医院等级创建先进科室

医院等级创建先进科室（通用6篇）

篇1：医院等级创建先进科室

等级医院评审科室工作汇报

开展医院等级评审，对我科既是一个发展的新机遇，也是一个新挑战。而更重要的是，借这股东风，只要我们严格按照评审标准要求去做，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗服务行为，以此为新起点，我科发展建设又将迎来一个新的发展时期。为此，科室立即召开专题会议，专门研究创建三级甲等医院的工作，随后召开等级评审动员大会，发动科室全体员工，立即行动起来，营造等级评审氛围，全面发动，让人人都自觉参与到自查自评工作中来。定期组织医疗质量管理组会议，讨论研究科室医疗质量管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。实施全程医疗质量管理与持续改进。加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面给予相当的重视。在自查自评的基础上，边查边整改，把质量持续改进作为衡量工作的一个重要标准。

在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行，这对全科职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为都是一个很大的触动。

在不断学习的基础上，我科总结了迎评工作的八要：

说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整;

制度要严格;技术要熟练;操作要规范;诊疗要到位;

等级医院评审活动相关培训学习，持续改进成效、便民服务措施的资料有： 1.完善更新科室规章制度；

2.科室自制患者出入院和办理慢性病流程图。3.制作医院附近公交车线路图，便于家属出行和探视。4.放置便民服务箱及患者健康教育宣传栏。

篇2：医院等级创建先进科室

一、现场提问内容：

（一）现场问询患者

1.知情同意。可选择的诊疗方案。

2.对患者或其近亲属核实落实“查对制度”和患者身份确认的制度、方法和核对程序情况。

3.手术患者，手术标记。

4.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施（电话了解）。5.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。

6.询问患者及其近亲属对医务人员关于病情、诊断、医疗措施和医疗风险等的告知情况是否能充分理解。

7.实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应由主诊医师履行书面知情同意手续，询问患者及其近亲属。

8.现场询问当天拟出院患者，了解经治医师告知和咨询情况。9.现场询问拟行介入手术的病人对知情告知的了解情况。

（二）现场询问工作人员

1.临床工作人员岗位职责与技能要求。2.十四项核心制度。

3.相关应预案和流程，如医疗技术风险与损害处置预案、突发公共卫生事件处置预案、医院感染暴发报告流程和处置预案等。

4.手术医师为何级授权，可做何类手术，抗菌药物处方权限等。5.科主任如何动态管理手术授权。

6.患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

7.如何保证诊疗计划的适宜性（指南规范、科室核查、上级检查、患者参与）？

8．如何执行口头医嘱和模糊医嘱（流程）？ 9.输液反应应急预案，化疗药物等不良反应及处置。

10.毒麻精放及化疗药、高浓度电解质的存放区域、标识等，包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放的“警示标识”

11.手术部位标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定，患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位

12.实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

13.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。

14.尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。尊重患者的合法权益相关内容。

15.手卫生（六步洗手法）

16.医疗安全（不良）事件上报。医疗安全（不良）事件包括哪些，不良事件与不良反应区别，以及上报流程。

17.科室医疗质量管理。强调患者安全目标、质量安全指标运用。18.患者参与医疗安全。

针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。

宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。

邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。

鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。

19.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

20.医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的 2

处理与后果承担责任。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。

21、危急值报告制度及流程知晓度。

22、医疗技术管理要求。

23、临床路径工作流程。

24、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。

25、预防多重耐药感染措施对相关知识（包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等），手术预防性抗菌药物临床应用的要求，手术医师对Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范知晓及执行情况（包括品种选择、用药时机、术后应用时间等）。

26、重点部门医师，了解前五位病原微生物名称及耐药率。

27、本科室的人员紧急替代程序和方案。

28、医院感染管理临床监控小组成员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

29、质量管理知识与技能。

30、住院医师对病历书写规范的掌握。

31、相关管理人员与医师对缩短平均住院日要求的知晓率及措施落实情况。

二、查看文档资料

1.科室组织架构图。体现三级管理：科主任、各诊疗小组、医师。2.交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本、科务会记录。

3.有科级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。

4.临床诊疗工作的指南/规范，有无定期修订，有无培训（业务学习）、检查。对临床技术操作规范和临床诊疗指南执行情况的督导检查记录与整改措施。

5.质量与安全管理记录。病历书写质控（病历首页完整性临床科室自查及主管职能部门督查记录及整改措施。临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价记录，各科定期对病历质量进行检查与评价等记录、对反馈的整改记录等资料），处方管理质控。定期分析医疗质量与安全信息相关资料、记录、整改措施、持续改进定期开展手术质量评价。将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。科室根据医院相关指标制定的本科室质量与安全指标并定期分析、改进资料，各项质量与安全指标呈正向变化趋势。对相关人员进行质量与安全管理培训与教育的资料，科室质量管理小组人员接受质量 3

管理培训的记录。

6.临床路径实施记录。有科室临床路径实施小组名册并履行相应的职责、活动记录。有临床路径实施科室和实施病种，有临床路径文本。临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷的记录资料。每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。应用“临床路径”控制患者平均住院日的资料及统计。

7.单病种上报登记记录。专人负责上报单病种质量信息。由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。

8.重症与疑难患者实施多学科联合会诊记录。

9.健康教育随访登记记录。健康教育资料、出院后随访和指导流程以及随访资料，查看随访工作记录，对随访工作有追踪资料，定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见，出院后随访和指导工作持续改进有成效。

10.报告审批的手术目录。

11.非计划再次手术记录。有效控制非计划再次手术的资料，体现持续改进。12.落实转诊、转科患者病情和病历等资料交接制度的资料。

13.重点科室对重点患者的身份识别和交接流程落实执行及持续改进的资料。

14.危急值报告和接收处置记录、反馈、持续改进的资料。15.术前准备制度落实，持续改进有成效的资料。

16.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%，手术部位识别标示相关制度流程持续改进的资料。

17.医疗安全（不良）事件的报告分析、统计、整改措施，不良事件报告制度的教育和培训资料。

18.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的资料、记录。重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。

19.医疗质量管理制度，重点是核心制度的培训资料。

20.医疗质量管理制度执行情况、检查记录、整改措施并体现持续改进资料。21.根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量的材料。22.手术科室分级授权管理档案（结合晋升、医疗纠纷等），手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。

23.手术科室质量数据库的建立：（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；（2）手术后并发症例数；（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）；（4）围术期预防性抗菌药的使用；（5）单病 4

种过程（核心）质量管理的病种。根据数据分析，采取有针对性的改进措施，并体现持续改进。

24.输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。

25.科室对围术期抗菌药物的预防性使用存在问题的改进措施资料。26.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育的计划和落实资料。27．抗菌药物分线管理资料。

28.科室感染监控小组工作记录；临床科室医院感染相关会议记录，对感染管理现状进行分析、对存在问题的反馈及改进措施、改进效果评估资料；临床科室工作或督查整改反馈记录。

29.药品不良反应报告工作记录。

三、制度与流程

1.患者入院、出院、转科服务管理工作制度、标准和流程。

2．转诊或转科制度、规定、流程、知情同意，病情和病历等资料交接制度。3.出院患者健康教育相关制度、措施。4.出院患者随访、预约管理相关制度。

5.保护患者隐私权的相关制度和具体措施。保障患者合法权益的相关制度。6.尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。7.查对制度和患者身份确认的制度、方法和核对程序。

8.患者身份识别方式的制度、方法和流程（至少有2种识别方法）。9.科室之间转接时患者身份识别的制度和流程。10.重点患者的身份识别和交接流程的制度。11.无名患者的身份标识的方法和核对流程。12.开具医嘱相关制度与规范。

13.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。14.口头医嘱制度与流程。15.临床危急值报告制度及流程。16.围手术期管理制度。

17.手术部位识别标示相关制度与流程。18.手术安全核查与手术风险评估制度与流程。19.药师审核处方或用药医嘱相关制度。

20.医疗安全（不良）事件的报告制度与流程及报告程序。21.重大医疗过失行为和医疗事故报告制度。

22.医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。23.主动邀请患者参与医疗安全活动的措施及流程。

24.患者病情评估管理制度、操作规范与程序。25.院内会诊管理相关制度与流程。

26.特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度。

27.科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。28.介入诊疗科室与相关科室共同制定的介入诊疗应急预案与工作流程。29.有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。30.医院感染管理的预防与控制制度及相关制度。31.住院超30天患者管理规定。32.非计划再次手术管理制度。33.药品与器械不良反应上报制度。34.医疗核心制度等。35.抗菌药物分线管理办法。36.临床路径管理制度。

37.单病种质量控制指标管理制度。38.科级有人员紧急替代程序与替代方案。39.科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度。40.各临床科室出院患者平均住院日管理制度。41.患者知情同意管理的相关制度与程序。42.急诊手术管理的相关制度与流程。43.危急重病例的急救流程。等等。

四、应急预案

（一）非医源性应急预案 1.火灾的应急预案 2.停电的应急预案 3.停水的应急预案

4.消防紧急疏散患者应急预案 5.失窃的应急预案 6.遭遇暴徒的应急预案 7.地震的应急预案

（二）医源性应急预案 1.危重病人抢救应急预案 2.手术室突发事件应急预案 3.处理医疗投诉及纠纷的应急预案

4.紧急封存患者病历及反应标本的应急预案

5.常用仪器、设备使用中出现意外情况处理预案 6.医用中心供氧装置突发故障时的应急预案 7.医护人员发生针刺伤时的应急预案 8.患者突发呼吸心跳骤停的应急预案 9.患者突然发生猝死应急预案 10.输血反应的处理预案 11.用药不良反应应急预案 12.输液反应的应急预案

13.医疗技术风险处置与损害处置预案 14.医院感染暴发处置预案

15.重大突发事件或成批病员医疗抢救预案 16.信息系统应急处理预案

五、查看运行病历（5份）1.体现三级医师查房。

2.每份病历均有诊疗计划，上级医师核查100%，是否向患者说明。3.检查结果病历中体现分析评价，按程序调整诊疗方案。

4.应用镇静后，有无向患者家属及护理告知放跌倒坠床。病历中记录 5.住院超过30天的患者管理。

6.术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。7.手术主刀医师（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。参加手术医师在术后即时完成首次病程记录。

8.手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。9.对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。

10.高值耗材病历中有记录。

11.知情同意：知情同意书，手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。

六、现场追踪

1.查危急值登记本→病历中相关记录→检验科记录（时间、人员、处置）2.不良事件上报。从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查之职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。

3．抗菌素的合理使用。选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知 7

识→了解有无培训制度及落实情况→医师有无培训→是否考核合格和授权→有无监管记录。

4．手术病人安全管理。在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉医师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。

5．临床路径管理。随机选取纳入路径管理的1例病例→调阅病历、检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。

6.医患纠纷处置。从财务科电脑调阅评审前一医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。

七、现场查看

急救设备及其完好情况、急救药品及其有效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配置结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的职业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。八、三基考试

篇3：我院创建等级医院的做法和体会

关键词：等级医院,创建,评审,体会

当前, 医疗卫生体制改革正在深入推进, 医疗卫生行业竞争日趋激烈。如何对照医院建设标准, 建立新型医院管理机制、运行机制, 确立现代医院服务模式, 是医院现代化建设共同面临的问题。我院作为一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复等多功能于一体的非营利性、三级甲等规模的现代化综合性教学医院。近多来, 围绕建设高水平大学附属医院的奋斗目标, 加强医院特色建设, 推进医院管理创新, 成功探索出一条可持续发展的特色发展新路。2008年开诊运营, 2009年启动三甲医院创建工作。医院以“创三甲”为契机, 加强内涵建设, 促进医院管理, 带动了医院快速发展, 全面提升了医院综合实力。2010年12月医院通过等级医院评审, 迈上了新的发展台阶。我院的主要做法和体会有以下几个方面。

1组织领导, 明确目标

我院认识到只有领导重视, 部门协同, 明确分工, 齐抓共管, 才能将“创三甲”工作任务真正的实施下去。 (1) 成立“创三甲”领导组及工作组。为保证各项创建工作有序进行, 医院成立“创三甲”医院领导组, 下设“创三甲”办公室, 统一安排和部署。对照等级医院标准, 为明确分工, 设立管理组、医疗组、护理组、院感组和医技组等五大工作组工作, 有计划、有目标地开展各项创建工作。 (2) 拟定创建“三甲医院”实施方案。明确创建目标:以创建“三甲医院”为契机, 进一步提升我院的学科建设、人才培养以及全院医、教、研水平, 建立长效机制, 形成具有自己特色的管理模式和运行机制。确定创建口号:“全员动员、全员参与、全力以赴、全面达标”。 (3) 确定实施步骤:将创建“三甲医院”分宣传动员阶段、培训学习阶段、分解指标与明确责任阶段、科室自查与整改创建阶段、全院检查与补缺补差阶段、模拟检查与迎评阶段等六个阶段进行。 (4) 签订目标责任书。医院领导通过与创建工作各组组长签订创建“三甲医院”工作组目标责任书, 明确责任, 形成合力, 确保工作落到实处。

2深入学习, 加强培训

创建等级医院是一项系统工作, 只有吃透标准才能开展好各项工作。 (1) 认真解读评审标准和指标。医院多次组织学习由资深等级医院评审专家做的《医院分级管理与创建等级医院》的辅导报告。根据我省医院分级管理的实际, 分析目前使用的评审标准的特点及其重点的转变, 并结合我院现状, 阐述创建过程中存在的问题。 (2) 积极学习医院创“三甲”工作经验。组织医院临床医技和管理骨干人员赴有关医院考察学习等级医院创建工作经验和医院医、教、研、后勤管理等基础性工作经验。 (3) 组织各类“创三甲”知识培训和业务培训。邀请资深专家开展三级综合医院评审培训指导, 学习评审标准蕴含的管理理念、实质内涵, 探讨关于“创三甲”的准备路径和迎查技巧。在原有基础上, 全面组织全院职工开展医疗法律法规培训、医院感染培训、传染病防治培训、三基培训、岗前培训、医德医风培训、医疗质量管理培训、医疗安全培训、演练 (消防安全、突发公共事件预警) 等各项培训工作, 进一步规范工作行为。

3全面动员, 加强宣传

全面动员, 提高思想认识, 团结一心, 营造浓厚的创建氛围是促进各项工作落实的重要保证。 (1) 召开动员大会。医院在不同阶段组织召开创建“三甲医院”动员大会、再动员大会和各类阶段总结大会等, 宣传创建意义, 分析近年医院面临的形势和任务, 明确创建目标, 部署工作任务, 总结工作经验, 有效激发了全院职工争创热情。进一步坚定创建信心, 强化创建意识, 掀起“创三甲”一次又一次的工作热潮。 (2) 营造创建氛围。医院专门编写“创三甲”工作简报, 及时通报工作动态。印发宣传手册, 通过医院网页、宣传栏、各类工作会议等途径, 广泛宣传医院三甲创建工作, 营造出了浓厚的创建氛围。通过这些行之有效的举措, 促进全院职工团结一致, 围绕“创三甲”奋斗目标, 以更加积极主动的姿态投入到创建工作当中[1]。

4科学管理, 全面落实

(1) 完善医院专科建设。加快病区调整, 完善软件建设, 尽快完成了三十多个临床医技科室的组建[2]。 (2) 认真落实医疗管理核心制度。严格按照省三级甲等综合性医院评审标准和细则, 全面推进医院科学发展, 狠抓医疗质量和医疗安全管理, 改善医疗流程, 深化服务内涵, “三基三严”, 科主任要亲自把关, 确保人人通过。 (3) 全力完成技术必备指标。按软、硬件, 可弥补、难弥补等分类整理, 科学论证, 由所属部门或科室自我调解或交由医院层面协调解决, 按时按质完成“三甲医院”的任务指标。

5健全制度, 完善资料

医院在前期工作的基础上, 进一步梳理并完善各级各类规章制度, 进一步完善“创三甲”相关资料, 确保医院的规范运营和医院三甲创建材料的完备。 (1) 完善规章制度。建立健全了医疗、护理、行政等一系列管理制度, 编写有关诊疗常规和护理常规, 编印岗位职责和职工行为规范, 编印卫生法律法规汇编等, 确保医院医疗行政工作的规范运营。 (2) 完善三甲创建工作资料。以实事求是的态度, 人人负责, 逐级把关, 确保记录规范、真实, 确保原始资料齐全, 内容详实, 讨论充分, 质量合格。对开展了工作, 资料或记载不全的, 及时补漏。 (3) 形成三甲申报书。科学阐述医院管理、医疗护理质量管理、感染管理与持续改进、医院绩效情况等, 正式申报三级甲等医院。

6加强督查, 激发活力

(1) 积极组织自查和抽查。要求各科室部门严格对照标准, 认真做好查漏补缺、收集整理、反馈整改等工作, 按时按质完成“三甲医院”的任务指标。以五个工作组为检查单位, 分管院长带队按照三甲医院标准对全院进行摸底检查, 全面检查创建情况, 通报存在的问题, 推广好的做法。 (2) 认真落实整改。通过五大工作组的统筹协调, 全面地梳理“三甲医院”指标, 同时要求各科室积极配合, 特别是交叉指标的分解和落实, 全面整改落实各项目标任务。 (3) 组织模拟检查。请院外专家按三甲医院要求进行更加全面、客观、严格的检查, 发现问题、找出差距, 最后进行整改、再完善。 (4) 做好迎接评审专家组检查的各项准备工作, 迎接正式评审。

经过三甲医院创建, 医院专科建设基本齐全, 各项指标迅速攀升。2010全年, 医院开放36个临床医技科室, 开放床位1 050张, 床位使用率100%以上。医院门诊47万多人次, 手术台次1万人次, 出院3万多人次, 平均住院天数10.8d。完成三甲必备指标项目96%以上。医疗质量持续改进, 内涵建设进一步深化, 带动了医院全面发展。我院于2010年12月顺利迎接卫生厅组织的等级医院评审。2011年3月正式跻身三级甲等医院, 迈上了一个新的发展台阶。

在三甲医院创建工作有关体会中, 我院坚持贯彻以下几点原则: (1) 要始终坚持“内容大于形式”的原则。在创建“三甲医院”的过程中应当要早起步、早动手、早发现、早整改。积极行动起来, 从基础工作抓起, 将任务分解到位、责任落实到科室。 (2) 要坚持以查促改、以评促建的方针。除了要保证各项制度健全、资料详实、指标合格之外, 更要体现医院的内涵。因此, 医院管理必须脚踏实地, 在日常的工作细节中严格要求以积蓄力量。 (3) 要坚持以特色求发展。在三甲创建当中贯彻特色立院的思路, 在狠抓医疗服务质量、加强科研教学工作的基础上, 实现多项特色发展, 以管理促效益, 促进了多项管理创新, 为我院建设好三甲医院奠定了良好的工作基础。

参考文献

[1]钟剑萍.创建三甲医院的经验和体会 (J) .现代医院, 2011, 11 (8) :1-3.

篇4：医院等级创建先进科室

关键词：综合量化手段；医院；先进科室

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1006-8937（2014）27-0155-02

“先进科室”评选工作每年都是医院内关注的焦点，从2007年起，我们制定了评选“先进科室”的综合定量化评比办法，并不断修订和完善，重点对评比的各个指标及所占权重进行调整，探索建立一套“先进科室”评比的综合量化考核评价办法。

1 评选对象与评选程序

1.1 对 象

按照科室功能分为临床业务科室、临床医技科室及职能部门三大类别，其中临床业务科室包括内科系统、外科系统、妇儿五官系统内的等共30多个科室；临床医技科室包括药学部、检验科、放射科等9个辅助功能科室；职能部门则包括党政办公室、医教科、护理部等行政后勤部门。由于临床业务科室及临床医技科室评比程序的相似性，下文统称为临床科室。

1.2 评选程序

“先进科室”评选中，共包括初评、全院员工投票、复评三大部分，鉴于职能部门管理服务水平难以定量化评分，因此职能部门不进行初评。经过三大程序后，选出全院7个“先进科室”，其中临床业务科室5个，临床医技科室1个，职能部门1个。

1.2.1 初评包括了科室报名和自评、一票否决项目审核以及初

评指标评分

初评中对临床业务和临床医技科室分别设计了两份不同的评分表，首先由有意申报的科室进行报名并自评，然后由职能部门对参选的科室进行评分，初评时同步进行一票否决项目的审核，审核内容包括：①计划生育不达标；②违反医德医风等被通报批评；③出现重大医疗质量过失、过错或医疗事故；④传染病漏报；⑤出现重大消防等安全事故；⑥科内发生医院感染暴发流行；⑦归档病历发现丙级病历共7项内容。初评总分高于60分方可进入下一评选环节，低于60分自动落选。

1.2.2 全院员工投票

将初评结果全院公示，并在固定时间和地点进行投票，员工须凭本人工作领取选票，评选出名额内的“先进科室”数量。

1.2.3 复 评

复评主要由现场竞评会组成，参选科室的管理干部现场演示科室的竞选优势，各科室对参选科室的管理水平、服务质量、专业水平、科室文化及演讲水平等方面进行评分。竞评会现场公布复评分数以及总分数、排名，以高低分的顺序来确定“先进科室”的名单。

2 评比指标内容及权重

2.1 权重分布

临床科室初评占40%，员工投票占30%，复评占30%，其中初评总分（100分）=行政管理（30%）+业务管理（50%）+科研教学（10%）+经济管理（10%）。职能部门员工投票占50%，复评占50%。

2.2 初评的指标内容及权重系数

临床科室的“先进科室”评选中，初评达到了40%，初评包括的指标内容为行政管理（占30%）、业务管理（占50%）科研教学（占10%）以及经济管理（10%）四个项目。每项包括不同的指标内容，每条指标按百分制计算，临床业务科室及临床医技科室的相应指标内容：其中临床科室行政管理、科研教学、经济管理内容均一致相同，分别为10、3、4条，临床业务科室的业务管理内容为17条，临床医技科室的业务管理内容为5条。

2.3 复评的指标内容及权重系数

复评中包括管理水平、服务质量、专业水平、科室文化，分为优秀、良好、一般、差四个级别，每个级别分别对应20、16、12、8分，每个参选科室的总分数/总票数，即可折合为对应的分数。

3 实践体会

3.1 综合量化手段在医院“先进科室”评选中的作用

①从7年的运行实际效果和科室反馈情况看，以综合量化手段为核心、以年度评选“先进科室”为推动力的做法，是对医院参选科室综合业绩的一次大盘点，也为各科室精细化管理提供了重要参考依据。同时，量化考核内容涉及方方面面，评比结果基本能客观公正地选出当年高业务质量、高管理水平等综合水平强的科室，代表了医院的“先进科室”的水平，并且可以帮助参选科室总结存在的问题和不足。

②广泛的民主性。2011年开始增加的全院员工投票作为评比办法中的一项重要内容，是医院实行民主化管理的有效措施，也可以充分落实医院科室及广大职工的知情权、参与权和选择权，并且有助于提高各科室人员间的团结协作和有效沟通的意识，营造“比、学、赶、帮”的良好氛围，有力推动了医、教、研整体水平的不断提高。

③随着采用综合量化手段评选“先进科室”办法的多年运作，促进医院内形成定量评比思维，在一定程度上促进了其它评比工作的科学性，如各种职称竞岗、重点专科的遴选等，都设计了可量化的评选方法。同时，由于复评中参选科室现场演绎的“演讲水平”曾经作为其中一项评分指标，通过多年的竞评，全院各科室负责人的演讲水平得到了较大的提高，并且还有力地提高了全院的PPT、视频等演示材料的制作水平，在各种院外演讲展示活动中屡屡取得佳绩，如省、市重点科室的竞评、青年文明号的竞评等。

3.2 综合量化手段在评选中存在的问题

①定量化指标内容过度追求广、大、全。医院工作涵盖面广，每一项工作都关系重大，制定指标的部门怀着“以评促改”的心态，希望将所有日常工作都放进评选中，使得评选的指标越来越多、越来越细，如临床业务科室的初评指标内容多达106条，初评环节费时费力，参选的科室及评分的职能部门人员都非常疲惫，自愿报名参选的科室积极性愈发不高。同时，由于评选指标内容多，职能部门无法在年底的短时间内对全院所有科室进行评分，而报名的科室逐步集中在部分科室，导致先进科室评选范围不足。

②定量化指标针对性不足。医院各科室差异性较大，内科系统与外科系统科室不同，外科系统与妇儿五官系统也不同等，特别是临床医技科室，放射科、检验科、药剂科、病理科、消毒供应中心、超声科、高压氧等是完全不同的，采用相同的评比指标，难以真正反映临床各科室工作实际水平。

③“先进科室”的量化评分指标自成一体，与科室日常绩效、行政查房内容、重点科室遴选等重要工作内容没有形成系统化管理，各自为政，浪费资源，不利于医院的长期可持续发展。

3.3 对策思考

采取综合量化手段评选“先进科室”存在一定的科学、合理性，可以有效避免以前评比先进中出现的轮流坐庄、靠人缘投票、靠领导印象定先进等不良现象，继续采取综合量化手段评选“先进科室”是必然之路，針对存在的问题，提出以下改善措施。

①统一思想，简化评比指标。首先应理解何为“先进”，“先进”是首先仕进，位于前列、可为表率的。因此应避免“胡子眉毛一把抓”的思路，应该抓重点工作。并且“先进科室”每年均举行，除了每年必须做到的一票否决项目外，可以结合医院当年的工作计划，精选一些当年重点促进的工作内容作为评价指标即可。

②将“先进科室”与恒常科室考评工作相结合，结合绩效、行政查房内容等，对有可比性的内科系统、外科系统等临床业务科室，以及不同的医技科室等制定不同的考核指标，注重日常考评，将原来集中在年底的评选工作恒常化，指标内容做到更有针对性及促进性，并且融入医院的恒常化管理工作中。

参考文献：

[1] 王珂月，赵雨珠，王小才，等.先进的量化考核方法与实践[J].中医药管理杂志，2002，（6）.

篇5：等级医院科室自评及分析

经对照《福建省中医医院评审实施方案》，内科进行了自评，寻找差距。

Ⅲ类指标中：

1、本科需要准备被检查病历三年共90份。根据抽样方法要求，第一、二年抽取所需样本的25%，第三年50%，其中第三年在科运行病历应占第三年病历的20%。故本科需准备2007、2008年各30份出院病历，可能被抽查的为各10份病历；2009年需准备10份出院病历和6份在院病历。目前本科在准备2008年优势病种、疑难、死亡、输血、抗菌素应用等各重点病种病历，已完成2008优势病种“糖尿病、高血压”科室的诊疗规范；病历的再加工正在进行中，但日常事务繁忙，已完成部分。困难在于优势病种的中医治疗率、辨证论治优良率及正副主任指导作用优良率等方面，已根据估算情况，考虑在相应的比率要求基础上下降10%，计算出具体得分，详见附表。其余各项指标也在完成中，但时间紧，任务重，准备在8月底前务必完成2008的病历，在接下来的1个多月中，将继续完成2007年及本的备检病历。

2、⑴各种归档材料的准备，总计17项。因历史原因，材料准备不足，目前能够比较容易实施并且已在准备的材料有：院部文件、法律、法规、各项规章制度（包括十三项核心制度的熟悉及实行）、职责、科室学习、会议记录、交接班本、传染病登记、院感规章制度等。2008危重病历抢救制度、记录、疑难病例讨论、死亡病例讨论、输血登记等记录均在积极完成中。但文字材料需相当的精力去补缺补漏，及时完成。

⑵较困难且本科平时完全没有存档材料有：教学和科研、科室“三基”、“三严”考核记录、科室质控自查及分析材料、科室医疗管理实行责任追究制度等，均需要花费大量精力去完成，但2008及2007年材料很难完成。

Ⅱ类8项指标中，本科可能被单列扣分的主要有：

⑴实际住院床位使用率≥85%：本科目前医院核定为50张病床，需42.5张病床使用率，2009年3月以来，基本能够达到，根据检查方法为查阅前一年统计，则本科2008年及2007年不能够完成，扣10分。

篇6：医院等级创建先进科室

临床科室建设（165分）

3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。（20分）

-3.1.1临床科室≥14个（至少设置内科、外科、妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科），医技科室≥7个(药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室)。

-查阅相关资料，并实地考查。-每少1个科室，不得分。-7 资料准备

此部分的内容应该是医院准备的资料，在检查的时候要注意。这一条是在检查医院，而不要直接就到临床科室，或直接检查临床科室而忽略此条款内容的检查。医疗机构诊疗科目许可证原件

针对编码有相对应的文件的科室设置情况

如果可能，尽量准备医院的平面图、科室分部的平面图，具体到每个科室，最好将本科室的位置图、病区内床位分布图等进行标示。

提供医院的门诊工作报表、住院工作报表等工作报表证实医院的科室设置与运转情况。各中医医院普遍的问题是：营养科没有，输血科没有独立设置，手术室设置多不规范。二级医院基本上没有病理科的。

-★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。-实地考查。

-医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣4分。-10 资料准备

查阅门诊工作报表、住院工作报表。实地查看，看医院的简介。

报表的名称与实际科室悬挂的名称不相符； 科室简介与报表的名称不相符

医院墙上的宣传栏、墙外的广告有问题。病案首页与报表的名称不相符。

总之，这个地方是除问题比较多，检查的时候往往是医院进行了一部分的整改，但实际上并没有完全的按照要求做，造成多处的名称使用与文件规定要求不符合。

-3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。

--不符合要求，不得分。-3 资料准备

国家局新弄了一个文件，要求清理以前的一些荣誉称号，后来没有其他的新意，现在需要清理，然后再用以前的一些名誉称号。

按照文件的要求去做就行啦。本项的准备要有相关的文件资料

留下相关的工作印记：传达的记录、会议记录、通知、需要拆迁的东西的协等等。

挂牌时的图片、拆除后的图片（个人认为这是最好的办法）。工作印记需要有记录和相关的签字的。

3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（25分）

-3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

-实地考查。

-门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣2分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。-5 资料准备

符合什么要求？没有一个明确的依据，在《临床科室建设与管理指南》中也没有明确的、整体门诊区域的设置要求。此条与综合医院的相比有点想简化，但又没有说清楚。许多的时候检查基本上就是走过场了，除非院方有非常明显的问题。比如感染科的设立、急诊科的位置、预检分诊的设立等等。否则就是放水啦。作为检查者，最好看一下《指南》，在检查中尽量找自己熟悉的科室检查，防止漏查、或者错误评论。

总体上来说，此条应该属于管理部分检查的内容。急诊科的布局一定要达标，没有的查的时候，就会将检查的目标放在可操作、有标准的地方。

准备门诊分布图、就诊流程图，预约门诊服务工作的制度、图片、流程图等等，尽量的充实材料吧。

-3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

-查阅本人事档案。-不符合要求，每人扣1分。-3 资料准备

科室主任需要有医院的任命文件。

列一个对照表：《临床科室建设与管理指南》中对本科室的主任、护士长、带头人的要求，与本科室实际人员情况的对照表。

要针对要求准备相关的支撑材料。学历、职称、执业证书、资格证书等等。

临床科室的本科室内材料应对科室主任的资料进行整理（复印件、原件），并且归类、说明、要做目录。科研、获奖证书、将荣誉证书、成果等等等的复印件一定要收集好。护士长的可以简单一点啦，但相关的材料还是要准备好的。

-3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。

-查阅相关资料，并实地考查。

-开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。-4 资料准备

首先标准清单：本科室需要开展什么特色服务项目，要求来自哪里？依据《科室建设与管理指南》列出来，在本细则的后面附录中有按科室整理好的名单。

科室项目清单，可以是总的，也可以按列。

相关特色服务项目的操作规范（或指南），应该有简单的介绍、适应症、禁忌症、不良反应与处理、操作方法或说明、应急情况的处理（应急预案）。

应该有此规范的使用起始日期，有制定的依据。

-3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

-抽查本5份归档病历。

-查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。-5 资料准备

检查的是出院病历。

准备病历吧，没有什么好的方法。

关于病历的准备有一种说法：以最近的一年为主，最近的一年中以优势病种为主，优势病种以在院病人为主。应该记录什么在病历书写规范中要明确的要求。

-3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

-抽查5份讨论病例。-未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。-5 资料准备

没有规定抽查的时间，基本上是以提供的为主，或者近一年的。

科室应要疑难病例讨论记录本（临床科室八大本）按照记录本中的记录（病案号）抽病历

提前按照疑难病例讨论记录本中登记准备近一年的病历吧。

-3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。

-查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。

-未按要求开展继续教育，每人扣1分。-3 资料准备

三级医师的专科继续是有文件要求，我见过文件，好像是继续教育要求。需要再查阅文件：不同的职称参加继续教育和获得的分数是不一样的。需要找到相关的文件。

准备本科室的相关资料：好像是在科教科管理吧，河北的是用的一个系统，是全国统一的？需要再问一下。那个是可以打印的。需要查一下具体的名称。

如果到外省，需要对方提供本省的管理办法或制度，尔后再按其要求检查。

好像有人问过我如何区分三级医师的专科继续教育，当初是科教科安排教学计划，说按三基、四新来安排。如果用来解释此条款是不对的！！

3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。（20分）

-★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。

-查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。

-无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。-4-3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。

-现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。

-科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。-4-3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

-抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。-未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。-4-3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

-查阅评审前3年相关资料。

-未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。-4-3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。

-查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。-未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病历，扣1分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分-4 3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（15分）

-3.4.1实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。

-查阅1个病种的相关资料

。-未制定本科室常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案，不得分。-3-3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。

-现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。-科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。-7-3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

-抽查3份运行或归档病历。

-无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣0.5分。-3-3.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，提出完善和改进路径标准的建议。

-查阅近一年相关资料。

-未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。-2 3.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。（23分）

-3.5.1入院记录四诊资料完整。

-抽查近1年10份归档病历。

-四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。-4-3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。

--理法方药不一致，每份病历扣0.5分。-4-3.5.3病程记录体现理法方药一致性。

--理法方药不一致，每份病历扣0.5分。-5-3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

--中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。-3-3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

-抽查近1年20张门诊饮片处方。

-处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.2分。-3-3.5.6电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》。

-实地考查，并抽查3份住院电子病历。-未实施中医电子病历，不得分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。-4 3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（10分）

-3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。

-抽查近1年10份归档病历。-使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。-4-3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。

-抽查近1年20张中成药处方。

-无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分。-4-3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。

--剂量、用法错误，每张处方扣0.1分。-2 3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分）

-现场考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。-科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。-9 3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（8分）

-查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。

-中医诊疗设备配置未达12类，每少一类，扣2分；未达35种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。-8 3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（20分）

-3.9.1开展中医医疗技术项目≥60种。

-查阅本中医医疗技术项目清单。-每少1项，扣1分。-10-★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

-查阅上医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。-每低于标准1个百分点，扣0.5分。-4-3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的60%，门诊设立中医综合治疗区。

-实地考查，并抽查3个病区。

-未设立中医综合治疗室，每个病区扣2分；门诊未设立中医综合治疗区，扣2分。-4-3.9.4至少选择一个病种开展多专业一体化诊疗服务，为病人提供全面、全程、全方位的服务。

-实地考查。-未开展，不得分。-2 3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（15分）

-3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥30种。

-查阅上医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。-无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）。-5-★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

-查阅上的统计资料，并抽查核实。-每低于标准1个百分点，每个指标扣1分。-7-3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。