等级医院评审试题

第一篇：等级医院评审试题

医院等级评审应知应会测试题

姓名科室分数

1、医疗卫生机构和有关单位发现有突发公共卫生事件的，应当在_______小时内向所在地县级人民政府卫生行政主管部门报告。

2、医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施______________、______________、______________的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

3、 床位不满100张的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每_______年校验1次;床位在100张以上的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每_______年校验1次。校验由原登记机关办理。

4、发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，医疗机构及其卫生技术人员必须服从______________的调遣。

5、如因工作繁忙而人员不足,或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成;若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向_______报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告_______或_______，予以协调解决。

6、医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的_______、_______、_______或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存_______年。

7、根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为_______级。

8、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后_______小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至_______日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

9、医疗机构收治传染病病人、疑似传染病病人，应当依法报告所在地的_______。

10、手术安全核查是由具有执业资质的______________、______________、______________三方(以下简称三方)，分别在______________、______________、______________，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

11、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有______________任职资格的医师提出申请，_______核准签发后，报_______部门批准，方可备血。

12、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：______________、______________、______________。

13、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于_______小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

14、医院院训：______________，______________，______________，______________

15、医院宗旨：______________，______________

16、医疗机构的门诊病历的保存期不得少于_______年;住院病历的保存期不得少于_______年。

17、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，医疗机构应当依法采取_______或者______________措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。

18、对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或X射线检查前，应问明是否怀孕;非特殊需要，对受孕后______________的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查;

19、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每_______天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少_______天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少_______天记录一次病程记录。

20、医院精神：_______、_______、_______，______________。

21、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后_______内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后_______内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

22、临床一次备血量超过_______或24h用血超过_______时要履行报批手续，由经治医师提出并填写《输血会诊单》，经上级医师审核签字后交_______，分别由医院内外科总值班医师进行会诊，后报_______审批。

23、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有

效期限，但有效期最长不得超过_______天。

24、处方一般不得超过_______天用量;急诊处方一般不得超过_______天用量

25、医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行政部门审定后______内到核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。

26、我院使用棉布的无菌物品有效期为_______。医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为_______;一次性纸塑袋包装的无菌物品、一次性医用无纺布包装的无菌物品有效期为______________。

27、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用______________标注"_______"字样并签名。

28、突发公共卫生事件的预警分级主要应根据发生的危险程度和疫情灾情进程状况等基本特点，原则上分为_______、_______、_______、_______四级预警。

29、二级综合医院医院感染发病率<_______，医院感染漏报率不得高于_______，无菌手术切口(Ⅰ类)感染率不得高于_______，灭菌合格率必须达到_______。 附答案：

1、2

2、手术、特殊检查、特殊治疗

3、1，3

4、县级以上人民政府卫生行政部门

5、科主任，医务科，院领导

6、来源、种类、重量，3

7、四

8、48，7

9、疾病预防控制机构

10、手术医师、麻醉医师、手术室巡回护士，麻醉实施前、手术开始

前、患者离开手术室前

11、中级以上专业技术职务，科室主任，医务

12、非限制使用级、限制使用级、特殊使用级

13、24

14、良知塑造医德，医德赋予责任，责任挽救生命，生命高于一切

15、乐安杏林，广济天下

16、十五，三十

17、隔离，控制传播

18、八至十五周

19、1,2,3

20、团结、进取、奉献，为人民健康服务

21、48小时，10分钟

22、2000ml，2000ml，输血科，医务科

23、3

24、7，3

25、30日

26、7天，1个月，6个月

27、红色墨水，取消

28、绿色、黄色、橙色、红色

29、8%，10%，0.5%，100%、

第二篇：等级医院评审步骤

首先需要自查，通过对评审材料的学习了解本科室目前已经达到了哪些标准，距离达到C标准，还存在有哪些差距。出具自查报告。

1.首先运用头脑风暴法列出最先需要做出来的资料。

2.按我自己的第一步则计划已出，在等级医院评审初步计划书中。

3.买回各种需要的书籍，最好能一式两份，用的最多的科室一份，等级办一份，或者做一份电子版的，放在大家的工作电脑中，供大家随时查阅。一定要定期考核，否则将不能落实到位。

4.拟定好各项规章制度、规范、指南，组织大家学习，并严格按照要求工作，实行奖惩制度。 5. 将重点内容，需要改进的内容，分批次逐渐按照品管圈管理办法进行改进(品管圈步骤：P确定活动主题，拟定活动计划书，现状把握，目标设定， 解 析，对策拟定，D对策实施与检讨，C效果确认，A检讨与改进)。

目前还是初步的学习阶段，学习后拟定制度、计划阶段，是否可以到永修中医院将他们的制度搬过来，再在其中进行修改。

责任科室每周上报评审情况的周报。

是否需要评审的软件支持?有许多达到A标准甚至B标准的是需要信息系统支持的，也方便查阅和督导。

1. 质量持续改进记录：问题—改进措施—改进情况预期成效—新出现的问题科室无法解决需提交医院解决—下一个循环、定期检查记录。 2. 不良事件分析、改进记录

不良事件—归因分析讨论—教育—改进—是否形成了工作流程或制度(需有支撑材料)。 3. 培训考核记录(需有支撑材料)。

培训记录—事件、地点、参加人员—内容—考核—结果记载—下一步培训。 4. 病人满意度调查结果(需有支撑材料)

问题—处理—改进—新问题。 5. 各层级医护工作标准及职责。

1医院领导高度重视

明确办院理念，加大宣传。确立准备部门(评审办)。配备有能力人员。明确责任和权力。各种信息渠道畅通，信息整合快速、可及。公式进度表和问题。 2建立通畅沟通平台： 确定联络人员：

医院—上级主管部门; 医院—科室; 科室之间。

明确联络人员职责。 培训联络人员能力。

全院知晓沟通工具—网络、电话、简报等。 3建立标准和有序文档管理：

加强培训，达成共识;文档排序标准化;文件装订标准化;建立快速查询目录;盒装资料;交叉管理工作。

4设计可行、有效的自查流程：

根据服务流程，多个部门参与，如：药事管理追踪流程：

--覆盖医院药事和药物临床应用管理制度与程序，评价其执行力与到位程度。

--含药物治疗方案、药品的选择、贮存、处方与医嘱、审核、调剂与配置、发送、给药到给药后的疗效检测等。

--检查流程所涉及的部门复杂关系和协调能力。 5科学、准确的改进建议： 负责人能准确解读标准。 妥善应对有争议的问题。

及时与权威机构进行沟通，整改建议有依据、可操作 建议表达规范统一 对外信息统一。

6评审员关注的问题：医院服务理念，与其配套的制度、管理措施、最终效果。 医院整体：规划、资源利用、协调有效性、运营效率。

质量安全管理;发现问题、整合意见、提出建议、获得效果(PDCA管理工具使用)。 管理的标准化、科学化、规范化。 所需信息可得到性和及时性。

所提供信息真实性、逻辑性、可靠性。 引导人员配合能力。 信息系统的支持程度。

7医疗质量管理和持续改进(PDCA循环) P—计划，确定方针和目标，活动计划。 D—执行，实地去做，实现计划内容; C—检查，总结执行结果，找出问题;

A—行动，对总结结果进行处理。未解决的问题放到下一个PDCA循环。

PDCA四个过程是周而复始地进行，一个循环解决了一部分的问题，尚未解决的和新问题，入下一次循环。

根据评审办分解的任务，各部门、各科室逐条落实各项内容，对照评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范。

评审办公室实时组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报院评审工作领导小组。 针对普遍问题、薄弱环节，提出整改意见，重点突破，并向全院反馈检查结果。

评审办根据自查结果和卫生部(二级综合医院评审文件汇编)的要求，准备评审申请材料，经评审工作领导小组审查通过后正式向卫生厅医政处提出二甲初审申请。

整改：各部门、各科室根据检查反馈结果，查找工作中存在的不足，重点是评审标准缺项部分，根据评审办的整改意见，提出本部门、本科室具体的整改措施，在本阶段逐一落实、持续改进。

监督：督查促进：邀请医院评审相关专家来我院知道、督查，促进各项评审工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改，并向全员反馈检查结果。 持续改进：各部门、各科室根据卫生厅专家检查反馈结果和整改意见，认真落实并迅速整改，进一步加强自我检查、自我评价力度，重点是核心要素的落实。

迎评:评审办再次组织医院评审督查专家考核检查，形成书面报告上报领导小组，重点是查缺补漏。向全院反馈检查结果。 各部门、各科室根据医院评审督查专家组反馈的检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本部门、本科室具体的整改措施，并加以整改。重点是核心要素的落实。促进各项评审准备工作的全面改善和提高。

评审办根据专家检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对A类指标的实际情况，重点整改。并向全院反馈检查结果。各部门、各科室根据整改意见，进一步查找工作中存在的不足，提出本部门、本科室具体的整改措施，并加以整改。重点是持续不断改进。

第三篇：等级医院评审体会

紧张而忙碌的二级甲等医院评审工作顺利结束了，在本次的迎评准备过程中，全体医务人员积极响应曹同斌院长要求高分通过的目标要求。严格按照《江苏省医院评价标准及细则(二级综合医院)》进行整改。工作中，大家齐心协力、团结一致，经常加班加点，不怕苦不怕累，充分体现了主人翁的意识及责任感。更重要的是在这次迎评及评审工作中，我们的医疗质量及医疗技术等方面得到了进一步的规范。在对照《江苏省医院评价标准及细则(二级综合医院)》进行整改的过程中，我们深切体会到，等级医院的评审工作不仅仅是衡量一个医院的综合实力，更是促进医院医疗质量、医疗安全和医疗管理水平持续改进与提高的强有力的手段。虽然评审工作结束了，但是我们的工作仍然不能掉以轻心，下一步医教科仍要继续加强以下五个方面的工作：

(一) 加强全面质量管理和全程质量控制

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

(二)强化各种医疗技术把关制度

以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。进一步强化医疗核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度和疑难危重病例讨论制度等，将医务人员的个人医疗行为最大限度地引

导到正确的诊疗方案中。质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

(三) 完善医疗质量管理体系

我院的医疗质量管理体系分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。迎检工作中我们进一步完善了各级管理体系的职能。

一、医院医疗质量管理委员会

1、对医院全程医疗质量进行监控。

2、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质

量问题。

3、协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾，抽查

各科室住院环节质量，提出干预措施。

4、收集各科室医疗质量考核统计结果，分析、确认后，

通报相应科室人员并提出整改意见。

5、每月定期向医院核算科提出全程医疗质量量化考核结

果，以便与绩效挂钩。

二、科室医疗质量控制小组

1、 各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，各有分工，责任到人。

2、 进一步明确了职责条例、管理目标、管理制度、监督

制度。

3、 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病

诊疗常规、药物使用规范并组织实施。

4、 定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意

识。

5、 参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的

问题，提出整改措施。

三、医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大

的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响

较大，既是质量不稳定的主要因素，也是质量控制的基

本点。在质控过程中，特别要强调各项医疗核心制度的

执行情况，确保医疗质量控制的正确实施。完善了新沂

市人民医院医务人员自我管理标准，对各级医务人员要

求严格按照标准进行自我管理。工作中由院、科两级医

疗质量管理组织进行监督。

(四)加强“三基三严”的学习

本次迎评活动中，通过对“三基三严”(基本知识、基本技能、基础理论、严肃态度、严格要求、严密方法)等方面的考核，我们发现了医务人员中，甚至包括科室主任存在的问题和不足。今后的工作中，我们仍要加强对各级医护人员“三基”训练的强化，尤其是体格检查、心肺复苏和各种操作等基本技能的训练与考核。做到“三基三严”持之以恒，常备不懈。

(五)加强对病历书写质量的监管力度

医疗质量的评审是医院评审的核心内容之一，而病历质量是医疗质量的重要内容。这次等级医院评审中，我们投入了大量的精力对库存病历以及运行病历进行了一次认真、细致的全面检查及整改，发现我院的病历书写质量和管理上还存在着许多不甚完善的地方。因此做好临床质控工作势在必行。并要特别注重以下几点：

1、提高医护人员质量意识和法制意识

一份完整的住院病历科学、系统、客观地记述了患者在医疗机构就医过程中，接受医、护、技人员对其实施诊疗行为，总结其疾病发生、发展及转归的过程。它不仅在医疗、教学、科研及医院管理中发挥着重要作用，而且是各种证明材料、保险理赔、及司法诉讼活动的医疗证据。因此，要不断进行法制意识教育，让每一个医护人员从思想上深刻认识病历质量管理在医院管理中的重要性。

2、强化病历书写的基本功

病历的价值与临床医师的工作能力、专业素质成正比，所以保证病历价值的含金量是各级医务工作者的责任与义务。临床医师还需加强基础知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力。各级医生严格按规范书写病历，医院要定期进行病历书写规范的培训和考试，对考核不合格的人员进行待岗培训，重新考核合格后方可上岗。

3、 加强对病历内涵质量的监控

属于终末质量管理的“病历质量抽查”虽然有救但却十分局限，对许多深层次质量问题无法控制，因此终末质量管理永远无法替代环

节质量管理。要求各科室医疗质量控制小组加强对病历尤其是疑难危重以及死亡病历内在质量的实时监控，在教学查房工作中，提醒并指导下级医师注意各种疾病的病历书写特点及规范，使病历的质量控制贯穿于病人诊疗活动的全过程。医院医疗质量管理委员会严格按照《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》对各科室的运行病历及库存病历进行抽查，对优秀病历和不合格病历进行统计和奖惩，并记入当的科主任考核中。

医院评审是我们深入自查的动力，使我们清醒地看到了自己的问题与不足。通过评审，我们将进一步强化科学管理，持续改进医疗质量、病历质量和医疗服务质量中的问题，真正做到以评促建、以评促改，使医院的医疗管理工作再上新的台阶。

二OO九年九月九日

第四篇：等级医院评审医院感染管理要求

一、手卫生(实地访视、抽查操作考核、调查访谈)

(一)手卫生依从性(实地访视)

观察手卫生依从性：医务人员在五个手卫生指征下(接触病人前、清洁无菌操作前、接触病人后、接触病人血液体液分泌物后、接触病人周围环境后)均应进行手卫生。手卫生依从性应≥95%。

(二)手卫生正确性(抽查操作考核)

抽考科室医务人员六步洗手法：不管在流动水下洗手还是用速干手消毒剂进行手消，均应按六步揉搓法进行揉搓;流动水下洗手时六步揉搓至少15秒;同时，在流动水下洗手后应进行干手。手卫生正确性应≥95%。

(三)手卫生设施的配备情况(实地访视)

应配备流动水洗手设施、洗手液、干手物品或设施、速干手消毒剂、手卫生宣教图等手卫生设施，且洗手设施均合格。

(四)手卫生知识掌握情况(调查访谈)

需全体人员100%知晓。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P164-171)

二、多重耐药菌医院感染预防与控制(资料查看、实地访视、调查访谈)

(一)多重耐药菌日常、终末消毒登记记录(资料查看) 1.正确判定多重耐药菌，若不是多重耐药菌，不应将其登记。

(1)多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

(2)若为多重耐药菌，检验科微生物检验报告单的最下列备注中会写出多重耐药菌的名称;同时会在微生物检验报告单后附《常见多重耐药菌感染控制通知单》，提醒医务人员按照通知单中的相关要求进行消毒隔离。

2.准确登记多重耐药菌的全称。如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶细菌(ESBLs)、多重耐药/泛耐药的鲍曼不动杆菌(MDR/PDR-AB)、多重耐药/泛耐药的铜绿假单胞菌 1

(MDR/PDR-PA)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)等。

3.物体表面及物品采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。

(二)多重耐药菌感染患者医院感染防控措施落实情况(实地访视、调查访谈) 医生发现多重耐药菌感染患者后，应及时开具隔离医嘱，告知科室人员。科室人员应切实落实多重耐药菌医院感染预防与控制措施。患者临床感染症状好转或治愈，方可解除隔离;若患者转诊，应当通知接诊的科室，采取相应的防控措施。如果多重耐药菌感染患者为医院感染，还需填写《内蒙古自治区人民医院医院感染病例登记表》，及时上报医院感染控制科。

具体预防控制措施如下： 1.加强医务人员手卫生。

2.严格落实对多重耐药菌感染患者的隔离措施。

(1)尽量单间隔离，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。应当有蓝色隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。

(2)与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品要专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

(3)医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。应视情况戴手套、穿隔离衣。

3.遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规范，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

4.加强清洁和消毒工作。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。物体表面采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。

5.合理使用抗菌药物。医务人员应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确合理地实施个性化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

6.建立和完善对多重耐药菌的监测。 (1)加强多重耐药菌监测工作。 (2)提高临床微生物实验室的检测能力。

三、重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染预防与控制工作的落实情况(实地访视、调查访谈)

重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染预防与控制是等级医院评审的核心条款(★)，医务人员应根据《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》、《呼吸机相关性肺炎预防与控制对策》等要求，严格执行预防、控制外科手术部位感染、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、呼吸机相关性肺炎等的各项措施。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P197-203);《医院感染管理规范手册(2013版)》P219-229)

(一)外科手术部位感染预防措施(实地访视、调查访谈)

根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。

1.手术前：

(1)尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

(2)有效控制糖尿病患者的血糖水平。

(3)正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

(4)消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。

(5)如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

(6)有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

(7)手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。 (8)重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

2.手术中：

(1)保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。

(2)保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。 (3)手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

(4)若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

(5)手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

(6)术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

(7)冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。 (8)对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

3.手术后：

(1)医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。

(2)为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。 (3)术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

(4)外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

(二)导管相关血流感染预防措施(实地访视、调查访谈) 1.置管时：

(1)严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单(巾);置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

(2)严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。

(3)置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。 (4)选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

(5)采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

(6)患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

2.置管后：

(1)应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。

(2)应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。

(3)医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。 (4)保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。

(5)告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。

(6)在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

(7)严格保证输注液体的无菌。

(8)紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。

(9)怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

(10)医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

(11)导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

(三)导尿管相关尿路感染预防措施(实地访视、调查访谈) 1.置管前：

(1)严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。

(2)仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。

(3)根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。

(4)对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。

(5)告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。 2.置管时：

(1)医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。

(2)严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。

(3)正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。

(4)充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。

(5)导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。

(6)置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。

3.置管后：

(1)妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

(2)保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

(3)应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

(4)留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌学检查)，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。

(5)不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

(6)应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。

(7)患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。 (8)长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。

(9)患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。

(10)每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。

(11)对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。 (12)医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。

(四)呼吸机相关性肺炎预防与控制措施(实地访视、调查访谈) 1.严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，应尽量采用无创正压机械通气。

2.宜选择经口的气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。

3.气管插管的气囊压力应保持在20cmH2O以上。

4.吸引气管分泌物时医务人员应严格遵循无菌操作规程。

5.呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换;螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道;湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换。

6.尽早拔出气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机和拔管。

7.对插管并接受机械通气的患者应常规进行口腔卫生，包括使用消毒剂(如氯己定)漱口、口腔黏膜擦拭或者冲洗。推荐采用0.12%—2%氯己定溶液，每4—6小时一次。

8.若无禁忌证，患者床头应抬高约30°—45°。 9.严格遵守医务人员手卫生规范。

10.器械、设备消毒灭菌应符合《医疗机构消毒技术规范》要求。 11.不应常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防VAP。

12.当转运患者、改变患者体位或插管位置、气管有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。

13.有呼吸机相关性肺炎(发病率、危险因素及常见病原体等)的目标性监测，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。

14.对从事呼吸机相关工作的医务人员开展培训教育，使他们掌握VAP预防与控制方面的相关知识。

四、医院感染管理小组会议记录(资料查看)

(一)记录本首页附本科室医院感染管理小组成员名单(组长、副组长、监控医师、监控护士)。小组成员名单要与报送医院感染控制科的名单一致。

(二)至少每季度记录一次，参加人员为医院感染管理小组成员(非科室全体人员)。

(三)会议记录形式：有时间、地点、参加人、记录人、会议内容等项目。

(四)会议内容：本科室医院感染管理现状分析，对存在问题有反馈及改进措施。

五、医院感染管理小组对本科室内医院感染预防与控制相关规章制度落实工作的自查记录(资料查看)

(一)至少每季度记录一次。

(二)自查记录形式：有时间、自查人员、记录人、自查内容等项目。

(三)记录从2012年1月起记录。

(四)记录中应体现医院感染管理小组对医院感染相关制度有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。

(五)自查内容应有：

1.医院感染相关制度、SOP落实情况(详见《医院感染管理规范手册(2013版)》)：

如对医院感染管理工作职责、医院感染知识培训与管理、医院感染管理规章制度、医院消毒与隔离工作、消毒药械和一次性使用医疗器械器具管理、医院感染监测与报告、各部门的医院感染管理、职业防护与生物安全、医疗废物与污水管理等制度以及医院感染预防与控制SOP等工作落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

2.多重耐药菌医院感染预防与控制措施落实情况(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P194-196)：

如对本部门多重耐药菌感染患者诊疗时的手卫生、隔离措施、无菌技术操作规程、清洁消毒等工作落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

3.手卫生执行情况(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P164-171)：

如在接触病人前、清洁无菌操作前、接触病人后、接触病人血液体液分泌物后、接触患者周围环境后的手卫生执行情况、手卫生正确性以及手卫生设施配备情况等进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

4.抗菌药物使用情况定期分析、评价及整改措施(按药学处最新规定); 如对抗菌药物分级管理工作的落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

5.对重点环节、重点人群与高危险因素相关医院感染预防与控制措施落实情 9

况(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P197-203);《医院感染管理规范手册(2013版)》P219-229)：

如对外科手术患者、留置血管内导管患者、留置导尿管患者、使用呼吸机患者的医院感染预防控制措施落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

6.对围术期抗菌药物使用存在问题与缺陷的改进措施(手术科室)(按药学处最新规定)：

如对外科手术预防应用抗菌药物给药时间进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

需注意：管理小组会议记录内容与科室自查记录内容比较：管理小组会议记录侧重于科室医院感染管理层面的现状及存在问题、改进措施;科室自查记录内容侧重于科室内对医院感染管理相关制度落实情况的监督检查及存在问题、改进措施。

六、医院感染知识学习记录(资料查看)

(一)至少每季度记录一次。

(二)培训记录形式：有时间、地点、参加人、主讲人、记录人、学习内容等项目。

(三)需有参加人员签名(科室全体人员)，不能代签。

(四)内容为医院感染管理相关知识与技能。

七、普通病区日常消毒工作登记(资料查看)

(一)每日消毒：

1.紫外线空气消毒：安装紫外线灯的数量为平均≥1.5W/m3，照射时间≥30min。

2.物品(体温计、止血带等)的消毒：细菌繁殖体污染的消毒，使用500mg/L 的“健之素”溶液浸泡30分钟;细菌芽孢、分枝杆菌和经血传播病原体(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等)污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液浸泡30分钟。

(二)周末消毒：

1.治疗室、处置室彻底清洁。

2.物体表面消毒：细菌繁殖体污染的消毒，使用500mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒;细菌芽孢、分枝杆菌和经血传播病原体(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等)污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒。

3.地面：进行湿拖消毒，消毒方法同物体表面。

4.紫外线灯管消毒：使用70%-80%的酒精进行紫外线灯管消毒。 5.空气消毒：照射时间≥30min。

八、医疗废物管理(实地访视、资料查看)

(一)医疗废物实施分类管理(实地访视)

应根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等相关法规，对医疗废物实施分类管理(感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物和化学性废物等)。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P57-63)

(二)医疗废物交接登记记录(资料查看) 1.准确登记各类医疗废物种类及重量等。 2.医疗废物交接人和接收人必须签名。 3.医疗废物日产日清，每日均应有交接记录。

九、消毒、防护用品的配备及正确使用情况

(一)有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂(实地访视)： 消毒设备、设施及消毒剂选择、配置等应符合要求，满足临床消毒要求。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P42-

46、P83-125;《医院感染管理规范手册(2013版)》P96)

(二)防护用品的配备及使用(实地访视、调查访谈)：

根据不同临床工作特点配备口罩、护目镜/防护面罩、隔离衣/防护服、手套、鞋套、防水围裙、帽子等防护用品，并能根据不同情况正确使用。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P126-146)

1.口罩：

(1)普通医用口罩：适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。 (2)纱布口罩：适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。

(3)外科口罩：适用于有创操作中阻止血液、体液和飞溅物的防护，以及经飞沫传播的呼吸道传染病的防护。

(4)医用防护口罩：适用于接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者。

2.护目镜或防护面罩：

(1)在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。 (2)近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。

(3)为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。

3.隔离衣：

(1)接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。

(2)对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。

(3)可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。 4.防护服：

(1)临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时。 (2)接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。

5.手套：

(1)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。

(2)进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。 6.鞋套：

从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。 7.防水围裙：

可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。

8.帽子：

进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。

十、应知应会知识：

(一)抽查医院感染管理委员会成员(科主任)医院感染管理委员会职责。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P38)

(二)抽查科室监控小组成员(组长、副组长、监控医生、监控护士)医院感染管理小组职责。(详见《医院感染管理规范手册(2013版)》P7)

(三)抽查医务人员以下医院感染相关知识

1.多重耐药菌医院感染预防与控制措施。(★核心条款，需全体人员掌握并落实)(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P194-196)

2.重点部位、重点人群和高危险因素的医院感染预防与控制措施。(★核心条款，需全体人员掌握并落实)(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P197-203);《医院感染管理规范手册(2013版)》P219-229)

3.手卫生知识。(需全体人员100%知晓)(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P164-171)

4.医院感染暴发报告流程和处置预案。(需全体人员100%知晓)(详见《医院感染管理规范手册(2013版)》P136-150)

5.本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求。(需全体人员知晓并落实)

6.消毒隔离制度、防护用品的正确使用。(需全体人员知晓并落实) 7.抗菌药物分级使用的原则、围术期(I类切口重点考核)预防性抗菌药物使用规范(或查看10份运行手术病例)。(需临床医师知晓并落实)(按药学处最新规定)

第五篇：等级医院评审院长访谈

院长访谈

提高医疗质量 加强医疗安全

推动医院可持续发展

XXXX人民医院院长 XXXX (2012年9月13日)

尊敬的各位领导、各位专家：

大家好!

首先，我谨代表XXXX人民医院向等级医院评审各位专家表示热烈的欢迎! 向您们莅临我院检查指导等级医院评审工作表示衷心的感谢!

下面,我就医院医疗质量、患者安全、医院信息化建设及绩效管理等三个方面作简要汇报，并诚挚的希望各位专家批评指正。

一、 医疗质量与患者安全

医疗质量与患者安全是医院管理工作的核心和永恒主题。我院从质控方案的制定实施到信息反馈改进，从全员认识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。

(一)完善制度

严抓医疗质量

我院先后建立并完善了首诊负责制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、新技术准入制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制度(含审批制度)、临床用血审核制度、医患沟通制度、重大(疑难)手术审批制度、手术安全核查及部位识别标示制度、“危急值”报告制度、医疗安全(不良)事件上报制度等150

1 余项医疗规章制度;并制定临床、医技科室主任工作手册，内容涵盖各科室排名前十名的病种登记、工作计划、每月质量考核结果分析、教学科研管理等内容，使临床医疗质量管理更加规范。

我院于2008年实施《临床科室质量目标考核体系标准》《医技科室质量目标考核体系标准》(即千分质控体系)，集多个行政职能科室对临床科室的考核于一体，将医疗指标、医疗质量、医德医风等各项考核指标量化，每月进行一次考核，并将考核成绩与科室绩效挂钩。目前，我院基本形成了以‚医疗质量管理委员会-医务部质控科-院级质控专家组-科室质控小组‛为模式的四级质控体系。

我院依托信息网络技术实施了手术分级制度，对临床医师的手术操作实现了分级管理。严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，对一类医疗技术进行了梳理，同时从《新技术、新业务准入制度》入手，从伦理、技术能力、社会效益、经济效益等多个维度进行审核，截至目前，已有30个新技术通过资格审核，临床效果显著。

(二)抗菌药物专项整治活动

我院不断完善抗菌药物各项工作制度，健全工作机制，制定出台了一系列抗菌药物管理制度。严格医师、药师资质管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训”，严格重点品种监控，狠抓点评制度落实。引进国内先进的抗菌药物使用监测系统软件，实行安全用药、药品咨询、抗菌药物合理使用的自动化管理，对用药情况进行有效监控，使抗菌药物应用管理更加规范。抗菌药物使用率同比下降30%以上，医院抗菌药物使用量由2011年的月均金额1092万元到今年月均860万元;抗菌药物金额占全部使用药物的比例下降到15.4%;医院抗菌药物使用强度下降到40DDD以下。2011年我院荣获“第二届全国医院药事管理优秀奖”。

(三)强化医院感染管理及监测

为进一步规范我院医院感染管理，医院建立了医院感染管理委员会，科室设立院感质控员，根据卫生部医院感染管理相关要求，不断完善医院感染管理制度和三级网络监控体系。加强全体医护人员尤其是重点科室的院感知识培训，强化多重耐药菌与特殊感染病人的院内防控管理，加大院感质控员的培训及考评力度，2011年举办了全疆三级医院“医院感染岗位知识技能竞赛”及院内“医院感染控制宣传周活动”，联合多部门监管加强院感重点项目的管理;引进医院感染专用监测软件，全面开展医院感染监测工作;加大《医务人员手卫生规范》的落实，按照工作要求在病区、治疗台等处配备干手消毒液、洗手液、医用干手纸等，强化手卫生知晓与正确洗手的质量管理，使用ATP清洁度监测仪、手卫生生物监测等对重点科室人员手卫生进行督导检查，提高了广大医务人员对医院感染管理的认知。

(四)深入开展临床路径和单病种管理

2010年3月，我院被确定为全国首批“临床路径管理试点单位”。医院建立健全临床路径管理体系，推行“四化管理模式”(即操作模式信息化，路径模式协调化，管理模式制度化，评估模式标准化)，不断优化临床路径管理软件，实现单病种质量控制与管理，并将临床路径管理试点工作纳入“临床科室综合质量考核体系”，利用信息系统实时监控各科室的变异率、入径率、出径率、医嘱执行情况等，针对入径病种建立奖励机制。经过两年多的努力，目前我院临床路径管理工作已覆盖全院49个科室，110病种，2012年1月-7月，入径例数达6416例，完成例数4982例，完成率达77.65%。2011年我院被评为“全国临床路径管理先进单位”。

卫生部于2009年5月针对单病种质量控制工作下发了三批共11个病种或手术进行控制管理。我院根据《三级综

3 合医院评审标准实施细则》要求，积极筹划开展单病种质量管理工作，通过分析我院近3年的诊疗病例数据发现，此11个单病种在我院涉及的科室有26个，由科室派专人负责科室单病种质量控制工作，医院对相关临床科室主任及单病种质量管理员进行了重点培训，截止目前，全院相关科室已陆续开始了单病种诊疗数据信息上报工作。

(五)扎实开展优质护理服务示范工程活动 作为全国“优质护理服务示范工程”及首批72家重点联系医院之一，我院按照卫生部的工作部署与要求，制定了详细的实施方案和工作计划，不断完善护理质量标准，强化护理质量管理，加强关键节点的质控，实施岗位能级管理，加强护理人员专业知识、礼仪知识的培训，有效提升护理队伍整体素质。2011年，我院荣获“自治区级优质护理服务先进单位”荣誉称号，5个病房荣获卫生部“优质护理服务优秀病房”称号，5个科室被评为“国家级优质护理服务优秀科室”，10名护理工作者获卫生部“优质护理服务优秀个人”，在2011年卫生部对全国77所优质护理服务重点联系医院出院病人的满意度调查中排名33，新疆排名第一。今年我院心内科二病区又荣获了首批“全国优质护理示范病房”称号，护理学科成为国家临床重点专科。

(六)危急值报告信息化

根据临床工作需要，我院建立了包括检验、影像、内窥镜、心电等71项危急值项目表并全面实现危急值报告信息化。医技科室人员将危急值报告通过医院PACS、LIS系统报告临床科室，同时信息平台以手机短信方式通知主管医生，医生经分析处置后，将追踪处置结果登记。科室质控员每月检查分析危急值处理情况，有效预防科室内部医疗事故的发生。

(七)网络直报医疗安全(不良)事件

应用风险管理机制，从风险评估、安全防范措施的应用、

4 高危患者/新发患者上报、发生后质量持续改进等方面加强医疗安全(不良)事件的管理。建立《医疗安全(不良)事件报告制度》，要求各科室在发现一般不良事件后1个工作日内完成网络直报，严重不良事件要立即电话报告，并于抢救结束后4小时内进行网络直报。实行无惩罚政策，鼓励临床科室积极上报，对及时主动报告并予以整改的科室或个人奖励现金400元。

(八)多措并举

有效降低平均住院日

在医院总体控制目标的基础上，制定以科室为单元的平均住院日和药品比例的上限，建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制及患者住院天数预警机制。加强科室管理及科室间协作，积极推行临床路径管理工作，落实医疗核心制度，控制院内感染，不断改善医院的服务流程和工作流程。大型医技检查实现预约排队及电子申请单的计算机化管理，为患者合理安排检查项目，推行弹性工作制，确保患者住院流程的规范合理，缩短患者检查等候时间。加强手术室、麻醉科的科学管理，充实医护人员力量。通过多项措施的实施，今年上半年，医院平均住院日已降至10.77天，同比下降了1.37天。

二、 医院信息化建设

我院信息化建设2000年就初步建成大型综合性医院信息系统(简称HIS)。2004年开发实施了以‘一卡通’为模式的医院信息系统。近年来，我院主要实施、完善了‚一卡通‛HIS系统、电子病历系统、实验室管理系统(LIS)、全院的PACS系统、高端远程会诊系统、抗菌药物的分级管理系统、临床路径系统、手术分级管理系统、检查、检验的危急值系统、心电图网络系统(一期)、护理移动查房系统、手术、麻醉及监护系统(一期)、分诊、预约、叫号系统、院内感染管理系统、体检系统、OA办公系统等信息化管理系统。

(一)信息管理 提高质量

我院在西北五省率先推广使用PDA护理移动查房系统，实现了HIS向病房的扩展和延伸，同时也实现了护理工作“无纸化、无线网络化”办公。我院现有PDA手持机350台，护士携带方便，通过PDA扫描患者腕带条码，可实现床旁护理信息查询、跟踪医嘱全程、护理管理等功能，有效降低了查对风险，简化了工作流程，提高了护理工作效率。据统计，推广使用护理移动查房系统的病区，护理差错同比降低8.23%，护理意外降低17.31%。

针对用药安全问题，嵌入医生工作站的安全用药、药品咨询、抗菌药物分级管理等系统，可以实时提示医生开具的处方是否配伍禁忌，用法用量是否正确，协助医生正确使用药品;通过对抗生素的计算机分级控制，限制了抗生素滥用的现象;影像存储传输系统(PACS)、超声信息系统、病理管理系统、检验信息系统(LIS)的应用，使患者的检查、检验报告通过网络快速传递到医生工作站，提高了医师诊疗效率，降低了患者诊疗周期，改善了医患关系，为加快病床周转提供了条件;放射治疗中心引进肿瘤信息管理系统，实现了对肿瘤病人放射治疗全过程的监管，通过对病人脸部影像资料的采集建立身份识别条形码，使治疗技师通过对条形码的扫描及影像资料的核对来确认患者身份，保证了放疗计划执行的准确性。

(二)电子病历 提高效率

电子病历的实施为临床医生提供了便捷的书写病历工具，电子病历系统改变了医生护士医疗文书的记录方式，医生可以直接在计算机上来书写病历，开具医嘱，可以提高医生的工作效率;可以更全面的、更有效的为医生提供病人的信息，帮助医生正确的决策。通过警告、提示、确认及危急值报警提示等手段，减少了医疗差错，帮助医护人员更有效、

6 更全面地掌握患者信息，改进医疗质量，为医院的质量控制提供了支持。

(三)‚一卡通‛方便患者

‚一卡通‛系统的实施解决了门诊收费大厅患者排队长、门诊劳动强度大，病人流转慢，效率低等突出问题。从根本上解决了门诊就诊流程复杂的问题，解决了医院就诊患者‚三长一短‛问题。使日门诊量800人次的门诊楼负荷了近6000人次的日门诊量。

(四)远程会诊 服务全疆

我院于2009年11月成立远程会诊中心，率先在疆内开展远程会诊试点工作，2010年4月建立了集预约就诊、远程会诊和出院患者延伸服务为一体的“网络医院”。2011年6月，卫生部陈竺部长还专程来我院调研远程会诊工作，在我院启动卫生部远程会诊系统新疆建设项目，并对我院远程会诊工作给予了高度评价。2012年8月卫生部远程医疗管理信息系统应用培训会在我院成功举办，来自贵州、浙江、海南、陕西等11个省市近150人参加了此次培训。卫生部医疗服务监管司何红副司长对我院远程会诊工程也给予了高度肯定。

截止2012年6月，我院与117家医院签订了远程会诊协议，会诊内容涉及内、外、妇、儿、康复、重症、病理、影像、健康教育、继续医学教育等项目。网络医院专家库现有专家271名，累计远程医疗服务患者 21600 例，疑难危重比例达66.23%，转院率为9.2%，患者满意度达 99.20%，累计培训基层医务人员4212人次，开展远程专家门诊79例，与疆内5家医院开展远程病理会诊247例，同时还多次组织了突发公共事件远程指导。

另外，预约就诊服务中心设立全疆统一服务号码96811580，具有12个汉、维、哈服务座席，为全疆各族人民提供1 - 60天的预约挂号、住院、检查和体检等预约就诊服务。

7 截止2012年6月，累计接听电话58万多次，预约各种医疗服务28万多次，预约挂号16万人次。同时，患者延伸服务中心利用优势医疗资源和现代信息化手段，为出院患者提供孕期保健咨询、产妇、婴儿保健回访等健康管理延伸服务。

(四)信息公开 方便查询

医院信息化建设通过计算机网络，将医院各种业务与管理统一到一个平台上，并通过就诊流程改造与规范，使各种诊疗收费信息共享，患者通过触摸屏系统随时可以查询收费标准及自己的就诊费用情况。使患者及时、方便、快捷地查询各种医疗信息。

三、 医院绩效管理

我院绩效管理遵循公益性质和社会效益的原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药检查和医疗行为，深化运行机制改革，从而建立规范的公立医院运行机制。完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度。

医院绩效工资实行全院总量控制、分科室或单元核算(医护分开核算)、科内考核分配、财务直接打卡的办法。分配总额原则上占当月业务收入的10%左右。2011年医院累计发放绩效工资和职务津贴(不含各种专项奖励)约占业务收入的9.67%， 2012年上半年医院进一步提高了医务人员的绩效工资水平，累计发放绩效工资和职务津贴(不含各种专项奖励)约占业务收入的10.4%。我院正逐步提高医务人员的待遇，切实调动医务人员的积极性。

(一)绩效工资分配原则

坚持把社会效益放在首位的原则，遵循卫生部关于医务人员奖金分配不得与科室收入直接挂钩，不得与药品收入挂钩的原则，以科室收支结余为基础科学合理考核科室工作绩

8 效;坚持按劳分配、效益优先、兼顾公平、倾斜临床、优劳多得的分配原则，并根据不同科室的业务内容、技术水平、风险程度、劳动强度等制定不同考核内容与分配系数，向临床一线和技术风险高的科室倾斜，确保一线关键岗位和有突出贡献的医疗骨干得到与其劳务相适应的报酬;坚持绩效分配与科室质量考核和管理目标考核相挂钩的原则，突出医疗质量、技术水平、医疗服务在医院绩效考核中的权重，逐步建立重学术和技术、重效率和贡献的奖励分配机制;坚持优质、高效、低成本的原则，充分利用医疗资源降低成本，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，形成科学合理的效益增长机制;坚持正确处理积累和分配关系的原则，确保在国有资产保值增值的前提下，绩效工资的增长与医院业务收入增长相适应。

(二)绩效分配管理

1、临床医疗单元

临床医疗单元绩效分配由服务质量考核、服务效率考核、工作效能考核、成本考核、服务行为考核以及根据不同时期工作重点确定的考核内容等几部分组成。医院制定了临床科室医疗质量目标千分考核体系，分别从医疗服务质量、服务效率、核心制度落实、科室管理、合理用药、病案管理、院内感染、门诊管理、物价医保政策、医德医风、患者满意度、新技术新业务的开展情况等多个方面对科室进行质量考核并与绩效分配直接挂钩。

2、临床护理单元

临床护理单元以护理服务工作数量和服务质量考核为主，结合本科室成本考核、工作业绩及工作效率及病人满意度等指标，对各护理单元绩效工资进行垂直分配。主要分为护理服务质量考核、工作效能考核和成本考核三部分。其中护理工作量绩效分配是根据梳理出与护理操作有关的项目

9 进行权重赋分，而护理项目权重主要依据护理操作难度、技术要求、操作时间和风险程度来确定的，通过权重来体现护士的劳动和技术价值。

3、医疗技术类科室

医技科室绩效分配主要根据各科室绩效考核结余、检查人次或检查项目情况，同时结合综合医疗质量考核指标来确定，根据医技科室的服务特性，医技科室的绩效分配分为准全成本核算、绩效考核成本核算和绩效考核成本核算与工作量核算结合等分配办法。

医技科室综合质量考核标准(试行版1000分)从医疗质量组织与管理、技术操作规范、仪器使用保养工作、医疗规章制度执行、医疗沟通工作、资料管理、报告及时性、报告单质量、培训及继续教育方面进行考核。

4、行政职能科室

行政职能科室实行目标考核绩效管理模式，考核结合岗位、职称及工作年限等效能考核的模式。后勤保障部门实行量化方式或参照行政部门相应标准。

以上是我院医疗质量和患者安全管理、医院信息化建设及绩效管理情况，敬请专家提出合理化意见或建议。

谢谢大家!