等级医院创建总结

等级医院创建总结（精选8篇）

篇1：等级医院创建总结

等级医院创建工作总结

1、在等级医院创建工作中，医务科任务重，本人深感责任重大，压力也很大。但是，我们不能有畏难情绪，要知难而进，因为这项工作必须要做，而且要做好，没有后退之路。由“二甲办”牵头，我们把二级综合医院评审标准实施细则共同学习了一遍，并把任务分解到九个专业组。我负责临床专业组，临床科室涉及到的工作量很大。然后，我把涉及到各临床科室的任务进一步分解，包括内、外、妇、儿等16个临床科室，每科任务汇成一册，便于大家工作之用。我们将在 “二甲办”制定的时间节点基础上，再制定本专业组实施细则，全面推进等级医院创建工作，有条不紊地、逐条逐款地去完成每一项任务。它也是我们今年的工作重点，我坚信，通过大家的共同奋斗，等级医院创建一定会取得成功。

2、规范医疗核心制度登记本：根据二级综合医院评审标准要求，我们在各科室原有登记本基础上增加了不良事件登记本、危急值登记本、转院转科登记本、随访登记本、

篇2：等级医院创建总结

医教科

各位领导，大家下午好！

今天我代表医教科就等级医院创建工作作表态发言

等级医院创建是我院今年工作的重中之重，创建工作对于加强科室管理，保障医疗安全，促进服务质量，提高技术水平，提升医院核心竞争力，促进医院更好更快地发展具有重要的意义。在创建中，医教科的工作重心在于加强患者安全制度建设，突出一切以患者为中心的医疗服务理念；加强医疗质量安全管理与持续改进，在稳步提高医疗技术的同时，规范医疗技术的管理和质量控制；加强临床路径管理，积极推进规范化诊疗；强化核心制度建设，加强医患沟通，切实提高医疗服务能力和患者满意度；加强病案管理与持续改进；着重提升城乡对口支援、住院医师规范化培训力度；加强学科建设和人才培养；提高科研能力和论文水平；夯实医院应急能力和急诊急救质量。通过打造基础规范的制度管理，并控制各个流程和环节质量，加强审查督导终末期质量，充分体现PDCA质控原则，提高医教科的管理力度和水平。

医教科在创建中将结合自身实际，制定具体的实施措施，全面安排好各项工作。改变旧有的思维模式和管理习惯，将工作的基点打在“以人为本”、“以病人为中心”上。通过多听取临床、医技科室的意见，增强服务意识，努力为临床工作服务，发挥“四两拨千斤”的作用，达到帮助带动临床、医技科室开展迎审创建工作。按照《评审标准和实施细则》，对照创建工作的总体要求，高标准找差距，高要求定目标，高质量抓整改，加强督导检查力度，确保创建工作取得实实在在的效果。

篇3：我院创建等级医院的做法和体会

关键词：等级医院,创建,评审,体会

当前, 医疗卫生体制改革正在深入推进, 医疗卫生行业竞争日趋激烈。如何对照医院建设标准, 建立新型医院管理机制、运行机制, 确立现代医院服务模式, 是医院现代化建设共同面临的问题。我院作为一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复等多功能于一体的非营利性、三级甲等规模的现代化综合性教学医院。近多来, 围绕建设高水平大学附属医院的奋斗目标, 加强医院特色建设, 推进医院管理创新, 成功探索出一条可持续发展的特色发展新路。2008年开诊运营, 2009年启动三甲医院创建工作。医院以“创三甲”为契机, 加强内涵建设, 促进医院管理, 带动了医院快速发展, 全面提升了医院综合实力。2010年12月医院通过等级医院评审, 迈上了新的发展台阶。我院的主要做法和体会有以下几个方面。

1组织领导, 明确目标

我院认识到只有领导重视, 部门协同, 明确分工, 齐抓共管, 才能将“创三甲”工作任务真正的实施下去。 (1) 成立“创三甲”领导组及工作组。为保证各项创建工作有序进行, 医院成立“创三甲”医院领导组, 下设“创三甲”办公室, 统一安排和部署。对照等级医院标准, 为明确分工, 设立管理组、医疗组、护理组、院感组和医技组等五大工作组工作, 有计划、有目标地开展各项创建工作。 (2) 拟定创建“三甲医院”实施方案。明确创建目标:以创建“三甲医院”为契机, 进一步提升我院的学科建设、人才培养以及全院医、教、研水平, 建立长效机制, 形成具有自己特色的管理模式和运行机制。确定创建口号:“全员动员、全员参与、全力以赴、全面达标”。 (3) 确定实施步骤:将创建“三甲医院”分宣传动员阶段、培训学习阶段、分解指标与明确责任阶段、科室自查与整改创建阶段、全院检查与补缺补差阶段、模拟检查与迎评阶段等六个阶段进行。 (4) 签订目标责任书。医院领导通过与创建工作各组组长签订创建“三甲医院”工作组目标责任书, 明确责任, 形成合力, 确保工作落到实处。

2深入学习, 加强培训

创建等级医院是一项系统工作, 只有吃透标准才能开展好各项工作。 (1) 认真解读评审标准和指标。医院多次组织学习由资深等级医院评审专家做的《医院分级管理与创建等级医院》的辅导报告。根据我省医院分级管理的实际, 分析目前使用的评审标准的特点及其重点的转变, 并结合我院现状, 阐述创建过程中存在的问题。 (2) 积极学习医院创“三甲”工作经验。组织医院临床医技和管理骨干人员赴有关医院考察学习等级医院创建工作经验和医院医、教、研、后勤管理等基础性工作经验。 (3) 组织各类“创三甲”知识培训和业务培训。邀请资深专家开展三级综合医院评审培训指导, 学习评审标准蕴含的管理理念、实质内涵, 探讨关于“创三甲”的准备路径和迎查技巧。在原有基础上, 全面组织全院职工开展医疗法律法规培训、医院感染培训、传染病防治培训、三基培训、岗前培训、医德医风培训、医疗质量管理培训、医疗安全培训、演练 (消防安全、突发公共事件预警) 等各项培训工作, 进一步规范工作行为。

3全面动员, 加强宣传

全面动员, 提高思想认识, 团结一心, 营造浓厚的创建氛围是促进各项工作落实的重要保证。 (1) 召开动员大会。医院在不同阶段组织召开创建“三甲医院”动员大会、再动员大会和各类阶段总结大会等, 宣传创建意义, 分析近年医院面临的形势和任务, 明确创建目标, 部署工作任务, 总结工作经验, 有效激发了全院职工争创热情。进一步坚定创建信心, 强化创建意识, 掀起“创三甲”一次又一次的工作热潮。 (2) 营造创建氛围。医院专门编写“创三甲”工作简报, 及时通报工作动态。印发宣传手册, 通过医院网页、宣传栏、各类工作会议等途径, 广泛宣传医院三甲创建工作, 营造出了浓厚的创建氛围。通过这些行之有效的举措, 促进全院职工团结一致, 围绕“创三甲”奋斗目标, 以更加积极主动的姿态投入到创建工作当中[1]。

4科学管理, 全面落实

(1) 完善医院专科建设。加快病区调整, 完善软件建设, 尽快完成了三十多个临床医技科室的组建[2]。 (2) 认真落实医疗管理核心制度。严格按照省三级甲等综合性医院评审标准和细则, 全面推进医院科学发展, 狠抓医疗质量和医疗安全管理, 改善医疗流程, 深化服务内涵, “三基三严”, 科主任要亲自把关, 确保人人通过。 (3) 全力完成技术必备指标。按软、硬件, 可弥补、难弥补等分类整理, 科学论证, 由所属部门或科室自我调解或交由医院层面协调解决, 按时按质完成“三甲医院”的任务指标。

5健全制度, 完善资料

医院在前期工作的基础上, 进一步梳理并完善各级各类规章制度, 进一步完善“创三甲”相关资料, 确保医院的规范运营和医院三甲创建材料的完备。 (1) 完善规章制度。建立健全了医疗、护理、行政等一系列管理制度, 编写有关诊疗常规和护理常规, 编印岗位职责和职工行为规范, 编印卫生法律法规汇编等, 确保医院医疗行政工作的规范运营。 (2) 完善三甲创建工作资料。以实事求是的态度, 人人负责, 逐级把关, 确保记录规范、真实, 确保原始资料齐全, 内容详实, 讨论充分, 质量合格。对开展了工作, 资料或记载不全的, 及时补漏。 (3) 形成三甲申报书。科学阐述医院管理、医疗护理质量管理、感染管理与持续改进、医院绩效情况等, 正式申报三级甲等医院。

6加强督查, 激发活力

(1) 积极组织自查和抽查。要求各科室部门严格对照标准, 认真做好查漏补缺、收集整理、反馈整改等工作, 按时按质完成“三甲医院”的任务指标。以五个工作组为检查单位, 分管院长带队按照三甲医院标准对全院进行摸底检查, 全面检查创建情况, 通报存在的问题, 推广好的做法。 (2) 认真落实整改。通过五大工作组的统筹协调, 全面地梳理“三甲医院”指标, 同时要求各科室积极配合, 特别是交叉指标的分解和落实, 全面整改落实各项目标任务。 (3) 组织模拟检查。请院外专家按三甲医院要求进行更加全面、客观、严格的检查, 发现问题、找出差距, 最后进行整改、再完善。 (4) 做好迎接评审专家组检查的各项准备工作, 迎接正式评审。

经过三甲医院创建, 医院专科建设基本齐全, 各项指标迅速攀升。2010全年, 医院开放36个临床医技科室, 开放床位1 050张, 床位使用率100%以上。医院门诊47万多人次, 手术台次1万人次, 出院3万多人次, 平均住院天数10.8d。完成三甲必备指标项目96%以上。医疗质量持续改进, 内涵建设进一步深化, 带动了医院全面发展。我院于2010年12月顺利迎接卫生厅组织的等级医院评审。2011年3月正式跻身三级甲等医院, 迈上了一个新的发展台阶。

在三甲医院创建工作有关体会中, 我院坚持贯彻以下几点原则: (1) 要始终坚持“内容大于形式”的原则。在创建“三甲医院”的过程中应当要早起步、早动手、早发现、早整改。积极行动起来, 从基础工作抓起, 将任务分解到位、责任落实到科室。 (2) 要坚持以查促改、以评促建的方针。除了要保证各项制度健全、资料详实、指标合格之外, 更要体现医院的内涵。因此, 医院管理必须脚踏实地, 在日常的工作细节中严格要求以积蓄力量。 (3) 要坚持以特色求发展。在三甲创建当中贯彻特色立院的思路, 在狠抓医疗服务质量、加强科研教学工作的基础上, 实现多项特色发展, 以管理促效益, 促进了多项管理创新, 为我院建设好三甲医院奠定了良好的工作基础。

参考文献

[1]钟剑萍.创建三甲医院的经验和体会 (J) .现代医院, 2011, 11 (8) :1-3.

篇4：等级医院创建总结

【关键词】创建等级医院；激励；护士；发挥正效应；方法；思考.

随着医学模式的改变和护理科学的发展，特别是创建等级医院的过程中，对医疗护理质量有了更高更新的要求，尤其是对作为医院最基层科室的管理者的要求就更高了，如何在新形势下提高护理工作质量满足患者多样化的需要，笔者在多年实践中体会到.作为一名合格的护士长，除了具有扎实的基础理论、基本技能，良好的职业道德规范行为和爱岗敬业精神外，还应具备以下几种管理意识[1] 。

1 创新意识

伴随目前人们生活水平的提高和医疗治疗水平的提高，人们对护理技术的要求也同样提出不同的要求和新的标准，因此各个医疗机构在对比医疗技术的同时，也面对着护理人员护理技术的提高、知识范围的扩展、人才的素质的比较。由于近些年，人们的文化知识水平的提高和各种信息媒体的增加、及护理技术人员对工作观念和方法的变化，均导致护理人员的工作方式和工作态度发生了变化，同样也给护理管理人员带来新的挑战。护理人员在人们中的形象应为高素质、高能力、高智商的综合体，以最具有多面能力和素质的形象出现在患者和医生的面前，以最完美的状态来配合临床治疗及其完成护理工作。因此对护理工作的技术的提高和培养高素质护理技术人才应，改变原有的传统思想，从多个方面来考虑护理人员的工作环境状态和工作积极性。

2 竞争意识

在改革开放以来，拔地而起的民营企业也带动了民营医院的发展和提高，因此造成了民营医院如雨后的春笋瞬间拔地而起，无论从医疗技术力量和设备、设施环境均明显存在一定的优势。由此给较为传统的公立医疗机构造成严重的竞争，因此作为医疗机构的管理人员必须具备一定的竞争意识，在比拼医疗技术和环境的同时还应培养护理人员的竞争意识，帮助护理人员提高自身的意识和技术知识。

3 经营意识

随着民营医院和公立医院的竞争日趋激烈，使患者和患者家属会从不同角度的来评估和衡量一个医院的综合情况。在选择良好医疗技术的同时护理技术也同样受到关注和重视。因一个护理工作管理完善的医疗机构，会给患者带来较多的方便，还可以给患者的经济和身体上均减轻一定的负担。在营造舒适护理环境的同时还能够有效的为医疗机构节省较多的医疗资源，避免浪费，因此对每个护理应培养经营意识意义重大。

4 服务意识

在创建等级医院中对每个护理还应增强每个护士的医疗服务意识，强化护理技术，提高对患者和家属的服务，在条件允许和治疗允许的情况下，应尽量满足患者的要求，帮助患者解決一定的困难，或是解决相关问题。

5 质量意识

对护理人员不应单单重视护理技术的提高，还应对护理质量增强关注，在进行护理技术的革新或是实施的时候，应注意总结和统计护理质量，对患者实施的护理操作技术是否存在一定的临床价值，避免不必要的操作，导致患者经济和身体上造成严重负担。

6 公关意识

就诊的不单是患者还有家属的陪伴，大部分医疗纠纷为就诊或是住院治疗中，因护理人员同患者或是家属的沟通不够，导致严重事件或是纠纷发生，因此应注意培养护理人员的公关意识，主动维护护患关系，服务态度应热情周到，对患者的问题和相关询问应耐心的讲解，增加患者和家属对护理工作的配合、支持。

7 集体意识

在创建等级医院的过程中对护理人员必须应培养其集体意识，提高工作的积极性和工作热情，这样才能够充分调动护理人员的集体意识，增强集体荣誉感，维护集体利益，使其在集体中得到公直的待遇，受到尊重和信任，使护理人员懂得同心同德可产生强大的内驱力[2] 。

总之，形成的工作管理意识也就不同，低标准的要求，不可能产生高层次的管理意识，要真正按现代整体护理要求，加强护士管理人员自身素质和业务能力的提高，要懂得管理出效益，管理提质量，这是我们认准的真理，通过实践也证实了这一点。依据激励护士发挥正效应的方法进行具体实施，有效的提高了护士的工作状态和工作热情，对创建等级医院起到了良好的推动作用[3] 。

参考文献：

[1] 黄春艳.创建等级医院中护士长的角色作用[J].右江民族医学院学报，2000，01（06）：1031-1034.

[2] 刘更新.张丽杰，曾光.医务人员手部卫生依从性干预研究[J].中国行为医学科学.2006.15（2）：153—154.

篇5：创建等级医院工作方案

专科医院实施方案

为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据楚雄州卫生局的安排和《二级综合医院评审标准（2012年版）》，特制定《楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等专科医院实施方案》。

一、指导思想

以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。

二、总体要求

（一）提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把创等评审工作作为2015-2016年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。

（二）广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到创等评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。

（三）重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义”等情况，针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次医院等级评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。通过全院员工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。

三、工作目标

对照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、逐项整改，确保分两年逐步实现二级乙等专科医院评审目标。

四、实施步骤

（一）动员部署阶段（2015年1-3月）：完成评审的准备动员、启动工作。

1、成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发创等评审工作实施方案，对创等评审工作进行全面部署。

2、召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。

3、结合《二级综合医院评审标准（2012年版）》，各工作小组初步分解指标，自查找出差距，由医院创等办汇总整理，对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。

（二）组织实施阶段（2015年4-7月）：对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》全面开展自查，逐项进行整改。

1、分别召开临床医疗等各创建工作小组成员专题会议，研究布置等级创建相关工作。

2、各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合《二级综合医院评审标准（2012年版）》，制定实施计划，完成具体任务。

3、创等评审领导小组每个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。

4、各工作组按照《二级综合医院评审标准（2012年版）》，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时开展等级评审各项文字资料的准备工作。

6、申请州卫生局进行指导性评审，找出存在问题，各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。

（三）持续改进阶段（2015年8-12月）：对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。

1、各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺。

2、医院统一组织，模拟州级评委评审方式，分专业组按《二级综合医院评审标准（2012年版）》进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3、根据自查评审验收的得分情况，进一步补漏补缺。

（四）迎接评审阶段（2016年1月-3月）：精心准备，全力冲刺，迎接州级评审。

1、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

2、医院创等评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功，迎接州卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、工作重点及要求

（一）医院服务与管理 重点及要求：

1、严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。

2、健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人员的职业化培训。

3、医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。

4、医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。

5、健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设和全员培训。

6、能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息，建立和完善采用PDCA方法开展自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。

7、财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。

8、设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。

9、完善突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，组织开展包括医技科室在内的急救知识培训和演练。

10、加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》。建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。

11、进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。

12、充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。

13、优化门诊、入出院流程，简化环节，开展预约诊疗，规范门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。

14、提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、检查报告的时间。

15、合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。加强对药品使用和均次费用的监管，平均住院日、病床使用率、门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素使用比例等医院服务效率指标符合要求。

16、健全完善患者投诉处理机制。

（二）医疗质量与安全 重点及要求：

1、完善医疗质量管理组织体系，医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

2、质量控制方案切实可行。其包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。

3、严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医 师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患并整改。

4、执行《诊疗常规》、《技术操作规程》等规范化要求，医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中的关键环节管理。如：疑难、危重病人管理；围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理。

5、严格执行医疗技术准入制度，健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

6、建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。布局合理。落实首诊负责制，危重病人抢救成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。

7、临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

8、制定符合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合卫生部颁布的《医疗机构临床检验项目目录》，检验报告及时、规范、准确。规范“危急值”管理制度。

9、加强血液管理，落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，开展输液知识培训，促进合理用血，积极开展自体输血。

10、加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果准确、及时、规范，符合相关标准。

11、严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院基本用药目录和处方集。认真执行处方点评制度，建立临床药师制度，开展临床用药的临床药学工作。

12、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、手术室、重症监护室、口腔科、消毒供应室等。强化感染管理培训,有效控制医院感染的发生。

13、完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科学化和标准化。

14、加强临床护理工作，为患者提供优质的护理服务和护理专业服务，开展优质护理服务。正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全，提高护理工作质量。

15、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

16、加强对放射科、检验科、药库、配电室、压力容器等重点部门的安全管理。

（三）技术水平与效率 重点及要求：

1、各临床科室完成评审前1年内的技术病历准备，完成评审前半年内的病历质量准备，必须达到甲级病历质量。

2、自查与抽查部分科室规定的技术项目。重点评价三级查房、诊疗质量，特别是危重疑难及重大手术病例。重点在于诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性、检查处理项目的适宜性（如生化检验，超声，有创诊疗等），评估临床用药特别是抗生素使用的合理性（即安全、有效、顺从、经济四原则）。

3、医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料准备。附件：

1、《关于成立医院创等评审工作领导小组的通知》

2、《关于成立医院创等评审工作组及任务分解的通知》

楚雄玛俐亚妇科医院

2015年3月31日

附件1：

楚雄玛俐亚妇科医院关于成立医院创等评审

工作领导小组的通知

各科室： 根据创建二级乙等专科医院工作需要，经研究，成立医院创等评审领导小组，人员组成如下：

组 长：陈宗杰 副组长：张 虹

成 员：丁琼忠、刘子凤、张艳文、游进忠、黄 荷、木学祥、罗智萍、柯 萍、李华兰、范江丽、胡晓芸、高亚琼、高 慧

职责：负责全院评审工作的部署及协调、监督、检查与评价，定期或不定期召开评审领导小组会议。

下设创等评审办公室： 主 任：刘子凤 副主任：高 慧

成 员：罗智萍、范江丽、窦 芝、丁 琦、杨晓羽

办公室工作职责：具体负责医院等级评审工作的督促、落实和各部分相关的具体工作，掌握工作进度并及时向领导小组汇报。

2015年3月31日

附件2：

楚雄玛俐亚妇科医院关于成立医院创等评审工作组

及任务分解的通知

各科室：

根据医院等级创建工作需要，医院决定成立以下工作组，进行指标分解到工作组，工作组内可进行指标的再分解，要求职责明确，责任落实到人。

第一组：行政管理组 组 长：陈宗杰 副组长：刘子凤

成 员：张艳文、游进忠、罗鹍鹏、丁 琦

职 责：具体负责创等评审标准中以下相关内容建章立制、持续改进和各种工作材料的整理。

指标分解：

第一章：医院功能任务

一、医院设置、功能任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求：

（一）至

（四）二、科学规范的内部管理机制：

（一）至

（六）三、承担政府指令性任务：

（一）至

（四）四、应急管理：

（一）至

（五）五、临床医学教育及科研：

（一）至

（四）第二章、医院服务

八、就诊环境管理：

（二）、（三）、（五）第六章：医院管理

一、依法执业：

（一）至

（五）二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制：

（一）至

（四）三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划：

（一）至

（三）四、人力资源管理：

（一）至

（五）五、信息与图书管理：

（一）至

（七）六、财务与价格管理：

（一）至

（八）七、医德医风管理：

（一）至

（四）八、后勤保障管理：

（一）至

（十）九、医学装备管理：

（一）至

（八）十、院务公开管理：

（一）至

（三）第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标

一、医院运行基本监测指标：

（一）至

（六）第二组：医疗临床组 组 长：张 虹 副组长：黄 荷

成 员：木学祥、高 慧、卜浪蔚、吴文华、郑应龙、秦翠珍、窦 芝 职 责：具体负责医院等级评审标准中以下相关内容建章立制、持续改进和各种工作材料整理。

指标分解：

第二章、医院服务

一、预约诊疗服务：

（一）至

（四）二、门诊流程管理：

（一）至

（四）三、急诊绿色通道管理：

（一）至

（六）四、住院、转诊、转科服务流程管理：

（一）至

（五）五、基本医疗保障服务管理：

（一）至

（三）六、保障患者的合法权益：

（一）至

（五）七、投诉管理：

（一）至

（四）八、就诊环境管理：

（一）、（四）、（六）第三章：患者安全目标

一、确立查对制度，识别患者身份：

（一）至

（四）二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤：

（一）至

（三）三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误：

（一）至

（三）五、加强特殊药品管理，提高用药安全：

（一）至

（二）六、临床“危急值”报告制度：

（一）、（二）

九、妥善处理报告医疗安全（不良）事件：

（一）至

（三）十、患者参与医疗安全：

（一）、（二）第四章：医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗管理组织：

（一）至

（三）二、医疗质量管理与持续改进：

（一）至

（七）三、医疗技术管理：

（一）至

（五）五、住院诊疗管理与持续改进：

（一）至

（六）六、手术治疗管理与持续改进：

（一）至

（八）七、麻醉管理与持续改进：

（一）至

（八）九、感染性疾病管理与持续改进：

（一）至

（五）十、中医管理与持续改进：

（一）至

（四）二

十三、病历（案）管理与持续改进：

（一）至

（六）第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标

二、住院患者病种监测指标：

（一）至

（四）五、合理用药监测指标：

（一）至

（六）附件：

1、二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准

三、妇产科

（一）1-

8、9 第三组：护理与医院感染管理组 组 长：丁琼忠

成 员：范江丽、胡晓芸、高亚琼、郭翠琼、许晓凤

职 责：具体负责医院等级评审标准中以下相关内容建章立制、持续改进和各种工作材料整理。

指标分解：

第三章：患者安全目标

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 第四章：医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗管理组织：

（二）、（三）

九、感染性疾病管理与持续改进：

（一）至

（五）十九、医院感染管理与持续改进：

（一）至

（八）第五章：护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系：

（一）至

（四）二、护理人力资源管理：

（一）至

（五）三、临床护理质量管理与改进：

（一）至

（十三）四、护理安全管理：

（一）至

（六）五、特殊护理单元质量管理与监测：

（一）至

（四）第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标

六、医院感染控制质量监测指标：

（二）至

（四）第四组：医技组 组 长：柯 萍

成 员：罗智萍、张丽萍、李华兰、米藕莲、杨晓羽

职 责：具体负责医院等级评审标准中以下相关内容建章立制、持续改进和各种工作材料整理。

指标分解：

第三章：患者安全管理

五、加强特殊药品管理，提高用药安全：

（一）六、临床“危急值”报告制度：

（一）第四章：医疗质量安全管理与持续改进

三、医疗技术管理：

（一）至

（四）九、感染性疾病管理与持续改进：

（一）至

（五）十四、药事和药物使用管理与持续改进：

（一）至

（六）、（八）

十七、医学影像管理与持续改进：

（一）至

（六）十八、输血管理与持续改进：

（一）至

（七）附件：

2、二级综合医院医技科基本技术标准

3、“住院患者”的体验与感受调查表

篇6：创建等级医院决心书

争创“等级”医院，事关我院发展，与每一位员工的切身利益息息相关，在医院发展

史上具有里程碑意义。时间短，任务重，这对我们来说既是难得机遇，更是严峻挑战。医院等级评审是对医院医疗质量、业务能力、科室建设等整体实力的一次全面检验和评估，关系到医院的形象。我们决不能错过这次机会。为此，我作为医院的一名普通员工，我决心做到以下几点：

第一，从我做起、从现在做起、从细节做起。认真学习医院的各项职责、制度、实践技能，更丰富专业知识和临床经验，为升级争光添彩。

第二，对病人做到文明敬语不离口，礼貌热情对待患者，耐心细致解答问题，认真接诊每一位患者，关心病人，严防医疗差错和医疗事故的发生。

第三，听从院领导的统一工作安排，认真完成科里的各项工作和任务，完成在评审中需要做的各项工作。

第四，认真按照创建办提供的创建目录，完善各种资料，确保科室资料健全。第五，按时上下班，不迟到，不早退，服从医院的统一安排，认真做好自己的本职工作。

篇7：等级医院创建表态的发言稿

在生活中，我们都可能会用到发言稿，发言稿具有逻辑严密，态度明确，观点鲜明的特点。那要怎么写好发言稿呢？以下是小编收集整理的等级医院创建表态的发言稿范文，欢迎阅读与收藏。

等级医院创建表态的发言稿1

我是一名有2年护龄的护士，亲眼见证了近年来，我们医院在各级领导的大力支持下，实现了跨越式发展，迎来了中医药事业发展的又一个春天。这次“二级甲等”中医医院等级评审既是对我院多年工作成效的检验和加快发展的准确定位，也是医院内涵提升的关键之旅，更是医院提升综合实力的一个平台，同时也是全体职工的共同心声和殷切期盼。

创建国家“二级甲等”中医医院，这是我们医院今年工作的核心，通过“二甲”创建活动不仅有助于加快医院内涵建设，增强凝聚力，提升学科梯队建设，更能进一步提高医院管理水平和医疗服务质量、不断改善医院环境、突出中医特色。

医院的发展与我们息息相关。因此我们必须全身心投入创建工作，认真把握评审标准的内涵，在日常工作中下功夫，全力以赴做好评审准备工作。在此我代表全体护理人员郑重表态如下：

一、统一思想认识，增强医院等级创建责任意识。

在创建工作中，我们既要克服盲目乐观思想，又要杜绝与己无关、高高挂起的不良思想。做到人人肩上有任务，个个身上有压力，形成人人参与、人人有责的良好局面，保证医院下达各项等级创建任务不折不扣得以完成。

二、掌握评审标准，落实各项工作。

认真学习领会评审标准的精神实质和要求，逐条弄懂其内涵要求及要领，认真疏理、抓差补缺，逐一落实，确保少丢分，不丢分。以等级评审工作为契机，把创建工作与日常工作紧密结合，高标准、严要求，持续改进和提高护理服务质量。

三、加强学习和培训，提高专业技能。

严格按照评审标准要求，开展中、西医护理理论学习和操作技能培训考核，苦练基本功，做到外树形象，内强素质，进一步为病人提供具有中医特色的优质护理服务，达到患者满意、社会满意、政府满意。

各位同事，医院创建“二甲”中医医院，我们责无旁贷、我们义不容辞、我们满怀信心。“二甲”是等不来，想不来的，关键是要靠真干、实干。现在摆在我们面前的是

时间紧、任务重、标准严，“态度决定一切、细节决定成败”，我相信只要我们齐心协力，勇于拼搏，在院领导的精心组织和正确领导下，我们一定能够圆满完成“二级甲等”中医医院的评审！

在此，我们将以“二甲”创建为契机，唱响护理团队对“二甲”评审工作的责任感、使命感与自豪感。牢记“一切为了病人”的服务宗旨，从我做起、从身边做起、从小事做起，规范做好自己本职工作。以“院兴我荣，院衰我耻”为行动指南，在医院创建“二甲”工作中努力提升自我，奋发有为，开拓进取。以最大的爱心、耐心、细心和责任心，高标准、严要求、高质量完成各项护理工作，向各位领导及全院职工递交一份满意的答卷。

等级医院创建表态的发言稿2

尊敬的各位领导、各位专家：

大家好！

饶河县人民医院二级甲等医院的创建工作能够得到评审团的认可，首先要感谢省、市卫生系统领导对饶河县医疗卫生事业的关心和爱护，同时也得益于县委、县政府对民生事业的重视，其次，要感谢评审团领导和专家，对饶河县人民医院的偏爱，能够通过二级甲等医院一、二、三类指标的评审是评审团领导和专家对们的鼓励和鞭策。

再次，我要感谢我院全体干部职工，在此次等级医院评审的准备过程中，全院干部职工认识程度高，在人员紧缺、病员剧增、工作量超负荷等一系列困难面前，没有退缩，病了累了仍坚守在工作岗位上，主动加班加点的整理各种迎检材料，这种忘我的工作态度，令我十分感动。

通过此次“二甲”医院的创建，让我们清醒的认识到，饶河县人民医院在从事医疗工作中的不足之处。专家们提出的意见和建议，正是我们在医院发展中一直存在的困惑，在今后的工作中，一定会按照专家们给出的指导意见，不断加快医院建设，规范诊疗行为，加强优质服务，用以回报一直以来关心、爱护饶河县人民医院发展的各位领导和专家。

等级医院评审是对医院工作的一次全面考核和检验，通过等级医院的评审，将有效推动医院的快速发展，但二级甲等不是医院的终极目标，只是一个新的起点，我们深信，通过此次医院等级医院评审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用。我们将珍惜机会，不断持续改进，真正把饶河县人民医院建设成一所让群众满意、政府放心的人民医院。

最后，再次让我们以热烈的掌声向评审团各位领导、专家，两天来所付出的辛劳，表示真心的感谢！

等级医院创建表态的发言稿3

尊敬的各位领导、各位专家，同志们：

大家好！

听完时秘书长的总结讲话后，我的心情激动万分，历时两年多的二级甲等医院创建工作，终于在今天有了一个可喜的.结果。在这里，请允许我代表饶河县人民医院全体干部职工向多年来一直关心、帮助我们的时秘书长以及评审组的专家们表示崇高的敬意和衷心的感谢。

在xx县人民医院晋级二级甲等医院的这段时间里，评审专家们敬业的工作态度、务实的工作作风和超高水准的专业指导，都给我院的医务人员留下了深刻印象。专家们给予的意见客观、准确、全面、专业，既肯定了我们的工作成绩，同时又指出了我们存在的问题和不足，更为我院今后的发展指明了方向，饶河县人民医院将从此在医疗卫生事业的道路上迈出一段新的征程。

我院此次晋升“二甲”医院的成功，可以说离不开评审专家们的特殊关爱，也离不开县、市卫生局的关怀照顾，更离不开xx委县政府的大力支持，有了上级部门的正确引导，使我们充满了战胜困难的勇气与信心。广大医院职工更是不负所望，在保障日常医疗工作正常开展的情况下，加班加点，齐心协力，共同奋战了无数个不眠之夜，终于在今天向上级领导交出了一份满意的答卷。作为院长，我为能率领这样一支特别能吃苦，特别能战斗，特别能奉献的团队感到由衷的自豪与骄傲。你们的贡献将永远记载在饶河县人民医院的历史丰碑上。

创建“二甲”不是终点，医疗卫生工作没有最好，只有更好。希望我院职工在今后的工作中，一定要完全遵照专家组提出的指导意见，严格执行，更加规范深入地理解标准要求，巩固成效，努力提升医疗技术服务水平，更好的为群众的生命健康保驾护航。

最后，再次感谢各位领导、各位专家们几天来不畏酷暑，不辞辛劳的工作，给我们留下一套珍贵而实用的宝贵资料。我们坚信，有上级主管部门的鼎力支持，有专家们一如既往的精心指导，有广大干部职工的共同努力，xx医院一定能够取得更加辉煌的成就。

篇8：等级医院创建总结

1 健全医疗质量全程监控体系, 严格履行各级职责

在创建期间, 我院构建了一个全员参与的三级医疗质控网络, 形成质量管理委员会、职能管理部门和业务科室之间的互动和医疗质量管理上下联动的良好格局。

1.1 质量管理委员会质控

完善医院质量管理委员会组织体系, 医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会等各质量相关委员会在医院质量与安全管理委员会的领导下, 定期研究医疗质量管理等相关问题, 记录质量管理活动过程, 为院长决策和年度质量与安全管理目标的制定提供支持。

医疗质量与安全管理委员会切实发挥其核心的主导作用, 负责全院医疗质量和安全的管理与持续改进, 实施以环节质量为重点的全程控制管理模式, 尤其抓重点环节、重点科室和重点人群。定期召开医疗质量管理委员会会议, 梳理质量与安全管理动态, 进行阶段工作总结分析, 讨论医疗质量管理中存在的问题, 并提出整改措施和解决方案[1]。

1.2 职能管理部门质控

各质量管理部门履行本领域质量与安全管理职责, 根据我院总体目标, 制定并实施相应的工作计划与考核方案。医务处和护理部作为主要的医疗质量管理部门, 认真履行职责, 发挥职能作用, 负责医疗质量与安全动态管理, 对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估, 组织开展医务人员质量安全学术教育, 提升全员质量安全意识与知识能力, 推进医疗质量管理持续进步。医务处下设质控办, 收集反馈各层面医疗质量控制信息, 并针对各个科室不同情况编写个体化的《医疗质量考评表》, 总分为1 000分, 内容包括科室管理、核心制度、质控指标、技术项目等, 每月定期考核, 对医疗质量的检查结果进行汇总、分析。

1.3 科室质控

各临床和医技科室成立由科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组, 负责贯彻落实医院的医疗质量管理制度及方案, 定期召开科室质控会议, 提出改进措施, 运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。科主任为科室质量与安全管理第一责任人, 各科室确定1名质量控制联络员, 协助科主任完成科室的质量控制工作。

2 全面梳理、修订各项制度, 加强质控教育

为保证医院各项工作的高效开展, 提高医疗质量和服务水平, 增进医院的社会效益, 必须建立健全医院的各项规章制度, 使医院各部门、各科室、各级各类人员在工作中有章可循、有章必循、守章必严、违章必究。为此, 医院根据《江苏省三级综合医院评审标准实施细则 (2012版) 》的要求和我院实际情况, 全面梳理并修订相关制度, 组织整理了《淮安市第二人民医院制度汇编》, 进一步推动医院管理制度化、规范化和科学化的进程, 其中, 仅医疗制度就修订了150余项。同时, 加大制度落实力度, 重点抓好医疗核心制度的落实情况, 以及入出院诊断符合率、危重患者抢救成功率、发生压疮的出院患者人次、医院内跌倒/坠床发生次数、非计划再次手术例数等核心指标的运行情况。

创建期间, 医院邀请院内外专家对院领导、职能部门管理人员及科主任、护士长等中层以上管理人员进行了6次全面质量管理教育培训, 使其掌握科学化的医院质量管理理念, 推动医疗质量管理水平不断趋于规范化、标准化、精细化。创建办将等级医院评审标准及方法、核心制度、操作规范等涉及医疗质量管理与持续改进的文件资料汇编成册下发到全院各科室, 并将以上文件资料的电子版发布在院内网上, 组织医务人员学习讨论;各科室利用早交班时间组织学习“三甲”评审标准与实施细则中知晓率和合格率要求达100%的应知应会内容。科主任根据医疗质量检查与考核中发现的问题, 结合信息统计中心每月公布的医疗质量统计数据进行质量分析和总结。开展了多场以全院大课教育与科室内部学习为主的医疗制度与医疗法律法规专项学习与培训, 内容包括规章制度学习、卫生法律法规学习、质控标准学习、医疗规范学习、医疗质量管理典型案例分析、维权自律与医疗安全讲座等, 以上内容均纳入创“三甲”应知应会考核中。

3 强化医疗质量检查与监督, 落实反馈考核机制

我院构建的三级质控网络中, 各级组织按要求和职责开展监督与检查, 将医疗质量检查的考评分数纳入科室综合目标管理考核, 作为科室的绩效评价指标的重要组成部分, 与科室奖金二次分配、人员评聘晋升晋级等挂钩, 增强了质控工作的约束力。其中, 质量奖占临床绩效的很大一部分, 与临床路径、药占比、平均住院日、三四级手术、微创手术比例等指标完成情况直接挂钩, 将检查的定性评价升级为数量和质量的量化管理。制定《淮安市第二人民医院医师记分考核办法》, 规定医师的执业行为将按规定给予记分, 分值达到12分时将暂停执业1个月~3个月, 期间待遇同待岗, 经考核合格后才能上岗, 同时记分还影响年终评优、晋升等。

3.1 科室自查自评

由各科室质量与安全管理小组实施医疗质量控制, 科主任负责科室医疗质量控制方案的制定、考核与持续改进, 每月10日之前组织科室医疗质量与安全管理小组按要求开展活动, 自查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度的执行情况以及各级各类人员的履职情况, 将自查结果反馈到医疗组和责任人, 对潜在的问题提出整改方案和措施。对各项医疗质量指标结果进行分析, 如:抗生素的合理应用分析、输血管理、超30 d住院、不良事件等。对《医疗质量考评表》中的指标项目进行自评, 分析科室医疗质量控制数据与指标, 并结合患者投诉等情况, 主动查找医疗隐患与缺陷, 提出持续改进的措施, 运用质量管理方法与工具进行持续医疗质量改进。

3.2 职能管理部门检查

医疗质量管理部门严格履行职能, 在质控体系中发挥重要的监督和管理作用。信息科和病案室对各科室平均住院日、治愈率、抢救成功率、诊断符合率等基础质量、终末质量及环节质量的主要指标进行统计分析, 将结果作为评价科室医疗质量的重要依据;感染管理办公室对院内感染进行综合性的目标监控。医务处每周有固定工作日深入病区对临床科室医疗质量进行全面检查, 内容包括在院病历书写、核心制度执行、危急值管理、临床路径等, 将检查结果以书面形式反馈, 限期3个工作日内对检查存在的问题整改到位, 书面内容上交医务处。医务处质控办、门诊部核查或抽查各临床、医技科室《医疗质量考评表》的自评内容, 对检查中发现的问题或表格填写的不实内容纳入绩效考核或记分考核。

质量管理部门将每月检查、收集所得的医疗质量控制信息及各项考核结果通过院周会、科主任例会、质控员专题会议、每月《医疗质量控制简报》等渠道, 及时反馈到相应科室, 并督促限期整改。同时制定持续改进的措施和目标, 及时调整医疗质量控制方案, 正确有效地实施医疗质量管理措施, 保证医疗质量的不断提升[2]。

3.3 院级监督检查

医院与各科室签订医疗责任书, 强化医疗风险防范与安全意识。定期组织召开医疗质量与安全管理工作专题会议, 对临床、医技工作中存在的问题进行分析、总结, 提出阶段性工作重点, 对整改项目及时进行“回头看”, 形成医疗质量控制的长效管理机制。

由分管院长带队医务处、护理部、门诊部等质量管理部门对医疗质量控制及患者安全情况进行专项检查、定期与不定期相结合, 使检查制度化、标准化、常态化, 并通过科主任会议、院周会等形式及时反馈。病案质量管理委员会组织数十位专家组成病历评审专家组, 制定运行病历和出院病历检查标准和考核细则, 每月抽取全院各科室重点病历, 尤其是必备技术项目病历进行考核评价;同时, 聘请2位老专家通过医院信息系统 (HIS) 检查软件对全院各病区病历进行实时监控, 发现问题及时反馈至临床医师。药事管理与药物治疗学委员会定期对医师处方、用药医嘱的适宜性进行监测, 抽取出院病历进行医嘱质量点评和抗菌药物合理使用点评, 定期公示点评结果, 评估全院药物使用总体情况, 提出干预改进措施, 推动临床合理用药。以上相关检查考核结果作为科室和诊疗组考核 (月考核和年度考核) 及科主任考核的重要依据[3]。

通过三级质控网络的构建与实施, 我院医疗质量与安全管理工作得以有效开展, 医疗质量水平显著提升, 患者安全得到有效保障, 顺利通过三级甲等综合医院的调研初评和现场评审, 并被确认为江苏省实施患者安全目标合格医院。

参考文献

[1]谭学书, 喻明成.医疗质量管理委员会对医院管理持续改进的效能研究[J].中国医学创新, 2012, 9 (17) :144.

[2]魏永祥.加强医院全程医疗质量监控的体会[J].中国临床研究, 2011, 24 (2) :171.