等级医院评审医学影像组检查方法

等级医院评审医学影像组检查方法（通用5篇）

篇1：等级医院评审医学影像组检查方法

等级医院评审医学影像组检查方法

一、临床影像检查人员及时间安排

1．人员：影像组检查共1人

2．时间：检查时间为3天

二、时间安排

1．第一天上午：参加医院汇报会；到相关部门和科室查阅文件及资料

2．第一天下午至第二天下午：现场查看、访谈

3．第三天上午：追踪检查、评分及撰写检查小结

4.第三天下午：拾遗补缺，参加

三、检查内容

4．18．1．1

1.检查《放射诊疗许可证》、配置许可证。

2.检查能够开展的医学影像服务项目，具备普通X线、CT、MRI、DSA设备，能够开展常规和特殊的检查。如：CT血管成像、CT三维重建、MR弥散成像、MR水成像、MR血管成像等。DSA血管造影、外周血管造影、常规介入治疗等。

3．检查Ｘ线摄影、超声检查急诊服务情况（包括床边急诊），24小时服务。

4.检查预约检查时限规定和执行情况。

5.检查CT、MR的急诊检查服务。

6.检查有无完善的PACS系统。

7.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理执行情况。

8.PACS系统运行情况，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。

4．18．1．2

1．检查医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。

2．检查各级各类人员资质和执业资格。医师执业证、大型设备上岗证、护士执业证。

3.检查科室的专业组分组情况（按系统分组），组长的专业技术职称。

4.检查科室人员梯队结构是否合理。（初、中、高级职称等）

5.检查科主任专业技术任职资格（副主任医师、主任医师）。

6.检查科主任的学术影响力（硕士或博士导师、课题、学位、论文、学会兼职、对外影响等）。

7.检查中青年学术带头人情况（具有3名以上的，具备副高级以上专业技术职称）。

4．18．1．3

1.检查科室紧急意外抢救预案。

2.现场查看：急救设备及完好状态、急救药品及其效期。急救药品和器材具有可及性。

3.抽查紧急意外抢救预案流程知晓程度，及紧急抢救的能力。

4.检查与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程（紧急支援的科室及联系方式）。

5.检查科室是否有指定专人负责应急管理，有无演练及过敏抢救的培训讲座。

6.检查患者抢救过程记录和讨论。

4．18．2．1

1.检查各项规章制度和技术操作规范。

2.检查各级各类人员岗位职责。

3.检查质量控制指标。

4.抽查员工知晓各项规章制度和本人岗位职责、岗位相关的技术操作规范。

5.检查是否及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。

4．18．2．2

1.定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。

2.检查是否有专职人员负责（放射科或医工部人员）对设备进行定期校正和维护，检查维护记录。

3.设备运行完好率在95%以上，检查相关运行记录。

4．18．2．3

1.检查有无开展图像质量评价活动。

2.检查图像质量评价小组名单及组成，有无定期对图像质量进行评价记录。

3.检查是否将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。

4.检查评价结果分析记录、持续改进措施（PDCA）。

4．18．3．1

1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。

2.检查影像报告医师的资质（抽查10份诊断报告，并核实报告医师的资质）。

3.检查影像报告时限（抽查10份诊断报告，核实报告的时限，急诊30分钟，门诊普通X线片2小时，放射科特殊检查、CT及MRI 24小时）。

4.检查报告书精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。

5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名（抽查10份诊断报告）。

6.检查每月对诊断报告质量进行检查记录，总结分析，改进措施。

7.检查PACS系统是否能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。

8.主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。

4．18．3．2

1.检查重点病例随访与反馈相关制度。

2.检查有无专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。

3.检查疑难病例分析与读片会主持人是否为科主任或副主任医师以上人员。

4.检查重点病例随访与反馈情况（检查随访病例记录）。

5.检查疑难病例分析读片会的记录和图像资料。

6.检查重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量（定期分析评价记录）。

7.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室诊断组80%人员（检查参会人员签名）。

4．18．4．1

1.检查放射安全管理相关制度与落实措施情况。

2.检查医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。

3.检查放射废物处理的相关规定并按规定执行（核医学）。

4.检查影像检查室门口电离辐射警告标志。

5.检查定期放射设备、场所检测报告，并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。

6.检查放射废物处理登记和监管记录（核医学）。

7.检查医学影像科通过环境评估的环评报告。

8.检查是否有专人负责安全管理工作。

9.检查常规安全检查记录（至少每季度有一次），并根据检查结果，持续改进安全管理（PDCA）。

4．18．4．2

1.检查机房的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。

2.检查受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护（现场检查）。

3.检查影像科人员佩戴个人放射剂量计情况。

4.现场抽查影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响（包括机房提示标志），指导受检者进行防护。

5.检查对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训记录及讲座。

6.检查是否有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。

7.检查员工放射剂量监测数据分析，如有超标，应针对超标原因的改进措施。

8.检查员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。

9.检查放射人员放射防护档案与健康档案是否完整。

10.检查有无放射安全（不良）事件。

4．18．4．3制定放射安全事件应急预案并组织演练。

1.检查放射安全事件应急预案。

2.检查辐射损伤的具体处置流程和规范。

3.抽查各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责情况。

4.检查是否有对于放射安全事件应急预案进行综合演练记录。

5.检查演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。

4．18．5．1

1.检查科质量与安全管理小组名单（由主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组）。

2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。

3.检查质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。

4.检查质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。

5.检查医疗安全（不良）事件报告。

6.检查医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。

7.检查开展质量与安全管理工作情况、工作资料和记录。

8.检查大型影像设备检查阳性率。

9.检查医学影像诊断与手术后符合率统计与分析（检查随访病例列表，抽查10例随访核实病例）。

10.检查科室质量与安全管理小组运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。

11.检查质量与安全管理考核结果是否应用于科室和个人考核。

篇2：等级医院评审医学影像组检查方法

一、临床组检查人员及分工安排

（一）临床组共分五组检查，检查时间为二天半。

（二）检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科（绿色通道管理）、病案室、血液净化中心、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、医务部、质管办。

（三）五组分工：

甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医； 乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、新生儿室；

丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科（绿色通道管理）； 丁：外科系统随机两个科、手术室、麻醉与镇痛；

戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、三基及法律法规考试。

二、时间安排

（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个组组织三基考试（1小时），考试结束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五个组分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；

（三）第三天上午：五个组集中查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；对未完成的指标补缺补差。

（四）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

（一）第二章 医院服务 第一节、预约诊疗服务 第二节、门诊流程管理 第三节、急诊绿色通道管理

第四节、住院、转诊、转科服务流程管理 第六节、患者的合法权益 第七节、投诉管理

（二）第三章 患者安全

第一节、确立查对制度，识别患者身份

第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 第六节、临床“危急值”报告制度 第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件 第十节、患者参与医疗安全

（三）第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第一节、质量与安全管理组织 第二节、医疗质量管理与持续改进 第三节、医疗技术管理

第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进 第五节、住院诊疗管理与持续改进

分析材料→查职能部门相关规定→查培训资料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。

（二）门诊：

（1）诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。

（2）诊疗质量：①抽查门诊病历50份进行评分；②多学科会诊制度落实情况。

（3）病人安全：有无突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。

（4）预约诊疗：不同类型病人预约方法、比例、记录及管理制度。（5）门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。（6）方便病人的相关措施。（7）感染性疾病综合门诊设置情况。（8）健康教育资料。

（9）门诊病人的投诉管理渠道及记录。（10）门诊分诊与导诊情况。（11）无假日门诊和夜间门诊

追踪检查方法之七：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）→分诊与导诊（岗位职责知晓）→候诊（环境与健康教育）→就诊（诊疗质量）→检验（时间与质量）→收款→取药等全过程，询问该病人就医感受。

（三）急诊科（绿色通道管理）：

（1）现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。

（2）现场查看：急诊科布局、诊室分布（至少设置内外妇儿）、相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。

（3）文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救病人的记录、急救病人的登记本（统计抢救成功率）、观察病人的观察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。

（5）追踪检查之八，急诊急救流程与绿色通道（夜查）：随机跟随一急诊病人，从分诊、挂号→候诊→诊疗接待→急诊检查→取药或住院或留观等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。

（6）模拟现场：模拟严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制。

（四）重症医学科：

（1）文字材料：管理制度（含医院感染管理制度）、岗位职责、技术规范、收住病人的范围、转入和转出的标准与流程、工作人员的培训证书与执业资格证书等，其他记录本参照临床科室。

（2）现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、对医院感染相关知识的知晓率、危重病人诊疗规范的掌握情况、ICU的人员配备、职称结构、床位设置等。（3）现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。

（4）检查病历：了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评分系统的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。

⑧新技术准入制度和管理档案。⑨医疗纠纷处理档案、公示和点评资料。

⑩培训资料：医疗质量与医疗安全管理、核心制度、三基训练、诊疗规范、抗菌药物临床应用、相关法律法规、急救医学技术等。

⑾医疗质量管理委员会资料、伦理委员会资料、病案管理委员会资料。⑿近2年的信息报表。

⒀输血审批、大手术审批管理资料。⒁单病种质量管理资料。

⒂院领导定期召开医疗质量专题会议资料。⒃抗菌药物临床应用专项治理资料。⒄医务部和质控办工作计划和总结。⒅对临床医技科室的监管资料。⒆专科技术分类管理资料。

⒇手术分级管理以及授权管理资料、麻醉、内镜等侵袭性技术考核与授权资料。（2）现场考核：医务部、质控办人员配备、信息化管理、投诉管理办公室设置。

（3）现场询问：医疗质量与安全管理的重点及其方法、措施，质量管理工具的应用（含DRGs），相关法律法规知晓率。（4）追踪检查：

追踪检查之十三，新技术管理：选取开展的新技术一项：查申报书填写情况（申报人资质）→查科室讨论记录和审批意见→查医院学术委员会讨论审批记录→查职能部门质量追踪和动态管理记录→评价该项技术的先进水平和安全性→调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。

追踪检查之十四：核心制度落实情况：选取核心制度一项：评价该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性→查相应培训资料→查考核记录→查临床医护人员掌握情况→抽调相应病历资料，检查落实状况→查职能部门督查资料→查定期分析反馈资料→查再培训资料。追踪检查之十五，危重病人管理：随机从临床科室选取1例病危病例→在医务处检查有无上报记录→查危重病例上报与管理制度→询问临床医务人员对制度的知晓率→抽调该病人病历，检查危重病人抢救与管理情况。

（九）感染病科管理：

（1）同一般病区检查内容和方法。

（2）现场查看：病区设置是否符合消毒隔离要求，个人职业暴露防护和医疗废物处置情况，传染病疫情网络直报情况。

（3）现场询问：传染病防控法律法规和相关知识。

（4）文字资料：当地CDC对该院传染病疫情管理的通报，调阅出入院病人登记本，核查疫情上报情况。

（5）追踪检查之十六，传染病管理：抽查传染病科1例病人→检查相应疫情上报单填写情况→检查专职人员网络直报情况→询问医护人员相关知识→询问培训情况→检查培训制度→追查培训资料。

（十）手术治疗管理与持续改进（1）医务处查材料：

①手术医师、麻醉医师资格分析授权管理制度与程序；②手术医师、麻醉师能力评价与再授权制度与程序；③手术患者病情评估制度，术前讨论制度、手术分级管理制度以及培训材料；④知情同意管理制度与程序（包括手术、重大手术、高值耗材使用、药品、输血、病

考核。康复医疗文书书写规范和质控标准、康复意外紧急处置预案和流程。康复治疗训练记录规范、诊断标准与流程和综合作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程及康复患者、家属满意度评价制度与流程，定期康复治疗与训练效果评定标准与程序（4个方面）。康复医学科质量与安全培训计划、核心制度、岗位职责、诊疗规定技术操作规范。

（3）追踪检查：

门诊急性运动系统损伤和住院颅脑外伤或中风后遗症、脑瘫各1例—→康复医师对每个患者有明确诊断与功能评估—→制定康复治疗计划，体现临床早期康复介入服务—→康复医师、治疗师、护士、患者及家属共同落实康复计划—→康复计划的各种程序与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌、预期目标、患者承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗，有详细记录—→规范的医疗文书（诊疗标准与规范、按规定实施的各种康复训练治疗和训练过程记录规范）—→康复治疗与治疗效果评定（4个方面）记录——患者及家属评价记录。

（十二）中医科管理

（1）现场检查：中医科为一级临床科室（人事科资料+医疗信息报名）—→有无独立病区—→床位数（病床使用率及中医治疗率）—→有中医门诊（专业设置）。医师、护士资格，科主任、护士长资质。中医科工作制度，岗位职责，诊疗规范及培训、教育材料。中医会诊制度、转诊制度及会诊记录本。中医三级查房制度、中医护理常规、操作规范。

规范的中药房、中药煎药室（如实行外包需提供有质量保证的合同书）。中药质量管理制度（采购、验收、调剂、煎煮等质检），中药不良反应监测报告制度。中医医疗质量与安全控制指标、方案、评价考核制度。中医科质量管理小组及活动记录、能否体现质控持续改进。

（2）抽查不同级别医生护士查以下知晓率达100%。

中医科工作制度、岗位职责及诊疗规范、护理常规、技术操作规范。中药房及煎药室岗位职责。质控小组人员的岗位职责及质控指标、方案、评价考核制度。

（3）抽查5份住院两周以上病历：查会诊、转诊制度落实，中医三级查房制度落实，中医治疗情况，病案等级评分。

（十三）麻醉管理与持续改进

（1）现场检查之一：麻醉分级授权与定期能力评价再授权管理落实到每一位麻醉师材料。执业麻醉师专业理论和技能培训、考核合格材料及心肺复苏高级教程培训材料。手术麻醉人员配置合理（平均日手术台次按上1:1护2:1计算）。

麻醉科主任、护士长职称，麻醉前病情评估制度（含4项内容），麻醉术前讨论制度（高风险、新手术等），麻醉前知情同意制度，麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。

科室质控小组的组成，质控小组工作职责、工作计划、工作记录，完善的规章制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范，有无定期自查、评估分析、整改（如有再按4个内容查）。科室质量与安全培训计划及培训材料，定期开展麻醉质量评价 —→评价方式与工具。麻醉并发症的预防、控制作为评价质量与安全的重点内容的材料，“手术安全检查与手术风险评估制度”定期评价，执行情况。

麻醉质量数据库的建立-麻醉质量安全相关数据（各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏实例数等工作量，麻醉意外死亡、误咽误吸引发梗阻、出复苏室全麻患者steward评分>4分等严重并发症例数，各类术后患者自控镇痛CPCA）。有无定期分析指标：数据变化趋势和原因，麻醉质量报告。

篇3：军队医院医学工程科等级评审实践

2013年11月16日至19日, 总部组织专家组对我院进行了军区首家军队三级医院等级评审工作, 并取得了良好的成绩。回顾整个评审过程, 笔者认为军队三级医院等级评审可分为3个阶段:评审准备期、评审期和改进期。医学工程科作为医院的一部分参加了整个评审工作。本文从这3个阶段介绍我院医学工程科等级评审的实践活动和主要体会。

1 评审准备期

评审准备期主要是学习和准备阶段。由于军队师级医院等级评审在2012年已进行完毕, 根据医院等级评审标准相同的原则, 此次医院等级评审要求应该和上次医院等级评审要求是一样的。首先, 在上次医院等级评审结束后, 我院派出了以副院长为组长的参观、学习小组, 前往几家师级医院参观学习。学习归来, 对照师级医院评审中的一些经验和做法, 确定了我院等级评审总的指导方针。我科虽然没有派人到这些医院参观学习, 但经常与这些医院的相关科室请教、交流, 询问相关问题。其次, 反复学习、研究《军队三级综合医院等级评审标准和细则》, 在等级评审表单中, 医学工程科主要负责项目占20分。为了做好等级评审工作, 医学工程科制定了详细方案, 指定了等级评审联系人专门负责医学工程科的等级评审工作。我们对照表单进行了比对, 对存在的不足或需要改进的地方做了详尽的整改方案和计划, 并对具体整改工作进行了分工安排。根据工作分工, 我院医学工程科分组为管理组、医学装备维修组、医用耗材组、医学计量和质量控制组, 各组具体做法如下。

1.1 管理组

主要工作内容: (1) 负责科室等级评审全局统筹工作。 (2) 对医院医学装备管理的规章制度和流程进行修订和完善, 并进一步落实。这些制度主要有医学装备管理制度、医学装备采购制度、医学装备入库验收制度、医学装备操作使用培训考核制度、大型设备成本效益分析制度、医学装备正常使用管理制度和医学装备计量、质量控制制度等。 (3) 逐项落实评审检查表单, 做到无任何缺漏。检查表单和医学工程科密切相关的共11大项, 经过1 a多的精心准备, 全部内容均可做到有制度、有落实、有总结、有报告, 在最终评审时无任何缺失或遗漏, 专家查什么, 就能立即拿出相关的资料。 (4) 为各科室检查提供相应的技术支持和保障服务。在等级评审中医学工程科直接评分点仅20分, 但作为医学装备管理职能部门, 各科室只要有相关医学装备的项目, 都需要医学工程科提供相应保障。在评审阶段, 不仅针对直接评分点, 还对使用科室有关医学装备的评分点进行了认真学习, 给相关科室相应的技术支持和保障服务, 并对全院设备进行了清查, 确保使用科室在医学装备管理方面不丢分。 (5) 为我院多台医疗设备办理了配置许可证和使用许可证。大型设备的配置许可证和使用许可证是其能否合法使用的根本依据, 通过和军区、总部的协调, 为这些设备取得了相应的证照。

1.2 医学装备维修组

加强对急救、生命支持设备的维护、维修和管理。主要工作内容: (1) 对每一个科室的ICU、CCU及手术室、急诊科的设备进行了逐一排查, 在等级评审前夕, 修复了每一台急救设备, 使急救设备的完好率达到了100%。在修复急救设备的前提下, 兼顾其他卫生装备, 使其他设备修复率达到98%以上。 (2) 建立了急救、生命支持设备应急调配和替代制度, 并定期和不定期对这些设备进行检查和预防性维护, 确保其始终处于完好状态。

1.3 医学计量与质量控制组

全面落实高风险医学装备的医学计量与质量控制工作。主要工作内容: (1) 对18项高风险医学装备进行了彻底、全面的质量控制工作, 保证了这些设备的安全、准确使用, 确保医院无任何医学装备相关事故发生。 (2) 制定并落实了大型医疗设备的成本效益分析制度。联合经管科和信息科对我院现有大型设备进行了成本效益分析, 从数据上对大型设备收支进行了分析, 为医院大型设备的再引进工作提供了经济数据。 (3) 对科室医疗设备使用管理进行了指导与监督。针对我院医学装备的实际情况, 完善了医学装备统一保障目录, 建立了医学计量和质量控制台账, 新修订了《医疗设备使用管理登记本》, 对设备的安全、正确及合理使用进行了全面细致的指导和监管, 并加强设备操作使用、维护保养培训, 降低了设备的故障率, 确保设备的安全使用。 (4) 完成了医院辐射项目的环境影响评价工作, 取得了《辐射安全许可证》。

1.4 医用耗材组

进一步完善和规范了医用耗材采购制度和流程, 使耗材从采购、入库、请领到配送环节都有一整套的规定和程序, 特别是对骨科高质耗材采用条形码管理。耗材的采购朝着规范化、程序化、科学化、信息化方向发展, 减少了人为干扰。

2 评审期

2013年11月16日至19日, 我院迎来了医院等级评审专家组, 其中与医学工程科有关的小组有3个, 即信息管理组、卫生经济组、感染控制组[1]。

2.1 信息管理组

检查重点: (1) 核心制度; (2) 制度落实情况; (3) 医学计量与质量控制 (包括标准器的溯源) 情况。专家查看了科室的各项规章制度, 询问了科室有关情况, 对设备管理、耗材管理等方面工作进行了检查, 巡视了计量室、维修室、档案室, 现场查看了大型设备的三证情况。查看了急诊科抢救设备, 模拟了一次应急状态检查设备 (除颤仪) 的紧急调配。检查后, 专家组认为:医学装备工作制度健全, 设备购置管理规范, 医院医疗设备管理体现了全程质量控制的理念, 即在选型、论证、采购、安装、验收、使用、维修、维护保养、退役报废的全过程进行设备质量控制管理, 能够满足医院发展的需要;医学计量、质量控制规章制度较为完备, 落实情况较好, 建有计量、质控台账, 周期检定检测有计划、有落实、有记录、有总结分析, 很好地保障了医疗设备的正常运行;医用耗材开展了下送服务, 采用统一配送, 减轻了科室的压力, 提高了工作效率。

2.2 卫生经济组

检查重点: (1) 医疗设备是否账物相符; (2) 各大项支出是否有立项论证。专家抽查了2种高值耗材, 出入库及收费均相符, 查看了设备及耗材采购相关制度及流程, 专家组认为:设备采购工作规范有序, 医学工程科严把设备购置审批关, 建立了大型设备论证和成本效益分析制度, 自2013年起对20万元以下的设备实行竞争性谈判, 所有参加谈判人员评标原始记录完整, 基本能够确保公开、公平、公正。对50万元以上设备进行立项论证, 并对已购入设备进行成本效益分析, 建立了较为完善的医用耗材管理流程, 招标谈判程序规范、记录完整, 实现了公平、公正、公开。

2.3 感染控制组

检查重点: (1) 一次性使用医疗器械的准入资质; (2) 一次性使用医疗器械的采购、验收、使用、销毁、溯源情况; (3) 一次性使用医疗器械的采购、验收、使用、溯源有无感染控制科参与管理; (4) 一次性使用医疗器械不良事件报告情况。专家查看了全院的消毒灭菌设备、一次性使用无菌器械的卫生许可批件及生产厂家和供货商的资质等准入资料, 现场查看了消毒灭菌设备、证照、人员资质。

3 改进期

评审中的主要问题: (1) 高值耗材条形码管理仅用于有二级库的手术室和供应室, 专家组建议升级软件, 扩大条形码管理的应用范围。 (2) 抽查了10种已采购10 a以上的医疗设备, 均已报废, 按规定应该进行报废处理, 使资产实物与固定资产管理系统和会计账务系统数据一致。本着“以评促改、以评促建、以评促管、达标创优”的指导思想, 在今后的工作中, 医学工程科针对医院等级评审中存在的一些问题, 将进一步提升信息化程度, 提高信息化水平, 加强与机关财务部门的衔接, 确保管理无死角。

4 结语

医院等级评审是一项大的系统工程, 也是对医院多年建设的一次大考。虽然医学工程在这次医院评审中没有被单列为学科或专业存在, 而是归到医院管理中作为医院管理的一部分[2], 但首次将医学装备管理和人力资源、信息与图书、财务与卫生经济、物资采购、医德医风、院务保障、临床医学教育、科研管理并列为医院的9大基础项目[3], 可见其重要程度。因此, 这次医院等级评审对医学工程科的正规化管理起到巨大的促进作用。医学工程科应以此次医院等级评审实践活动为契机, 坚持新的等级评审标准, 进一步发挥医学工程科在医院的作用, 更好地促进本学科的健康发展。

参考文献

[1]卢栩槐, 周龙甫, 张超群, 等.医疗设备租赁在军队等级医院评审中的作用研究[J].医疗卫生装备, 2013, 34 (11) :97-98.

[2]徐新民, 曹铁军.落实医院评审标准拓展加强设备管理[J].医疗卫生装备, 2013, 34 (6) :116-117.

篇4：等级医院评审临床科室检查大纲

一、现场提问内容：

（一）现场问询患者

1.知情同意。可选择的诊疗方案。

2.对患者或其近亲属核实落实“查对制度”和患者身份确认的制度、方法和核对程序情况。

3.手术患者，手术标记。

4.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施（电话了解）。5.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。

6.询问患者及其近亲属对医务人员关于病情、诊断、医疗措施和医疗风险等的告知情况是否能充分理解。

7.实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应由主诊医师履行书面知情同意手续，询问患者及其近亲属。

8.现场询问当天拟出院患者，了解经治医师告知和咨询情况。9.现场询问拟行介入手术的病人对知情告知的了解情况。

（二）现场询问工作人员

1.临床工作人员岗位职责与技能要求。2.十四项核心制度。

3.相关应预案和流程，如医疗技术风险与损害处置预案、突发公共卫生事件处置预案、医院感染暴发报告流程和处置预案等。

4.手术医师为何级授权，可做何类手术，抗菌药物处方权限等。5.科主任如何动态管理手术授权。

6.患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

7.如何保证诊疗计划的适宜性（指南规范、科室核查、上级检查、患者参与）？

8．如何执行口头医嘱和模糊医嘱（流程）？ 9.输液反应应急预案，化疗药物等不良反应及处置。

10.毒麻精放及化疗药、高浓度电解质的存放区域、标识等，包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放的“警示标识”

11.手术部位标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定，患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位

12.实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

13.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。

14.尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。尊重患者的合法权益相关内容。

15.手卫生（六步洗手法）

16.医疗安全（不良）事件上报。医疗安全（不良）事件包括哪些，不良事件与不良反应区别，以及上报流程。

17.科室医疗质量管理。强调患者安全目标、质量安全指标运用。18.患者参与医疗安全。

针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。

宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。

邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。

鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。

19.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

20.医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的 2

处理与后果承担责任。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。

21、危急值报告制度及流程知晓度。

22、医疗技术管理要求。

23、临床路径工作流程。

24、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。

25、预防多重耐药感染措施对相关知识（包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等），手术预防性抗菌药物临床应用的要求，手术医师对Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范知晓及执行情况（包括品种选择、用药时机、术后应用时间等）。

26、重点部门医师，了解前五位病原微生物名称及耐药率。

27、本科室的人员紧急替代程序和方案。

28、医院感染管理临床监控小组成员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

29、质量管理知识与技能。

30、住院医师对病历书写规范的掌握。

31、相关管理人员与医师对缩短平均住院日要求的知晓率及措施落实情况。

二、查看文档资料

1.科室组织架构图。体现三级管理：科主任、各诊疗小组、医师。2.交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本、科务会记录。

3.有科级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。

4.临床诊疗工作的指南/规范，有无定期修订，有无培训（业务学习）、检查。对临床技术操作规范和临床诊疗指南执行情况的督导检查记录与整改措施。

5.质量与安全管理记录。病历书写质控（病历首页完整性临床科室自查及主管职能部门督查记录及整改措施。临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价记录，各科定期对病历质量进行检查与评价等记录、对反馈的整改记录等资料），处方管理质控。定期分析医疗质量与安全信息相关资料、记录、整改措施、持续改进定期开展手术质量评价。将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。科室根据医院相关指标制定的本科室质量与安全指标并定期分析、改进资料，各项质量与安全指标呈正向变化趋势。对相关人员进行质量与安全管理培训与教育的资料，科室质量管理小组人员接受质量 3

管理培训的记录。

6.临床路径实施记录。有科室临床路径实施小组名册并履行相应的职责、活动记录。有临床路径实施科室和实施病种，有临床路径文本。临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷的记录资料。每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。应用“临床路径”控制患者平均住院日的资料及统计。

7.单病种上报登记记录。专人负责上报单病种质量信息。由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。

8.重症与疑难患者实施多学科联合会诊记录。

9.健康教育随访登记记录。健康教育资料、出院后随访和指导流程以及随访资料，查看随访工作记录，对随访工作有追踪资料，定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见，出院后随访和指导工作持续改进有成效。

10.报告审批的手术目录。

11.非计划再次手术记录。有效控制非计划再次手术的资料，体现持续改进。12.落实转诊、转科患者病情和病历等资料交接制度的资料。

13.重点科室对重点患者的身份识别和交接流程落实执行及持续改进的资料。

14.危急值报告和接收处置记录、反馈、持续改进的资料。15.术前准备制度落实，持续改进有成效的资料。

16.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%，手术部位识别标示相关制度流程持续改进的资料。

17.医疗安全（不良）事件的报告分析、统计、整改措施，不良事件报告制度的教育和培训资料。

18.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的资料、记录。重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。

19.医疗质量管理制度，重点是核心制度的培训资料。

20.医疗质量管理制度执行情况、检查记录、整改措施并体现持续改进资料。21.根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量的材料。22.手术科室分级授权管理档案（结合晋升、医疗纠纷等），手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。

23.手术科室质量数据库的建立：（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；（2）手术后并发症例数；（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）；（4）围术期预防性抗菌药的使用；（5）单病 4

种过程（核心）质量管理的病种。根据数据分析，采取有针对性的改进措施，并体现持续改进。

24.输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。

25.科室对围术期抗菌药物的预防性使用存在问题的改进措施资料。26.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育的计划和落实资料。27．抗菌药物分线管理资料。

28.科室感染监控小组工作记录；临床科室医院感染相关会议记录，对感染管理现状进行分析、对存在问题的反馈及改进措施、改进效果评估资料；临床科室工作或督查整改反馈记录。

29.药品不良反应报告工作记录。

三、制度与流程

1.患者入院、出院、转科服务管理工作制度、标准和流程。

2．转诊或转科制度、规定、流程、知情同意，病情和病历等资料交接制度。3.出院患者健康教育相关制度、措施。4.出院患者随访、预约管理相关制度。

5.保护患者隐私权的相关制度和具体措施。保障患者合法权益的相关制度。6.尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。7.查对制度和患者身份确认的制度、方法和核对程序。

8.患者身份识别方式的制度、方法和流程（至少有2种识别方法）。9.科室之间转接时患者身份识别的制度和流程。10.重点患者的身份识别和交接流程的制度。11.无名患者的身份标识的方法和核对流程。12.开具医嘱相关制度与规范。

13.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。14.口头医嘱制度与流程。15.临床危急值报告制度及流程。16.围手术期管理制度。

17.手术部位识别标示相关制度与流程。18.手术安全核查与手术风险评估制度与流程。19.药师审核处方或用药医嘱相关制度。

20.医疗安全（不良）事件的报告制度与流程及报告程序。21.重大医疗过失行为和医疗事故报告制度。

22.医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。23.主动邀请患者参与医疗安全活动的措施及流程。

24.患者病情评估管理制度、操作规范与程序。25.院内会诊管理相关制度与流程。

26.特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度。

27.科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。28.介入诊疗科室与相关科室共同制定的介入诊疗应急预案与工作流程。29.有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。30.医院感染管理的预防与控制制度及相关制度。31.住院超30天患者管理规定。32.非计划再次手术管理制度。33.药品与器械不良反应上报制度。34.医疗核心制度等。35.抗菌药物分线管理办法。36.临床路径管理制度。

37.单病种质量控制指标管理制度。38.科级有人员紧急替代程序与替代方案。39.科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度。40.各临床科室出院患者平均住院日管理制度。41.患者知情同意管理的相关制度与程序。42.急诊手术管理的相关制度与流程。43.危急重病例的急救流程。等等。

四、应急预案

（一）非医源性应急预案 1.火灾的应急预案 2.停电的应急预案 3.停水的应急预案

4.消防紧急疏散患者应急预案 5.失窃的应急预案 6.遭遇暴徒的应急预案 7.地震的应急预案

（二）医源性应急预案 1.危重病人抢救应急预案 2.手术室突发事件应急预案 3.处理医疗投诉及纠纷的应急预案

4.紧急封存患者病历及反应标本的应急预案

5.常用仪器、设备使用中出现意外情况处理预案 6.医用中心供氧装置突发故障时的应急预案 7.医护人员发生针刺伤时的应急预案 8.患者突发呼吸心跳骤停的应急预案 9.患者突然发生猝死应急预案 10.输血反应的处理预案 11.用药不良反应应急预案 12.输液反应的应急预案

13.医疗技术风险处置与损害处置预案 14.医院感染暴发处置预案

15.重大突发事件或成批病员医疗抢救预案 16.信息系统应急处理预案

五、查看运行病历（5份）1.体现三级医师查房。

2.每份病历均有诊疗计划，上级医师核查100%，是否向患者说明。3.检查结果病历中体现分析评价，按程序调整诊疗方案。

4.应用镇静后，有无向患者家属及护理告知放跌倒坠床。病历中记录 5.住院超过30天的患者管理。

6.术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。7.手术主刀医师（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。参加手术医师在术后即时完成首次病程记录。

8.手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。9.对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。

10.高值耗材病历中有记录。

11.知情同意：知情同意书，手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。

六、现场追踪

1.查危急值登记本→病历中相关记录→检验科记录（时间、人员、处置）2.不良事件上报。从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查之职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。

3．抗菌素的合理使用。选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知 7

识→了解有无培训制度及落实情况→医师有无培训→是否考核合格和授权→有无监管记录。

4．手术病人安全管理。在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉医师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。

5．临床路径管理。随机选取纳入路径管理的1例病例→调阅病历、检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。

6.医患纠纷处置。从财务科电脑调阅评审前一医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。

七、现场查看

急救设备及其完好情况、急救药品及其有效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配置结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的职业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。八、三基考试

篇5：医院等级评审中护理检查的要点

护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。应正确对待各级各类检查指导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起护理管理者的神圣使命，对所在医院的领导负责，对全院的护士负责。

如何接待、应对专家，对映象分起很大作用

一、充实完善执业水平，随时有能力应检

对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质。

二、掌握最新的质检信息

1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径

2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件书写规范—表格化、简化）

3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检

三、端正应检的态度

1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进

2、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作用

四、应检前的动员

院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快

1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关

2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查

五、护理部主任的应检素质

1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家

2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查项目

3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研讨，并虚心接受指导

六、临床护士长的应检素质

在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么？

1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家

2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给检查专家

3、如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静对待，在应检后将问题反馈给护理部主任，由其与专家沟通

七、如何与检查专家沟通督检结果

1、检查专家会在每项检查结束后，即刻将存在问题当面说明，应虚心记录

2、检查结束，护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题，如检查专家没有时间或要在会上一并说明，应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检查进度

3、如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨论，如时间不允许，可互留电话，以便事后指教

八、应检后的总结

1、应检的过程就是训练，也是提高护理质量的过程

2、应检结束后，应认真总结，及时总结优点及不足。将应检结果及时反馈传达给未受检人员和受检人员

3、以应检为契机，对成绩和问题进行梳理，以便总结经验，再次培训,避免同类问题不在下次应检出现,有利于医院的护理质量持续的改进 总结后，及时召开护士长会，书写整改措施 第二部分：考核项目

四川省中医医院评审标准1000分制（试行）第一部分

医院中医特色优势基本准入标准 第二部分

医院管理运行评审标准

一、医院管理（200分）

二、医疗质量管理（380分）

（含护理质量管理（40分））

三、医疗安全（100分）

四、医院服务（50分）

五、医院绩效（70分）

六、技术水平（200分）

相关考核项目与护理有关（68分）

1、严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章，诊疗、护理规范。（4分）

2、有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。（4分）

3、急诊质量管理﹙30分﹚

4、重症监护质量管理(30分)护理质量管理（40分）

1、护理管理组织（3分）

2、护理人力资源管理（4分）

3、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8分）

4、临床护理管理（10分）

5、危重症患者护理管理（6分）

6、护理差错报告和管理制度（3分）

7、手术室与中心供应室的管理（6分）

一、护理管理组织。（3分）考核内容

1、严格按照（护士条例）实施护理管理，健全护理工作制度，护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。

2、设置有护理质量管理委员会并开展工作，进行护理质量管理

3、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确 护理管理组织 考核方法

1、查工作制度、岗位职责、护理操作规程，查相关资料、相关文件和工作记录。查看护理部规划、计划、、半年工作总结（看各科室工作计划是否与护理部一致）

2、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准执行情况，质量标准修订情况

3、查看护理部、科护士长、护士长、质量月检查、季检查、分析、改进记录

4、查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排

5、查看实行护理目标管理责任制的资料。

6、护理质量管理委员文件 护理管理组织 考核要点

1、护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实； 各级护理管理人员有明确的岗位责任并落实到实处

2、护理部工作计划及实施方案

3、护理各项质量目标，达标率

4、成立了医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级（二级）质量管理体制，职责明确；护理部年、季、及科室月质控实施改进情况；护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、持续改进 护理管理组织 考核要点

5、护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准

6、护理管理部门工作制度，工作目标、岗位职责

7、护理质量管理委员相关文件（红头文件）及工作制度

8、护理管理部门有明确目标、职责并定期考核 护理管理组织

护理部应备的文字资料 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。2 护理工作制度

3各级人员的岗位制度 4 护理常规，操作规程。

5护理质量管理委员会文件、护理质量管理委员会制度，有活动记录（有计划有制度）

护理管理组织

护理单元的文字资料： 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。2 护理工作制度

3各级人员的岗位制度 4 护理常规，操作规程。护理管理组织

护理部主任的准备 1能清楚本人岗位责任，2能清楚科护士长与护士长的目标管理资料

3护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目及检查重点。护理管理组织

护士长的准备

1清楚本人岗位责任 2科护士长与护士长有科或者专项质控组成员的名单、职责及分工资料 3熟悉护理工作制度

4行政、业务查房配合及实施 5熟悉本科室护理目标

护理管理组织

临床护士的准备 熟悉护理工作制度，护理安全安全管理制度，岗位制度。护理常规，操作规程等了解本科室护理目标。了解本月质控重点。配合参加行政，业务查房。护理管理组织

检查中容易出现的问题

1、规章制度陈旧未及时修订

2、护士长、护士不能回答核心制度

3、护理制度文字资料欠规范

二、护理人力资源管理（4分）

考核内容

1、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

2、制定并实施有各级各类护士的在职培训计划，护士的中医基础知识与技能满足岗位需要。

3、对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准。

4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。

5、实施对护士的绩效考核、评价。聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。

护理人力资源管理 考核方法

1、查阅护理部护理人员管理、配置标准，查病房实际病人数×0.4的相关床位与护士比的文件材料

2、在岗护理专业人员执业证书

3、查阅护理部继续教育和技能培训情况

4、查阅相关人员资质及配置情况；护理人员花名册，护士人力资源配置资料，近三个月护士排班表

5、各项护理应急预案、落实记录

6、护士技术档案、绩效考核档案

护理人力资源管理

考核要点（1）

1、各类人员岗位技术能力要求，各个护理单元护士人力配置原则及标准

2、护士在培训计划及实施情况，近三年护士的在职培训计划及实施记录，查中医基础知识与技能培训学习材料证明及评价资料（中医基础知识包括院外、院内、科室、自学）

3、病房护士与床位比不少于0.4:1,各护理单元护士人力的配置不能满足护理质量与病人安全需要

护理人力资源管理

考核要点（2）

4、护士人员资格是否合法，特殊岗位的护理专业人员资质

5、重症监护室护士与床位应达到2.5至3:1；若有加床，床位利用率≥120%，应按实际床位与护士比配备；（医院护士总数至少占医技人员50%）

6、考试成绩应有试卷评价分析

7、护理部、科室绩效考核工作开展情况

护理人力资源管理 护理部应备的文字资料 护理人员的合法执业资料。全院护理人员基本情况一览表，名册。

①全院护理单元、护士、护士长的职称、学历。

②合同护士人数，分类，百分比（要求大中专、职称、自考、全日制分开）。③护士管理的有关规定，合同护士管理办法，新护士录用方法及实施措施。3护理人员技术档案。（基本资料，毕业学校，最终毕业学校，各个科室轮转进修的情况，晋级，科研，论文，以及获奖情况，年三基成绩。）4 重症监护、急诊、手术室、普通科室护士配置资源原则、标准，重点科室护士配置、资格、床护比资料。护理人力资源管理 护理部主任，护士长聘任条件，管理办法，考核资料。6 护理人员分层次培训计划以及培训记录。（学习时间，内容，签到数。主讲人、考试成绩等）重点科室护士培训计划及培训记录。新护士录用原则、标准，转正考核记录（理论、技能、口试、面试）入职护士岗前培训计划，实施记录，一般应一周以上。护士三基考核训练计划及训练，考核成绩记录，未达标者复考训练记录；职称晋升管理办法；护理人员奖惩制度，实施记录。9 医护人员院内调动，实施记录。护理单元应准备的文字资料科室护理人员花名册。护士合法职业的资质复印资料。科室有对各层次护士培训计划，培训记录人员学习的时间，内容，签到人数，主讲人，考试成绩等。重点科室护士又专科培训计划，培训记录，讲稿。

5护理单元护士三基考核计划，训练及考核成绩。未达到者重考训练及成绩。6 各项护理应急项目实施记录。各类人员的岗位技术能力要求，护士专科培训准入情况及相关资料。护理人力资源管理 护理部主任的准备 全院床护比的实际情况。聘用护士的管理办法，当年新护士情况。3 继续教育相关管理情况 护士院内调动管理原则及情况。5 重点科室人员配备的标准。护理技术档案、理论、技术考核成绩，不合格者复考分数记录，试卷评价等。7 对护士的绩效考核工作评价的情况。护理人力资源管理

护士长的准备 本科室护理人员的基本情况。2弹性排班情况。紧急情况下人力调配方案及联系方式。新入职护士科内培训计划及原始理论技能考核材料。5 科室有各级人员培训计划。对护士的绩效考核及工作评价情况。

护理人力资源管理 临床护士的准备

了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方案，护士受专科培训记录（中医自学，院内培训）

护理人力资源管理 检查中易出现的问题

1、护理人员紧急调配方案

2、科室人员培训计划

3、科室质控记录

4、护士技术档案

5、科室三基考核成绩无原始记录 护理人力资源管理 检查中易出现的问题

6、三基培训考核扣分与标准不符

7、业务培训不真实

8、急诊、手术室、ICU人员配备不合理、全院护士配备比例低于1:0.4

9、护理部无护理人员执业证书复印件

三、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8分）考核内容

1、建立并实施基础护理质量评价标准

2、建立并实施专科护理质量评价标准

3、建立并实施危重患者护理质量评价标准

4、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准

进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中

5、按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价（护理部掌握最新书写规范并修改后实施）

6、重点护理环节的管理、应急预案与处理程序

7、护理工作流程符合医院感染控制要求（如先扫床后输液）护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 考核方法

1、查看各种质量检查标准及检查记录；查看相关资料及文件

2、检查记录、抽查运行病历份，查看体温单、医嘱单的准确、规范情况

3、查看基础护理、专科护理、分级护理质量标准及实施措施 护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案

考核方法

4、查看危重病人护理质量管理制度，实施措施；检查级别护理落实情况

5、查危重病人转科交接本及落实情况

6、现场查看重点部门ICU、急诊（室）科、手术室、供应室等

7、查看护理工作流程资料，查看护士操作 护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 考核要点

1、护理部、护理单元有基础护理，分级护理等质量标准及实施措施；并能体现在持续改进过程中

2、护理操作准确、及时、安全

3、护理部实行24小时全面监控，有持续质量改进；基础护理合格率≥90%；危重病人合格率≥90%；监护、抢救设备完好率100% 护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 考核要点

护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护理部的文字资料

1、标准

护理单元护理考核标准 基础护理质量考核标准 分级护理质量考核标准 消毒灭菌隔离质量考核标准 急救物品药品质量考核标准 护理文件质量考核标准 危重病人护理质量考核标准 专科护理质量考核标准 中医特色护理质量考核标准 特殊部门质量考核标准

护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护理部的文字资料 全院护理单元工作量，危重病人报表 3 有上级制定关于护理文件书写规范 护理部年、季质量检查目标，时间安排，检查、分析、改进记录。护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护理单元的文字资料 各种质量检查标准（要与护理部标准一致）2 护理单元的质控小组分工、职责、质控安排。3 各项检查的实施记录，质量信息反馈表 基础护理和分级质量标准，保证质量实施措施 5 特级病人，一级病人登记。6 交班报告、医嘱单、护理记录 7 抢救物品药品登记及交接本 8 翻身卡记录单

护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护理部主任的准备

1、护理目标达标率情况

2、护理质控年季重点

3、本护理质量问题及改进措施

4、护理质量管理的最新消息

护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 临床护士的准备 危重病人的护理知识、用药、监护、抢救设备的正确应用的注意事项，常有抢救操作设备，对病人情况掌握，护理记录的质量，三基知识。2分管病人的病情掌握

护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护士长的准备 本科本月质控重点，科室质量检查安排及相关检查记录 2 护士长手册记录内容，质控记录 本科室危重病人，一级护理病人、特殊病人当天情况及管理情况，抢救药品、设备用具管理情况、监护设备运转保养情况、危重病人基础护理，护理环境管理，重病人护理相关知识，护理记录的质量

护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 检查中容易出现的问题

1、科室无质控记录

2、抢救车管理（抢救车药品存放、物品消毒处理无记录、电筒不亮、护士不会用开口器、舌钳、不熟悉抢救药物摆放位置、剂量、作用、用法等。）

3、病重病人无翻身护理记录

4、责任护士对病人情况掌握不全

5、危重病人护理不到位

6、病房药品不规范（如氯化钾未单独放置，异丙肾、去甲肾未分类放置)4.临床护理管理（10分）考核内容

1、执行《中医护理常规与中医护理技术操作规程》并加以执行

2、开展整体护理与辨证施护

3、在专科（专病）中开展中医特色护理，建立完善专病中医护理常规与中医护理技术操作规程

4、基础护理与等级护理的措施到位

5、体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，提供心理护理服务 临床护理管理 考核内容

6、护士对住院患者的临床用药、治疗提供规范服务

7、对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序，护理措施到位

8、提供适宜的康复和健康指导

9、各种医技检查的护理措施到位

10、严格执行医嘱，密切观察病情，根据要求正确记录

临床护理管理

考核方法和要点（1）

1、《中医护理常规与中医护理技术操作规程》，现场抽考3名护理人员中医护理操作

2、现场检查2份中医护理病历了解辨证施护情况；抽问护士整体护理相关理论

3、中医特色护理开展项目及运行情况、相关护理论文和论著

4、实施各项护理活动时要保护病人隐私

5、现场考查患者知情同意与隐私保护情况，抽查护士对护理活动的告知，隐私保护制度的执行情况。有创、高危病人特殊治疗病人诊疗前，给药，治疗，使用保护性用具前，做到主动沟通与告知 临床护理管理

考核方法和要点（2）

6、检查质控记录，现场检查访问1、2级护理病人各3名调查病人患者基础护理与等级护理落实情况

7、现场抽查病历检查医嘱执行情况和抽查质控记录，检查为住院患者提供规范服务、临床用药、治疗及规范服务康复和健康指导是否到位

8、现场检查质控记录（基础护理标准）抽问护士、查看各种检查注意事项资料，检查各种医技检查的护理措施是否到位

9、护士排班办法是否体现病人有专人负责，访问病人了解责任护士对病人的指导效果。提供个性化的医学知识及健康指导 临床护理管理 护理部的文字资料

1有保护病人的隐私管理制度 2 开展整体护理的情况 有创、高危、特殊治疗病人保护性用具的告知制度 4 围手术期病人术前访视制度 5 健康宣教制度及健康指导常规 6 各种医技检查的注意事项 临床护理管理

护理单元的文字资料 1 护士长排班表责任到人

2查看各项护理工作流程文字资料，体现人性化 3 专科康复健康指导，护理活动告知文字材料 4有保护病人隐私制度和管理方法 术前术后访视记录（3、4类手术，术中有特殊情况访视率必须达100%）6 各种医技检查注意事项 临床护理管理 护理部主任的准备

1掌握全院危重病人，做到心中有数 2 能介绍全院整体护理理念及开展模式 能陈述出保护个人隐私，人性化护理采取的主要措施 4 能陈述开展人性化护理督导的管理方法 临床护理管理

护士长、临床护士的准备 1 整体护理排班，弹性排班 2 保护病人的隐私的设施及措施 3 健康指导常规及落实情况 4 术前术后记录及督察措施

5责任护士知晓所负责病人及病情 6 护理操作有保护隐私措施 7 健康宣教落实，病人能掌握 8 术前术后访视记录及陈述 中医护理运行病历，科室中医护理常规，中医护理操作规程及健康教育资料，护士在执行各项操作中按程序进行。（护士操作应按流程附后）护士了解病人情况，指导到位，病人能陈述自身疾病相关知识，能配合 临床护理管理

检查中容易出现的问题

1、护士介绍病人情况缺乏条理

2、护理分级护理制度落实不到位

3、护士站护士聚堆现象

4、病人私秘性保护不到位

5、责任护士对病人病人病情掌握不全

6、病人健康指导落实不到位，没有针对性的康复计划等

7、病人约束不专业

8、床单位不整洁，被服不干净 5.危重症患者护理管理（6分）考核内容

1、对急危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。

2、护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查和改进。

3、保障监护与抢救仪器设备的有效使用。

4、保障对危重患者实施安全的护理操作。

5、保障对危重患者实施安全的护理操作可靠性。

6、建立并完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

危重症患者护理管理 考核方法和要点(1)

1、查看相关资料及工作记录。现场检查急危重患者有护理常规（分病种护理常规）、危重病人抢救工作制度、护理质量的考核标准和质控记录

2、掌握危重病人监护情况及危重病人护理质量落实。有对危重病人有危重病人转科交接本

3、查看相关资料及工作记录。现场检查护理管理部门定期对重点部门进行重点部门（急诊科、重症监护病房）的管理、检查并有改进措施 危重症患者护理管理 考核方法和要点(2)

4、查看相关资料，监护与抢救仪器设备的有效使用。现场检查抢救设备，监护仪器的定期保养，消毒灭菌可靠。监护与抢救仪器设备、呼吸机能正常使用，管路消毒灭菌符合要求

5、现场考核，对危重患者实施安全的护理操作，护士操作熟练

6、查看科室讨论记录，开展护理行政业务查房、护理会诊、护理病例讨论的落实情况 危重症患者护理管理 护理部应准备的文字资料 ICU、重症监护室、科室、供应室、急诊室有专科护理质量评价标准和持续改进的工作记录 专科护士考核，培训管理方法 3以上科室的质量评价标准 4 以上科室的质控检查及问题分析，讨论持续改进记录 5 危重患者质量检查记录 6常见相关风险预案 疑难病例会诊制度及讨论记录 危重症患者护理管理 护士长的准备

1对本科室危重病人心中有数 2专科护士相关知识熟练掌握 3熟悉各项专科护理质量评价标准 4专科护理在本科室的落实是否到位 本科室质控记录，本月护理质控问题及重点 6抢救设备设施物品齐备，是否处于备用状态 7 相关风险处理流程 危重症患者护理管理 临床护士的准备 熟练掌握本科室的相关专科护理常规 掌握新负责病人的情况，专科护理落实到位 3护理记录体现专科护理（及时、准确）4 相关风险处理流程 护理差错报告和管理制度 考核内容

1、建立与实施护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事件

2、完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、病人跌倒、压疮等

3、能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度 护理差错报告和管理制度 考核方法和要点(1)

1、查看相关资料。近三年内对偶发事件（纠纷、事故、差错）处理结果与重点整改措施的文字资料

2、有护理差错管理制度，不良事件处理登记及改进措施

3、查看相关资料。有各类导管脱落、病人跌倒、压疮上报表及预案

4、查看相关资料。护理部有定期的医疗安全讨论、分析会，护理单元有每月的护理安全防范讨论、分析、改进措施 护理差错报告和管理制度 考核方法和要点(2)

5、各护理单元差错隐患是否按规定报告

6、发生开展不良事件有评价并能对护理工作运行机制和流程进行改进

7、有专项护理质量管理制度。有每月护理环节、隐患、差错讨论、分析、反馈

8、有关键环节（入院、转科、手术、急诊手术ICU等）交接程序 护理差错报告和管理制度 护理部、护理单元的文字资料 有护理部、各种护理安全管理制度 护理部、护理单元有每月的 护理安全会议记录 护理差错防范，处理制度，护理异常情况的书面上报 4 有各类导管的脱落，病人跌倒，压疮上报表及预案 5 每月的护理质控讨论及隐患分析材料 6 查对护理制度的落实材料 7 各种安全管理制度 护理差错报告和管理制度 护理部主任的准备 掌握各种安全管理制度 掌握本护理护理不安全因素及对策 掌握本院重点科室，重点环节及保证护理安全的有效措施。本医院的特色措施 护理差错报告和管理制度

护士长的准备

1掌握各种安全管理制度及预案 掌握查对制度，分级护理制度，交接班制度等核心制度 3 各项制度及时落实并执行告知 导管脱落，病人跌倒，压疮上报及管理程序。护理差错报告和管理制度 检查中容易出现的问题

1、各种登记表无上报

2、护理差错无讨论

3、科室无安全隐患讨论及对应措施

4、无各种护理安全指标的上报制度 7.手术室与中心供应室的管理（6分）考核内容

1、手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。

2、制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。

3、与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作需要和住院患者的需要。相关文件、工作记录、现场检查相关文件、工作记录、实地检查

手术室与中心供应室的管理 考核方法和要点

1、查看相关资料，现场检查，工作记录。

2、各种管理符合医院感染管理要求。

3、能够满足临床需要，保证质量与医疗安全。

手术室与中心供应室的管理 检查中容易出现的问题

1、环境、布局不符合标准

2、访视记录不真实，访视时间超过3天等

3、个别岗位无岗位职责 资料目录

护理部资料目录 1 护士花名册 2 三基培训资料 特殊专业岗位人员培训资料 4 护理理论考试考卷资料 5 护理操作考核评价表资料 6 护士规范化培训资料 7 护理人力资源管理资料 护理相关法律法规，操作过程资料 护理工作制度，职责，操作规程，护理常规资料 10 护理质量管理资料 资料目录

护理单元资料目录 1 护士花名册 2 三基培训资料 护理理论考试考卷资料 4护理操作考核评价表资料 5护士规范化培训资料 6护理人力资源管理资料