4例造口皮肤粘膜分离的护理

4例造口皮肤粘膜分离的护理（通用8篇）

篇1：4例造口皮肤粘膜分离的护理

3例肠造口皮肤粘膜分离的护理分析报告

肠造口手术是结、直肠肿瘤的主要治疗方法之一，可以是永久性的，也可以是临时的。国外肠造口并发症发生率为11.0%～60.0%,国内文献报告为16.3%～53.8%,平均20.8%[1]。造口本身已使患者生活不便,再加上造口术的并发症,更会增加患者痛苦,其生活质量必然会受到影响。肠造口皮肤粘膜分离是肠造口术后并发症之一，指肠造口处肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处发生分离。2009年2月至2010年10月我们治疗护理了3例造口皮肤粘膜分离的患者，现分析报告如下： 临床资料

1.1一般资料：2009年2月～2010年10月 有3例肠造口皮肤粘膜分离的患者。年龄45～84岁，平均年龄66.7岁，均为女性。其中结肠癌2例，结肠癌伴肠梗阻1例。3例患者手术后均有不同程度的营养不良，白蛋白在16.5g／L-24.7g／L。

1.2手术方法：3例患者中，1例行结肠癌根治加乙状结肠造口术，2例行结肠癌根治加回肠造口术。

1.3造口皮肤粘膜分离的情况：病例1，女，71岁，住院号：488762，分离范围5-7点钟位置，1.5cm×1.0cm；病例2，女，45岁，住院号：412885，分离范围6-9点钟位置，1.0cm×1.0cm。病例1、2均为红色组织。病例3，女，84岁，住院号：493735，分离范围1-4点钟和7-12点钟位置，其中1-4点钟位置2.0cm×2.0cm，7-12点钟位置2.0cm×1.5cm，75﹪黄色组织，25﹪红色组织。同时伴有造口旁减张缝合处2.0cm×2.0cm×3.0cm的溃疡，100﹪黄色组织。1

3例患者出现时间均在术后4-7天。2 护理：

2.1心理护理：告知患者，皮肤黏膜分离是肠造口术后的并发症之一，如果得到及时、恰当的处理，愈合很快。在护理中，加强与患者沟通，树立患者治愈的信心，取得患者的信任和配合。

2.2肠外营养（PN）护理：（1）评估患者的营养状况，及时纠正低蛋白血症，3例患者术后均采取中心静脉置管肠外营养（PN）。在严格无菌技术操作下行中心静脉置管，穿刺成功后, 保持置管部位的清洁干燥, 每周换药2～3次。（2）掌握全肠外营养配制的原则。专人配置，严格无菌操作。以葡萄糖―脂肪双能源,常规给予钾、钠、钙、镁、磷制剂补充电解质和补充维生素;应用平衡氨基酸提供氮源,在开始3天，每天检测血电解质加肝、肾功能，稳定后每周测1～2次。（3）输注时要制定输液计划，保证液体在24小时内均匀输入，如果输入过快或浓度过高,加上手术及创伤后机体产生应激性反应, 极易引起血糖代谢紊乱,发生高血糖，检测血糖每日4次至平稳。糖尿病患者术后血糖控制在7.0～10.0mmol∕L水平。（4）中心静脉置管期间，注意局部有无红肿、分泌物等感染征象，如寒战、高热等，应拔管，将导管尖端0.5～1㎝处剪断作细菌培养。（5）应用白蛋白、血浆、输血等，白蛋白均升至正常范围，全身营养状况得到改善。

2.3 造口护理：（1）术后注意观察造口情况，外置肠管与皮肤附着是否正常。（2）病例1、2属表浅皮肤粘膜分离，伤口浅小，生理盐水清洗，无菌纱布抹干，局部使用溃疡粉，再粘贴康乐保5900造口袋。（3）病例3属深层皮肤粘膜分离，有感染存在，彻底清除坏死组织后，用生理盐水清洗，无菌纱布抹干使用AQUACEL○R Ag（爱康夫银），感染控制后改用藻酸盐敷料填充（敷料更换频

率根据造口袋粘贴情况而定），再用剪下的造口底板覆盖，造口袋底板涂防漏膏后粘贴造口袋。由于该病例伴有造口回缩，我们使用的是康乐保二件式凸面底板。同时还伴有造口旁减张缝合处2.0cm×2.0cm×3.0cm的溃疡，我们先处理该处伤口：清除坏死组织，用生理盐水清洗，用AQUACEL○R Ag（爱康夫银）填塞，再用剪下的造口底板覆盖，然后造口袋底板涂防漏膏后粘贴造口袋，注意将溃疡处覆盖在造口底板下。（4）造口袋的粘贴：注意造口底板剪裁时，底盘开口大小比突出的肠乳头大2-3mm,从下往上贴，要能够遮盖皮肤粘膜分离处, 避免肠排泄物继续污染伤口。（5）造口袋应透明便于观察，视伤口渗液及造口袋的粘贴情况酌情更换敷料及造口袋底板。（6）伤口愈合后评估造口有无狭窄，及时进行处理。

2.4腹部切口护理：为避免腹部切口污染，同时进行腹部切口换药和更换造口袋时，应先予切口换药，遵循无菌操作原则，保护伤切口免受污染，予密封性敷料保护（我们使用的是墨尼克超薄敷料），然后再行更换造口袋。术后常规使用腹带，减轻腹部切口及造口周围的张力。

3结果：

本组病例中，表浅皮肤粘膜分离（病例1、2），7-10天愈合，未发生造口回缩及造口狭窄；深层皮肤粘膜分离1例（病例3）15天愈合，其伴有的造口旁溃疡10天愈合，其造口回缩与肠系膜过短影响手术有关，术后即出现，与造口皮肤粘膜分离无关。

4讨论：

造口皮肤粘膜分离发生在张力过高的情况下建成的造口中，常见原因多为局部感染、腹胀、手术前放疗和营养差[2];肥胖、糖尿病患者易发生组织愈合不良而 3

致造口皮肤粘膜分离。本组病例中均有不同程度的营养不良，护士在肠外营养期间要加强胃肠功能的监测，每天评估胃肠功能的恢复情况，为医生及时调整肠外营养的方案及患者的饮食种类提供依据。

湿性愈合理论和新型造口产品的运用，有效地解决了造口护理难题。（1）病例1、2中我们使用了溃疡粉，它属于粉末状亲水性敷料,它的主要成份是羧甲基纤维素(CMC)。CMC含有亲水性粒子,与水反应形成凝胶,阻断了肠造口排泄物对皮肤创面的刺激,达到止痛的效果,同时含有软化纤维原,能进行自溶性清创, 并能刺激新的血管组织生长,促进上皮的愈合[6]。(2)病例3同时伴有造口旁减张缝合处2.0cm×2.0cm×3.0cm的溃疡，溃疡距造口仅2cm,护理的难点在于既要做好肠排泄物的收集，防止污染手术切口，这势必要将造口袋底板完全覆盖溃疡，而该处溃疡是感染伤口又不能密闭，我们运用了湿性愈合理论，使用了抗感染敷料AQUACEL○R Ag（爱康夫银），取得了良好的效果，AQUACEL○R Ag由羧甲基纤维素钠和1.2%银离子组成。最大含银量为12mg，银离子有杀灭并抑制细菌的作用[3～4]，有助于产生一个抗菌环境[5]。该敷料能在吸收伤口渗液后，在创面形成一层柔软、黏着的凝胶，凝胶与创面紧密粘着可以避免死腔形成，并保持湿润环境，使伤口中坏死组织容易去除。(3)病例3属结肠造口，有造口回缩，一件式造口袋不能解决侧漏问题，我们采用造口凸面底板并配合防漏膏、造口腰带的使用，起到了有效地收集肠排泄物。该患者出院时完全康复，且能自行更换造口袋，门诊随访无造口皮肤并发症。

传统处理造口皮肤粘膜分离的并发症时，常规禁食，局部用碘伏湿敷，使用氧化锌软膏等，既无法正确粘贴造口袋，又不能及时收集肠排泄物，这样不仅使原有的皮肤粘膜分离加重，而且又会造成新的造口并发症，如造口周围粪水性皮 4

炎。吸引器负压持续吸引肠排泄物，既增加了患者的痛苦，又增加了护理的负担，严重影响患者生活质量，甚至使患者丧失生活的信心。湿性敷料及新型造口产品的运用，有效解决了以上问题，增加了患者的舒适度，增强了患者回归社会的信心。

我国有100万余造口人，每年约增加10万人。我们成立了造口联谊会，为造口人尽快融入社会作出努力。但是在护理实践中我们发现患者社会适应能力较差，如何建立评价造口人社会适应能力量表并全面推开是我们努力的方向。同时，在使用湿性敷料处理患者的伤口过程中，部分医生、护士不能完全理解，造口治疗师应进一步发挥作用，做好造口相关知识的培训。

参考文献

【1】庞永慧，直肠癌术后乙状结肠造口并发症的原因及护理进展

(护理学杂志2005年8月第20卷第16期(外科版)【2】袁宝芳1例回肠造口回缩伴周围粪性皮肤炎患者的护理实用临床医药杂志(护理版)2008年第4卷第2期

【3】陈炯，韩春茂，林小玮，等.纳米银敷料在修复Ⅱ度烧伤创面的应用研究[J].中华外科杂志,2006，44(1):50-52 【4】于勇，梁明，陈廷秀，等.纳米晶体银离子敷料对烧伤感染常耐药病原菌的体外抗菌活性[J].中华烧伤杂志，2006，22(4):284 【5】李晓鲁，黄跃生，彭毅志，等.纳米晶体银敷料治疗烧伤后残余创面的多中心临床研究[J].中华烧伤杂志, 2006，22(1):15-18 【6】袁宝芳,徐旭娟,朱建伟等.造口皮肤黏膜分离患者的护理[J]护士进修杂志,2009,年24（8）：698 5

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【关键词】 造口 皮肤黏膜 护理

造口皮肤黏膜分离是指肠造口处肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处分离，属于肠造口手术后的早期并发症之一[1]，多发生在术后1-3周[2]。临床表现为部分或整圈造口周围皮肤黏膜分离[3]，可导致造口袋黏贴困难、黏贴不牢；患者有不安情绪，增加患者痛苦；手术切口与造口较近，增加感染的危险[4]；愈合后由于瘢痕收缩会导致造口狭窄[5]，如过度狭窄影响排便，需再次手术方能解决[6]。因此造口皮肤黏膜分离的治疗及护理是否正确有效，对减轻患者痛苦、预防感染、促进其身心健康十分重要。1 临床资料

患者陈某，男，32岁，诊断为直肠恶性肿瘤。2014年6月17日在全麻下行了腹腔镜直肠癌根治术(Dixon)，患者及家属不接受造口，要求保肛。

术后第三天持续高热，腹腔引流浑浊，双侧双套管持续冲洗，B超示盆腔少量积液，6月26日行剖腹探查术见吻合口瘘，行乙状结肠造口术+冲洗引流术，7月13日更换造口袋时发现肠造口皮肤黏膜分离。2护理 2.1护理评估

2.1．1全身评估：患者食欲差，体重指数19.38，精神萎，情绪焦虑，腹腔感染，持续高热，腹部伤口有少量渗液，造口排便排气，造口内有少量黄色稀便排出；病理报告:（直肠）溃疡型中分化腺癌侵及外膜外，癌组织侵犯神经，前壁与精囊腺及部分前列腺均有浸润；白蛋白36.1g/L,血红蛋白97g/L,WBC 12.1*10^9/L,C-反应蛋白14.0mg/L。

2.1.2造口评估：正常的肠造口应当是微凸、红色、有光泽的, 肠造口黏膜与周围皮肤对合紧密, 肠造口周围皮肤完整, 颜色与周围正常皮肤相同。该患者肠造口为圆形, 直径 3cm, 颜色深红、有光泽,略高于皮肤 1cm。在肠造口 7 点到 12 点方向, 有 一2.0× 1.0× 0.6cm的伤口,大于75%的红色肉芽组织，小于25%的黄色坏死组织，周围皮肤完整。从评估可知, 该患者的肠造口血供正常,肠造口黏膜与皮肤有部分相连, 但由于伤口分离范围广, 有肠造口回缩的危险。2.1.3社会支持：患者已婚，生有1子1女，家庭和睦，经济状况良好，医疗费用参保。2.2护理问题

2.2.1造口皮肤黏膜分离。全身因素：二次手术，机体损伤严重；术前肿瘤细胞侵犯，术后腹腔感染，持续高热，患者处于高消耗状态；病程较长，患者情绪焦虑。局部因素：手术缝合太少，腹腔感染致腹壁肌紧张，腹压改变，肠造口黏膜缝线脱落。

2.2.2疼痛：患者腹腔感染腹膜刺激征(NRS评分6分)，肠道排泄物浸润伤口，换药时的刺激，导致伤口疼痛（NRS评分4分）。

2.2.3焦虑：二次手术，病程较长，患者担心愈后，肠造口的存在会正常生活，甚至可能会影响到其工作交际，生活质量下降。

2.2.4有造口狭窄的危险：造口皮肤黏膜分离愈合后可能会形成瘢痕组织引起造口狭窄。

2.2.5知识缺乏：患者未接受规范的健康教育，缺少造口护理、造口并发症等相关知识。2.3护理目标

2.3.1造口皮肤黏膜分离处创面得到及时保护和处理 2.3.2控制基础疾病，减轻疼痛 2.3.3患者焦虑情绪缓解 2.3.4造口狭窄得到有效预防 2.3.5患者掌握造口康复相关知识 2.4护理措施

2.4.1造口局部处理。2014年7月13日评估伤口情况后，采用湿性愈合方法护理结肠造口皮肤黏膜分离，可以减少瘢痕形成，减少其他并发症的发生，减少患者的痛苦，有效提高患者的生活质量。伤口处理步骤：(1)清洁及清创，用生理盐水棉球彻底清洗造口黏膜。然后拆去造口周围残余缝线，用保守性锐器清创，清除造口周围的少量黄色坏死组织，再用生理盐水彻底清洗洗分离处伤口；(2)用无菌纱布或棉球吸干创面，观察创面大小及渗出情况；(3)分离伤口处洒康维德（施贵宝）造口护肤粉。造口护肤粉的主要成份是竣甲基纤维素钠（CMC)，瓜尔豆胶（Guar gum）和黄原胶（Xanthan gum），为粉末状产品，能在皮肤表面形成一层天然保护屏障，具有良好的吸收能力，与伤口渗液水合后形成凝胶，保持伤口湿润，促进肉芽生长及伤口愈合；(4)用康维德防漏膏填平造口周围，防止渗漏，防漏膏含少量酒精，会有短暂的刺痛感，但可以防止渗漏，减少因皮肤受侵蚀所造成的炎症，保持造口周围干爽，防止排泄物侵蚀造口袋粘胶。(5)用造口尺测量造口大小，规则圆形约3 cm× 3 cm，予水胶体敷料(多爱肤超薄型)，按造口大小裁剪后覆盖创面。水胶体敷料有吸收渗液的能力，透气不透水，促进伤口的气体交换，防止细菌和排泄物侵入，预防感染，保持伤口创面的稳定，促进伤口从基底部愈合，达到深部隔离的作用。征求患者同意后，更换两件式造口袋,效果良好。7月16日取下两件式造口袋，在皮肤黏膜分离处洒造口粉，补防漏膏，评估造口8点到9点钟方向有一1.4cm ×0.7cm ×0.4cm 的伤口。7月18日,更换两件式造口底盘,处理伤口方法同前，评估肠造口 8点到 11点方向, 有 一1.0cm×0.4cm ×0.3cm 的伤口,基底颜色100%红色组织，处理分离伤口，及时处理伤口。7月20日、7月22日在皮肤黏膜分离处洒造口粉，补防漏膏。7月23日，更换两件式造口底盘，分离处皮肤黏膜完全愈合。

2.4.2患者于6月26日持续腹腔双套管冲洗，抗生素治疗，控制腹腔感染，同时间隔予人血白蛋白输入，营养支持。

2.4.3放松疗法。在疼痛时取舒适体位休息，听轻松音乐、闭目深呼吸、看幽默电视等转移注意力，以减轻疼痛。

2.4.4每次换药时动作轻柔，与患者交谈，转移注意力，减轻疼痛。

2.4.5心理护理。耐心向患者解释病情，讲解当前治疗的目的和方法，说明尽管发生了并发症，但只要给予正确、合理的处置，问题会得到有效解决。与患者建立相互信任的护患关系，鼓励患者说出自己的感受和担忧。在护理过程中伤口好转的情况及时反馈给患者，使其增强信心。由于在护理中达到了预期目的，从而有效缓解了患者的各种不良情绪，促进了患者对治疗护理的配合。

2.4.6，预防造口狭窄。伤口创面愈合后指导患者扩肛以有效预防造口狭窄，带上：手套示指涂液体石蜡轻柔的插人造口，沿肠腔方向逐渐深入，至第2指关节，感觉是否有箍指感和观察造口黏膜颜色的变化，每次3～5 min，如有明显狭窄则保持5—10 min，每日1次。同时指导患者观察排便情况，如出现排便困难、腹胀、腹痛，及时汇报医生配合处理。2.4.7健康教育。向患者造口相关知识及造口并发症的预防，指导患者及家属注意观察肠造口及其周围皮肤，如果出现伤口变深、变紫, 渗出液增多, 伤口周围皮肤发红、破溃等情况应及时处理，指导患者正确饮食，增强营养，合理选择造口用具。2.5护理效果评价

2.5.1十天分离伤口完全愈合。2.5.2患者疼痛缓解

2.5.3患者情绪焦虑减轻，配合治疗。2.5.4患者未发生造口狭窄。2.5.5掌握疾病相关知识。3讨论

本个案特点患者是患者二次手术，病程长，长期营养不良、轻度贫血，术后发生吻合口瘘、尿瘘造成腹腔感染。根据综合评估的结果，我们运用湿性愈合理论，采用新型湿性敷料处理皮肤分离处伤口，愈合率高，愈合时间明显缩短，明显减少疤痕的形成，较浅的分离用水胶体粉剂或糊剂，吸收渗液的同时形成凝胶，保持伤口湿润，促进肉芽生长及伤口愈合。

从这案例中让我们能深刻体会到：伤口不是独立的而是人的整体的一部分，不能将伤口作为一个局部来处理，而应作为一个整体来处理，影响伤口愈合的因素除局部因素外，还有全身因素：如原发病、年龄、营养不良、长期使用激素、感染、糖尿病、腹压改变等，因此，在处理患者局部伤口的同时，建议医师给予积极治疗原发病、增强营养和抗感染等全身治疗，做好医疗配合[7]。

伤口的愈合是一个持续而动态的过程，每次的伤口评估伤口处理都起着决定性的作用；伤口是局部的，而影响却是全身的；需根据实际情况来合理选择处理方法和敷料。

参考文献

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1 资料与方法

1.1 资料

2011年8月至2012年3月接诊存在造口周围皮肤问题的15例造口患者, 其中男9例, 女6例;年龄最大78岁, 最小42岁, 平均年龄53.6岁;直肠癌10例, 溃疡性结肠炎2例, 家族性腺瘤样息肉病1例, 外伤肠破裂2例;乙状结肠造口10例, 回肠末端造口3例, 横结肠造口1例, 降结肠造口1例。

1.2 方法

1.2.1 造口皮肤工具

造口皮肤工具包括:DET评估 (Discolouration-变色;Erosion/Ulceration-侵蚀/溃疡;Tissue overgrowth-组织增生) 与AIM造口周围皮肤护理指南 (Assessment-评估;Intervention-干预, Monitoring-监控) 2个部分。

1.2.2 方法

(1) 使用造口皮肤工具提供的DET评估表, 根据变色、侵蚀/溃疡、组织增生三个症状的面积及严重程度, 给予评分, 最低分0分, 最高分15分。0分表示造口周围皮肤是健康的, 随着评分增加, 说明造口周围皮肤存在问题的严重程度增加。每次就诊均给予评分, 通过分数的变化, 说明造口周围皮肤问题的改善或恶化。 (2) 如果皮肤不健康, 将评估中观察到的皮肤变化与AIM造口周围皮肤护理指南中的可视症状的描述进行对比, 确定皮肤问题的诊断类别。 (3) 根据AIM造口周围皮肤护理指南确定产生皮肤并发症的最可能原因。 (4) 根据按照AIM造口周围皮肤护理指南中不同原因提供的护理指导, 分别给予护理干预和健康教育, 解决皮肤问题。 (5) 继续监测和重新评估, 检查造口周围皮肤改善情况。

1.2.3 实施

1.2.3. 1 患者就诊时, 通过造口皮肤工具中提供的评估方法, 获取15例造口周围皮肤状况的信息。

详见表1。其中, 6分及6分以上11例, 占73.3%。

1.2.3. 2 将评估中观察到的皮肤变化与AIM造口周围皮肤护理指南中的可视症状的描述进行对比, 确定皮肤问题的诊断类别。

详见表2。

1.2.3. 3 根据AIM造口周围皮肤护理指南, 确定产生皮肤并发症的原因

详见表3。

1.2.3. 4 按照AIM造口周围皮肤护理指南中不同原因提供的护理指导, 分别给予护理干预和健康教育, 并做好记录。

详见表4。

2 结果

15例患者均进行复诊, 并给予重新评估造口周围皮肤状况的信息。详见表5。其中, 6分及6分以上下降到20%, DET评分分值的下降, 表明患者的造口问题改善, 尤其有0分4例, 表明有4例患者造口周围皮肤完全恢复健康状态。说明按照造口皮肤工具系统的指导及处理, 能明显改善造口周围皮肤问题, 促进患者康复。

3讨论

造口皮肤工具是康乐保发展合作与全球咨询委员会通过多年临床实践编制的而成, 解决了国内外对于造口异常的一些处理都只是凭借临床经验, 而没有一个确定的实践的标准的实际问题[2]。根据造口皮肤工具将造口周围皮肤问题以数字的方式进行记录, 形成统一标准的记录方式, 避免文字描述存在偏差, 并针对存在的问题给予持续的跟进与护理指导。即使因为个人评分存在差异, 也不会影响对皮肤问题形成原因的判断, 更也不会影响根据不同原因提供的护理指导, 从而正确解决皮肤问题, 改善患者的生活质量。因此造口皮肤工具为整个医疗团队提供了一个统一的行业语言, 在医护人员之间建立有效的沟通平台, 提供科研数据的依据;在与经验不足的造口护士、普通护士和学生讨论造口皮肤问题时, 造口皮肤评分和护理指南是有用的沟通与教育工具;同时更加能培养临床护士对造口周围皮肤管理与护理指导的评判性思维能力。造口术后患者会面对很多的困惑和不安, 当造口周围皮肤出现异常时, 更会影响患者适应造口后的生活。希望在临床实践中更好的应用造口皮肤评分工具进行客观评估、正确处理造口周围皮肤问题, 积极促进造口人士健康生活, 提高生活质量。

摘要：目的 探讨运用造口皮肤工具评估处理造口周围皮肤问题的效果。方法 运用造口皮肤工具中DET评分对造口周围皮肤问题进行评分, 按照AIM造口周围皮肤护理指南, 针对不同原因提供的护理指导, 分别给予护理干预和健康教育。结果 初诊时DET评分6分及6分以上11例, 占73.3%, 复诊时DET评分6分及6分以上3例, 下降到20%。结论 运用造口皮肤工具对造口周围皮肤并发症进行评估处理, 能明显改善造口周围皮肤问题, 应推广使用。

关键词：造口并发症,造口皮肤工具,护理干预

参考文献

[1]万德森, 陈功, 郑美春, 等.永久性乙状结肠造口的手术方法及并发症的防治[J].中华胃肠外科杂志, 2003, 6 (3) :154-155.

篇4：4例造口皮肤粘膜分离的护理

(广西龙潭医院广西柳州545005）【摘要】目的：探讨艾滋病抗病毒治疗药物引起皮肤损害的护理方法。方法：立即停止服用抗病毒药物，给予抗过敏、抗炎、支持治疗，加强皮肤护理等措施。结果：7例全身皮肤好转出院，2例自动出院放弃治疗，3例死亡。结论: 应提高对该病的认识和重视，不断积累临床经验，采取针对性护理措施，将是提高护理成效的关键。【关键词】艾滋病；抗反转录病毒治疗(HAART) ；皮肤；护理 【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0385-01 抗反录病毒治疗（HAART）能明显降低艾滋病（AIDS）患者的机会性感染的发生率和病死率［1 ］ ，但需终生服药，且有一定的副作用，尤以药疹多见，一般发生在治疗的前3个月［2 ］。对于较轻的药疹如果不包括粘膜的损伤、水泡或全身表现的患者可以继续抗病毒治疗，并使用抗组胺药物和激素治疗。严重的、甚至可以致命的包括Stevens-Johnson-综合症和中毒性表皮坏死则是停用抗病毒治疗的绝对指征［3］，并给予对症治疗和相应的护理措施，现就我院2005年1月至2011年9月因抗病毒治疗而出现严重皮肤黏膜损害的12例艾滋病患者的护理情况报告如下。1 临床资料 12例患者中，男9例，女3例，年龄24～62岁。通过性接触传播10例，静脉吸毒2例。抗病毒治疗时间最短的6天，最长的79天。患者皮肤特点为局部出现大小不等的深红色斑疹，发展至全身皮肤粘膜呈弥漫性紫红色和水肿性瘀斑，逐渐增多，继之出现大小不等水疱，部分皮肤表皮融解、渗液、裂开，以口唇及四肢为甚，严重瘙痒。同时，伴随有不同程度的口腔、眼结膜、尿道、阴囊等黏膜糜烂。伴有高热，体温在38℃～41℃之间，住院后立即停止服用抗反转录病毒药物（待病情好转更改方案），遵医嘱给予抗炎、抗过敏，加强全身支持疗法。2 护理2.1 心理护理 患者本身患上艾滋病就已经有自责和负罪感，心理蒙受着巨大的压力与创伤，再加上药物副作用导致疾病对生命威胁的恐惧以及治疗困难等，更使病人产生抑郁、焦虑和悲观无助等消极的心理反应，甚至拒绝治疗。因此，护士要注意患者的情绪变化，主动接近、不歧视他们，告诉患者，消极情绪会影响治疗效果，加重病情，甚至导致机体免疫力进一步下降。而且我们还由获得心理咨询师的护士进行心理疏导，引用服药后恢复很好，重返工作岗位的病人为例子，请同伴教育患者现身说法，增强病人战胜疾病的信心。进行各种操作治疗前，认真解释，取得病人的信任与配合。2.2 加强皮肤护理 加强皮肤护理是决定治疗成功与否的重要条件之一。对于全身皮肤溃烂，有大量黄色渗液的患者，脱去衣服，用消毒过的床单遮盖；创面有大疱者，经碘酒、酒精消毒后，用无菌注射器从疱底刺入抽净疱液。表皮松懈未脱落者，尽可能保持其完整性，避免翻身时脱落［4］。本组病例中，有4例表皮松解脱落并成堆贴附在创面上，且创面较深，我们用无菌剪刀剪掉表皮，用红外线频谱仪照射，2次／d，每个部位照射大约20min后，局部用利福平粉末或2%甲紫溶液涂擦创面，保持其干燥，注意无菌操作，两周后，患者渗液逐渐减少并结痂好转。2.3 眼部护理 眼部受累是本型药疹中常见症状之一，患者可出现上下眼睑表皮糜烂、结膜充血、分泌物增多、双眼不能睁开、视物模糊等，遵医嘱用生理盐水冲洗双眼，3次／d，用泰利必妥眼液、可的松眼液，每4h 1次，晚上涂红霉素眼膏，防止睑缘粘连，同时观察眼部的情况。2.4 口腔护理 保持口腔卫生，口腔黏膜糜烂者禁做口腔黏膜擦拭，如有大片黏膜脱落，用无菌剪剪掉。给予朵贝尔氏液及5%碳酸氢纳交替漱口，4次／d，口唇糜烂者，以3%硼酸溶液湿敷后涂无菌石蜡油，防止干裂出血。暂时禁食，或采用吸管给患者吸食汤和流食液体，以减少食物对溃疡的刺激。2.5 会阴护理 保持会阴部位的清洁、干燥，女性患者冲洗会阴2次／d，男性患者每天用1：8000高锰酸钾液棉球清洗糜烂面，分泌物多时用湿敷，湿敷时应注意将阴茎、阴囊隔开，以免影响湿敷效果，此外，应做好肛周护理，每日检查肛周皮肤黏膜，每次大便后，应及时清洁肛周，保持大便通畅，防止便秘。2.6 发热护理 12例患者均有不同程度的发热。体温在38℃～41℃之间。应密切观察患者的体温变化，每天测体温4次，并做好记录。体温超过39℃，可用冰袋冷敷头部，体温超过39.5℃，给以酒精擦浴及大动脉处冷敷，根据医嘱及时应用退热药，注意观察病情，防止虚脱发生。2.7 消毒隔离和职业防护 艾滋病患者因免役功能低下，容易发生多种机会性感染，因此我们每对一个病人进行护理操作完后都要用皮肤消毒液进行手消毒，有可能接触病人血液，分泌物时戴手套。患者用过的衣裤、被服等用1000ml／L含氯消毒剂浸泡30min后，装入防水的口袋中，并标明有传染性，送医院洗衣部。被血液／体液、排泄物／分泌物污染过的物品，应进行集中焚烧；患者出院或死亡后，病房用紫外线灯照射消毒60min后，地面、桌面用含氯消毒液湿式拖地，污染轻的用1000mg／L有效氯,血液和排泄物污染要用2500～10000mg／L的有效氯，也可用1%过氧乙酸［5］，然后打开门窗通风。3小结 近年来，由于HAART的推广，因抗病毒药物所致皮肤黏膜损害也逐渐增多，严重者可危害生命，应高度重视。护士要掌握艾滋病相关知识，熟悉抗病毒药物的不良反应，除强调药物依从性外，告诉患者每种药物可能出现的一些副作用，轻微的药物毒副反应经对症处理得到缓解，若出现严重皮疹，应及时就诊，立即停药，尽早行保护性隔离，尽量保持皮肤的完整性，采取综合性的治疗和针对性的护理措施，才是提高护理成效的关键。本组病例中由于病情重，病情发展快，虽经积极治疗和护理，仍有3例死亡，2例家属放弃治疗，有7例病情好转后给予更换抗病毒药物治疗方案参考文献［1］石柳春，吴薇薇，陳雪妹，等.艾滋病抗逆转录病毒治疗的观察和护理［J ］.解放军护理杂志，2010,27（2）：201-202.［2］张福杰，王玉，王健，等．国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册［M］．2版．北京：人民卫生出版社，2008：95—96．［3］张福杰，尚红，吴昊，主译，艾滋病诊疗学［M ］.2007版.北京：人民卫生出版社，2009：450—451．［4］蒋坤琼，韦美进，董从音，等. 艾滋病合并中毒性表皮坏死松懈症患者的护理 ［J ］.解放军护理杂志， 2009,26（8）：54-55.［5］曾选飞，郑煜煌．21例住院艾滋病患者的护理［J］．当代护士：学术版，2006(6)：51—52．

篇5：4例造口皮肤粘膜分离的护理

关键词：造口并发症,皮肤黏膜分离,护理

造口黏膜分离是指造口黏膜与腹壁缝合处皮肤愈合不良, 使皮肤与黏膜分离造成的伤口, 是造口术后常见的并发症之一, 常发生于术后1 周内[1]。远期常出现造口回缩、狭窄、造口袋粘贴困难进而出现造口周围粪水性皮炎, 患者痛苦不堪。现将2013年1 月~2014 年7 月共26 例造口皮肤黏膜分离患者护理的体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料收集2013 年1 月~2014 年7 月共26 例造口皮肤黏膜分离患者, 其中男18 例, 女8 例, 年龄19~80 岁, 平均 (56±4.8) 岁。文化程度:初中12 名, 高中或中专9 名, 本科以上5 名。其中16 例在手术后1 周内出现, 分离范围为造口周围周长的1/4~1/2, 10 例在手术后8~10 天内出现, 分离范围小于造口周围周长的1/4。

1.2 方法首先, 用生理盐水棉球清洗黏膜分理处伤口, 再清洗造口周围皮肤, 最后清洗造口。其次, 将挤干的生理盐水棉球或小纱布填在分离创面, 使创面与周围皮肤保持相平。然后, 在创面贴上增强透明贴, 在此基础上贴造口袋。这样可在创面上形成一个相对密闭的环境, 既可避免大便污染, 又可提供湿性愈合环境, 促进肉芽组织生长。

1.3 结果 ①在手术后1 周内出现的16 例皮肤黏膜分离患者, 分离范围为造口周围周长的1/4~1/2, 其中3 例是因肠造口周围皮下组织切除过多而残留空腔, 因责任护士发现和处理及时, 伤口新鲜, 2~3 周红色肉芽填满了整个伤口。10 例是张力过大导致血液循环障碍, 有不同程度的造口坏死, 有9 例并发造口狭窄回缩, 责任护士通过及时扩肛和选择合适的造口袋, 分离伤口3~4周愈合后出院;3 例是造口黏膜与皮肤缝线脱落, 由于处理及时, 护理措施有效, 无感染的发生, 分离伤口1~2 周愈合。②在手术8~10 天内出现的10 例皮肤黏膜分离患者, 其分离范围小于造口周围周长的1/4, 经过精心护理, 10 例患者1~2 周内分离伤口完全愈合。

2 护理措施

2.1 心理护理术后造口患者还未完全适应带造口的生活, 一旦看到黏膜分离的伤口常常不知所措, 是造口患者最困难的时期[2]。并发症的出现不仅延长了病程, 增加了患者身体上的痛苦, 而且增加了患者的心理压力, 因此, 心理护理尤为重要。首先让患者了解, 皮肤黏膜分离就是拉出做结肠造口的肠端与皮肤缝合处发生分离, 此时腹壁处肠段大多与腹壁粘连, 如果得到及时、恰当的处理一般会很快愈合。在护理过程中, 及时与患者沟通, 取得患者的信任和配合, 鼓励患者说出自己的感受和担忧, 与患者分享每一点小进步, 可缓解患者的各种不良情绪, 并给患者讲解成功的案例, 增加患者治愈的信心。

2.2 护理评估造成皮肤黏膜分离的原因[3]:①腹压过大, 如肥胖、用力咳嗽。②皮肤与造口黏膜缝线不牢、脱落。③造口周围皮下组织切除过多。④造口术前定位不佳, 如定在皮肤凹陷、不平整处。⑤营养不良、伤口感染。⑥糖尿病、长期使用类固醇药物致组织愈合不良, 术前放疗等, 导致皮肤黏膜缝线处组织愈合不良, 使皮肤与肠造口黏膜分离并留有开放性的创面。因此处理皮肤粘膜分离伤口前要进行有效的护理评估。赵琦[4]报道评估患者伤口不能只重视局部创面的评估和处理, 还要重视整体情况。所以术前要调整患者营养状况、血糖水平、心理状况、造口定位, 以及了解患者的经济状况和社会支持系统等, 以防并发症的发生。施婕等[5]报道, 创面局部评估包括:皮肤黏膜分离范围, 创面面积、深度, 是否有潜行及潜行的深度, 创面渗液颜色、气味及量, 创面基底肉芽颜色。

2.3 分离伤口处理26 例皮肤黏膜分离范围均未超过造口周围皮肤周长的1/2, 且分离部分较浅, 分离伤口可见新鲜的肉芽组织。处理方法:先用生理盐水棉球清洗黏膜分离处伤口, 再清洗造口周围皮肤, 最后清洗造口。不可用消毒剂清洗 (消毒剂会破坏肉芽组织的生长, 刺激皮肤) 。然后在分离伤口上面撒上水胶体粉剂或者水胶体糊剂 (吸收渗液, 促进肉芽组织生长) 。根据分离处创面大小, 填上挤干的生理盐水棉球或大小合适的纱布, 使创面与周围皮肤尽量保持相平, 上面再贴上增强透明贴, 透明贴大小根据需要剪用, 与造口连接处剪成圆形, 透明贴至少要大于分离伤口四周2~3 cm, 才利于固定在皮肤上, 在此基础上可贴造口袋。透明贴有高弹性、易贴住、不易脱落等优点, 可在创面上形成一个相对密闭的环境, 既可避免大便污染, 又可提供湿性愈合环境, 促进肉芽组织生长。

2.4 造口袋的选择与更换造口明显回缩伴造口皮肤黏膜分离者, 可选择康乐保14294 凸面底盘、康乐保1698 造口袋、康乐保1970 腰带。采用凸面底盘能有效地简化造口回缩的护理, 利用凸面底盘加压于造口周围皮肤, 使造口乳头部膨出。造口回缩后易造成排泄物滞积于造口凹陷处, 不利于排泄物排出, 也增加了皮肤黏膜分离处浸泡在粪水中的机会, 不利于伤口的愈合。使用凸面底盘后, 造口乳头部突出, 黏膜抬高, 周围皮肤下压后, 黏膜甚至高出皮肤, 改善了回缩的现象。凸面底盘必须配合造口腰带一起使用, 腰带可增加对周围皮肤的压力, 使底盘与皮肤完全接触, 周围皮肤下陷明显。腰带的松紧度要适宜, 以稍偏紧, 不影响腹式呼吸为妥。底盘圈的大小宜大于肠造口0.5~1 mm, 为防止排泄物渗漏至分离创面, 在粘贴底盘前可用防漏膏沿造口边缘涂抹一圈, 最后用腰带固定。早期创面自溶清创时, 每2 天更换1 次底盘, 皮肤黏膜分离处全部是红色肉芽组织时, 可4 天更换1 次底盘, 直至创面愈合。选择适当的造口袋更换时间, 尽量避开患者习惯的排便时间, 可在空腹或餐前更换, 以减少排泄物污染伤口的机会。

2.5 及早扩肛26 例患者中皮肤黏膜分离愈合过程中有10 例出现造口回缩, 愈合后有9 例出现造口狭窄伴回缩。必须及早扩肛。具体方法:戴橡胶手套后涂上油 (石蜡油、食用油均可) 扩肛, 扩肛时注意动作轻柔, 先扩开肠管外口, 慢慢深入到造口内2~3cm。每次3~5 min, 每日1 次。待一小指进入造口轻松自如后, 慢慢增加扩肛手指直径, 由小指改成食指或中指, 可每周1 次。

2.6 指导饮食嘱患者加强营养, 饮食均衡[6], 提供术后机体恢复所必须的营养:多食新鲜蔬菜及水果, 保持大便通畅。术后注意饮食卫生, 避免腹泻, 不然会增加创面污染机会及换药次数, 影响创面愈合, 延长病程。术后早期进食期间, 指导患者少量多餐;避免进食不易消化的食物如玉米、蘑菇等, 以免粪便堵塞造口;有特殊饮食要求的患者要坚持遵从饮食指导, 如糖尿病患者, 要坚持选择糖尿病饮食, 并注意监测血糖变化。

3 体会

3.1 造口皮肤黏膜分离发生原因造口皮肤黏膜分离发生常见的原因是造口局部缺血坏死、造口黏膜缝线脱落或感染[7]。造口坏死一般发生在术后48 h, 表现为肠管黏膜颜色阴暗, 呈淡灰色、黄色或黑色, 丢失光泽。造口术后需重点观察造口黏膜颜色、造口黏膜与造口周围皮肤缝合处皮肤是否有分离情况。发现异常及时和手术医生沟通, 寻找原因。我们发现在手术后1 周内出现的16 例患者中, 有3 例是肠造口周围皮下组织切除过多而残留空腔, 10 例是张力过大引起造口部分血运不良, 3 例是造口与皮肤缝合不良引起的。

3.2 造口皮肤黏膜分离并发造口狭窄与回缩的分析造口皮肤黏膜分离愈合后常出现造口狭窄, 主要是造口局部缺血坏死或黏膜皮肤分离愈合后形成瘢痕组织收缩导致压迫、牵拉造口所致造口狭窄。严重造口狭窄常因粪便不能排出导致肠梗阻, 及时、正确扩肛可防止造口狭窄。

3.3 新型伤口湿性敷料在造口皮肤黏膜分离处的应用采用新型湿性敷料处理皮肤分离处伤口, 愈合率高, 愈合时间明显缩短, 明显减少疤痕的形成。较浅的分离伤口用水胶体粉剂或糊剂, 较深的伤口用藻酸盐类敷料填充分离处伤口, 在吸收大量渗液的同时形成凝胶, 能保持良好的整体性。

3.4 造口处理造口皮肤黏膜分离伴回缩者选用凸面造口底盘。凸面底盘可减少造口袋的渗漏, 延长造口袋的使用时间, 可使造口乳头部突出, 黏膜抬高, 周围皮肤下压后, 黏膜甚至高出皮肤, 改善造口回缩现象。在选择各类新型伤口敷料及各类造口产品时, 必须征求患者及家属的意见, 告之产品的用途、使用效果及价格。相信兼顾护理效果和经济成本的护理方法才是最佳的护理方法。

参考文献

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[2]袁宝芳, 陈家琴.运用护理程序对结肠造口患者进行健康教育[J].护理学杂志, 2005, 20 (2) :70-71.

[3]林善芳.藻酸盐、水胶体敷料治疗肠造口术后皮肤黏膜分离5例观察[J].福建医药杂志, 2009, 31 (2) :168-169.

[4]赵琦.回肠造口皮肤黏膜分离患者1例护理[J].上海护理, 2009, 9 (1) :89-90.

[5]施婕, 罗比可, 刘琳.41例肠造口患者造口皮肤黏膜分离的护理[J].中华护理杂志, 2011, 46 (3) :243-244.

[6]袁宝芳, 陈家琴.肠造口患者的护理[J].护理研究杂志, 2004, 18 (9) :1524.

篇6：4例造口皮肤粘膜分离的护理

【关键词】肠造口；皮肤并发症；护理

【中图分类号】R473.12

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0763-02

肠造口术是指因治疗需要，将一段肠管拉出腹腔，并将开口缝合于腹壁切口上以排泄粪便，重建患者正常的排泄功能，是腹部外科急症临时性或疾病根治永久性的治疗措施[1]但是，在手术后如果没有及时进行准确的的预防措施和护理，那么就极有可能会造成皮肤并发症，延缓了手术治疗效果，给患者带来二次创伤和痛苦，使病人不能早日恢复正常生活。因此，为更好地针对此类患者进行治疗和护理，现就肠造口周围皮肤并发症发生的常见原因及其护理进展总结如下。

1临床资料

肠造口手术患者78例，其中男41例，女37例，年龄34～78岁，平均（46.5士15.4）岁。大肠癌择期手术31例，直肠癌Miles于术22例，结肠外伤手术18例，乙状结肠造口23例，横结肠造口6例。术后5一40天出现有肠造口周围皮肤问题，平均（18.6士11.4 ）天。临床症状表现为肠造口周围皮肤潮红、充血、水肿、糜烂、溃疡，甚至局部有剧痛等。

2并发症原因分析

1.1刺激性皮炎

刺激性皮炎是造口周围产生皮肤并发症最主要的原因，并发时间多为手术后的2～4天。期产生的原因有好几种，大致如下：造口位置不当或腹部皮肤不平整，导致造口周围产生刺激；造口用具与皮肤粘合不紧密，从而造成粪便或肠液不小心流出体外，引起皮肤刺激，发生疫痒或红肿现象；造口工具本身接触，造口底盘材料多为天然梧桐胶，吸收水分后粘胶松软失去豁性，致使排泄物易从造口底盘内口边缘渗人，从而导致皮肤受损。

1.2机械性损伤皮炎

机械性损伤皮炎主要是由于造口袋使用不当造成的。在手术后，病人所穿的衣物与造口处皮肤或造口袋产生摩擦，使得皮肤受损以及造口袋频繁的更换都会造成机械性损伤。一方面皮肤受损后，使得排泄物渗漏，会造成更严重的问题。另一方面，在频繁的更换造口袋时，会大大加剧风险。如果一不小心撕裂底盘太快或强行剥离，更加造成皮肤严重撕裂从而产生机械性损伤。

1.3过敏性皮炎

过敏性皮炎则是造口并发症的又一大类型，其主要原因是过敏造成的。如果病患体质比较敏感，那时接触如底盘、造口袋、腰带等等一些其他医疗设备时，皮肤接触致敏原，极有可能触发变态反应，引发造口处皮肤的过敏，产生皮肤发红、肿痛、溃烂等症状。

3护理措施

3.1术前定位

据本医院造口手术案例资料分析，造口周围皮肤炎是最常见的并发症，而其发产生的原因与当时在做手术前选择的造口位置有很大一部分关系。选择不当，很容易造成排泄物渗漏、造口袋更换频繁、术后护理困难等一系列后果。因此，在选择造口位置时，应小心谨慎，遵守以下原则：造口位置选择平整的皮肤中央为佳，皮肤健康、无凹陷、癖痕、皱褶和骨性突起亦可；能让患者在手术后在各种体位如半卧位、坐位、站立位等都可以清楚的看到造口处，取出小插口不困难。

3.2术前评估和术后指导

患者或家属常常会对手术会感到恐惧。特别是对肠造口病人来说，影响更深。该手术使得患者的生理情况和排便习惯都发生变化，不仅改变了患者的体形，给患者生活带来了很人的不便。这不仅会给病人带来严重的心理压力精神折磨，还会影响手术效果。

另一方面，由于患者对于此类相关知识的掌握程度非常浅薄，缺乏自信，对手术后的的排泄方式和途径改变产生恐惧和焦虑。因此医院应该及时对患者及其家属进行专业性的知识普及和手术后各种状况发生的可能与原因。并且医院专门指导和示范，如何正确的使用造口袋及造口用品的粘贴、排放和更换技巧等等，数以每一个操作步骤，完美实现术后护理，避免并发症的发生。

3.3皮炎护理

3.3.1皮炎处皮肤护理

在护理皮炎处皮肤时，要记得及时清理不小心流溢出来的粪水。在手术后，伤口愈合线拆除前，要一直对造口处皮肤用生理盐水或清洗液清晰附近皮肤，不要造成刺激，然后用干棉签或纱布沾干，撒上护肤粉，抹匀，在使用皮肤保护膜，避免造口收到外来因素的刺激和损伤，降低皮肤出现发炎情况。

3.3.2过敏性皮炎护理

为病人提前进行过敏试验，测试评估患者是否会对造口袋的医疗用具产生过敏反应。测试方法为在每种物品贴商标签，在过去一天或两天以后，对患者使用接触的皮肤进行检测，观察是否过敏，确认过敏原。

3.4造口器材的选用和防漏措施

在造口器材上的正确选用和使用是预防造口皮炎的最佳手段和最便捷手段。正确合理的选择造口地盘能最大程度上减少对皮肤的刺激甚至没有。在器材的选择上，最理想的是两件式，及造口袋分为底盘和储粪袋。其特点是密封性比较好，不漏氣和漏水。其次粪袋可以拆切，不用把底盘拔出，造成造口感染。拆下的粪袋可以反复清洗，多次使用。同时向患者详细介绍该产品的具体特点和使用方法等基本护理知识，学会正确使用，实现自我护理。

在肠造口附近，发现皮肤凹陷、疤痕或粘胶不密封时，就很容易造成粪液的流出，与皮肤造成接触，使皮肤发炎。对此，要及时才具防渗漏的措施，解决该问题。比如说，保持干燥、使用皮肤保护膜、防漏条等等就非常有效。

3.5饮食护理

结肠造口的饮食主要以少渣、高营养为主，因膳食纤维具有促进肠道蠕动和吸水膨胀

的特性[2]。所以在手术完成后，病人恢复期间，应限制纤维食物的摄入，减少粪便的积累产生和排泄，尽可能的降低皮炎反应。。此外应该尽量少吃容易产气体的食物，如饼干、空心菜、馒头、豆制类品、牛奶、香蕉和可乐饮料等，否则容易产生胀气以皮肤发生感染。在生活上，患者要养成良好的生活习惯和规律，每天按时进食和排便，让身体尽快恢复过来。在使用食物时，不要大口大吃，狼吞虎咽，这会加剧胃酸反应，使粪便更加堆积。需慢慢咀嚼，减少空气的吸入，与结肠口发生不良反应。

回肠造口的排泄物呈稀便状，且量多，易引起造口周围皮炎。为防止产生过多的粪便，皮炎急性期须禁食，给予全胃肠外营养，以提供机体的营养所需，维持水及电解质平衡[3]。大量使用固体食物会导致排出非常稠密的大便，同时加剧患者口渴感觉，饮水次数增加，过多饮水常造成造口排出阵发性水样便，易引起造口周围皮肤破损。在手术两周后可正常饮食，患者在此后可以随意品尝各种事物，但是在第一次使用该食物时，最好少吃点，不要为了满足口腹之欲而暴饮，这可能会引发不可预计的不良后果。

4小结

肠造口周围皮肤病产生症状虽有不同，但是治疗护理手段确实大同小异，并不强调哪一种治疗方案。只要是在手术后能够及时对其患者进行预防和护理，就能够避免这一类事件的发生。而且，如果在手术后产生该问题，会给病人和家属带来痛苦，不但是身体上折磨和负担，还增加其经济负担，这回延缓或者降低手术的效果。专业有效的护理干预不仅能有效的降低肠口并发症发生，加快患者的身体康复，还能减轻患者的负担，让他们获得更加愉快幸福。

参考文献

[1]潘莉.操静.石兰平.等.阶段式目标健康教育在肠造口围手术期患者的应用研究[J].护理杂志，2009.8（4）：5～8

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[4]万德森.朱建华.周志伟.等.肠造口康复治疗理论与实践[M].北京.中国医药科技出版社.2006.1

篇7：4例造口皮肤粘膜分离的护理

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年10月—2007年10月我院肛肠科实施的肠造口病人256例,男134例,女122例;年龄32岁~62岁;随机分为对照组和观察组,每组128例。两组病人年龄、病情、手术方式等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

对照组进行常规护理模式,观察组进行循证护理。比较两组病人肠造口术后皮肤黏膜分离的发生情况。

1.2.1 循证护理

1.2.1.1 提出临床问题

肠造口术后并发症发生率较高,据文献报道高达11%~60%,其中部分与护理不当有关[5],皮肤黏膜分离是常见的并发症之一,又由于伤口位于造口旁极易受排泄物污染,易感染,难以愈合,是临床上的一个难题。为了减少术后皮肤黏膜分离并发症的发生,减轻病人的痛苦我科采取了循证护理的方法,据临床经验及对肠造口的观察提出了3个需要解决的问题进行循证:①皮肤黏膜分离的发生与那些因素有关;②如何有效地预防皮肤黏膜分离并发症的发生;③发生皮肤黏膜分离后的处理。

1.2.1.2 查找文献资料

应用计算机网络检索相关文献,查阅文献寻求证据,对资料的可靠性、实用性进行分析、讨论,低位性直肠癌肠造口病人并发皮肤黏膜分离的原因与多种因素有关[6]。①伤口感染、糖尿病或长期使用类固醇药物导致肠造口黏膜缝线处愈合不良,使皮肤与肠造口黏膜分离形成开放性伤口;②腹压过高:由于病人术后咳嗽咳痰,造成腹压过高,皮肤黏膜缝线处牵张力增大而致;③肠造口黏膜缝线固定不牢而脱落:主要是缝合肠造口黏膜与皮肤的可吸收肠线比较细滑,若打结不牢,或缝线断裂,使得缝线脱落而致;④造口周围皮下组织切除过多:肠造口周围皮下组织切除过多而残留空腔导致不愈;⑤造口结构差,位置不佳:有的造口位于脐旁左腰线皱褶处,造口周围皮肤凸凹不平,在粘贴造口用品时,过度拉伸皮肤造成缝线张力过大而致;⑥血液循环系统功能不良:有的病人术后造口周围组织血液灌注不足,组织坏死,造成皮肤黏膜分离;⑦病人的年龄及营养状态也影响造口的愈合。

1.2.1.3 评价使用证据,制订并实施护理计划

通过讨论将所获得的证据和护理专业技能、临床经验、病人愿望及需求相结合,制订并实施护理方案,护理措施除应用常规的经验护理模式外注重于证据提供的护理实践。①心理护理:由于永久性结肠造口是治疗低位直肠癌的主要手段,但对病人来说却是一个重大的打击,所以我们必须做好耐心、细致的解释工作,讲述成功手术的病例,使病人对手术效果充满信心,积极配合治疗,使其消除顾虑及恐惧心理,树立战胜疾病的信心。②术前的肠道准备:术前 1 d起开始肠道准备,予以禁食,同时予以补液支持。给予口服肠道抗生素甲硝唑、庆大霉素缓释片,术前1 d进全流食,进食和爽2包,晚清洁灌肠导泻直至粪便及残渣全部排清,术晨2 h备皮。③手术切口的护理:术后当生命体征稳定后,协助并督促病人保持半坐位,以减轻腹壁张力、缓解切口处的疼痛;嘱病人床上翻身活动时注意保护切口、避免牵拉;指导病人避免做剧烈的咳嗽及打喷嚏等动作,在咳嗽排痰时用双手保护切口的方法,若病人痰液黏稠无法咳出时,及时通知医生,应用化痰药物,必要时予雾化吸入。同时注意病人有无切口渗血渗液及高热现象,防止切口感染。④严密观察造口情况,观察外置肠管血运情况。外置肠腔与腹壁附着是否牢靠,如有缝线脱落或松动,及时通知医生重新缝合固定。⑤正确选取造口袋 。⑥全身营养支持疗法的护理:直肠癌多呈进行性消瘦、营养不良。术前应予以高蛋白、高热量多维生素、易消化少渣饮食,以减少排便量,避免污染,利于伤口愈合。对于低蛋白病人应给予白蛋白,贫血病人应用全血,每天中心静脉补充液体,以提高病人对于术的耐受力。

1.2.1.4 发生皮肤黏膜分离后的处理

①伤口护理。浅的伤口常规用生理盐水清洗,抹干,用皮肤保护粉,其上面用防漏膏,然后粘贴造口袋。深的伤口常规生理盐水清洗伤口,抹干,剪出适当大小的亲水性纤维敷料置于伤口中,再将造口袋底板口径周涂上少许防漏膏,贴上造口袋,视伤口渗液情况可以2 d~3 d更换敷料1次。伤口肉芽填平缺损皮肤后,改用亲水性敷料如溃疡贴至完全愈合。注意评估伤口有无渗液增加、伤口扩大、敷料颜色改变、异味等感染症状,及时处理[7]。②避免伤口污染。选择适宜的造口换袋时间,清洗造口旁伤口时,尽量避开病人习惯的排便时间,减少排泄物污染造口。③选择合适的造口用品。在伤口愈合期间,为及时方便观察病情及换药的需要,选用Coloplast公司生产的EC二件式造口袋。造口底版裁剪得大些,以便有充分空间进行操作。病人每次排便后及时清洗造口,更换造口袋,视情况更换敷料。④做好常规的造口护理不用刺激性药水清洁正常造口及周围皮肤,避免不良刺激。造口缺血引起造口皮肤黏膜分离的伤口愈合后,常常由于瘢痕收缩引起造口狭窄,并影响排便,因此告知病人定期复查,以检查造口大小,了解造口狭窄程度,确定是否要扩肛。

1.2.2 统计学方法

采用SPSS11.0软件进行统计分析,计数资料采用χ2检验,P<0.05为具有统计学意义。

2 结果(见表1)

3 小结

循证护理是循证医学在护理学领域的重要应用,是护理研究和护理实践的有机结合,是遵循证据的护理科学,根据现有的最好的研究结果为临床实践制定出完整的护理方案,是一种科学、有效的提高护理实践的方法[8]。我科应用循证护理对肠造口病人干预过程中,以临床实践中的问题为出发点,通过查阅相关医学文献及资料,提高了护理实践的科学性,提高了整体护理水平,使皮肤黏膜并发症的发生率降低。

摘要：[目的]探讨循证护理在肠造口病人术后防治皮肤黏膜分离中的应用。[方法]256例肠造口病人随机分为对照组和观察组,每组128例。对照组进行常规护理模式,观察组进行循证护理。比较两组病人肠造口术后皮肤黏膜分离的发生情况。[结果]观察组皮肤黏膜分离的发生率明显低于对照组(P<0.05)。[结论]循证护理应用于肠造口病人可预防皮肤黏膜分离并发症的发生。

关键词：循证护理,肠造口,皮肤黏膜分离

参考文献

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[3]王爱华,赵丽君,宋富美.浅谈循证护理在临床中的应用[J].护理研究,2005,19(3B):898-899.

[4]曹金金,张厚亮.循证护理理论与其在护理实践中的应用[J].国际护理学杂志,2007,26(2):116.

[5]史摺,宋安,朱振亚.腹壁肠造口周围皮肤糜烂防治[J].浙江肿瘤,1998,4(4):211.

[6]陈锦.肠造口病人恢复期并发症的处理[J].实用护理杂志,2002,10(18):24.

[7]樊冬霞,聂红霞.湿润愈合理论应用于结肠造口皮肤黏膜分离的护理观察[J].护士进修杂志,2006,21(6):522.

篇8：4例造口皮肤粘膜分离的护理

关键词：疝, 腹部,再手术,造口旁疝,围手术期护理

造口旁疝是肠造口术后常见的并发症, 一般发生率为10%左右。患者术前身体肥胖、营养不良或合并有糖尿病, 或在腹内压过高情况下, 如剧烈咳嗽、便秘、尿潴留等, 可导致造口旁疝的发生。手术是惟一的治疗方法。运用人工合成材料进行腹腔内修补法因操作简便、局部张力低、复发率低, 是目前首选的治疗方法。齐齐哈尔医学院附属第三医院2007年1月至2009年3月对47例患者实施造口旁疝复合材料补片腹腔内修补术, 均治愈出院。现将围手术期护理体会报道如下。

1 临床资料

本组男19例, 女28例, 年龄32~80岁, 中位数66.3岁;体质量指数 (BMI) 18.6-31.8, 平均 (24.8±2.2) 。结肠造口31例, 小肠造口16例;合并心血管疾病17例, 合并糖尿病肥胖9例, 营养不良1例;因慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等引起腹内压增高20例。CT定位确定疝环直径在4~16cm, 平均 (7.9±2.2) cm。

本组均采用聚丙烯与膨化聚四氟乙烯 (e-PTFE) 复合材料的造口旁疝专用补片 (Bard CK Parastomal patch) 行腹腔内修补。本组患者术后住院8~40d, 所有患者均治愈出院。随访6~24个月, 患者局部坠胀不适等诸多不便得到解决, 术后无复发。出现2例切口感染、2例皮下积液, 均治愈。3例术后局部出现较明显的慢性疼痛或异物感, 于术后3~6个月后症状消失。

2 术前护理

2.1 对症护理

2.1.1 腹腔扩容及腹壁顺应性锻炼

造口疝患者由于疝内容物长期突出, 腹腔容量降低。疝内容物还纳腹腔后, 会引起腹内压明显增高, 从而影响静脉回流、胸廓扩张而影响心肺功能, 可发生呼吸困难, 甚至可引起腹腔间隙综合征。本组1例患者在术前回纳疝内容物时出现缺氧征象, 呼吸费力, 呼吸频率加快, 医师将患者疝内容物逐渐回纳腹腔, 并用腹带连续包扎, 每日在平静休息状态下放松腹带1次, 2周后患者腹壁顺应性提高, 顺利接受手术。本组患者术前均进行腹带束腹训练, 医师使用手法将突出于疝囊的肠管还纳入腹腔后用腹带包扎腹部, 其松紧程度以不影响患者的呼吸功能、保证有效肺通气量为度。

2.1.2 去除引起腹内压升高的因素

本组有20例患者存在便秘、排尿困难、腹水等引起腹内压增高的因素。对9例便秘患者术前进行饮食调节, 平时鼓励患者多喝蜂蜜水软化粪便, 进食一些含B族维生素的食物, 以促进肠道蠕动。2例顽固性便秘患者遵医嘱服用缓泻剂或灌肠, 以保持排便间隔时间不超过2d。本组有6例排尿困难的前列腺疾病患者, 指导患者穿宽松的内衣裤, 会阴部保持干燥勿受凉;患者有尿意时让其听流水声并用温水冲洗会阴部引起排尿反射, 促使尿道括约肌松弛而排尿。本组有1例入院时合并严重前列腺肥大、排尿困难患者, 医嘱转至泌尿外科行前列腺电切术, 解决尿潴留问题后再行疝修补术。除对2例腹水患者采取积极治疗原发病、利尿、抗感染等治疗外, 还对其中1例采取了分次治疗性腹腔穿刺术放腹水的措施。在利尿效果产生或放腹水过程中, 由于腹压降低, 疝环张力下降, 内径缩小, 极易发生嵌顿, 密切观察病情, 防止嵌顿发生[1]。以上患者均在去除引起腹内压升高因素后择期手术。

2.1.3 呼吸功能锻炼

术前向患者说明进行呼吸准备的重要性。有吸烟史的患者嘱其停止吸烟。有慢性咳嗽病史的患者术前遵医嘱使用止咳平喘的药物。通过对患者进行深吸气训练、卧位有效咳嗽训练、吹气球等胸廓及膈肌有效锻炼, 增加手术的安全性和成功率。

2.2 肠道准备

感染是人工合成材料置入的最大风险, 也是导致手术失败的直接因素。本组术前1日晨均给予流质饮食;术前1日中午起, 给予复方聚乙二醇电解质180g加温水3000m L, 分3次口服, 间隔时间为3~4h, 饮水量适中, 患者均能接受;术前2h用造口栓封堵肠造口。复方聚乙二醇口服后肠道几乎不吸收, 不分解, 增加了肠道液体, 有效地刺激肠蠕动, 引起腹泻㈩。这种肠道准备方式无需肠造口清洁灌肠, 可避免肠造口无括约肌支配所造成的灌肠液喷射污染患者衣物及周围环境, 避免灌肠液污染护理人员衣物;而术前造口栓封堵能避免术中手术视野的污染, 降低交叉感染的概率[2]。

3 术后护理

3.1 一般护理

患者生命体征平稳后可取低坡卧位, 膝下垫一软枕, 使髋关节微屈, 以松弛腹部切口的张力和减少腹腔内压力, 利于切口愈合和减轻切口疼痛。鼓励患者早期下床活动, 促进肠蠕动的恢复及心肺功能的恢复。本组7例患者术后出现不同程度的咳嗽、咳痰, 指导患者咳嗽时用双手保护术区, 防止咳嗽时腹内压骤增对切口的影响;鼓励其深呼吸, 加强叩背, 遵医嘱予雾化吸入、化痰药物。经过上述处理3~6d后, 患者咳嗽、咳痰明显缓解, 切口恢复良好。患者术后暂禁饮食, 待肠道功能恢复后进流质饮食, 再逐渐过渡为半流质、普食[3]。

3.2 切口的观察及引流管护理

本组2例患者分别于术后第4天和第10天起出现持续低热, 超过3d, 手术切口轻度发红、发亮并主诉切口周围腹壁胀痛, 血常规检查白细胞升高。医师在B超定位下行腹壁穿刺, 抽出皮下积液, 加强观察, 患者未再出现切口皮下积液。另有2例患者出现切口感染, 其中1例患者术后第4天体温升高至38.6℃, 选择敏感抗生素后体温降至正常;另1例患者切口局部出现红肿热痛, 皮下少量积脓, 医师给予早期扩创、过氧化氢溶液及庆大霉素冲洗脓腔、填塞利凡诺纱布引流等处理后, 我们加强了切口敷料包扎及引流效果的观察, 切口感染得到控制。高血糖患者易出现术后切口感染、切口不愈合等诸多并发症。本组9例合并糖尿病, 根据血糖结果及时调整胰岛素的剂量, 将空腹血糖维持在5~8mmol/L, 未出现高血糖诱发切口感染者[4]。

3.3 造口及周围皮肤护理

选择合适的造口袋并教会患者:正确更换造口袋的方法。嘱患者规律排便, 防止造口排泄物污染手术切口。每次使用造口袋前用生理盐水清洁周围皮肤。若周围皮肤发生损害时, 涂护肤粉及使用皮肤保护膜, 受损严重时可使用溃疡粉, 待皮肤充分休息后再安装造口袋[5]。

3.4 术后疼痛及异物感的护理

本组3例患者术后局部出现较明显的慢性疼痛或异物感。向患者讲解这种现象属于人工材料修补舌的工常反应, 随着时间的延长, 上述症状会逐渐好转或消失:毒患者采取低坡膝关节屈曲卧位以减轻腹部牵拉的疼痛.并连医嘱适当使用止痛药物, 3例患者均在3~6个月内修补区疼肩或异物感减轻、消失。

3.5 造口腹带的使用

本组47例患者术后均使用带有聚乙烯造口圈和聚乙烯衬板的造口腹带加压包扎2周, 腹带的松紧程度以不影响呼吸为宜。聚乙烯衬板对腹壁的压力比普通腹带大, 可更有效地加强腹壁强度, 避免造口旁疝再次复发。指导患者在使用腹带的过程中若感觉腹带过紧、胸闷时, 可平卧将腹带松动。进食时及餐后1h内适当松解腹带, 以减少腹带对腹部产生压迫的不适感。造口腹带松紧弹力差时及时更换。

4 出院指导

嘱患者防止感冒, 养成良好的饮食和排便习惯, 避免咳嗽、排便困难等导致腹压增加的各种因素。同时注意饮食结构, 控制体质量的增长。为使补片在腹壁内不因活动而发生移位和卷曲, 并与周围组织融合, 出院时嘱患者继续使用造口腹带均匀包扎3个月, 期间避免重体力活动。并教会患者家属腹带的清洁与使用方法。告知患者术后腹部有硬结感是补片与人体组织相融合时的特有现象, 随着时间延长, 上述症状会自行好转或逐渐消失。嘱患者出院后按时复诊, 出院后分别于术后1、3、6、12个月门诊复查, 如发生复发或切口感染、积液、慢性疼痛等情况, 及时来院就诊。

参考文献

[1]Gould JC, Ellison EC.Laparoscopic parastomal hernia repair[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2003, 13 (1) :51-54.

[2]申英末, 陈杰.复合补片在造口旁疝腹腔内修补术中的应用[J].中国现代临床医学杂志, 2008, 7 (3) :25-28.

[3]李基业.巨大腹壁切口疝的现代外科治疗[J].中国普外基础与临床杂志, 2003, 10 (1) :10.

[4]李雪玲.聚乙二醇电解质在肠道准备中的护理体会[J].局解手术学杂志, 2005, 14 (6) :425-426.