等级医院文档管理标准

第一篇：等级医院文档管理标准

医院等级标准

根据1989年11月29日卫生部颁布的《医院分级管理办法》，三级特等医院是最高级别的医院，接下来依次是三级甲等、乙等、丙等，二级甲等、乙等、丙等，一级甲等、乙等、丙等，共三级十等。

一、凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。

三级综合医院

1、床位：住院床位总数500张以上。

2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科、儿科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科、中医科、康复科、医技科室至少设有药房、检验科、放射科、手术室、病理科、核医学科、输血科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。

3、人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员，每床至少设配备0.4名护士，专业科室应具有副主任医师以上职称，临床营养师不少于2名，工程技术人员(技师、助理工程师以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

相关资料：全国三级甲等医院列表

二级综合医院

1、床位：住院床位总数100张至499张。

2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科、儿科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科其中眼科，耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并如内科或外科。医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、理疗科、消毒供应室、手术室、病理室、血库(可并入检验科合设)、理疗室、病案室。

3、人员：每床至少配备0.88名卫生技术人员，每床至少设配备0.4名护士，至少有3名具有副主任医师以上职称的医师，各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。相关资料：全国二级甲等医院列表

一级综合医院

1、床位：住院床位总数20张至99张。

2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科。医技科室至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。

3、人员：每床至少配备0.7名卫生技术人员，至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员，至少有1名具有主治医师以上职称的医师。

相关资料：全国一级甲等医院列表

二、医院按功能、任务不同划分为

三、

二、一级：

1、三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。

2、二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。

3、一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。

4、企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。

三、医院评审委员会分为部级评审委员会、省级评审委员会、地(市)级评审委员会三级。

1、部级评审委员会，由卫生部组织，负责评审三级特等医院，制订与修订医院分级管理标准及实施方案，并对地方各级评审结果进行必要的抽查复核。

2、省级评审委员会，由省、自治区、直辖市卫生厅(局)组织，负责评审

二、三级甲、乙、丙等医院(包括计划单列市的

二、三级医院)。

3、地(市)级评审委员会，由地(市)卫生局组织，负责评审一级甲、乙、丙等医院。

4、各级评审委员会要定期向同级卫生行政部门提交工作计划和工作报告。

四、评审程序

1、自查申报。各级医院应根据医院分级管理标准先行自查，认为符合标准后，填写《医院评审申请书》一式数份，向相应的评审委员会提出申请。

2、资格评审。评审委员会根据申请书对医院的申请及时进行初审，确认参加评审的资格。

3、考核检查。医院评审委员会对医院实行平时有重点的抽查和周期评审相结合的考核检查。日常考核结果作为周期评审的一部分。周期性评审时应根据评审标准结合自报材料进行实地检查，包括听取汇报、与管理人员讨论、全面检查、抽查、回顾性调查、接待院内外来访等方式，最后采取评分或数学模型办法对医院作出综合评价。评审过程中，医院应向评审委员会提供所需要的各种真实资料和情况。

4、评审结论。评审委员会应对被评审医院作出级别和等次的结论，并提出正式报告呈报同级卫生行政部门。

凡申报三级特等医院者，应先报省级评审委员会通过三级甲等医院的评审，然后由省级评审委员会根据评审结果决定是否推荐其到部级评审委员会参加三级特等医院的评审。

五、审批。依据评审委员会的报告及评审结论，由相应级别的卫生行政部门审定批准。各级医院的审批权如下：

1.三级特等医院，由卫生部审批;

2.二、三级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生厅(局)审批;

3.一级甲、乙、丙等医院由地(市)卫生局审批。

第二篇：国家卫生部等级医院评审标准

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国家卫生部

医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。

《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、北京医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。现将有关问题说明如下：

1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准，也是医院开业资格的认定标准。基本标准单独考核评定，与分等标准考核打分分开。如达不到“基本标准”的要求，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。

2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。

3.评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。

甲等：分等标准考核须达900分以上(含900分)。

乙等：分等标准考核须达750分至899分。

丙等：分等标准考核在749分以下。(含749分)

三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。

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4 .医院评审申请书：是医院向评审委员会申请的必备手续，也是评审委员会认定医院评审资格的主要依据。要求各医院必须严肃认真，实事求是地逐项填写、申报。

5.标准的其他有关附件：是标准的具体指标，要求和考核检查要点等的说明。

这次所形成的《综合医院分级管理标准》还很不完善，只能作为草案在全国试行。希望各地在试行中对本标准提出修订意见，使之逐步完善。

卫生院、基层医院(一级医院)标准

一级医院是直接向具有一定人口(≤10万)的社区提供医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，是在我国实施初级卫生保健，实现“人人享有卫生保障”全球目标的基层医疗机构。

一级医院基本标准

本标准是审定一级医院资格的必备条件，达到本标准合格线才能参加等级评审。

基本标准包括以下七个方面：

一、医院规模

应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。

1.病床数不得少于20张。如果不足上述限度，必须做出合理解释。

2.病房每床单元必备设施达到规定要求(见附件六)。

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3.每床建筑面积不少于45平方米。

4.病床与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。

5.卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%(非卫生技术人员，不得从事医疗、医技和护理技术工作。)

二、医院功能与任务

一级医院应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。

(一)预防保健

1.做好社区卫生防疫工作，包括计划免疫、传染病、寄生虫和地方病防治，在上级卫生防疫部门指导下，实施卫生监督管理工作。

2.积极开展妇幼保健工作，开展妇女、婴幼儿多发病的普查普治，开展婚、育、产系统保健，推广科学接生等工作。

3.做好计划生育手术和技术指导工作。

4.采取多种形式开展健康教育，针对危害社区人群健康的因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。

(二)医疗服务

1.完成社区内常见病、多发病的门诊、住院(含家庭病床)诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。

2.向群众普及急救知识与技术，院内医务人员必须掌握有效的徒手心肺复苏术。

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3.根据条件开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。

(三)卫生行政管理

1.在当地政府和上级卫生行政部门领导下，依据当地社会经济发展规划，协助制定和实施社区的初级卫生规划。

2.配合有关部门动员组织群众开展爱国卫生活动，逐步改善社区卫生状况。

3.贯彻执行国家各种卫生法规，对社区内有关行业实行监督管理。

4.负责村级卫生组织和个体开业医生的管理和技术指导，培训乡村医生、卫生员和接生员。

三、医院管理

医院应有健全的管理体系，有相应的制度、措施、监督、考核与评价。有人分工负责行政管理。业务管理和思想政治工作。

(一)必备制度

根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》有关规定，结合医院实际，必须认真制订和严格执行各项规章制度，主要包括：

1.医院工作制度。除一般医院工作制度，应包括妇幼保健、卫生防疫、家庭病床工作制度，指导乡村医生等工作制度。

2.各级各类人员岗位责任制。

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3.各项技术操作规程。

4.职工继续教育制度。

(二)信息管理

1.按卫生部《卫生统计工作制度(试行)》的规定配合综合信息管理专(兼)职人员。

2.对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用，且有成效。

3.有图书管理制度，订有适量的医学图书和期刊。

(三)财务管理

1.设有财务机构或专职财会人员。

2.会计凭证、帐薄、报表符合会计制度。

3.建立会计档案和管理制度。

4.会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律，不准乱收费。

(四)设备管理

1 .设专人或兼职人员对全院设备进行管理。

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2.有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度，保证医疗工作的需要。

3.对重要设备建立的档案。

(五)总务管理

1.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。

2.主动、及时为全院服务，保证水、电、被服、膳食供应，各种设施及时维修。

(六)建筑管理

1.医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划。

2.不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

(一)有专(兼)职人员负责全院质量管理，建立健全逐级质量保证体系。

(二)有全院质量管理方案，并认真落实。

(三)院内感染的控制：

1.控制感染组织应符合1988年卫生部《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。

2.有全院性控制感染方案。

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3.建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定。

4.有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。

5.有合理使用抗生素的管理方法。

6.有特殊区域(如手术室、治疗室、供应室、分娩室等)的保治措施。

7.消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)》的要求。

五、思想政治工作与医德医风建设

1.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，制定有关思想工作和医德医风建设的计划，并组织实施。

2.具有思想政治工作管理体系和相应的工作制度。

3.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，开展和坚持岗位前教育制度。

4.建立群众监督制度。

5.根据调查，患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定。

6.有健全的廉洁行医措施。

六、医院安全

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1.建立健全医院安全保卫管理制度，并有专人或兼职人员负责。

2.制订平时的和紧急情况下的安全管理方案，并定期检查。

3.有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。

4.配备必要的消防设备。

5.有剧毒、麻醉、精神药品管理制度，并严格执行。

6.照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急的需要。

七、医院环境

1 .重视医院清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。

2.门诊、病房等医疗区禁止吸烟。

3.重视院内绿化，有与医院占地相适应的绿化面积(包括室内外花木种植、立体绿化)。

4.对污物、污水进行无害化处理，处理后符合卫生学标准。

5.门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。

6.手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。

一级医院分等标准

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本标准是一级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

一、科室设置

科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。

1.临床科学：应设置内科、外科 ，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五宫科、中医科，家庭病床科(组)等。

2.医技科室：应设置药剂室(含调配室)、化验室(检验中心有统一安排者可不要求)、放射室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。

3.行政科室：设置院办公室(负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等)。

4.预防保健(科)室：设置卫生防疫室、妇幼保健室(含计划生育技术指导)。

二、人员配备

要达到基本要求中病床与人员的比例。其中各类人员的比例如下表：

各 种 人 员

行政工勤人员%

卫生技术人员%

其 中 各 类 卫 生 技 术 人 员

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中西医师(士)%

护理%

检验%

放射%

药剂%

其它%

15-20

80-85 38 38 4 4 8 8

其中分工从事预防保健人员占卫生技术人员的25%以上。

三、技术水平

技术建设要从实际出发，能开展社区各科常见病、多发病的诊治，一般危重病人的救护服务。基本要求：

(一)医疗

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1.急诊医疗：

对社区内急诊病例能24小时应诊(包括出诊)。

2.内、儿科：

正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。

能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救处理。

掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。

3.外科、妇产科：

能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理。

能开展一般上腹部手术。

能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。

能完成生理产科、部分常见病病理产科的处理及剖腹产手术。

4.五官科：

能诊断治疗本科常见病及部分急症。

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开展防盲、防龋、防聋工作。

5.中医科：

能辩证施治内、外、妇、儿科的常见病与部分疑难杂症。

开展针灸、按摩等。

6.护理

熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程。

做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格(体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录)。

7.医技科室：

能开展心电图、超声波检查。

能开展血、尿、便常规检验和部分生化检验。

(检验中心化地区，有关安排要有合同)

能开展透视、摄片、一般胃肠道造影等检查。

(二)预防保健

1.能开展计划免疫、疫情处理，对“两管五改”进行技术指导。

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2.能开展围产期保健、儿童系统保健，掌握计划生育四项技术。

3.能开展社区慢性非传染病防治、老年保健、精神卫生和社区康复医疗。

(三)教学

1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。

2.能接受卫校学生部分临床学习。

四、医院管理

1.院长应熟悉一级医院的管理，经过医院管理专业短期培训。

2.医院有长远发展规划和具体实施步骤。

3.医院职工对院领导工作满意度≥80%。

4.社区、合同单位和病人对医院满意度≥80%。

5.信息管理：

掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度。登记合格率≥95%，漏报率≤0.5%。

做好医院统计工作，配备统计人员掌握社区人口、生命、疾病(多发病、慢性病、地方病)的动态资料，及时分析和提出对策;按规定及时准确完成各种卫生统计报表。

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建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，逐步按国际疾病分类(ICD)进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历;按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。

五、主要科室基本设备详见(附件七)。

六、各项统计指标

1.入院诊断与出院诊断符合率≥85%

2.手术前后诊断符合率≥95%

3.门诊转诊率≤20%

4.单病种治愈好转率：与同级医院相比，在平均水平上

5.单病种病死率：与同级医院相比，在平均水平上

6.单病种重危病人抢救成功率：与同级医院相比，在平均水平上

7.住院病人转院率≤3%

8.护理技术操作合格率≥85%

9.昏迷、瘫痪病人褥疮发生次数：0

10.院内感染率≤3%

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11.无菌手术切口感染率≤1%

12.一人一针一管执行率100%

13.常规器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周转次数≥32次

16.平均住院日6天

17.门诊处方合格率≥98%

18.门诊病历书写合格率≥90%

19.住院病历书写合格率≥98%

20.甲级X光片率≥40%

21.护理五种表格书写合格率≥85%

22.二级以上医疗责任事故发生次数 0

23.设备利用率≥80%

24.特殊诊断设备检查阳性率≥20%(主要指B超)

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25.0～7岁儿童建卡率 农村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰质炎活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接种率农村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆盖率 农村≥85% 城市≥92.5%

31.妇女病查治率 农村≥60% 城市≥90%

32.围产儿死亡率 农村≤20% 城市≤90%

33.产前检查率农村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35. 产后访视率农村≥70% 城市≥80%

36.卫生技术人员三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基础护理合格率≥80%

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39.一级护理合格率≥80%

一级医院分等判定标准

医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价，并制定改进措施。地(市)医院评审委员会对医院质量按本标准进行院外评价。根据评审结果将一级医院分为甲、乙、丙三个等次。

一、一级甲等医院

医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等结合水平，经考核达到900分及以上。

二、一级乙等医院

医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等综合水平经考核检查达750-899分。

三、一级丙等医院

医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与分等标准要求尚有较大差距。经综合考核检查在749分以下(含749分)。丙等医院应有切实可行的改进措施和发展规划。

二级医院标准

二级医院是向多个社区(其半径人口一般在10万以上)提供医疗、预防、保健、康复服务的卫生机构，是三级医疗卫生体系中的中间层次。

特别要说明的是，在“三级甲等”上面又出现了一个更高的级别——“三级特等”!由卫生部审批，好像是需要三甲医院有全国领先的特色诊疗才能申请，很--------------------------精品

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难。北京一些医院达到“三特”,如:北京协和医院,解放军总院(301医院),三级特等才是最好的医院!

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第三篇：医院等级评审标准解读1总论

《医院等级评审标准》分解解读

(一)

(2011-11-09 19:16:46)

——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践

第一部分 医院服务

预约管理

1、实行多种形式的预约诊疗服务：包括诊室、现场、电话、网络四种形式。

2、预约实行时间段形式。

3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。

4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。

5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。

6、特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。对已预约病人短信告知。

7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。

8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。普通门诊预约不超过20% 。

9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。

10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。

11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。

门诊流程管理

1、门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。

2、有门诊病人就诊流程。门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流程图。

3、每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。

4、各个部门有本部门服务的流程图、时间段。

5、医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表;有检查注意事项告示。

6、有医技检查预约中心，中心有预约流程图。

7、有住院预约中心，有住院服务告知。

8、门办负责门诊就诊流程优化，每季召开专题会议，研究流程优化。

9、开展自助挂号等多种形式，对象为复诊病人及医保、农保病人，缩短挂号时间，缩短就诊流程。

10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。

便民措施

1、门诊挂号区域公开医生出诊信息。

2、缩短候诊时间：挂号排队不超过20分钟，取药不超过15分钟。

3、候诊、侯检有提示，重点科室有二次信息叫号措施。

4、开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。

5、提供简易的便民物品：如轮椅、雨伞、开水等。

6、开展重点专科简易门诊，包括心内科、神经内科、内分泌科。

7、开展导医服务，提供咨询服务。

8、开展形式多样的志愿者活动。至少节假日有志愿者在门急诊、病区开展活动。

9、对70岁以上老人及外地病员住院，优先安排。

10、每周有医护人员下社区卫生服务中心指导业务工作。每月有医护人员下社区开展健康宣教活动，并有记录。

11、病区：提供费用、价格查询服务;提供出院叫车服务;提供出院预约服务、提供家属生活指南等。查房期间家属等候区提供座椅设施。

12、候诊、侯检区域有通过排队叫号的队列提示。

13、门诊候诊区域提供座椅设施。

14、出院结算全年无休。

医保政策及价格公示

1、相关医疗保险政策、法规及时公示，有明确的渠道，在一周内告知医务人员，并有医务人员接获信息的记录。

2、告知医保病人及家属相关医保(含农保等)信息与自负费用的诊疗项目： 门诊途径：医生、便民服务中心、显示屏幕、书面告知; 住院：书面告知，含各类检查、治疗(各种药品、各类耗材、植入性器材)

3、有专(兼)职人员负责实施医保管理。

4、公示服务价格，向社会公开收费项目编码、收费项目和标准，地点：门诊(查询电脑，告示显示屏、);住院部：(出入院处显示屏、电脑)。门诊、住院提供费用查询和费用明细清单(含医疗器械);按患方需求，提供住院患者“一日清”账单。信息变更时由财务部、信息中心在一个月内及时更新。

5、聘请社会监督员，接受对医药价格及收费监督、咨询和投诉。每季度至少一次。

6、在门诊大厅、出入院处公示价格举报和服务监督电话。物价员提供咨询服务。

医院控烟

1、成立控烟领导组织，有控烟专职机构、专职人员，建立戒烟制度与考核制度，各区域实行责任制。有实施计划、方案。

2、开展多种形式的控烟宣传和教育。

3、候诊场所和诊室有禁止吸烟标识。病区、楼道连接体处有禁止吸烟标识。

4、上述场所提供“戒烟”健康教育资料。

5、各部门设控烟监督员，设立兼职巡视劝诫员，开展劝诫工作。医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻。

6、在呼吸科科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。

7、有每月监督检查、评价、反馈，有整改措施与记录。

8、做到室内环境无烟头、空气无烟味。

病人权益

1、建立医患沟通制度，告知病人和其法定代理人应有权利和义务。病员有入院告知书，门诊各个(或主要)楼层公示栏有相关公示内容。内容包括：知情同意、参与选择、保护隐私、投诉渠道和患方义务等。

2、制定维护与尊重病人权益的服务规范与措施文件。病人和其法定代理人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等有知情权和选择权。

3、针对病人疾病诊疗，为患方提供相关知识，通过告知书等形式协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。告知书内容体现协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。如：手术或创伤性操作、麻醉、输血和使用血液制品、自费药品、植入性器械使用等。

4、采用多种形式，如提供健康宣教手册和健康处方等，对门诊、住院病人及其 家属提供相关疾病防治、输血等知识的教育和指导。

5、主动邀请病人参与医疗安全管理，如身份识别、手术部位确认、药物使用，尤其是病人在接受介入、手术等有创检查和治疗前。

6、临床药师建立下临床，为病人用药提供咨询，与护理部共同发放用药教育单等。

7、涉及以病人为对象的实验性临床医疗，严格执行国家法律、法规及部门规章，遵循自愿原则，获得病人书面知情同意后，方可进行临床研究、调查和试验，并保护病人隐私。

8、有尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的制度，相关员工应知晓，并依照该程序，提供医疗服务。

9、有保护病人隐私的具体落实措施，如医技科室和诊区有保护病人的隐私设施，包括布帘间隔等;手术前的备皮等。有专人负责检查、反馈，要有整改记录及考核。

10、对患者疾病信息及其他个人信息有保密措施。

11、对职工进行维护与尊重病人权益教育方法的培训，职工对维护与尊重病人权益认识的知晓程度高。

转诊、转科、住院、出院、转院服务

1、医院有转诊、转科、住院、出院、转院规章制度及工作流程，转院医师有权限规定。

2、有住院协调处统一办理住院，特殊、危重病人优先安排，夜间急诊入院有规定。

3、危重病人转院有专门规定，有上报管理部门制度。管理部门每月有专门的监管记录，有统计、分析、反馈、整改记录。

4、急诊入院患者实行由急诊科抢救室诊疗过渡，危重患者直接抢救与办理入院同步。

5、加强转诊、转科患者交接。特殊病人交接实行“腕带”制度。

6、规范转诊、转科、出院、转院书写记录。应按《病历书写规范》规定的格式书写并保存。出具详细的出院小结或转科、转院录，阐明转科、转院原因及病情。出院小结复印件、转院记录附件交给患方。

7、出院时病人提出需病历中的客观资料时，应准予复印。有专门的规定、流程。

投诉管理

1、建立投诉管理制度，设专职接待部门及专职人员，职责明确。投诉接待室有配置完善的录音录像设施。制定投诉流程。

2、落实《医院投诉管理办法》，实行“首诉负责制”，制定后续处置流程。

3、投诉处理流程与医院投诉电话或信箱(或邮箱)、上级部门投诉电话在病区、门诊及其他显著位置公布。

4、及时处理投诉，一般投诉二周内予以答复。

5、投诉结果及处理情况登记建册。建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。

6、医疗纠纷信息按规定时限上报卫生行政部门。重大事件上报行政主管部门，有相关规定。

7、每月对投诉事件进行定期分析。重大投诉事件有专门的评价和分析资料。被投诉科室要有整改措施，资料备专职部门，专职部门针对措施进行定期评价。

8、有纠纷、事故处理规定，纳入科室、个人考核当中。

9、制定《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，成立分管院长牵头的处置小组。

第二部分 病人安全目标

查对制度

1、建立查对制度，各科建有查对实施细则。重点科室有自己的评价、督导制度，并实施，至少每月一次。检验科、护理部、GICU、新生儿室、手术室应作为重点部门。

2、对门诊就诊病人施行唯一标识管理，门诊放射、生化检验、病理、超声检查使用条形码。

3、建立标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等患者身份确认和核对程序，至少同时使用2种患者身份识别方法。

4、实施有创诊疗前告知程序：手术或有创诊疗活动前，严格查对，防止手术患者、部位和术式错误。实施者须亲自向病人或其家属告知，让患者或家属陈述患者姓名。

5、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，有明确的适用范围和实施流程、措施。急诊(特指意识不清和语言交流障碍病人、三无病人、群体事件病人)、急诊抢救、手术室、重症医学科、新生儿室在操作、用药、抢救、输血等诊疗活动时使用“腕带”制度。

6、有重点部门之间交接流程和病人识别措施、程序与记录。(产房与新生儿室/病房;手术/麻醉与病房、与 ICU ;急诊与病房、与手术室、与 ICU 之间、病区间)。

7、医疗事务部、护理部等职能部门建有明确的重点督导科室及部门，落实督导职能，至少每季一次，有记录。

特殊情况下医务人员之间有效沟通程序

1、在非急危重症常规诊疗活动中，医师书面下达医嘱，不采用口头或电话通知方式下达医嘱。

2、在急危重症病人紧急抢救时，医师方可口头下达临时医嘱。护士接口头临时医嘱后，应完整重述确认，执行时实施双人核查，事后及时书面补记。

3、医嘱书写规范，具体到每分钟。紧急抢救时口头医嘱事后补记需注明。

手卫生

1、手卫生管理规范和设施：院感部门制定手部卫生管理制度、实施规范、程序及有效的监管制度和措施。

2、配置有效、便捷的手卫生设备和设施：在医院的每个诊室及病区。在每个设施处张贴简易“六步洗手法”流程图。

3、医护人员在临床操作过程中应严格遵循手卫生规范，实施手卫生“六步法”程序洗手。

4、医院感染控制部门应将手卫生作为重点监管项目，每月有措施，有明确而有效的考核措施。有记录，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。

5、医护人员在查房、换药、护理等操作接触每一位病人后达到常规洗手。

特殊药物管理

1、有麻醉、精神、毒性、抗菌等特殊药品的使用管理制度，并严格执行。

2、有规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法的相关规章制度。

3、包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。

4、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

5、住院病人口服药、注射用药加强核对，确保安全：

“危急值”报告制度

1、有临床“危急值”报告制度和工作流程。

2、检验科保存临床“危急值”处理记录。

3、检验人员知晓 “危急值”项目及内容，快捷有效通知临床医生或护士。

4、医护人员接 “危急值”报告，进行复述确认无误后方提供医师使用，并完整记录。

5、建立有“危急值”项目表，项目可根据医院实际情况确定。至少包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、心肌酶谱等：

6、检验科应定期对“危急值”报告制度实施情况进行自查。

7、监管部门应至少每半年一次对“危急值”报告制度实施情况进行评估。

医疗安全不良事件管理

1、建立医务人员主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度。

2、有便于医务人员参加《医疗安全(不良)事件报告系统》的途径,内容简单，便于医护人员填写;途径便捷，专门电话或报告单或网上报告。

3、专职部门有医疗不良事件的上报记录。并有定期分析报告及反馈。

4、将改进措施纳入管理制度，及时更新。有改进措施落实、评估和督查、再整改的相关记录。

5、建立医务人员主动报告医疗安全(不良)事件的激励措施。鼓励医务人员自愿报告。

第三部分

医疗质量管理与持续改进

医疗质量管理责任体系建设

1、建立医院质量管理组织，包括医疗质量、伦理、药事、医院感染、病案、输血和护理质量管理委员会等。

2、相关委员会人员构成合理，职能明确，有工作条例。每年至少召开 2 次会议，定期研究医疗质量管理相关问题，提出改进措施，有会议记录。会议内容真实，各委员知晓。

3、院长为医院医疗质量管理第一责任人，建立医院质量管理框架图，制订医疗质量与安全管理和持续改进方案，对各委员会有协调与联席会议制度。院长办公会或联席会每季至少1次专题研究医疗质量和安全工作。

4、实行质量管理问责制，院部与临床医技科室每年签订《医疗质量管理目标责任书》。

5、建立有专门的质量管理部门(如医疗事务部、护理部等)，职责明确，有工作制度。

6、质量管理部门制定工作规划(工作计划)，并利用信息资源制定改进医疗安全工作计划(每年1次)和具体的改进措施(每年2次)。

7、建立多部门质量管理协调机制，有医疗质量协调会或科主任例会(每季度至少1次) 。

8、至少每季度开展全院性医疗质量专题讲评活动，评价全院医疗质量状况，提出持续改进措施。

9、科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室(病区)护理质量。科主任、护士长及具资质人员组成质量管理团队(小组)。制定本科质量管理工作计划和目标。进行科室质量管理和监控，落实全面质量管理与改进，每季度自我评价1次，并报医院职能部门。

首诊负责制

首诊概念：指门急诊、留观、住院。病人到了留观、住院部，对留观、住院部的医师也属于首诊。

具体标准：

一、认真接待，详细询问病史及体格检查，并有详细记录。

二、有初次诊断及处理意见。

三、处理意见包括各项检查、治疗、会诊、汇报上级医师、转院、注意事项、随访要求等项目。

1、诊断明确者：

A.普通疾病：按常规治疗规范处置.门诊治疗的需告知随访复查时间及用药等注意事项。

B.本区少见疾病：上报上级医师处理(或按科室规定处理)。

C.危重症:应安排医护人员护送检查、治疗、住院，或即时送急诊抢救室过渡。

2、诊断不明确：必需请上级医师或其他科会诊。

A.慢性病：只允许一次治疗性观察，第二次就诊仍不明确者应请上级医生会诊，包括转至专家门诊。

B.急性病：住院医生不允许治疗性观察，请上级医师会诊或转至留观室、病房，包括来门诊就诊的未诊断明确的腹痛、胸痛、腰疼病人。 C.留观、住院病人：对诊断不明确的腹痛、胸痛、腰痛、乏力等病人，当班医生要请二线班(或住院总)会诊。

3、转院：

严格掌握医院制定的转院标准，并须征得科室正副主任意见。夜间、节假日对从未开展的项目、目前仍无能力开展的项目可征得科室的二线班(住院总)意见后转院。

四、对判断危重症者的要求：

必需有以下几个措施来评估患者的情况：神志;血压;心率;呼吸(包含呼吸频率、氧饱和度或血分压)。对神志异常、血压低于正常值、心率大于90次以上(个别科室建议自定标准)、氧饱和度低于92%或氧分压低于60mmhg者，应及时请上级医师来把关。

病例讨论制度

1、病例讨论包含：疑难、危重、死亡、医疗纠纷、医源性性损伤、手术病人。

2、科室建立自己的病例讨论制度：每周至少一次，时间固定，参加人员为科室全体医生和护士长及责任护士等。无特殊理由不得缺席。

3、讨论有记录，原则上高年资住院医师记录。必须副高以上医师主持。建立病例讨论专册。

4、涉及重大讨论或多学科讨论，应邀请医疗事务部副主任以上人员参加并主持，多学科讨论时，邀请科室应提前将病人情况以简要的书面形式告知被邀科室;被邀请科室应高度重视，不得推脱，应邀医师原则上为副高以上医师。

5、各项业务学习可以病例讨论的形式进行，主持人应事先做好准备，包括主要议题、提问、国内外进展等。科室应制定专题学习目录，至少每半年一次。

6、医疗管理部门建立全院性的病例讨论制度，每月一次，时间、地点固定。由病案委员会组织，每期有主持人和参与嘉宾，嘉宾不得少于2个。各科医务人员均可参加，病例不限本院，可有其他案例。

医疗服务监控重点及指标

1、由医疗职能部门负责，建立医疗服务质量监控重点及医疗重点监控指标，每年一次进行更新。

2、监控重点应包括：药品的合理使用;围手术期管理;医院感染;病史质量;医疗纠纷、医疗护理差错等。

3、监控指标应包括：住院患者死亡例数、重点住院病例死亡例数、重点手术死亡例数、手术并发症例数、急诊监测指标、重症监护室监测指标、合理使用抗菌

药指标、恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数、均次费用、药占比、医院感染相关指标等。

4、职能部门每月追踪检查，评估，并建立数据库，进行分析，提出改进措施。每月简报及每季度1次讲评分析，并公示。

5、比较后的数据用于质量改进工作的分析报告实证(质量分析简报等)。

6、重点监控部门与重点岗位，对上述部门及人员人事和医务处共同制定年终考评制度，并建档。

科室诊疗规范化建设

1、各科室或专业有本科技术操作规程(SOP)。

2、建立重大疾病、常见疾病、本科少见但致死率高的疾病的规范化诊疗方案或指南，每年更新。每科不少于5个病种。

3、对医务人员进行上述相关内容的培训，有记录(每季度至少1次)。培训内容至少每个病种有一个具体的案例。

三基培训与考核

1、建立全院性“基础理论、基本知识、基本技能”培训考核制度。

2、培训考核方案，根据不同层次及专业的卫技人员开展。

3、院部每年一次考核，培训考核合格率100%。

4、培训考核内容每年更新，有记录。

5、建立一支公正的培训、考核骨干队伍;人员定期补充。

医疗风险防范与控制管理

1、院部制定医疗风险防范和控制的制度和流程(医疗风险识别、分析、处理和监控等)。科室在院部的基础上制定细则。

2、风险防范的重点应从重要制度的落实(汇报制度的强化)、医疗流程、科室的薄弱项、基本知识与技能、科室人才梯队建设、各科交叉环节上着手。

3、全院临床科室应将深静脉栓塞与肺栓塞、心力衰竭、呼吸衰竭三项作为风险防范的重点内容。

4、全院每年有医疗风险防范和控制的知识与技能培训;科室应有自己的防范与控制的培训计划，每月至少一次，须附案例讲评。

5、职能部门对医疗安全隐患定期分析，定期反馈。有医疗安全分析讲评，每季至少1次。

临床路径

1、有开展临床路径与病种管理的院、科二级组织(管理团队)，职责明确。院部机构负责负责制度制定、管理评估、人员培训及组织协调等。

2、根据卫生部发布的临床路径文件，结合本院医疗资源的实际情况，制定本院临床路径文件、病种目录、标准住院流程、表单和质量控制指标。

3、以常见多发病为主，主要科室每科至少一个病种。

4、科室有病种质量和卫生经济学分析(平均住院日、变异率、质量、费用)，至少每季一次与以前对比，通过自身比较与先进目标比较，提出持续改进措施。职能部门参与。

5、开展相关培训。

6、将临床路径数据进行信息化管理，与医院信息化建设相衔接。

单病种管理

1、每个相关科室有单病种质量控制细则。

2、科室有培训记录。

3、科室每季一次定期进行统计、质量和费用分析，分析单病种实施中存在的问题，并提出改进措施。

4、职能部门定期汇总分析，协调改进。

第四篇：二级中西医结合医院等级评审标准目录

目录

一、二级中西医结合医院评审标准(2013年版)…………………………………………1

二、二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标(2013年版)………………………10

三、二级中西医结合医院评审标准实施细则(2013年版)………………………………13

四、二级中西医结合医院评审专家手册(2013年版)……………………………………67

五、省级评审专家库………………………………………………………………………231

第五篇：等级医院评审医院感染管理要求

一、手卫生(实地访视、抽查操作考核、调查访谈)

(一)手卫生依从性(实地访视)

观察手卫生依从性：医务人员在五个手卫生指征下(接触病人前、清洁无菌操作前、接触病人后、接触病人血液体液分泌物后、接触病人周围环境后)均应进行手卫生。手卫生依从性应≥95%。

(二)手卫生正确性(抽查操作考核)

抽考科室医务人员六步洗手法：不管在流动水下洗手还是用速干手消毒剂进行手消，均应按六步揉搓法进行揉搓;流动水下洗手时六步揉搓至少15秒;同时，在流动水下洗手后应进行干手。手卫生正确性应≥95%。

(三)手卫生设施的配备情况(实地访视)

应配备流动水洗手设施、洗手液、干手物品或设施、速干手消毒剂、手卫生宣教图等手卫生设施，且洗手设施均合格。

(四)手卫生知识掌握情况(调查访谈)

需全体人员100%知晓。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P164-171)

二、多重耐药菌医院感染预防与控制(资料查看、实地访视、调查访谈)

(一)多重耐药菌日常、终末消毒登记记录(资料查看) 1.正确判定多重耐药菌，若不是多重耐药菌，不应将其登记。

(1)多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

(2)若为多重耐药菌，检验科微生物检验报告单的最下列备注中会写出多重耐药菌的名称;同时会在微生物检验报告单后附《常见多重耐药菌感染控制通知单》，提醒医务人员按照通知单中的相关要求进行消毒隔离。

2.准确登记多重耐药菌的全称。如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶细菌(ESBLs)、多重耐药/泛耐药的鲍曼不动杆菌(MDR/PDR-AB)、多重耐药/泛耐药的铜绿假单胞菌 1

(MDR/PDR-PA)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)等。

3.物体表面及物品采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。

(二)多重耐药菌感染患者医院感染防控措施落实情况(实地访视、调查访谈) 医生发现多重耐药菌感染患者后，应及时开具隔离医嘱，告知科室人员。科室人员应切实落实多重耐药菌医院感染预防与控制措施。患者临床感染症状好转或治愈，方可解除隔离;若患者转诊，应当通知接诊的科室，采取相应的防控措施。如果多重耐药菌感染患者为医院感染，还需填写《内蒙古自治区人民医院医院感染病例登记表》，及时上报医院感染控制科。

具体预防控制措施如下： 1.加强医务人员手卫生。

2.严格落实对多重耐药菌感染患者的隔离措施。

(1)尽量单间隔离，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。应当有蓝色隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。

(2)与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品要专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

(3)医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。应视情况戴手套、穿隔离衣。

3.遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规范，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

4.加强清洁和消毒工作。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。物体表面采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。

5.合理使用抗菌药物。医务人员应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确合理地实施个性化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

6.建立和完善对多重耐药菌的监测。 (1)加强多重耐药菌监测工作。 (2)提高临床微生物实验室的检测能力。

三、重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染预防与控制工作的落实情况(实地访视、调查访谈)

重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染预防与控制是等级医院评审的核心条款(★)，医务人员应根据《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》、《呼吸机相关性肺炎预防与控制对策》等要求，严格执行预防、控制外科手术部位感染、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、呼吸机相关性肺炎等的各项措施。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P197-203);《医院感染管理规范手册(2013版)》P219-229)

(一)外科手术部位感染预防措施(实地访视、调查访谈)

根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。

1.手术前：

(1)尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

(2)有效控制糖尿病患者的血糖水平。

(3)正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

(4)消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。

(5)如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

(6)有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

(7)手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。 (8)重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

2.手术中：

(1)保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。

(2)保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。 (3)手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

(4)若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

(5)手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

(6)术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

(7)冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。 (8)对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

3.手术后：

(1)医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。

(2)为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。 (3)术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

(4)外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

(二)导管相关血流感染预防措施(实地访视、调查访谈) 1.置管时：

(1)严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单(巾);置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

(2)严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。

(3)置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。 (4)选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

(5)采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

(6)患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

2.置管后：

(1)应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。

(2)应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。

(3)医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。 (4)保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。

(5)告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。

(6)在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

(7)严格保证输注液体的无菌。

(8)紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。

(9)怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

(10)医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

(11)导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

(三)导尿管相关尿路感染预防措施(实地访视、调查访谈) 1.置管前：

(1)严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。

(2)仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。

(3)根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。

(4)对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。

(5)告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。 2.置管时：

(1)医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。

(2)严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。

(3)正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。

(4)充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。

(5)导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。

(6)置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。

3.置管后：

(1)妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

(2)保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

(3)应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

(4)留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌学检查)，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。

(5)不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

(6)应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。

(7)患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。 (8)长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。

(9)患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。

(10)每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。

(11)对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。 (12)医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。

(四)呼吸机相关性肺炎预防与控制措施(实地访视、调查访谈) 1.严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，应尽量采用无创正压机械通气。

2.宜选择经口的气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。

3.气管插管的气囊压力应保持在20cmH2O以上。

4.吸引气管分泌物时医务人员应严格遵循无菌操作规程。

5.呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换;螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道;湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换。

6.尽早拔出气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机和拔管。

7.对插管并接受机械通气的患者应常规进行口腔卫生，包括使用消毒剂(如氯己定)漱口、口腔黏膜擦拭或者冲洗。推荐采用0.12%—2%氯己定溶液，每4—6小时一次。

8.若无禁忌证，患者床头应抬高约30°—45°。 9.严格遵守医务人员手卫生规范。

10.器械、设备消毒灭菌应符合《医疗机构消毒技术规范》要求。 11.不应常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防VAP。

12.当转运患者、改变患者体位或插管位置、气管有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。

13.有呼吸机相关性肺炎(发病率、危险因素及常见病原体等)的目标性监测，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。

14.对从事呼吸机相关工作的医务人员开展培训教育，使他们掌握VAP预防与控制方面的相关知识。

四、医院感染管理小组会议记录(资料查看)

(一)记录本首页附本科室医院感染管理小组成员名单(组长、副组长、监控医师、监控护士)。小组成员名单要与报送医院感染控制科的名单一致。

(二)至少每季度记录一次，参加人员为医院感染管理小组成员(非科室全体人员)。

(三)会议记录形式：有时间、地点、参加人、记录人、会议内容等项目。

(四)会议内容：本科室医院感染管理现状分析，对存在问题有反馈及改进措施。

五、医院感染管理小组对本科室内医院感染预防与控制相关规章制度落实工作的自查记录(资料查看)

(一)至少每季度记录一次。

(二)自查记录形式：有时间、自查人员、记录人、自查内容等项目。

(三)记录从2012年1月起记录。

(四)记录中应体现医院感染管理小组对医院感染相关制度有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。

(五)自查内容应有：

1.医院感染相关制度、SOP落实情况(详见《医院感染管理规范手册(2013版)》)：

如对医院感染管理工作职责、医院感染知识培训与管理、医院感染管理规章制度、医院消毒与隔离工作、消毒药械和一次性使用医疗器械器具管理、医院感染监测与报告、各部门的医院感染管理、职业防护与生物安全、医疗废物与污水管理等制度以及医院感染预防与控制SOP等工作落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

2.多重耐药菌医院感染预防与控制措施落实情况(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P194-196)：

如对本部门多重耐药菌感染患者诊疗时的手卫生、隔离措施、无菌技术操作规程、清洁消毒等工作落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

3.手卫生执行情况(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P164-171)：

如在接触病人前、清洁无菌操作前、接触病人后、接触病人血液体液分泌物后、接触患者周围环境后的手卫生执行情况、手卫生正确性以及手卫生设施配备情况等进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

4.抗菌药物使用情况定期分析、评价及整改措施(按药学处最新规定); 如对抗菌药物分级管理工作的落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

5.对重点环节、重点人群与高危险因素相关医院感染预防与控制措施落实情 9

况(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P197-203);《医院感染管理规范手册(2013版)》P219-229)：

如对外科手术患者、留置血管内导管患者、留置导尿管患者、使用呼吸机患者的医院感染预防控制措施落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

6.对围术期抗菌药物使用存在问题与缺陷的改进措施(手术科室)(按药学处最新规定)：

如对外科手术预防应用抗菌药物给药时间进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

需注意：管理小组会议记录内容与科室自查记录内容比较：管理小组会议记录侧重于科室医院感染管理层面的现状及存在问题、改进措施;科室自查记录内容侧重于科室内对医院感染管理相关制度落实情况的监督检查及存在问题、改进措施。

六、医院感染知识学习记录(资料查看)

(一)至少每季度记录一次。

(二)培训记录形式：有时间、地点、参加人、主讲人、记录人、学习内容等项目。

(三)需有参加人员签名(科室全体人员)，不能代签。

(四)内容为医院感染管理相关知识与技能。

七、普通病区日常消毒工作登记(资料查看)

(一)每日消毒：

1.紫外线空气消毒：安装紫外线灯的数量为平均≥1.5W/m3，照射时间≥30min。

2.物品(体温计、止血带等)的消毒：细菌繁殖体污染的消毒，使用500mg/L 的“健之素”溶液浸泡30分钟;细菌芽孢、分枝杆菌和经血传播病原体(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等)污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液浸泡30分钟。

(二)周末消毒：

1.治疗室、处置室彻底清洁。

2.物体表面消毒：细菌繁殖体污染的消毒，使用500mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒;细菌芽孢、分枝杆菌和经血传播病原体(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等)污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒。

3.地面：进行湿拖消毒，消毒方法同物体表面。

4.紫外线灯管消毒：使用70%-80%的酒精进行紫外线灯管消毒。 5.空气消毒：照射时间≥30min。

八、医疗废物管理(实地访视、资料查看)

(一)医疗废物实施分类管理(实地访视)

应根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等相关法规，对医疗废物实施分类管理(感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物和化学性废物等)。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P57-63)

(二)医疗废物交接登记记录(资料查看) 1.准确登记各类医疗废物种类及重量等。 2.医疗废物交接人和接收人必须签名。 3.医疗废物日产日清，每日均应有交接记录。

九、消毒、防护用品的配备及正确使用情况

(一)有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂(实地访视)： 消毒设备、设施及消毒剂选择、配置等应符合要求，满足临床消毒要求。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P42-

46、P83-125;《医院感染管理规范手册(2013版)》P96)

(二)防护用品的配备及使用(实地访视、调查访谈)：

根据不同临床工作特点配备口罩、护目镜/防护面罩、隔离衣/防护服、手套、鞋套、防水围裙、帽子等防护用品，并能根据不同情况正确使用。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P126-146)

1.口罩：

(1)普通医用口罩：适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。 (2)纱布口罩：适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。

(3)外科口罩：适用于有创操作中阻止血液、体液和飞溅物的防护，以及经飞沫传播的呼吸道传染病的防护。

(4)医用防护口罩：适用于接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者。

2.护目镜或防护面罩：

(1)在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。 (2)近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。

(3)为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。

3.隔离衣：

(1)接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。

(2)对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。

(3)可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。 4.防护服：

(1)临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时。 (2)接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。

5.手套：

(1)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。

(2)进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。 6.鞋套：

从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。 7.防水围裙：

可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。

8.帽子：

进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。

十、应知应会知识：

(一)抽查医院感染管理委员会成员(科主任)医院感染管理委员会职责。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P38)

(二)抽查科室监控小组成员(组长、副组长、监控医生、监控护士)医院感染管理小组职责。(详见《医院感染管理规范手册(2013版)》P7)

(三)抽查医务人员以下医院感染相关知识

1.多重耐药菌医院感染预防与控制措施。(★核心条款，需全体人员掌握并落实)(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P194-196)

2.重点部位、重点人群和高危险因素的医院感染预防与控制措施。(★核心条款，需全体人员掌握并落实)(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P197-203);《医院感染管理规范手册(2013版)》P219-229)

3.手卫生知识。(需全体人员100%知晓)(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P164-171)

4.医院感染暴发报告流程和处置预案。(需全体人员100%知晓)(详见《医院感染管理规范手册(2013版)》P136-150)

5.本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求。(需全体人员知晓并落实)

6.消毒隔离制度、防护用品的正确使用。(需全体人员知晓并落实) 7.抗菌药物分级使用的原则、围术期(I类切口重点考核)预防性抗菌药物使用规范(或查看10份运行手术病例)。(需临床医师知晓并落实)(按药学处最新规定)