医院复审临床科室档案资料目录

医院复审临床科室档案资料目录（通用8篇）

篇1：医院复审临床科室档案资料目录

三甲医院复审临床科室档案资料目录（精简版）

一、科室管理

1、科室介绍

2、学科带头人及业务骨干简介

3、近5年科室工作计划、工作总结

4、科室业务特色、特殊诊疗技术简介

5、科室组织机构示意图

6、近2年科室排班表

二、依法执业管理

1、卫生法律法规、医院规章制度、应知应会手册、意外应急预案（部门下发）

2、科室各级人员岗位职责、工作制度、有关疾病的诊疗规范和常规、护理常规、工作流程和操作流程（科室制定）

三、医疗质量及安全管理

1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责（根据医务处评审要求）

2、科室医疗质量及安全控制记录，并有体现PDCA的资料

3、临床路径与单病种记录，并有体现PDCA的资料

4、急救与“绿色通道”相关记录

5、出院随访记录，并有体现PDCA的资料

6、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录

7、患者身份识别及交接记录

8、手术安全核查相关记录

9、危急值报告及相关记录

10、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料

11、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现PDCA的资料

12、院内、外会诊记录

13、仪器设备操作规范、使用流程、使用记录、维修记录

14、开展新技术新项目相关材料

四、药事管理

药物管理相关规定及记录，并有体现PDCA的资料

五、护理管理（根据护理部要求）

六、医院感染管理

1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录

2、相关制度、操作流程

3、院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案

4、科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施

5、院感知识培训记录

6、医院感染病例统计

7、多重耐药菌感染病例统计

8、医院感染防控工作自查报告

9、医疗废物和污水处理相关规定及记录

七、继续教育、科室培训

1、继续教育相关档案

2、住院医师规范化培训相关记录

3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基”培训及考核制度

4、下级医院支援相关材料

八、科研

1、科研科研规划、计划、实施方案等相关材料

2、近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料、有科研成果

3、科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料

九、教学（可在教学评估时资料的基础上进一步准备）

1、师资建设有专（兼）职教师。（相关资质证书）

2、具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版

3、承担连续5届本科医学教育工作（教学日历、课件、课堂评分、学生成绩及分析）

4、临床见习：轮转表、见习病历书写

5．有培养本科生及以上的专业、数量等相关资料

6、教学荣誉

7、研究生教育档案

十、医德医风、医院文化

医德医风组织体系、相关制度及教育培训记录

十一、重点专科资料按评审相关要求准备

说明：

1.档案盒及其内部资料夹种类待医院统一定制。

2.科室相关资料请按医院各职能部门要求准备，按此十一项目录归类放置于 相应档案盒内。

篇2：医院复审临床科室档案资料目录

一、科室需准备文件盒、40页资料册、文件夹（全部是A4规格）将以下资料进行归纳，可以充分利用现有资料盒，如没有可到后勤领取。

二、科主任手册内容按要求全部填全，一些无法体现的整改措施和资料留存放于文件盒中，备注：文件盒侧面需打印出以下12个管理标题，资料册内第一页要有大目录，资料册侧面要有打印标题，根据需要标明时间。

三、科室准备的文件格式统一按照附件1中的格式制作。如：标题加XX科XX制度。培训记录按照附件中的模版格式准备。

四、所有资料、数据必须为2015年全年。

文件盒1：依法执业管理

1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术（麻本）权限{科室医师具体的手术权限，近期填表科室留备案}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 3)科室月排班表存档（科室2015年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}）

文件盒2：医疗质量持续改进管理

1）二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容，以下方面的自查、整改及改进效果：如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过30天患者的分析、非计划再次手术分析、输血管理、病历管理、本科室相关专业疾病按指南、规范的检查、整改及持续改进效果。临床科室二甲复审必备资料盒目录

2）医院医疗核心制度 {已发山东省医师执业指南，修改版后续发} 3）专项管理的各种规章制度 {医疗安全、输血、病历书写、抗菌药物管理等} 4)科室质量与安全管理小组、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安全管理制度、科室质量与安全管理记录

5)医务科医疗质量检查结果及反馈表

6)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}除在科主任手册中记录外，内页不够可自行增加内页。

7)科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。存档：（1）2015年每月质量检查反馈给科室的反馈表、科室书写整改措施的反馈表。

（2）2015年质控简报、合理用药通报等

文件盒3：规范诊疗管理（诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度）1)医院统一购买的诊疗指南和技术操作规范 {已发}并及时更新与本专业相关的各种指南。

2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范。科室自已制定。3)科室手术分级管理制度。

4)科室各级人员岗位职责、工作制度 {由医院发} 5）科室人员熟知医院制度，科室安排学习，抽考有记录，熟知各项核心制度并落实在临床工作中。

6）要有相关指南的培训学习记录 文件盒4：医疗安全管理

1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医师执业指南已下发} 临床科室二甲复审必备资料盒目录

2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医院等科室下发的预案} 3)差错事故及医疗纠纷防范登记（科主任手册）{本子前页要有科室是怎样进行防范的内容} 4）科室有各种应急预案（后续下发），相关学习记录。

5）防范医疗风险的相关教育与培训：科室要计划培训、学习并记录。

6）全员质量与安全教育和培训，科室年计划里要有相关内容，有培训计划，科室要有的学习培训记录。文件盒5：科室医疗技术准入管理

1)科室一类技术目录、高风险诊疗技术目录、市及以上卫生部门批准的技术目录；有目录名称、批准时间及文件（可到医务科复印）。

2)科室新技术、新项目管理资料 {暂根据OA系统中2014年3月3日发文件进行资料存档}。

3)科室临床新技术新项目申报资料 {2015年以来的新技术、项目风险预案、工作总结等相关资料}。

4)科室开展新技术、新项目工作记录在科主任手册中。文件盒6：各种记录本管理{必须有2015年至今内容} 1)危重病人抢救记录本（抢救车存放、护士保管）2)疑难危重病例讨论记录本 3)术前讨论记录本 {手术科室} 4)会诊记录本

5)死亡病例讨论记录本 6）科室医师交接班记录本 临床科室二甲复审必备资料盒目录

文件盒7：科室培训管理（所有培训资料按照课件，成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备）格式参考附件2、3.1)科室在职教育培训计划、要求、考核

2)科室业务学习记录本、{含医疗法律、法规学习}、三基考试资料 注：(1)2015年科室医务人员外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)业务学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表，科室对不同层次专业人员制定“三基”培训的内容、要求、重点和培训计划。科室有专人负责“三基”培训及考核

文件盒8：科室计划、总结、目标管理（根据科主任手册中二级综合医院评价指标参考值）

1)科室（科主任手册）工作计划、总结资料（对二级综合医院评价指标完成或未完成的总结）

2)科室报告 {科室向医院或部门的报告及回复} 3)科务会记录本

文件盒9：医院管理文件、通知 1)管理文件 2)其他行政文件 3)党支部文件

文件盒10：临床教学管理

1)临床教学管理制度、接收轮转医师、实习、进修生登记（科主任手册）2)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 3)实习生讲座培训记录 临床科室二甲复审必备资料盒目录

4)教学总结。

文件盒11：患者安全管理

1）临床危急值登记本（护士站保存）。2）危急值培训考核记录。

3）住院时间超30天患者管理与评价，在科主任手册中记录，公卫系统中按时上报医务科。每月持续改进情况总结另立单页。

4）非计划再次手术按OA发的内容准备好记录及上报。每月持续改进情况总结另立单页。

5）不良事件上报记录存档，在公卫系统中及时上报。文件盒12：临床路径和单病种质量控制管理（后续补发）1)相关文件和制度，工作计划，实施方案 2)临床路径相关文件{后发} 3)第七章中“住院患者病种监测指标、单病种质量指标、重症医学（ICU）质量监测指标、麻醉诊疗质量指标”等所列指标都按月、季、年记录分析。记录分析表格见附件4

4）科室准备好临床路径的资料夹相关内容，科室路径管理小组，每月路径数据分析。

篇3：临床科室的医院感染管理效果

1 目前我院临床科室的医院感染管理现状及存在的问题

1.1 对医院感染管理的重要性认识不够全面

随着我国社会主义市场经济体制的不断发展和完善, 我国的市场竞争越来越激烈。人们对医疗卫生行业的要求也越来越高。医院感染管理作为医院质量管理中的日常管理环节之一, 多数的医护人员还没有全面的认识到医院感染管理对维持医院正常运行的重要性。临床科室作为医院的组织机构中的重要组成部分, 在日常的医院感染管理过程中往往将管理的重点全部都放在了本科室的诊疗业务方面, 而忽视了HIV等会降低人体免疫能力的病毒的防御和管理[2], 忽视了对患者采取隔离等相关的保护措施, 防护意识十分落后, 据相关的调查数据显示, 多数临床科室的医护人员在日常工作过程中并没有佩戴口罩和帽子, 消毒不够彻底和严格, 洗手依从性差, 医院感染管理制度执行不到位。

1.2 管理相对滞后

随着时代的发展, 虽然多数的医疗卫生机构在发展和建设过程中都加大了对各个科室日常运行的监督和管理力度, 但是临床科室在运行过程中, 没有设置相关的护理单位, 进行相关的消毒、灭菌和隔离等措施, 形成了十分严重的漏洞, 不利于医院的正常运行。同时, 临床科室作为介入诊疗技术应用较多的一个科室[3], 由于介入诊疗技术已经被明确的认定为医院感染的重要因素, 在一定程度上加大了临床科室进行医院感染管理的难度, 临床科室的医院感染管理效果还是无法根本上得到提高了改善。

2 提高临床科室医院感染管理实效性的措施

2.1 建立健全的医院感染管理制度

为了能够从根本上提高临床科室的医院感染管理效果, 建立健全我医院感染管理制度是十分必要和可行的, 将医院感染监督和管理纳入临床科室的日常管理范围, 在临床科室运行过程中, 设置相关的护理单元和岗位, 构建相对完善的医院感染管理组织[4], 将医院感染管理责任落实到每一个临床科室工作岗位上;在临床科室进行医院感染管理过程中, 护理人员需要针对每一位临床科室的患者的相关资料, 对患者的病因、住院起始日期等相关情况做好记录, 为患者建立真实、可靠的信息资料, 从而为完善和调整临床科室的医院感染制度提供真实、可靠的参考资料。

2.2 组建专业的临床科室监控小组

虽然目前我国多数的医院在运行过程对临床科室医院感染管理执行措施和实质效果的监督和管理力度过于薄弱。因此, 也在一定程度上加大临床科室进行医院感染难度, 影响和降低临床科室医院管理效果。因此, 医院在日常运行过程中, 一定要加大对临床科室实施医院感染管理的监督和管理力度, 组建专业的临床科室监控小组, 对科室日常实施的医院感染措施的执行情况和进度进行全程、全方位的监督和管理, 在临床科室进行医院感染管理过程中, 监控小组需要结合管理实施的具体情况对临床科室的管理措施进行适当的指导和调整[5], 确保医院感染管理制度能够得到良好的落实。

2.3 加大对医护人员的教育和培训力度

医护人员作为医院感染管理过程中的主要执行者和参与者, 医护人员的职业素养和专业技能的高低直接左右和影响着临床科室的医院感染管理质量。因此, 医院在运行过程中, 还需要加大对医护人员的教育和培训力度, 组织医护人员认真的对《医院感染管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》中的相关内容, 结合临床科室的具体特点和实际情况开展相关的医院感染管理措施, 引导医护人员树立正确的防范意识, 以提高医院质量管理的实效性为基本出发点, 以简捷、高效、有序、实用为原则, 完善临床科室医院感染考核量化表, 从而在整体上提高临床科室的医院感染管理的实效性。

3 小结

总而言之, 医院感染管理的实效性的高低不仅直接左右和影响着医院的整体管理水平, 还会对治疗效果、经济效益、社会效益、医院形象等方面造成一定的影响, 阻碍和影响了医院的健康持续发展。临床科室作为医院卫生机构的重要组成部分之一, 提高医院感染管理效果, 减少医院感染的关键环节。因此, 临床科室一定要不断的优化管理措施, 争取在最大程度上将医院感染的发生几率控制在最小范围内, 为推进医院的健康持续发展做出应用的贡献。

参考文献

[1]花可夭, 张学敏, 陈刚.低年资医务人员医院感染学知识掌握情况的调查与分析[J].护理管理杂志, 2009, 11 (35) :138-139.

[2]王飞, 程桂兰, 何秀丽, 占小丽.浅谈护理管理与医院感染控制[A].全国第12届手术室护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编 (下册) [C].2008.

[3]于静.护理管理在预防医院感染管理工作中的作用[A].全国医院感染护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[C].2008.

[4]段宏宪, 赵樱桃, 亢峰, 李喜梅.医院消毒工作中目标监测与常规监测效果分析[J].中国误诊学杂志, 2010, 10 (27) :156-157.

篇4：医院科室档案管理创新研究

关键字：医院；科室档案；管理；

中图分类号：G27 文章编号：1674-3520（2014）-09-00-01

医院科室档案管理主要是将医院的一些具有价值的研究、文字、图像、音像进行记录和保存，方便医院未来的研究和调查。加强医院科室档案管理的创新，对于医院更好的研究和调查有积极的推动作用。

一、档案管理工作创新的好处

（一）提高医院管理者决策力。加强医院科室档案管理制度创新及完善，能够有效的完善医院科室信息、保障医院科室信息的正确和真实，提升档案归档速度以及档案质量，医院信息的完善，能够让管理者在进行医院科室的决策做出正确的判断，也保证了医院的可持续性、健康的发展。

（二）整合共享医院科室信息。进行医院科室信息的整理，在信息化高速发展的今天，变得更加有重要。传统的管理档案的方法已无法适应当前的发展形势，对医院科室档案管理进行创新，将信息技术手段运用到医院科室的档案管理中让档案的收集、整理、使用过程成为一个自动化体系，实现信息资源通过高度整合共享，为医院进行医疗和科研提供信息服务。

（三）促进医院的节能增效。随着信息技术在医院中的广发应用，医院信息体系、办公自动化、影像归档、通信系统、电子病历等方面已逐渐迈向电子管理，这种无纸化的管理模式能够促进医院科室档案的管理的便利、快速，这也在很大程度上节省了医院的人力和物力。

（四）加快了医院文化建设。医院科室档案管理中记录的都是医院发展过程中的历史，为医院更好的发展提供借鉴。医院科室档案管理中断融汇各种资源，在医院档案中能够提炼出医院独有的文化内涵，对医院的文化建设更加有利。

二、医院科室档案管理创新的必要性

（一）档案管理的发展规律要求医院科室档案管理进行创新。随着形势的发展和档案管理的发展规律，加强医院科室档案管理的创新，变得势在必行。目前医院档案管理正朝着科学化、规范化、 标准化的方向發展，进行医院科室档案管理的创新能够促进医院医疗服务水平和学术研究的发展和提升，同时能够更好的为医院的决策发展提供理论参考。医院只有顺应档案管理的发展需要，及时的对医院科室档案管理采取创新举措，能够更好的促进医院管理工作的开展。

（二）创新医院科室档案管理顺应时代需要。随着科学技术在各个领域的广泛应用，科学成果向生产力转化的进程不断加快，医院科室档案管理更是应该顺应时代发展的需要，将科学技术融入到医院科室的档案管理中去，这样能够提高医院的管理水平，满足医院的多样化需求。 改变医院档案管理如若止步不前的现状，促进医院发展。

（三）档案管理人员素质提升加快了医院档案管理的创新。随着我国人均受教育水平的不断提高，从业人员的素质也在不断提升，对于医院科室的档案管理来说，管理人员的素质变得更加重要，甚至影响到档案管理各个环节的工作成效。

想要提升档案管理人员的素质，就需要增强档案管理人员的创新能力，这样才能保证档案管理的有效性。使得医院科室档案管理更加专业化，也激发档案工作人员的主动性和积极性，促进医院管理水平的提升。

三、加强医院科室档案管理的创新

（一）创新医院科室档案管理方法。医院科室管理的基础就是加强医院科室档案的管理，传统的医院科室管理主要是负责科室活动决策和规划，而每一个科研成果来讲，也都是通过科室档案表现出来的。为了保障医院科室档案管理的有效，对于档案能够进行正确的判断，就需要档案管理人员能够做好科研文件的积累、整理以及归档的工作，对医院科室档案管理能够进行及时的创新。将科研档案管理归入到科室管理制度当中，保障科研工作、归档工作能够共同进行。

（二）加强医院科室档案的体制创新。体制是管理的灵魂所在，医院档案管理工作的创新需以档案管理体制的创新为基础开展。保障医院科室档案工作更加具有活力，并且能够不断完善和丰富科室档案的信息资源，就需要加强医院科室档案的体制创新。创新医院科室档案的体制，提升医院科室档案工作的持续创新能力。首先医院要能够重视档案管理对于医院发展的重要性，并且能够结合档案管理工作的实际情况构建档案管理体制，将管理职责明确到个人。其次就是要加强档案管理人员的业务培训，保证医院科室档案管理工作的顺利进行。最后，就是要建立员工考核和培训的机制，这样能够有效的提高医院科室档案管理工作的质量、 激发员工工作的积极性。

（三）推进医院档案管理信息化建设。进行医院科室档案管理的建设，将信息技术引入到档案管理中势在必行，信息技术的引入，能够提升档案管理工作的质量和效率，实现档案资源的共享。医院能够利用信息技术手段进行医院档案的录入、更新和维护，实现医院科室档案各个环节的电子化操作，并且能够有效建立档案数据库，提高档案的查阅的效率。这样一来，医院能够将档案中的数据都录入医院管理系统中，这样便完全实现了医院内部的信息资源共享。

（四）提高档案管理人员的素质。医院科室档案管理想要进行有效的创新，这与档案管理人员的素质有着直接的关系。创新医院科室档案的管理，就需要提高档案管理人员的技能和素质。

提高员工综合素质。医院科室要定期开展岗位技术的培训，拓展员工的知识面和视野，能够让员工更好的了解医院科室档案管理方面的内容。同时还要培养员工认真的工作态度，让医院档案管理能够严谨工作和热爱岗位。

在医院档案管理人员的专业技能培训上，要培养档案工作人员对于计算机、网络相关的技术熟练程度，这样才能保障档案信息录入计算机的准确性。另外，为了保证员工能够尽快独立完成工作内容，进入工作状态，因为 文秘专业的人员对档案管理的内容、流程最为了解，在进行人员的选择上，尽量选择文秘专业的人员。

参考文献：

[1]李晶茹.浅谈医院科室档案管理创新[J]. 管理观察，2013，31：166-167

[2]练丽珠.新形势下医院档案管理的创新探讨[J]. 行政事业资产与财务，2014，12：158

篇5：医院复审临床科室档案资料目录

“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（****）科 室

急救中心 任务完督导检查内容 存在问题 整改措施 持续改进 成情况

一、科室管理部分 是 否

急诊科布局、设备设施符合《急 诊科建设与管理指南（试行）》和(1急诊 《医院感染管理办法》的相关要求； 科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科 设备、设人员配备要求； 施配置 急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

1.急诊科固定的急诊医师不少 于在岗医师的75%，医师梯队结构合 理

（一）急诊 2．急诊科主任由具备副主任医 资源 师及以上专业技术职务任职资格的（C）配置（2）、医师担任。人力配备3．急诊监护室由专职医师与护 配置 理人员负责，单独排班、值班。4．急诊病房由专职医师与护理

人员负责，单独排班、值班。5．主管的职能部门人员熟悉急

诊科人员配备要求。（B）1．急诊医师以主治以上职称为主体

（在岗不少于70%）。

1．急诊医护人员全部经过急诊专业培

训，能够胜任急诊工作，考核达到“急 诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。（C）2．急诊监护室固定医师与护理人员均 经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。

3．有的培训计划并组织落实。

1．急诊科、重症监护室医护人员的技（3）、急 能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培（B）过2年，有记录。训 2．对轮转的医师和护理人员有上岗前 质量与安全工作培训与教育的记录。3．无毕业三年以下医护人员独立执 业。1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2．有明确的各部门、各科室职责 分工与服务时限要求。3．急诊抢救工作由主治医师及以

上人员主持与负责。4．连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到： 诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时×7天”连贯不间 断的急诊服务。（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”

连贯不间断的急诊服务。5．医疗器械部门及保障部门能提 供“24小时×7天”连贯不间断的抢 救设备、后勤保障支持服务。妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科（B）和口腔专业等医师承担本专业急诊工 作。

1．有首诊负责制度，医务人员能 熟知并执行。

2．急诊患者、留观患者、抢救患

者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。

3．有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的（C）

技能评价 4．有急诊与挂钩合作基层医疗机

构建立的急诊转接服务机制。

5．转送急危重症患者均有完善的

（1）、病情与资料交接，保障患者得到连贯首 诊负责制抢救。有完整的登记资料，能够对患者（B）的来源、去向以及急救全过程进行追 溯，开展质量评价。

（二）1．重大突发事件医疗抢救由院级 首诊

领导负责指挥协调。负责（2）、医2．有关职能部门职责明确，负责 制与

院管理部协调急诊科日常管理。转接 门对急诊3．有紧急情况下各科室、部门的 服务

实施管理 协调与协作流程。（C）与协调4．相关管理人员知晓本部门、本 岗位的履职要求。1．有重大突发事件医疗抢救记（B）录。2．有重大突发事件医疗抢救演 练。（1）加强（C）有急诊检诊、分诊制度并落实。急诊检 1．检诊、分诊人员经过培训，熟 诊、分诊，悉急诊检诊、分诊业务。有效分

流。

2．检诊、分诊准确率不断提高，（B）

（三）急危重症患者得到及时抢救。加强3．非急危重症患者得到妥善处 急诊 置，有去向登记。检

1．有急诊留观患者的管理制度与 诊、（2）急诊（C）流程。分留观制度2．有对急诊留观时间原则上不超诊，与流程 过72小时的要求。有效 对急诊留观时间超过72小时的分（B）及时妥善处置。患者有管理协调机制，流。

1．有急诊抢救患者优先住院的制

度与机制。

2．定期与不定期对急危重症患者（3）急诊的流向情况进行分析，有相关制度。患者优先3．有措施保证急诊抢救患者经处 住院制度 置后需住院治疗的患者能够及时收入（C）与机制。相应的病房。1．主管部门履行协调与监管责

任，有收住科室无床位时的应急管理 办法，有改进措施。（B）2．急诊住院病人滞留急诊观察比 例下降。1．有与医院功能任务相适应的急

诊服务流程（急诊→医技检查→住院 →手术→介入）与规范。（1）急诊 2．明确界定急诊科、临床科室、分区救治 各医技科室与药房等科室职责与配合（C）与相应的 的流程。急诊服务 3．实施急诊分区救治，有患者分 流程与规 诊体系，能够按照患者的主诉和生命 范

体征进行分诊，分区救治。

主管职能部门履行监管责任，对

（B）存在问题与缺陷有改进措施。

对需要紧急抢救的急危重症患

者，可实行先抢救后付费。

（四）1．医院对急性创伤、急性心肌梗 急诊

死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急分区

性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病

救治、种的急诊服务流程与服务时限有明文及重

规定，并且在技术、设施方面提供支点病 持。种的2．急诊服务体系中相关部门（包 急诊

括急诊科、各专业科室、各医技检查服务

科室、药剂科以及挂号与收费等）责流程 任明确，各司其职，确保患者能够获与规（C）

得连贯、及时、有效的救治。范。3．有培训与教育，措施落实到位。（2）重点4．主管部门管理人员知晓履职要 病种的急求。诊服务流5．急诊服务流程体系相关责任部 程与规门人员知晓履职要求。

范。1．用关键质量指标与服务时限来 管理与协调各个相关科室的服务。

2．主管部门履行监管责任，对存（B）

在问题与缺陷有改进措施。重点病种患者，尤其是合并有多（A）科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无推诿现象。

1．医院有急诊抢救和会诊的相关 制度。2．有明确的会诊时限规定。

3．相关科室与人员均能知晓与遵

循。（3）（C）急诊抢救和会 主管部门履行监管责任，对存在 诊的相关（B）问题与缺陷有改进措施。

制度 有会诊实施记录，会诊人员具备（A）相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。

1．仪器设备及药品配置符合《急

（1）诊科建设与管理指南（试行）》的基（C）本标准。仪器设备 及药品配 2．保障急救用的仪器设备及药品 置 满足急救需要。1．急救设备有专人保养维护。（B）2．急救药品有专人管理。3．主管部门履行监管责任，对存 在问题与缺陷有改进措施。（A）急救设备完好率100%，处于应急

（五）备用状态，有应急调配机制。全员

1．有各种抢救设备操作常规随设 培训

备存放，方便查询。与合2．经培训后，医护人员能够熟练、格上

正确使用急诊科内的各种抢救设备。岗制（2）正确3．医护人员具备高级心肺复苏基 度。

使用各种

础理论、基本知识和操作技能。（C）抢救设4．急诊医师具备独立抢救常见急 备，掌握危重症患者的能力，熟练掌握高级心各种抢救 肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动 技能脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。5．急诊护理人员除具备常用的护 理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力。

1．有急诊医护人员技能培训与考 核，技能评价与再培训相关制度并组（B）织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。2．主管部门履行监管责任，对存 在问题与缺陷有改进措施。

急诊人员的技能水平不断提高，（A）急诊人员设备操作与技能考核100%合格。

1．由科主任、护士长与质量控制 小组负责医疗质量和安全管理，并有 工作记录。（1）2．有各项规章制度、岗位职责和 质量与安 相关技术规范、操作规程，保证医疗（C）全工作小 服务质量。

组 3．急诊科所有员工熟悉并遵守规 章制度，履行岗位职责。

（六）对各项规章、制度、规范等管理 加强（B）文件定期研讨与修订，并有培训、试急诊用、再完善的程序。质量 能运用管理工具开展质量管理工 全程（A）作，有完整的质量管理资料，体现持监控续改进。管理 1．医院对急诊有明确的质量与安 与定 全指标。期评 2．科室能开展定期评价活动，解 价 读评价结果，有持续改进效果的记录。3．有相关工作统计指标：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。

（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例 数。（3）急诊分诊与急诊就诊患者例（C）数之比。（4）急诊高危患者（符合住

院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急 性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间（即：自到 达急诊科至获得专业性治疗的时间，ｄｏｏｒ-ｔｏ-ｎｅｅｄｌｅ ｔｉ（2）ｍｅ）。（5）急诊高危患者收住院比急诊的定例（%）。（6）对急诊创伤患者实施 期评价“严重程度评估” 1．科室能定期统计与分析质量与 安全指标，评价有记录。2．急诊创伤患者实施“严重程度

评估”，结果有分析。

（B）3．主管部门履行监管责任，对急 诊工作存在问题与缺陷有改进措施。1．急诊高危患者（符合住院指征 的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、（A）“绿色通道”急性脑梗死与脑出血）在平均停留时间小于60分钟。2．经“严重程度评估”属严重创 伤患者的比重逐年提高。3．本科/室/组能够开展全面质量 管理活动，有定期的质量管理评价，持续改进急诊工作质量。

急救设备和药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。2.诊疗小组是否依据床位、工作量、医师资质层次组成 3.诊疗小组组长是否由副主任医师及以上人员担任 4.科室是否有人员的紧急替代程序、方案

及人员的有效联系方式

5.科室是否有卫生专业技术人员的履职考

核记录和评价 6.工作人员是否知晓本岗位职责（抽查）7.工作人员是否掌握核心制度。（抽查）包括查对制度、会诊制度、疑难病历讨论制度等 8.具有执业资格的研究生、进修人员是否

经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（抽查）9.是否落实手卫生要求（抽查）10.是否有单病种质量管理，并有副主任医

师或专职质量控制人员负责信息最后确认是否按要求上报单病种信息 11.是否知晓本科室安全（不良）事件上报

范围及流程，并按要求上报（抽查）12.是否知晓危急值报告流程，并按要求上 报（抽查）13.临床路径管理是否有定期的汇总和分

析 14.临床路径执行是否将平均住院日、诊疗 效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围

住院诊疗部分

1.科室是否有临床诊疗指南，疾病诊疗规 范和药物临床应用指南 2.是否严格落实三级医师负责制（抽查病 历）3.检验检查是否合理（抽查病历）4.检验检查结果是否在病历中有体现及分 析、评价。

5.是否填写《患者病情评估表》

6.诊疗计划或方案是否记录于病历中

7.诊疗计划是否有高级职称医师评价及核 准

8.护理级别是否与病情相符

9.是否知晓患者发生坠床或跌倒的处置及 报告程序。（抽查）

10.是否落实会诊制度，会诊医师资质、会 诊时限及记录书写是否符合要求。（抽查）

11.重症及疑难患者是否实施多学科联合 会诊。

12.口头医嘱执行是否规范（现场提问）13.是否知晓输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应的应急预案。（抽查）

14.是否实施抗菌药物三级管理

15.毒麻精放等特殊药品管理是否规范，包括存放区域、标识及储存方法（现场查看）

16.病历书写是否规范（详见病历检查表）

17.住院超过30天的患者是否有管理及评价

18.是否对转诊、转科患者及家属告知转诊、转科的理由及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，并实施患者评估、履行知情同意。

19.转诊、转科时机是否适宜

20.是否落实病情和病历资料的交接 21.是否对出院患者进行指导和随访

22.出院记录是否完整

23.是否主动向患者告知出院记录中的主要内容

24.是否有科室质量与安全管理小组，对科室质量和安全进行检查和评价。

25.是否建立本科室的质量与安全指标并定期分析。

篇6：临床护理科室所需资料目录

（请各护长对照评分标准准备）

一、确立护理管理组织体系

5.1.1.1

涉及人员熟悉并履行职责

5.1.1.2

1、护士长有2012～2014工作计划。

2、护理人员知晓规划与计划的主要内容。

5.1.2.1 为护理部内容

5.1.2.2 科室要备的制度： C：

1、换药室管理制度

2、治疗室管理制度

3、执行医嘱制度

4、病房物品保管制度

5、病房药品管理制度

6、护理文件书写管理制度

7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度

8、住院陪护探视管理制度

9、重要操作前后告知制度

10、静脉留置针准入制度

11、PICC穿刺准入制度

12、电除颤技术准入制度

13、造口护理准入制度

14、输液／微量注射泵使用技术培训准入制度

15、呼吸机使用准入制度

16、三腔管使用准入制度

17、危重病人护理安全措施

18、护理风险评估制度

19、误用风险药品管理制度 20、护士意外伤害管理制度

21、患者外出检查的安全管理制度

22、围手术期护理质量管理制度

23、预防输血反应与输血错误管理制度

24、急、危、重症病人报告制度

25、健康教育制度

26、实习、进修生管理规定

27、急诊科工作制度

28、重症医学科工作制度

29、手术室工作制度 30、消毒供应室工作制度

31、血液净化室工作制度

32、产房婴儿沐浴室工作制度

B：

1、执业证书，填写申请表，专科培训证书

2、有护理讲座业务学习笔记 A： 护理部备

5.1.3.1

C：

1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容

2、按各科室护理工作特点制定护理人员岗位职责，护理人员知晓本 岗位职责的要求

3、科室执行护士分层级管理方案。

4、科室按护士层级排班，落实岗位责任制。B：

1、科室自查、分析、整改记录。

2、责任制整体护理工作规范明示上墙

5.14.1

C：

1、科室护理管理目标完成指标。

2、护理人员知晓上述内容并落实质量标准 B：

1、护士长知晓工作职责

2、各科制定科室工作计划

3、各科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析。A： 护理部准备

5.1.4.2

C：

1、病区护士培训考核记录

2、护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规等 B、A：均为护理部准备

5.1.4.3

C：

1、科室护理人员培训考核记录

2、护理人员知晓上述内容并落实护理常规.B、A：均为护理部准备

5.1.4.4

C： 护理部准备

B：

1、病区培训考核记录

2、护理人员知晓制度与规定。A： 科室落实规章制度

5.1.4.5

C：

1、病区专项考核登记

2、护理人员知晓相关制度

B、A：均为护理部准备

二、护理人力资源管理

5.2.1.1

C：

1、病区考核记录。

2、护理岗位工作标准 B： 科室上报绩效考核结果

A： 护理部准备

5.2.1.2.C： 病区护理人员培训考核记录 B、A：均为护理部准备

5.2.1.3

C： 护理人员知晓本岗位资质与履职要求 B、A：均为护理部准备

5.2.1.4属护理部准备

5.2.1.5

C： 护理部：

1、《医务人员职业安全防护制度》（医务部、感染办、护理部联合)

2、《医务人员职业暴露管理的有关规定》

3、《关于对本院职工医疗费用照顾的暂行规定》

科室准备：护士知晓上述规定内容 B： 科室个人防护用品配置清单 A： 护理部准备

5.2.2.1

C： 病区护理人员排班、分工表。B：

1、病区护理人员排班表

2、每位护理人员平均负责病人数≤8人，体现能级对应。A： 每位护理人员平均负责病人数≤6人，体现能级对应。

5.2.2.2

C：

1、科室、护理部有《护理人力资源调配制度》

科室准备：护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。B、A：均为护理部准备

5.2.3.1

C： 护理部：

1、《全院护理人员配置与分析表》。

2、《护理岗位说明书》

3、《专业技术职务评审、聘任管理办法》 科室准备：科室人员知晓相关内容

B、A：均为护理部准备

5.2.3.2

C： 需弹性调配人员上报申请 B： 病区排班表 A： 属护理部准备

5.2.4.1

C：

1、科室护理人员绩效考核方案。

2、科室绩效方案征求意见记录。

3、病区绩效分配明细表。B：

1、病区绩效分配明细表

2、绩效考核结果与评优，晋升，薪酬挂钩 A： 病区绩效分配明细表

5.2.5.1 属护理部准备

5.2.5.2 属护理部准备

三、临床护理质量管理与改进

5.3.1.1

C：

1、落实规章制度

2、科室对制度流程培训考试有记录

3、护士知晓分级护理制度及内容

4、护理级别标识挂于床尾 B： 病区分级护理专项检查记录 A： 属护理部准备

5.3.2.1

C： 熟悉掌握相关制度和实施方案 B、A：均为护理部准备

5.3.3.1

C：

1、科室专项考核、考试记录，体现持续改进

2、落实相关人员知晓护理服务目标和内涵

B：

1、科室根据各专业特点细化量化实现整体责任制的护理模式

2、科室根据专业特点制定《分级护理标准》

3、科室责任护理分配方案

4、优质护理满意度调查（患者）

5、科室绩效分配明细单 A： 满意度调查结果汇总

5.3.4.1

C：

1、制定整体护理计划单

2、实施包床到护，每名护士分管床位≤8位患者 B：

1、填写患者整体护理计划单

2、患者健康教育制度

3、护士对分管病人全面了解

4、病区责任制整体护理的定期检查记录 A： 健康教育材料

5.3.5.1

C：

1、危重症患者护理的培训和考核记录

2、危重症患者评估与护理记录单

3、有压疮危险评估表

4、有患者坠床、跌倒防范报告及伤情认定制度

5、科室护理人员技术档案

B：

1、重症医学科和急诊科对准入独立值班护士的培训计划及落实记录

2、重症医学科对护理人员的培训计划和落实记录

3、重症医学科专业护士准入名单 A： 属护理部准备

5.3.5.2

C： 科室有考核记录，有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、应急预案。B： 属护理部准备

A： 认真填写并上报各种表格

3.7.1.1

C：

1、住院患者预防跌倒、坠床、烫伤温馨提示

2、病室温馨提示（预防跌倒、坠床）、走廊有防滑宣传牌

3、病区对制度有培训考核记录、人员知晓

4、落实安全制度

5、随时上报，不隐匿事实 B；

1、落实安全制度

2、随时上报，不隐匿事实 A： 属护理部准备

3.7.2.1

C： 护理人员知晓制度内容

B： 病区培训考核记录，人员知晓制度内容 A ：属护理部准备

5.3.6.1

C：

1、科室检查记录

2、手术前健康教育记录、手术后健康教育记录 B： 围手术期整体护理记录单 A： 属护理部准备

5.3.7.1

C： 护理部准备：

1、《医嘱制度》

2、《执行医嘱制度》

3、《查对制度》

4、《执行医嘱工作流程》

5、《执行口头医嘱工作流程》

6、治疗护理项目执行单（护士患者双签字）。

7、科室有《医嘱查对本》。

8、《给药制度》。

9、《可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度》。科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。B： 执行口头医嘱工作流程 A： 执行口头医嘱工作流程

5.3.8.1

C： 护理部准备：

1、《安全输血制度》

2、《输血记录单》

3、《输血技术操作标准》

4、《患者发生输血反应防范与应急预案》

5、《输血反应报告、处理制度及流程》

科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。B： 护理部准备：

1、《临床输血管理制度》

2、《临床输血管理流程》

科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。

A： 属护理部准备

5.3.9.1

C： 护理部准备：

1、常用仪器、设备和抢救物品管理制度。

2、《急救车管理制度》

3、《常用仪器、设备操作流程》

科室准备：护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。B：

1、科室对护理人员仪器操作培训考核记录。

2、科室有医疗设备故障应急预案。A： 科室仪器设备故障应急预案演练记录

5.3.10.1

C：

1、各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，置于每个病人床尾 及病室宣传盒内。

2、个性化健康教育讲解、心理疏导、出院指导（落实整体护理 计划单）。

3、集体讲解（健康课堂、多媒体宣教、影视资料）。

4、科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教育宣传卡片等。

5、病区护理人员培训、考核记录，护理人员知晓主要内容。B：

1、科室健康教育材料。

2、科室护士为患者提供健康教育的方式有几种？有材料体现。

3、科室健康教育专项检查及持续改进记录（科室护理质控记录本）。A： 护士长督导检查记录

5.3.12.1 C： 护理部准备：

1、《护理文书书写基本标准》

2、《护理文书质量考核标准》

科室准备：

1、护理人员知晓并掌握以上内容。

2、病区护理文书培训与考核记录 B、A： 属护理部准备

5.3.13.1

C： 护理部准备：

1、《护理查房制度》

2、《护理病例讨论制度》

3、《护理会诊制度》

科室准备：科室人员知晓以上制度

B： 科室护理查房、病例讨论、护理会诊记录 A： 属护理部准备

四、护理安全管理

5.4.1.1 属护理部准备

5.4.2.1

C： 病区培训记录

B： 科室及时上报不良事件 A： 属护理部准备

5．4．3．1 C：

1、科室有不良事件分析

2、科室有不良事件相关培训记录

B： 科室有“不良事件案例成因”书面总结 A： 属护理部准备

5.4.5.1

C：

1、科室有护士理论及操作培训计划

2、科室护理人员培训考核记录

B： 护理人员熟练掌握并发症的预防与处理规范 A： 属护理部准备

5.4.6.1

C： 护理人员知晓 B：

1、科室有锐器盒

2、相关科室配备生物安全柜、手套、护目镜、隔离衣等

五、特殊护理单元质量管理与监测

5.5.1.1

C：

1、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志。

2、严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。

科室准备：医务人员知晓各区域功能并严格执行 B：

1、手术室工作流程图

2、护理部督导反馈表 A： 属护理部准备

5.5.1.2

C：

1、手术室护理人员培训计划及落实记录

2、手术室考试记录（工作制度和岗位职责）护士知晓 B： 手术室护士准入考试资料 A： 属护理部准备

5.5.1.3

C：

1、手术患者交接制度

2、手术患者交接记录单

3、送手术患者回病区流程

4、手术安全核查制度

5、手术安全核查记录表

6、术中安全用药制度

7、标本存放送检制度与标本存放送检流程、病理标本登记本

8、麻醉药品、第一类精神药品管理制度

9、精神药品管理制度

10、毒麻药品管理登记本

11、高危药品临床使用管理办法及登记本

12、手术患者病理标本管理制度

13、手术室物品清点制度、手术清点记录单

14、手术室护理应急预案

15、手术室护理培训考核记录

B：

1、手术室护理应急预案培训和演练记录

2、《手术安全核查表》

3、手术清点记录 A： 属护理部准备

5.5.2.1

C：

1、供应室消毒无菌设备清单

2、供应室个人防护用品配置清单

3、供应室布局图

4、供应室护理人员洁污区分开流程规定与履职要求培训考核记录

B：

1、供应室布局图、无菌区与非无菌区布局图

2、清洗消毒设备及配套设施设备清单 A： 属护理部准备 5.5.2.2

C：

1、护理人员分布表

2、供应室诊疗器械、器具和物品回收清洗消毒灭菌供应集中管理方案。

3、供应室护士业务技能培训考核记录

4、总务部维修保养记录单

B、A： 属护理部准备

5.5.2.3

C：

1、供应室工作制度

2、供应室工作流程

3、供应室应急预案

4、供应室与相关科室的联系制度 B：

1、供应室工作制度

2、供应室工作流程

3、供应室应急预案 A： 属护理部准备

5.5.2.4

C：

1、《供应中心清洗消毒灭菌效果监测制度》

2、监测记录

3、医院感染监控小组名单及专人负责质量监测工作。B、A： 属护理部准备

5.5.2.5

B： 供应室护士培训考核记录 C、A： 属护理部准备

5.5.3.1 C：

1、新生儿工作制度、岗位职责、《护理常规》、《专业技术规范》、应急预案

2、护士培训记录、护士知晓以上内容

B： 护理应急预案演练记录、护士培训考核记录 A： 新生儿护理质量持续记进记录

5.5.3.2 C：

1、科室护士培训考核记录

2、护士排班表（负责患者数＜6人＝ B：护理部培训记录 A：

1、《护理人员执业准入制度》

2、护士排班、分工表

5.5.3.3 9

C：

1、《重症新生儿室护理常规》、，新生我安全管理制度》

2、新生儿室护理质量检测标准

3、科室护士培训计划、培训记录

4、新生儿室温、湿度登记本 B：

1、新生儿护理质量持续改进记录

2、护理部督导反馈表 A；

1、护理部督导反馈表

5.5.3.4 C：

1、病区培训、考核记录（手卫生规范、隔离措施与履职要求），护士知晓

2、新生儿室感染管理制度、《新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消规范》、蓝光箱消毒规程、配奶间工作制度、新生儿梅毒消毒隔离措施、新生儿脓疱疮消毒隔离措施、多重耐药菌医院管理制度

3、护士知晓手卫生规范、隔离措施及要求 B：

1、护理部、感染办督查记录

2、新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴、工作人员手细菌的检测记录

3、科室院感监控小组、病区隔离消毒组织责、病区医院感染质量检查及改进资料

篇7：二甲医院复审考核细则目录

第一章 医院功能任务............................................................1

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求............1

（院办室牵头，医教科、护理部参与）

二、科学规范的内部管理机制........................................................4（院办室牵头，医教科、药剂科、总务科参与）

三、承担政府指令性任务............................................................7（院办室牵头，医教科、院感办、市场部参与）

四、应急管理......................................................................9（医教科牵头，总务科、药剂科、设备科参与）

五、临床医学教育及科研...........................................................12（医教科牵头，护理部、临床各科室、医技科室参与）

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源..............................14(医教科牵头，院办室参与)第二章 医院服务...............................................................17

一、预约诊疗服务..............................................................17(市场部牵头，医教科、护理部、门诊部、客户服务中心、信息科参与)

二、门诊流程管理.................................................................19(门诊部牵头，医教科参与)

三、急诊绿色通道管理.............................................................21(医教科牵头，急诊科、各医技科室、药剂科、设备科、总务科、信息科参与)

四、住院、转诊、转科服务流程管理..................................................27(医教科牵头，各临床科室、护理部参与)

五、基本医疗保障服务管理.........................................................29(医保办牵头，信息科参与)

六、保障患者合法权益............................................................30(医教科牵头，门诊部、各临床科室参与)

七、投诉管理...................................................................32(客户服务中心牵头，医教科参与)

八、就诊环境管理.................................................................34(市场部牵头,门诊部、总务科、院办室参与)第三章 患者安全...............................................................36

一、确立查对制度，识别患者身份....................................................36(门诊部、急诊科及各临床科室牵头)

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤..............................38(急诊科、各临床科室牵头，医教科、护理部参与)

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.....................40(各手术科室及手术室牵头,医教科、护理部参与)

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求...................................42(院感办牵头,护理部、医教科参与)

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全.............................................43 1(药剂科牵头，各临床科室参与)

六、临床“危急值”报告制度.......................................................45(各医技科室牵头，医教科、信息科参与)

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.......................................46(护理部牵头，各临床科室参与)

八、防范与减少患者压疮发生.......................................................47(护理部牵头，各临床科室参与)

九、妥善处理医疗安全（不良）事件...................................................48(医教科、护理部、客户服务中心牵头，急诊科、门诊部、各临床科室参与)

十、患者参与医疗安全.............................................................50(门诊部、各临床科室牵头，医教科参与)第四章 医疗质量安全管理与持续改进............................................51

一、医疗质量管理组织.............................................................51(医教科牵头，门诊部、护理部、各临床科室参与)

二、医疗质量管理与持续改进.......................................................54(医教科牵头，门诊部、各临床科室、信息科参与)

三、医疗技术管理.................................................................58(医教科牵头，各临床科室、病案室参与)

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进...........................................61(医教科牵头，医保办、各临床科室、医技科室、药剂科、信息科参与)

五、住院诊疗管理与持续改进......................................................64(各临床科室牵头，医教科、护理部、药剂科、院感办、信息科参与)

六、手术治疗管理与持续改进.......................................................71(各相关手术科室牵头，医教科参与)

七、麻醉管理与持续改进...........................................................76(麻醉科牵头，医教科、血库参与)

八、重症医学管理与持续改进......................................................82(医教科牵头，ICU参与)

九、感染性疾病管理与持续改进.....................................................86(医教科牵头，院感办、感染科参与)

十、中医管理与持续改进...........................................................90(中医科牵头，药剂科，中药房参与)

十一、康复治疗管理与持续改进.....................................................92(康复科牵头，医教科、护理部、设备科、总务科参与)

十二、疼痛治疗管理与持续改进....................................................95(各临床科室牵头，医教科参与)

十三、精神科疾病的管理与持续改进.................................................97(内二科牵头，总务科、财务科、医教科参与)

十四、药事和药物使用管理与持续改进..............................................101(药剂科牵头，护理部、医教科、院感办、总务科、信息科、药房、药库参与)

十五、临床检验管理与持续改进.....................................................113(检验科、细菌室牵头，医教科、护理部、院感办、设备科、信息科参与)

十六、病理管理与持续改进........................................................122(病理科牵头，院感办、设备科、信息科参与)2

十七、医学影像管理与持续改进....................................................131(放射科、B超室、CT室牵头，医教科、药剂科、设备科参与)

十八、输血管理与持续改进......................................................135(血库牵头，总务科、医教科、药剂科、设备科、院感办、各用血科室参与)

十九、医院感染管理与持续改进....................................................143(院感办牵头，设备科、总务科、药剂科、医教科、信息科参与)

二十、血液净化管理与持续改进....................................................150(血透室牵头，医教科、护理部、院感办、设备科、总务科参与)二

十一、医用氧舱管理与持续改进................................................157(设备科牵头)二

十二、其他特殊诊疗管理与持续改进............................................161(门诊部牵头，门诊各科室、护理部、药剂科、设备科参与)二

十三、病历（案）管理与持续改进.................................................165(病案室牵头，医教科、护理部、门诊部、临床各科室、信息科参与)第五章 护理管理与质量持续改进...............................................171

一、确立护理管理组织体系........................................................171（护理部牵头）

二、护理人力资源管理............................................................174(护理部牵头，院办室、各临床科室参与)

三、临床护理质量管理与改进......................................................178（护理部牵头，各临床科室参与）

四、护理安全管理................................................................183（护理部牵头，各临床科室参与）

五、特殊护理单元质量管理与监测..................................................185(护理部牵头，院感办、手术室、消毒供应中心、设备科、总务科参与)第六章 医院管理..............................................................190

一、依法执业....................................................................190(院办室牵头，医教科、总务科、设备科、财务科、病案室、信息科参与)

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制...................................193(院办室牵头，各职能科室参与)

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划......................196(院办室牵头，各职能科室参与)

四、人力资源管理................................................................198(院办室牵头，医教科、护理部、客户服务中心参与)

五、信息与图书管理..............................................................202(信息科、图书室牵头，院办室、医教科、财务科参与)

六、财务与价格管理..............................................................206(财务科牵头，信息科、药剂科、设备科参与)

七、医德医风管理................................................................211(纪检办牵头，医教科、护理部参与)

八、后勤保障管理................................................................213(总务科牵头，保卫科参与)

九、医学装备管理................................................................219(设备科牵头，医教科、临床医技各科室参与)3

十、院务公开管理................................................................224(院办室、市场部牵头)

十一、医院社会评价..............................................................226(市场部牵头)第七章 日常统计学评价.......................................................227

一、医院运行基本监测指标.......................................................228(财务科牵头，信息科参与)

二、住院患者病种监测指标.......................................................230(病案室牵头)

三、单病种质量指标.............................................................245（医教科、护理部牵头）

四、重症医学（ICU）质量监测指标..................................................252(医教科牵头)

五、合理用药监测指标...........................................................257(药剂科牵头，医教科、信息科参与)

六、医院感染控制质量监测指标.................................................261(院感办牵头)

篇8：公立医院临床科室绩效考核实践

1 绩效考核的目的

绩效考核是医院经营活动过程中医院组织对员工行为过程和结果的评价, 其核心是以完成医院组织目标为基础, 实现医院的组织目标和员工的个人价值。医院要根据管理需要制定实效准则, 建立以关键业绩考核为主体的考核管理体系, 动态评价一定期间的经营业绩, 有效评估员工工作效率, 促进持续改进。

2 临床绩效考核的作用

2.1 公益性导向作用

公立医院绩效考核制度化需要一个不断完善的过程, 医院临床科室直接服务患者, 其主要任务是治病救人, 为患者提供医疗服务, 每一个服务环节都渗透着公立医院的公益性本质, 临床科室绩效考核奖优罚劣, 向关键岗位、贡献大岗位和高技术高质量员工倾斜, 合理最大化体现公立医院的公益性, 为提高医疗质量, 保障患者的利益提供支持, 具有重要的激励导向作用。

2.2 完成预算任务

绩效考核是一种管理手段, 公立医院实行预算管理, 通过绩效考核, 定期评价预算任务完成情况, 有利于医院管理层适时调整决策方向, 改进业务流程和管理方案, 更好地完成预算任务。

2.3 实现医疗收支平衡

通过绩效考核, 提高医院管理的计划性, 发现经营缺陷, 提高管理水平, 控制医疗服务成本, 实现医疗收支平衡, 突破公立医院以药补医的现行机制, 同时逐步掌握医院的经济运行规律, 为政府补偿提供依据[2]。

2.4 体现医务人员的劳动价值

绩效考核是医院激励机制的重要部分, 考核结果作为临床科室医务人员薪酬分配的主要依据, 有利于正确反映业务科室和员工的价值贡献, 合理分薪酬配, 充分调动医务人员的工作积极性。

3 临床绩效考核

郴州市第一人民医院按照"尊重历史、合理增长、以收定支、项目管理、结构优化、确保发展"的思路和原则, 提出了"预算管理、成本核算、比例控制"的成本控制方法, 临床科室在预算管理基础上, 建立了以公益性考核为主、医疗服务质量绩效考核与预算管理相结合的绩效管理机制。

3.1 考核指标

临床科室实行科主任负责制, 对临床科室的绩效考核主要是对科室医疗业绩及科室主任管理能力的考核。按照公益性原则, 医院将绩效考核指标分为医疗质量及综合指标和预算管理指标两大部分。

3.1.1 医疗质量及综合指标:

反映临床科室医疗质量、服务质量、临床教学及其他综合考核情况, 主要为公益性考核指标。

医疗质量:环节质量、医疗安全、终末质量、感染及传染性疾病控制

服务质量:满意度、服务质量

教学任务:教学查房、教学讨论、授课任务、进修实习管理、临床教学

管理综合考核:廉洁行医、劳动纪律、设备管理、其他

3.1.2 预算管理指标:

反映工作任务、业务收支等预算执行情况, 分为公益性指标和经济管理指标两部分。

公益性指标:工作量、人均费用、平均住院日、药品比例、高值耗材控制、医保管理经济管理指标:医疗收入、业务支出比例、人员经费、收支结余

3.2 考核方式

3.2.1

实行百分制考核, 分为月度考核和年度考核, 月度考核时间为考核期次月上旬, 年度考核为次年1月份上旬。

3.2.2

医疗质量及综合考核由医务部为主的考核小组负责考核, 预算管理考核由财务部门负责考核。

3.2.3 考核分值

月度考核:医疗质量安全及综合考核60分, 预算管理考核40分。

年度考核:医疗质量及综合考核55分, 预算管理考核40分, 学科建设、进修学习、学术论文等5分。医疗安全为加分项。

3.3 预算管理考核

预算管理月度考核中公益性指标25分, 经济管理指标15分 (表1) 。其中临床科室收入指标比重相对较小, 业务收入的变动对员工绩效收入的影响力较低, 工作量、平均住院日、人均费用、药品比例等公益性指标比重大, 目的是控制医疗费用的快速增长, 引导临床科室和员工更多地关注患者利益。

3.4 月度绩效考核与分配流程

一般月度临床科室绩效考核及绩效分配流程为:成本核算-绩效考核-绩效分配-二次分配。通过考核, 实现绩效薪酬分配, 同时综合了解员工个人业务素质, 确立培训目标, 作为员工非物质薪酬分配的一部分。

3.4.1 成本核算

根据临床科室业务收支考核工作绩效, 指导科室控制成本, 计算应发绩效工资。

3.4.2 绩效考

根据医疗质量考核流程和指标考核医疗质量安全和综合业绩, 考查考核期临床科室绩效工资奖罚情况。

3.4.3 绩效分配

根据成本核算和绩效考核情况计算临床科室实发绩效工资总额。

3.4.4 二次分配

科室内部绩效考核小组根据医生和护理部员工的个人绩效考核情况进行绩效工资分配。

3.5 考核结果的应用

3.5.1 与员工绩效工资挂钩

目前绩效考核的主要作用还是与薪酬分配挂钩。我院从2006年起实行岗位绩效工资的薪酬管理模式, 个人绩效工资与科室业绩和个人业绩相关, 不同岗位的绩效工资总量、考核方法不同, 员工绩效工资部分占个人薪酬的60-70%, 通过质量和数量绩效考核体现出科室管理业绩和个人劳动价值。

3.5.2 为人力资料源管理提供借鉴

工作质量、数量与人员需求的绩效考核比较, 从不同角度反馈绩效考核信息, 每个人都能够很清楚地知道自己的绩效情况, 帮助员工评估自我能力, 起到激励作用。同时支持人力资源管理和需求决策, 为员工个人绩效改进、职业生涯发展提供借鉴。开展绩效考核工作三年来, 我院人员数量增长幅度远远低于服务量和医疗收入增长幅度 (表2) , 在满足医疗需求和医院正常运转的基础上, 较好地保持了人员的合理增长, 体现了绩效管理的优质高效。

3.5.3 为临床科主任聘任做参考

临床科主任实行任期制管理, 绩效考核除与其年薪挂钩外, 任期综合业绩考评作为其下期是否续聘的主要参考。

4 绩效管理效果

4.1 公益性体现

4.1.1 完成医疗质量管理等基本公益性目标

医院确定医疗收入、成本控制、人员经费等直接成本指标以及工作量、人均费用、药品比例、医保费用管理、高值耗材控制等公益性预算指标和医疗质量、临床教学、医德医风、服务能力等医疗质量综合指标, 对临床科室采取医疗质量综合考核与预算管理相结合的绩效考核办法, 不以经济收入直接确定职工的绩效收入, 每月定期量化考核, 督促科室加强管理, 控制成本, 树立服务意识, 稳定了药品比例, 合理控制了病人费用的增长速度, 完成了各项主要医疗质量考核指标。2006年出院病人平均住院日11.37天, 药品比例39.9%, 2009年平均住院日为10.95天, 药品比例40.01%。

4.1.2 工作量增长

通过绩效考核, 极大地调动了医务人员的积极性, 2009年全院完成门诊和出院病人数量分别比2006年增长48.51%和71.17% (表3) 。医院发展医疗技术, 广纳吸引技术人才, 为当地480万人口提供了良好的健康服务。

4.2 经济管理成效

4.2.1 医疗收支平衡

一直以来, 医院业务支出大于医疗收入总量, 2006年的业务支出占医疗收入的比例高达116%, 医疗收支亏损16%。2007年医院实行以预算管理为基础的绩效考核, 逐步完善绩效考核体系, 力图以比例控制、项目管理等管控办法实现医疗收支平衡。经过努力, 当年医疗成本比例下降到104.48%, 2008年继续下降为101.16%, 2009年为99.83%, 达到了医疗收支平衡的预算目标。下图为2006年至2009年业务支出及工资福利支出占医疗收入比例的变动情况。

4.2.2 控制人员经费增长比例

人力成本是医院成本的主要部分, 由于医院近几年的快速发展和员工收入增长、人才储备战略需要, 人员经费开支较大, 但通过比例控制, 增长速度逐步放缓。从个人收入来说, 2009年职工人均工资较上年度增加13%, 保持了员工收入随业务量、业务收入的增加而合理增长, 前者比例不超过后两者的增长幅度, 使全院人员经费占医疗收入的增长比例控制在预算范围之内。

4.2.3 抑制直接材料消耗涨幅

预算管理将各项指标细化到每一个临床业务科室, 通过科室预算管理, 随时掌握各科室的直接成本发生情况, 帮助科室找原因, 优化作业流程, 控制物料消耗。通过绩效考核, 2006年至2009年, 在工作量快速增长的情况下, 直接材料消耗占收入的比例逐年下降, 百元医疗收入卫生材料费降低4.92%, 全院管理费用占总支出比例降低1.46%。

参考文献

[1]卫生部.关于印发公立医院改革试点指导意见的通知.卫医管发[2010]20号