不能形成完整的档案资料，影响评审资料的真实性以及完整性。因此，对原始资料的规范管理，及时、完整的收集显得尤为重要。

3.4 重视档案管理的现代化发展

在医院档案管理工作开展过程中，要改变传统的方式，利用计算机技术以及网络技术进行档案的整理以及相关工作，实现档案管理工作的科技一体化管理，建立电子档案，实现档案实体和档案信息的分离，能够为更多的用户提供服务工作。建立完善的数据库档案系统，在确保安全保密的基础之上，实现电子化统一管理，能够促进医院档案工作的发以及完善。

3.5 加强档案的利用与开发

档案管理多的最终的目的是利用档案方便开展工作。医院档案作为历史的真实记录，其最终目的是作为信息资源在医院的建设中发挥作用。医院档案工作人员要科学的进行档案信息的二次开发以及加工，提供深层次以及多方面的应用信息。

4 结语

综上所述，医院等级评审极大的踧踖医院医疗、管理、服务等多方面的水平，医院档案管理部门应该以医院为核心，紧密结合等级医院评审中的资料的整理、收集以及分析工作，是医院的管理更加规范化、科学化以及合理化，确保医院合格通过等级医院评审，为整体医疗事业的发展以及完善做出贡献。

参考文献

[1]张文莉.参加医院等级评审提高病案管理质量[J].中国病案，2011（1）.

[2]曲秀君，魏文华.以医院等级评审为契机，促进医院药事规范化管理[J].中国实用医药，2011（25）.

篇5：医院等级评审科室工作汇报

开展医院等级评审，对我科既是一个发展的新机遇，也是一个新挑战。而更重要的是，借这股东风，只要我们严格按照评审标准要求去做，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗服务行为，以此为新起点，我科发展建设又将迎来一个新的发展时期。为此，科室立即召开专题会议，专门研究创建三级甲等医院的工作，随后召开等级评审动员大会，发动科室全体员工，立即行动起来，营造等级评审氛围，全面发动，让人人都自觉参与到自查自评工作中来。定期组织医疗质量管理组会议，讨论研究科室医疗质量管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。实施全程医疗质量管理与持续改进。加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面给予相当的重视。在自查自评的基础上，边查边整改，把质量持续改进作为衡量工作的一个重要标准。

在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行，这对全科职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为都是一个很大的触动。

在不断学习的基础上，我科总结了迎评工作的八要：

说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整;

制度要严格;技术要熟练;操作要规范;诊疗要到位;

等级医院评审活动相关培训学习，持续改进成效、便民服务措施的资料有： 1.完善更新科室规章制度；

篇6：等级医院评审临床科室档案盒

（供各科参考）

文件盒1：《科室简介》

1）科室简介（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）

2）科室运行构架

3）科室医护人员基本情况

4）科室基本人员的流动情况记录 5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的继续教育项目登记表 7）科室开展的社会公益活动登记表 8）科室获得的荣誉和奖励

文件盒2：科室计划、总结、目标管理资料

1）科室管理手册 {科室每年工作计划；工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2012年、2013年、2014年、2015年} 2）科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复} 3)科主任管理记录本 4）科室中长期发展规划

5）每年医院与科室签订的业务目标管理责任书（由医院制定）6）科室制定的奖惩制度 文件盒3：《医护人员执业档案》

1）目录（医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}、医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹}、科室月排表存档。注：科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}）

2）医院下发的相关文件 3）执业医师档案登记表 4）执业护士档案登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件

6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证 文件盒4：《培训考核记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室在职教育培训计划、要求、考核，法律法规培训记录及考核

4）三基培训记录及考核表、课件/试卷，签到/成绩 5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

8）科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习}、三基考试资料 注：

(1)2012年、2013年、2014年、2015年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件

(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表，政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。培训、签名、课件

文件盒5：人才梯队建设计划及继续教育等资料

科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）及个人进修、参会总结。

文件盒6：医务科、护理部的医疗管理通知

1)医师定期考核管理办法及安徽省医师定期考核管理办法实施方案

2)三级级医院评审标准

3)“三好一满意”活动实施方案 4)麻醉药品、精神药品目录

5)医院关于合理用药的相关管理制度……… 文件盒6：院内文件

1)管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药 物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件

2)其他行政文件 {如2011、2012年工作总结、关于**任职的通知等文件}【装2011年至今的文件即可】 3)党支部文件 文件盒7：《临床讨论记录档案》 1）《术前讨论记录档案》（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本 2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本

（4）住院超过30天患者上报记录

1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2、科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价的分析记录。

3、有职能部门监管。（C)职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（B）

根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。（A）3）《死亡讨论记录档案》（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录

文件盒8：主要病种的急救流程 内容：

1、全院通用性的急救流程

医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程

2、本科室主要病种的急救流程 文件盒9：《会诊记录档案》 1)《院外会诊记录档案》 医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊 外出会诊登记表

（2）院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表 B、会诊记录本

（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录 2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结

（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录 文件盒10：《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件（医院医疗核心制度、专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}、科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}、3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结

5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

9）质检科医疗质量检查结果及反馈资料

10）科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料} 注：

（1）医疗管理规章制度（2）医务科下发的“病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册

（3）病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准

（4）2012年、2013年、2014年、2015年每月质量检查反馈给科室的检查结果

（5）科室质控本

(6)2013年2014年2015年质控信息

文件盒11：《医疗技术准入管理记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件（医院新技术、新项目管理资料）3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录

7）科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料} 8）科室开展新技术、新项目工作记录本 注：

(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项 内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】(4)各专业技术项目资料 文件盒12：手术安全管理资料 1.手术及有创操作分级管理制度

2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录 文件盒13：《科室各级医师医疗授权档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案

8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录 文件盒14：《医疗技术及风险管理档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）紧急情况下人员替代方案

4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 5）科室高风险患者管理记录本

6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录 文件盒15：《交接班管理档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本

6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒16：《科研管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）可持续性的科研发展

（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表

（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录

（7）科室主要学术或社会兼职记录 4）近3年各级科研立项登记表 5）近3年获奖科研项目登记表 6）近3年发表医学论文登记表 7）科教科对科室的督察记录 8）科室的持续改进记录 文件盒17：《临床教学管理档案》 1)目录

2)医院下发的相关文件 3)临床教学管理制度

4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 5)实习生讲座 6)教学总结 文件盒18：《药品管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录

（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况 6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录

7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒19：输血不良反应登记

①宿州市第一人民医院《临床用血审核制度》、《预防控制输血感染方案》

②输血不良反应登记本：输血不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况（包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理办法及转归，及时上报输血科。培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。文件盒20：设备管理

①仪器设备（包括办公设备）档案。

②仪器设备维修登记本（内容包括维修时间、记录）。文件盒21：《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》 1）单病种质量控制管理记录（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录 2）临床路径管理记录（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录 文件盒22：《感染管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医院院内感染的培训考核记录 4）消毒剂使用登记本

5）消毒物品及紫外线灯使用登记本 6）医院常规消毒登记本

7）医院医疗废物管理登记本 8）多重耐药菌管理资料

9）手卫生项目推进管理资料

10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）

12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料 13）科室特色管理资料 14）职能部门的监管记录 15）科室的持续改进记录 文件盒23：《传染病管理档案》 1)目录

2)医院下发的相关文件（各种传染病记录本、与传染病有关的各种制度、文件）

3)传染病记录本，无漏报 文件盒24：《“危急值”管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件(相关文件和制度、各科室提供的危急值，工作流程)3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 4）科室常见的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登记本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒25：《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）非计划再次手术患者登记本 4）非计划重返住院患者登记本 5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录

6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒26：《医疗安全、不良事件记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件（有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务人员充分知晓；有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件；不良事件上报管理小组成员及分工表；不良事件上报登记本；培训、签名、课件）3）科室投诉管理

4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者 5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过

B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施

6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录

A、事件经过

B、科室分析讨论意见

C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施

7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 文件盒27：《出院病人管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）出院指导和随访登记本及资料

4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 5）出院便民服务措施流程

6）每月出院病人满意度调查统计表 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 文件盒28：《患者健康教育记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）住院期间开展的健康教育记录 4）出院后开展的健康教育记录

5）科室提供给患者的健康教育资料 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒29：《会议记录档案》 1）目录

2）中层会记录本 3）科务会记录本

4）科室重大事件讨论记录本 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录 文件盒30：《临床诊疗指南及操作规范档案》 1）目录

2）指南和操作规范

文件盒31：岗位职责、工作制度 1)医院医疗诊疗常规

2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范

3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限} 4)科室各级人员岗位职责、工作制度 文件盒32：《各项统计指标》

1)科室各类医疗统计报表（前五位病种管理记录本，按统计【病案室获取资料】 2)报表分析记录 文件盒33：《医疗服务行为、医德医风》

1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件（医疗职业道德手册、医院满意度调查情况、工休会记录本、注：(1)医院服务规范；关于纠正行业部正之风记录本；关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案）2）科室优质医疗服务项目 文件盒34：《医疗安全管理》

1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编

篇7：二甲中医院评审临床科室资料目录

3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。3.1.1 临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）。

医院执业证副本

★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。

①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）②宣传、对外院牌等不规范的全换； 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。

实地检查→①检查记录

3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充 3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料

3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。

①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5个以上，制定项目的适应症、操作规范）

②中医特色服务项目的收费项目表 3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

①各科准备201310份归档病历，要求：在病程记录中体现有上级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录 3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5份，讨论中重点体现中医诊疗内容

3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。

各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科室业务学习相关材料）

3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。

★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。

①国家中医药管理局印发的诊疗方案

②各科制定2个以上中医优势病种的中医诊疗方案，有本科特色，诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）齐全。3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。

①科主任、主治、住院医熟记优势病种诊疗方案→三级医师应对访谈 3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。

①准备2013年优势病种病历9份（每种3份）--归档或运行病历 ②医嘱体现实施行优势病种诊断方案 3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

①各科有每年每个优势病种一份分析总结及评估（重点是疗效特色性的分析、总结评估材料，提出对诊疗方案优势改进意见并调优化方案）。3.3.5 手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。

①手术科室优势病种中有1个以上制定围手术期中医诊疗方案、有中医药配合手术治疗的方案

②外科准备10份体现围手术期中医诊疗方案和用中医药合手术治疗的病历。

3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。3.4.1 医院至少2个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。

①国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案资料

②内科、外科、针灸科制定1个常见病种及1个优势病种临床路径实施方案 3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。

①各科至少2个以上医师能熟记临床路径实施方案→以备访谈。3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

各科准备每年4份归档或运行的实施临床路径病历（配有临床路径表单），如与优势病种重叠则复印。

3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

各科准备20份2013年病历体现如下内容 3.5.1

入院记录四诊资料完整

3.5.2

首次病程记录体现理法方药一致性

3.5.3

病程记录体现理法方药一致性

3.5.4

中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求

3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。3.6 严格执行《中成药临床应用指导原则》 3.6.1辩证使用中成药（含中药注射剂）

准备2013年20份住院病历，病程记录中体现辩证使用中成药。3.6.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。

准备40张门诊中成药处方：

①病名诊断、证候诊断、用药合理（合理配伍）经审核合格 3.6.3 门诊中成药使用剂量、用法正确。

②用药剂量、用法正确

3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。①各科（主任1名、中医主治1名、中医住院医1名）做中医基础理论、基本知识与基本技能应考准备、病人准备

②熟悉各科室建设与管理指南里面要求掌握的病种、方剂 3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

中医诊疗设备清单，全院8类、20种均在使用的设备范围 ①设备科做好中医治疗设备分类登记造册 ②检查科室使用情况，是否正常使用？

③科室现有中医设备、医师、护士均能掌握使用方法 3.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。3.9.1 开展中医医疗技术项目≥40种。

①医务科列表统计中医医疗技术项目清单≥40种（附：项目开展运行检查情况）

★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。②2012年针灸科门诊（人次）统计，体现非药物中医技术治疗比例≥10% 3.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。

①妇科、内科、外科、壮医科设中医综合治疗室（统一制作门牌）②针推门诊挂中医综合治疗区

3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。

①药剂科统计院内制剂品种 ②制剂的注册文件

★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

②2012年处方比例达中药（饮片、中成药、医医院制剂三种）处方≥60%，饮片处方≥30%

3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。

篇8：借助等级医院评审加强病案管理

1 病案管理的现状及工作中存在的一些问题

1.1 领导重视程度不够, 观念陈旧

在以医疗为中心的医院管理模式中, 医院的决策者普遍存在“轻病案、重效益”的倾向, 对病案管理工作的认识不到位, 投入较少, 监管不力。只是在应付对医院等级检查或上级工作检查中才临时抱佛脚, 从而影响了医院整体医疗水平的提高。

1.2 病案管理人员业务水平低下, 缺乏病案管理专业技术人才

由于我院是一家建院不足二十年的基层医院, 病案管理队伍建设相对滞后, 病案管理人员大多是由其他专业改行而来, 中途涉足病案管理领域, 他们虽具有一定的医学护理专业理论, 但缺乏一套系统规范的病案管理知识和技能, 再加上医院重视不够, 或是基于眼前的经济利益, 忽视了对病案管理人员的技能培训。

1.3 病案管理人员紧缺

根据医院病案管理工作规范的要求, 我院拥有400多张床位, 每年出院病历达到5 000余份, 而病案管理人员只有2人。人员紧缺, 病案管理人员每天只能勉强应付对病案的回收、装订、编目、登记、保管, 无法对病案信息进行开发和利用, 也无暇顾及自身的学习。

1.4 医护人员对病案质量和病案资料的管理重视不够医护人员普遍对病案质量和管理意识淡薄, 认识不到位。

2 应对措施

2.1 院领导要加强对病案管理的重视

在医院经营活动中, 不但要重视临床一线的医疗质量和数量, 同时也要重视病案的书写和管理, 从源头抓起, 积极鼓励医护人员和病案管理人员的技能培训。

2.2 提高病案管理人员的业务素质, 增强病案管理人员的工作责任心

随着医疗卫生事业的不断发展和医院管理工作的进一步完善, 对病案管理人员的要求也越来越高。病案管理人员除了具有医学基础知识外, 还要掌握计算机技术, 利用微机管理病案资料, 才能使病案信息化、规范化, 病案管理人员要积极参加病案管理学习班, 不断接受在职教育, 增长新知识, 以利于国际疾病、手术操作分类及病案质量检查等工作。同时病案管理人员在平时的病案管理工作中要增强工作责任心, 认真遵守病案管理职责, 严格加强病案的管理。

2.3 增加病案管理人员的配备

医院领导应重视病案管理工作, 适当地增加病案管理人员的编制, 配备病案管理专业人才从事病案管理工作, 从而使病案室的工作做得更细致、更到位, 更有效地服务于临床一线。

2.4 病案管理人员要积极配合医务部对临床医护人员病案质量的培训

医院领导对病案质量要真抓实干, 敢于较真, 坚持较真, 不容弄虚作假, 对照等级医院的评分标准、硬指标等, 建立健全各项规章制度, 制定行之有效的管理措施, 实行病案质量控制, 具体可以做到: (1) 要求各科室主任每月到病案室对本科出院病案进行审查, 修改并签字; (2) 设立病案质量检查人员, 选择高年资、有一定经验、又有一定权威的高级职称医师担任此项工作, 对全院临床科室的病案进行抽样检查, 将检查中发现的问题及时反馈到科室及个人, 使病案中存在的问题得到及时的纠正。病案室定期向医务处汇报病案质量存在的问题, 共同研究解决方法, 采取相应的措施, 使病案管理工作做实做好。

篇9：等级医院评审临床科室档案盒

【关键词】医院评审；持续改进；评审标准

医院等级评审是推动医院现代化管理及医疗事业快速发展的有力手段，是检验医院综合实力的标准[1]。我院在三级甲等医院评审中，护理部发挥了积极的重要的作用，在云南省卫生厅、卫生部的评审中，得到了评审专家的一致好评，2013年6月顺利通过省卫生厅、卫生部三级甲等医院的评审。现将护理部在评审期间的工作总结如下：

1 统一思想，提高认识

护理部多次组织召开护士长会议，统一对等级医院评审重要性的认识，并且树立“众人拾柴火焰高”的理念，增强每位护士长的责任感、紧迫感、使命感。在此基础上，认真组织学习卫生部《 三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版），要求护士长对照《实施细则》进行逐条梳理，严格自查，分析评估，狠抓落实。

2 把握标准、重视台账

《三级综合医院评审标准实施细则》内容多，范围广，共6章，护理除了《护理管理与持续质量改进》外，第一章至第六章涉及护理共计128款，其中核心标准11款，渗透在医院服务、患者安全目标管理、医院感染管理、医院综合管理等其他项目中，可见护理管理涉及面之广、任务之重。此次评审是以现代评审、评价理念、角度、标准、流程、方式和方法，紧密围绕"质量、安全、服务、管理、绩效"五大要素横向关联性及逻辑性进行的科学评价与分析，要求各医院管理者树立可持续发展及应对评审常态化的理念[2]，坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”，确保患者能得到安全的、高质量的、具有就医感觉的医疗服务。护理部组织学习《实施细则》同时，将台账资料作了分层、分线梳理，哪些是护理部层面的、哪些是科室层面的或护理部和科室同时要整理与准备的，做到全面真实、数据正确、图文并茂、符合逻辑。

3 层层培训、加深理解

为使全体护士长充分理解评审标准，医院将评审标准下发至每个科室。护理部主任首先对标准进行梳理，将重点、难点进行分解，通过护士长会议、专题讲座、经验交流、组织外出参观学习，分别对各护士长进行培训，通过广泛的、多层面的培训动员，把评审标准落实到每个岗位每个环节中去，带头在全院营造浓厚的迎评氛围。

4 落实标准，确保质量

4.1在设及护理的条款中5.3.2.1、5.3.3.1是护理核心条款，是此次评审护理工作的重点。开展扎实、有效的优质护理，成为等级医院评审的前奏，其结果势必影响医院的评审。在医院的大力支持下，我院通过增加人力资源、采取“扁平化”排班模式、增加绩效等方式，让优质护理服务标准走下墙，走向患者身边。2010年5月，我院通过2个示范病区，逐步增加到4个病区、8个病区，通过强化基础护理，做实生活护理，深化护理内涵，改善护理服务，提升护理队伍的职业形象，全面提升护理服务质量，提高病人满意度。到2011年底，全院21个病区全部开展优质护理服务，2012年11月，21个病区一次性通过云南省卫生厅的验收，取得了较好的社会效益。

4.2在医疗实践中护理人员接触患者最为频繁，在预防和控制医院感染方面护理人员占有重要的地位。护理管理在医院感染的管理中具有十分重要的意义，贯穿于护理活动的全过程，涉及护理工作的方方面面。在护理管理中，建立健全护理三级管理体系，制定消毒隔离考评标准，严格强化管理。消毒隔离督查组定期、不定期的进行检查，各种检查情况详细记录，对存在问题及时指出，限期整改，并进行效果评价，检查结果与奖金挂钩，护理部每月通报结果。

5 完善制度，持续改进

5.1强化护理质量控制组的作用，分设优质护理、病房管理督查组；危重病人、护理文件督查组；护理教学督查组；急救药（物品）督查组；消毒隔离督查组五个大组。各督查组组负责对照标准对各项制度职责、操作规程、护理常规、服务流程进行修订、完善、督查。各护理单元结合科室实际完善本科室的内容，科室质控小组每周进行检查，发现问题，认真记录，及时督导整改。护理质量管理委员会负责检查各项制度职责的落实，各组按照标准，负责完成督查主要内容有：

5.2分级护理、优质护理落实情况、床头交接班、护理差错管理等核心制度的落实。

5.2.1全院统一购置更换急救车及车内急救药品和物品，制作药品摆放示意图、抢救药品口诀。

5.2.2加强高危险药物如氯化钾、浓氯化钠、化疗药物与普通药物分类存放的管理，使用红色标识，提高用药安全。

5.2.3完善各种识别标志如“腕带”识别标识的使用，由重症患者使用“腕带”，改为对每一位患者男患者为兰色，女患者为粉红色。

5.2.4护理不良事件管理。

5.2.4.1对需要特殊护理的患者，使用各种警示标识牌：防跌倒、防压疮、防管道滑脱、皮试阳性、氧气四防卡等。护理教学督查组负责制定详细的“三基”培训、操作考试考核计划，分组进行督导、落实、检查，考试不合格再次补考，直到达标为止。

6 实战演练，提高应检能力

针对标准中每个知识考核点，护理部专门作了归纳与分类，哪些是要查资料的，哪些是问护士的，哪些是问病人的，哪些项目实地操作等等，帮助大家有计划、有步骤准备。准备初期护理部着重分批、分時段对全体护理人员进行了一系列的培训，培训的内容主要有：护理管理核心制度、应急预案、关键环节服务流程等。为确保护理质量，培训均安排在中午和晚上进行。本着“众人拾柴火焰高”的理念，每位护士在毫无怨言完成繁重日常工作的情况下，放弃休息，不辞辛苦地参加培训，期间听到最多的一句话是打给家人的电话—我晚饭又不能回来吃了。护理部也花了1个月时间，对全院护士作了心肺复苏培训，准备中期护理部分别对全院各科的台账资料作了检查与指导，组织科室骨干，先后8次对标准台账进行统一。准备后期护理部又对照标准重新梳理检查，查漏补缺，特别是应知应会知识点，要求每位护理人员人人过关掌握。ICU、急诊医学科是这次检查的重头戏，医院、护理部多次进行实战演练，不断提高护士的应急能力。

6 体会

医院的发展、护理工作的提升远不是一次评审就可一蹴而就的，通过等级医院的评审，护理部认真解读、梳理标准，层层动员培训，全体护理人员在护理部的领导下众志成城，团结一心，对照标准逐条自查、及时整改，不断总结既往经验，立足新的起点，逐步使各级人员落实标准的意识不断增强，持续质量改进的理念不断强化，逐步形成了按照标准良行运行的有效机制。由此可见，护理部在医院等级评审发挥了关键性作用，达到了等级医院评审标准方针“以评促建、以评促改、评建并举、注重内涵”，使医院的护理工作更好更快发展。

参考文献：

[1] 王家凤 《中国医药卫生》2013年第2期

篇10：等级医院评审临床科室档案盒

一、促进临床工程学科发展

（一）明确学科定位、不断完善自身职能

（二）抓好基础管理，制订科学的管理制度

（三）加强学科建设，激励人才成长

（四）顺应医院发展趋势，积极培养临床工程人员

（五）加强医学装备质量管理和质量控制，为医疗安全保驾护航

二、促进医学装备规范化管理

1.急救类、生命支持类仪器设备保障的持续改进 2.制订医学装备管理细则 3.规范医学装备巡检

三、促进临床工程技术人员的教育与培训

根据《医院等级评审标准2011版》内容，对医院临床工程技术人员的培训和教育提出了明确的要求。作为临床工程的主体，临床工程人员所面临的巨大挑战是：如何最大限度地发挥主观能动性，用科学理论和科学方法管理维护医学装备，建立和加强临床工程人员培训教育体系，不但是临床工程人员自身发展的需要，而且还是临床工程学科发展的需要。

临床工程人员培训教育体系的构成主要包括学会组织的培训和继续教育、医学装备管理部门组织的培训以及个人层面的培训。

篇11：等级医院评审临床科室档案盒

2012-08-08 专家共识：由于有些内容把握需要所有评审专家具有同一个尺度，充分体现持续改进的基本管理理念，提出以下基本评审要求。1.检查材料时间段：2011.9至今；

2.医院层面可以是临床输血专项也可以是医院质量检查中包括临床输血内容；

3.临床科室自查：可以是临床输血专项也可以在科室自查中包括临床输血内容；

4.新版《医疗机构临床用血管理办法》相关管理要求，应当启动，例如：输血过程记录、输血疗效评估、输血知情同意书内容等 5.病历时间段 检查前一个月病历。

一、临床输血检查人员及时间安排

1、临床输血一人检查，检查时间为二天半。

2、检查范围：输血科、临床各用血科室、手术室、麻醉科、医务部、护理部等。

二、时间安排（不可能全部按照时间安排检查，因为检查内容交叉较多）

1、第一天上午：先听取汇报，汇报会结束后查输血管理委员会落实职能情况，有无相关输血管理制度及落实情况并现场抽查工作人员对相关制度的知晓情况；查医院对输血适应症的管理及输血相关知识的

血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。4项 第六节、输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。2项

第七节、有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。2项

第八节、科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。2项

四、检查方法

1、医务部：

（1）查医院输血管理制度与规范，包括：输血不良反应处理及处理预案、应急用血预案、临床用血申请、标本采集、教育培训制度、临床合理用血评价及公示、血液储存质量检测规范与信息反馈、临床输血核对、输血过程的血液管理制度、控制输血感染的方案及报废血液处理、输血管理委员会工作职能及活动、临床输血管理实施细则及考核办法、医院输血适应症的管理等；

（2）查医院临床用血相关知识全员培训记录及医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定；（3）查职能部门督查记录：输血不良反应、输血感染疾病、紧急用血预案、输血前检查与核对、血液储存出入库管理及输血相容性检测、临床输血管理实施细则和考核办法以及输血过程血液管理制度等；

（2）现场询问：随即抽取2名临床医护人员询问对输血相关制度、输血适应症、输血治疗同意书、输血不良反应识别标准、处理预案及流程等制度及规范的了解情况。

追踪检查之一：临床输血适应症的合理把握：选取输血病例，询问管床医师输血前评估指征或检测指标等相关知识→了解医师是否知晓输血管理会职能→了解医师有无培训，是否考核合格及有无资质→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。

追踪检查之二：临床输血过程质量管理：在临床科室选取当日输血病例，检查输血申请单的合理性评估→输血知情同意和告知情况→查输血申请者的资质→查输血申请相关实验检测→查输血科血液储存、检测、发放→查临床领取血液过程→查临床输血过程→查临床医师对输血不良反应及输血感染疾病的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。

追踪检查之三：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。

五、检查要求

1、检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料；

2、不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分；