造口粘膜分离个案

造口粘膜分离个案（共4篇）

篇1：造口粘膜分离个案

3例肠造口皮肤粘膜分离的护理分析报告

肠造口手术是结、直肠肿瘤的主要治疗方法之一，可以是永久性的，也可以是临时的。国外肠造口并发症发生率为11.0%～60.0%,国内文献报告为16.3%～53.8%,平均20.8%[1]。造口本身已使患者生活不便,再加上造口术的并发症,更会增加患者痛苦,其生活质量必然会受到影响。肠造口皮肤粘膜分离是肠造口术后并发症之一，指肠造口处肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处发生分离。2009年2月至2010年10月我们治疗护理了3例造口皮肤粘膜分离的患者，现分析报告如下： 临床资料

1.1一般资料：2009年2月～2010年10月 有3例肠造口皮肤粘膜分离的患者。年龄45～84岁，平均年龄66.7岁，均为女性。其中结肠癌2例，结肠癌伴肠梗阻1例。3例患者手术后均有不同程度的营养不良，白蛋白在16.5g／L-24.7g／L。

1.2手术方法：3例患者中，1例行结肠癌根治加乙状结肠造口术，2例行结肠癌根治加回肠造口术。

1.3造口皮肤粘膜分离的情况：病例1，女，71岁，住院号：488762，分离范围5-7点钟位置，1.5cm×1.0cm；病例2，女，45岁，住院号：412885，分离范围6-9点钟位置，1.0cm×1.0cm。病例1、2均为红色组织。病例3，女，84岁，住院号：493735，分离范围1-4点钟和7-12点钟位置，其中1-4点钟位置2.0cm×2.0cm，7-12点钟位置2.0cm×1.5cm，75﹪黄色组织，25﹪红色组织。同时伴有造口旁减张缝合处2.0cm×2.0cm×3.0cm的溃疡，100﹪黄色组织。1

3例患者出现时间均在术后4-7天。2 护理：

2.1心理护理：告知患者，皮肤黏膜分离是肠造口术后的并发症之一，如果得到及时、恰当的处理，愈合很快。在护理中，加强与患者沟通，树立患者治愈的信心，取得患者的信任和配合。

2.2肠外营养（PN）护理：（1）评估患者的营养状况，及时纠正低蛋白血症，3例患者术后均采取中心静脉置管肠外营养（PN）。在严格无菌技术操作下行中心静脉置管，穿刺成功后, 保持置管部位的清洁干燥, 每周换药2～3次。（2）掌握全肠外营养配制的原则。专人配置，严格无菌操作。以葡萄糖―脂肪双能源,常规给予钾、钠、钙、镁、磷制剂补充电解质和补充维生素;应用平衡氨基酸提供氮源,在开始3天，每天检测血电解质加肝、肾功能，稳定后每周测1～2次。（3）输注时要制定输液计划，保证液体在24小时内均匀输入，如果输入过快或浓度过高,加上手术及创伤后机体产生应激性反应, 极易引起血糖代谢紊乱,发生高血糖，检测血糖每日4次至平稳。糖尿病患者术后血糖控制在7.0～10.0mmol∕L水平。（4）中心静脉置管期间，注意局部有无红肿、分泌物等感染征象，如寒战、高热等，应拔管，将导管尖端0.5～1㎝处剪断作细菌培养。（5）应用白蛋白、血浆、输血等，白蛋白均升至正常范围，全身营养状况得到改善。

2.3 造口护理：（1）术后注意观察造口情况，外置肠管与皮肤附着是否正常。（2）病例1、2属表浅皮肤粘膜分离，伤口浅小，生理盐水清洗，无菌纱布抹干，局部使用溃疡粉，再粘贴康乐保5900造口袋。（3）病例3属深层皮肤粘膜分离，有感染存在，彻底清除坏死组织后，用生理盐水清洗，无菌纱布抹干使用AQUACEL○R Ag（爱康夫银），感染控制后改用藻酸盐敷料填充（敷料更换频

率根据造口袋粘贴情况而定），再用剪下的造口底板覆盖，造口袋底板涂防漏膏后粘贴造口袋。由于该病例伴有造口回缩，我们使用的是康乐保二件式凸面底板。同时还伴有造口旁减张缝合处2.0cm×2.0cm×3.0cm的溃疡，我们先处理该处伤口：清除坏死组织，用生理盐水清洗，用AQUACEL○R Ag（爱康夫银）填塞，再用剪下的造口底板覆盖，然后造口袋底板涂防漏膏后粘贴造口袋，注意将溃疡处覆盖在造口底板下。（4）造口袋的粘贴：注意造口底板剪裁时，底盘开口大小比突出的肠乳头大2-3mm,从下往上贴，要能够遮盖皮肤粘膜分离处, 避免肠排泄物继续污染伤口。（5）造口袋应透明便于观察，视伤口渗液及造口袋的粘贴情况酌情更换敷料及造口袋底板。（6）伤口愈合后评估造口有无狭窄，及时进行处理。

2.4腹部切口护理：为避免腹部切口污染，同时进行腹部切口换药和更换造口袋时，应先予切口换药，遵循无菌操作原则，保护伤切口免受污染，予密封性敷料保护（我们使用的是墨尼克超薄敷料），然后再行更换造口袋。术后常规使用腹带，减轻腹部切口及造口周围的张力。

3结果：

本组病例中，表浅皮肤粘膜分离（病例1、2），7-10天愈合，未发生造口回缩及造口狭窄；深层皮肤粘膜分离1例（病例3）15天愈合，其伴有的造口旁溃疡10天愈合，其造口回缩与肠系膜过短影响手术有关，术后即出现，与造口皮肤粘膜分离无关。

4讨论：

造口皮肤粘膜分离发生在张力过高的情况下建成的造口中，常见原因多为局部感染、腹胀、手术前放疗和营养差[2];肥胖、糖尿病患者易发生组织愈合不良而 3

致造口皮肤粘膜分离。本组病例中均有不同程度的营养不良，护士在肠外营养期间要加强胃肠功能的监测，每天评估胃肠功能的恢复情况，为医生及时调整肠外营养的方案及患者的饮食种类提供依据。

湿性愈合理论和新型造口产品的运用，有效地解决了造口护理难题。（1）病例1、2中我们使用了溃疡粉，它属于粉末状亲水性敷料,它的主要成份是羧甲基纤维素(CMC)。CMC含有亲水性粒子,与水反应形成凝胶,阻断了肠造口排泄物对皮肤创面的刺激,达到止痛的效果,同时含有软化纤维原,能进行自溶性清创, 并能刺激新的血管组织生长,促进上皮的愈合[6]。(2)病例3同时伴有造口旁减张缝合处2.0cm×2.0cm×3.0cm的溃疡，溃疡距造口仅2cm,护理的难点在于既要做好肠排泄物的收集，防止污染手术切口，这势必要将造口袋底板完全覆盖溃疡，而该处溃疡是感染伤口又不能密闭，我们运用了湿性愈合理论，使用了抗感染敷料AQUACEL○R Ag（爱康夫银），取得了良好的效果，AQUACEL○R Ag由羧甲基纤维素钠和1.2%银离子组成。最大含银量为12mg，银离子有杀灭并抑制细菌的作用[3～4]，有助于产生一个抗菌环境[5]。该敷料能在吸收伤口渗液后，在创面形成一层柔软、黏着的凝胶，凝胶与创面紧密粘着可以避免死腔形成，并保持湿润环境，使伤口中坏死组织容易去除。(3)病例3属结肠造口，有造口回缩，一件式造口袋不能解决侧漏问题，我们采用造口凸面底板并配合防漏膏、造口腰带的使用，起到了有效地收集肠排泄物。该患者出院时完全康复，且能自行更换造口袋，门诊随访无造口皮肤并发症。

传统处理造口皮肤粘膜分离的并发症时，常规禁食，局部用碘伏湿敷，使用氧化锌软膏等，既无法正确粘贴造口袋，又不能及时收集肠排泄物，这样不仅使原有的皮肤粘膜分离加重，而且又会造成新的造口并发症，如造口周围粪水性皮 4

炎。吸引器负压持续吸引肠排泄物，既增加了患者的痛苦，又增加了护理的负担，严重影响患者生活质量，甚至使患者丧失生活的信心。湿性敷料及新型造口产品的运用，有效解决了以上问题，增加了患者的舒适度，增强了患者回归社会的信心。

我国有100万余造口人，每年约增加10万人。我们成立了造口联谊会，为造口人尽快融入社会作出努力。但是在护理实践中我们发现患者社会适应能力较差，如何建立评价造口人社会适应能力量表并全面推开是我们努力的方向。同时，在使用湿性敷料处理患者的伤口过程中，部分医生、护士不能完全理解，造口治疗师应进一步发挥作用，做好造口相关知识的培训。

参考文献

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篇2：造口粘膜分离个案

【关键词】 造口 皮肤黏膜 护理

造口皮肤黏膜分离是指肠造口处肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处分离，属于肠造口手术后的早期并发症之一[1]，多发生在术后1-3周[2]。临床表现为部分或整圈造口周围皮肤黏膜分离[3]，可导致造口袋黏贴困难、黏贴不牢；患者有不安情绪，增加患者痛苦；手术切口与造口较近，增加感染的危险[4]；愈合后由于瘢痕收缩会导致造口狭窄[5]，如过度狭窄影响排便，需再次手术方能解决[6]。因此造口皮肤黏膜分离的治疗及护理是否正确有效，对减轻患者痛苦、预防感染、促进其身心健康十分重要。1 临床资料

患者陈某，男，32岁，诊断为直肠恶性肿瘤。2014年6月17日在全麻下行了腹腔镜直肠癌根治术(Dixon)，患者及家属不接受造口，要求保肛。

术后第三天持续高热，腹腔引流浑浊，双侧双套管持续冲洗，B超示盆腔少量积液，6月26日行剖腹探查术见吻合口瘘，行乙状结肠造口术+冲洗引流术，7月13日更换造口袋时发现肠造口皮肤黏膜分离。2护理 2.1护理评估

2.1．1全身评估：患者食欲差，体重指数19.38，精神萎，情绪焦虑，腹腔感染，持续高热，腹部伤口有少量渗液，造口排便排气，造口内有少量黄色稀便排出；病理报告:（直肠）溃疡型中分化腺癌侵及外膜外，癌组织侵犯神经，前壁与精囊腺及部分前列腺均有浸润；白蛋白36.1g/L,血红蛋白97g/L,WBC 12.1*10^9/L,C-反应蛋白14.0mg/L。

2.1.2造口评估：正常的肠造口应当是微凸、红色、有光泽的, 肠造口黏膜与周围皮肤对合紧密, 肠造口周围皮肤完整, 颜色与周围正常皮肤相同。该患者肠造口为圆形, 直径 3cm, 颜色深红、有光泽,略高于皮肤 1cm。在肠造口 7 点到 12 点方向, 有 一2.0× 1.0× 0.6cm的伤口,大于75%的红色肉芽组织，小于25%的黄色坏死组织，周围皮肤完整。从评估可知, 该患者的肠造口血供正常,肠造口黏膜与皮肤有部分相连, 但由于伤口分离范围广, 有肠造口回缩的危险。2.1.3社会支持：患者已婚，生有1子1女，家庭和睦，经济状况良好，医疗费用参保。2.2护理问题

2.2.1造口皮肤黏膜分离。全身因素：二次手术，机体损伤严重；术前肿瘤细胞侵犯，术后腹腔感染，持续高热，患者处于高消耗状态；病程较长，患者情绪焦虑。局部因素：手术缝合太少，腹腔感染致腹壁肌紧张，腹压改变，肠造口黏膜缝线脱落。

2.2.2疼痛：患者腹腔感染腹膜刺激征(NRS评分6分)，肠道排泄物浸润伤口，换药时的刺激，导致伤口疼痛（NRS评分4分）。

2.2.3焦虑：二次手术，病程较长，患者担心愈后，肠造口的存在会正常生活，甚至可能会影响到其工作交际，生活质量下降。

2.2.4有造口狭窄的危险：造口皮肤黏膜分离愈合后可能会形成瘢痕组织引起造口狭窄。

2.2.5知识缺乏：患者未接受规范的健康教育，缺少造口护理、造口并发症等相关知识。2.3护理目标

2.3.1造口皮肤黏膜分离处创面得到及时保护和处理 2.3.2控制基础疾病，减轻疼痛 2.3.3患者焦虑情绪缓解 2.3.4造口狭窄得到有效预防 2.3.5患者掌握造口康复相关知识 2.4护理措施

2.4.1造口局部处理。2014年7月13日评估伤口情况后，采用湿性愈合方法护理结肠造口皮肤黏膜分离，可以减少瘢痕形成，减少其他并发症的发生，减少患者的痛苦，有效提高患者的生活质量。伤口处理步骤：(1)清洁及清创，用生理盐水棉球彻底清洗造口黏膜。然后拆去造口周围残余缝线，用保守性锐器清创，清除造口周围的少量黄色坏死组织，再用生理盐水彻底清洗洗分离处伤口；(2)用无菌纱布或棉球吸干创面，观察创面大小及渗出情况；(3)分离伤口处洒康维德（施贵宝）造口护肤粉。造口护肤粉的主要成份是竣甲基纤维素钠（CMC)，瓜尔豆胶（Guar gum）和黄原胶（Xanthan gum），为粉末状产品，能在皮肤表面形成一层天然保护屏障，具有良好的吸收能力，与伤口渗液水合后形成凝胶，保持伤口湿润，促进肉芽生长及伤口愈合；(4)用康维德防漏膏填平造口周围，防止渗漏，防漏膏含少量酒精，会有短暂的刺痛感，但可以防止渗漏，减少因皮肤受侵蚀所造成的炎症，保持造口周围干爽，防止排泄物侵蚀造口袋粘胶。(5)用造口尺测量造口大小，规则圆形约3 cm× 3 cm，予水胶体敷料(多爱肤超薄型)，按造口大小裁剪后覆盖创面。水胶体敷料有吸收渗液的能力，透气不透水，促进伤口的气体交换，防止细菌和排泄物侵入，预防感染，保持伤口创面的稳定，促进伤口从基底部愈合，达到深部隔离的作用。征求患者同意后，更换两件式造口袋,效果良好。7月16日取下两件式造口袋，在皮肤黏膜分离处洒造口粉，补防漏膏，评估造口8点到9点钟方向有一1.4cm ×0.7cm ×0.4cm 的伤口。7月18日,更换两件式造口底盘,处理伤口方法同前，评估肠造口 8点到 11点方向, 有 一1.0cm×0.4cm ×0.3cm 的伤口,基底颜色100%红色组织，处理分离伤口，及时处理伤口。7月20日、7月22日在皮肤黏膜分离处洒造口粉，补防漏膏。7月23日，更换两件式造口底盘，分离处皮肤黏膜完全愈合。

2.4.2患者于6月26日持续腹腔双套管冲洗，抗生素治疗，控制腹腔感染，同时间隔予人血白蛋白输入，营养支持。

2.4.3放松疗法。在疼痛时取舒适体位休息，听轻松音乐、闭目深呼吸、看幽默电视等转移注意力，以减轻疼痛。

2.4.4每次换药时动作轻柔，与患者交谈，转移注意力，减轻疼痛。

2.4.5心理护理。耐心向患者解释病情，讲解当前治疗的目的和方法，说明尽管发生了并发症，但只要给予正确、合理的处置，问题会得到有效解决。与患者建立相互信任的护患关系，鼓励患者说出自己的感受和担忧。在护理过程中伤口好转的情况及时反馈给患者，使其增强信心。由于在护理中达到了预期目的，从而有效缓解了患者的各种不良情绪，促进了患者对治疗护理的配合。

2.4.6，预防造口狭窄。伤口创面愈合后指导患者扩肛以有效预防造口狭窄，带上：手套示指涂液体石蜡轻柔的插人造口，沿肠腔方向逐渐深入，至第2指关节，感觉是否有箍指感和观察造口黏膜颜色的变化，每次3～5 min，如有明显狭窄则保持5—10 min，每日1次。同时指导患者观察排便情况，如出现排便困难、腹胀、腹痛，及时汇报医生配合处理。2.4.7健康教育。向患者造口相关知识及造口并发症的预防，指导患者及家属注意观察肠造口及其周围皮肤，如果出现伤口变深、变紫, 渗出液增多, 伤口周围皮肤发红、破溃等情况应及时处理，指导患者正确饮食，增强营养，合理选择造口用具。2.5护理效果评价

2.5.1十天分离伤口完全愈合。2.5.2患者疼痛缓解

2.5.3患者情绪焦虑减轻，配合治疗。2.5.4患者未发生造口狭窄。2.5.5掌握疾病相关知识。3讨论

本个案特点患者是患者二次手术，病程长，长期营养不良、轻度贫血，术后发生吻合口瘘、尿瘘造成腹腔感染。根据综合评估的结果，我们运用湿性愈合理论，采用新型湿性敷料处理皮肤分离处伤口，愈合率高，愈合时间明显缩短，明显减少疤痕的形成，较浅的分离用水胶体粉剂或糊剂，吸收渗液的同时形成凝胶，保持伤口湿润，促进肉芽生长及伤口愈合。

从这案例中让我们能深刻体会到：伤口不是独立的而是人的整体的一部分，不能将伤口作为一个局部来处理，而应作为一个整体来处理，影响伤口愈合的因素除局部因素外，还有全身因素：如原发病、年龄、营养不良、长期使用激素、感染、糖尿病、腹压改变等，因此，在处理患者局部伤口的同时，建议医师给予积极治疗原发病、增强营养和抗感染等全身治疗，做好医疗配合[7]。

伤口的愈合是一个持续而动态的过程，每次的伤口评估伤口处理都起着决定性的作用；伤口是局部的，而影响却是全身的；需根据实际情况来合理选择处理方法和敷料。

参考文献

篇3：造口粘膜分离个案

关键词：造口并发症,皮肤黏膜分离,护理

造口黏膜分离是指造口黏膜与腹壁缝合处皮肤愈合不良, 使皮肤与黏膜分离造成的伤口, 是造口术后常见的并发症之一, 常发生于术后1 周内[1]。远期常出现造口回缩、狭窄、造口袋粘贴困难进而出现造口周围粪水性皮炎, 患者痛苦不堪。现将2013年1 月~2014 年7 月共26 例造口皮肤黏膜分离患者护理的体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料收集2013 年1 月~2014 年7 月共26 例造口皮肤黏膜分离患者, 其中男18 例, 女8 例, 年龄19~80 岁, 平均 (56±4.8) 岁。文化程度:初中12 名, 高中或中专9 名, 本科以上5 名。其中16 例在手术后1 周内出现, 分离范围为造口周围周长的1/4~1/2, 10 例在手术后8~10 天内出现, 分离范围小于造口周围周长的1/4。

1.2 方法首先, 用生理盐水棉球清洗黏膜分理处伤口, 再清洗造口周围皮肤, 最后清洗造口。其次, 将挤干的生理盐水棉球或小纱布填在分离创面, 使创面与周围皮肤保持相平。然后, 在创面贴上增强透明贴, 在此基础上贴造口袋。这样可在创面上形成一个相对密闭的环境, 既可避免大便污染, 又可提供湿性愈合环境, 促进肉芽组织生长。

1.3 结果 ①在手术后1 周内出现的16 例皮肤黏膜分离患者, 分离范围为造口周围周长的1/4~1/2, 其中3 例是因肠造口周围皮下组织切除过多而残留空腔, 因责任护士发现和处理及时, 伤口新鲜, 2~3 周红色肉芽填满了整个伤口。10 例是张力过大导致血液循环障碍, 有不同程度的造口坏死, 有9 例并发造口狭窄回缩, 责任护士通过及时扩肛和选择合适的造口袋, 分离伤口3~4周愈合后出院;3 例是造口黏膜与皮肤缝线脱落, 由于处理及时, 护理措施有效, 无感染的发生, 分离伤口1~2 周愈合。②在手术8~10 天内出现的10 例皮肤黏膜分离患者, 其分离范围小于造口周围周长的1/4, 经过精心护理, 10 例患者1~2 周内分离伤口完全愈合。

2 护理措施

2.1 心理护理术后造口患者还未完全适应带造口的生活, 一旦看到黏膜分离的伤口常常不知所措, 是造口患者最困难的时期[2]。并发症的出现不仅延长了病程, 增加了患者身体上的痛苦, 而且增加了患者的心理压力, 因此, 心理护理尤为重要。首先让患者了解, 皮肤黏膜分离就是拉出做结肠造口的肠端与皮肤缝合处发生分离, 此时腹壁处肠段大多与腹壁粘连, 如果得到及时、恰当的处理一般会很快愈合。在护理过程中, 及时与患者沟通, 取得患者的信任和配合, 鼓励患者说出自己的感受和担忧, 与患者分享每一点小进步, 可缓解患者的各种不良情绪, 并给患者讲解成功的案例, 增加患者治愈的信心。

2.2 护理评估造成皮肤黏膜分离的原因[3]:①腹压过大, 如肥胖、用力咳嗽。②皮肤与造口黏膜缝线不牢、脱落。③造口周围皮下组织切除过多。④造口术前定位不佳, 如定在皮肤凹陷、不平整处。⑤营养不良、伤口感染。⑥糖尿病、长期使用类固醇药物致组织愈合不良, 术前放疗等, 导致皮肤黏膜缝线处组织愈合不良, 使皮肤与肠造口黏膜分离并留有开放性的创面。因此处理皮肤粘膜分离伤口前要进行有效的护理评估。赵琦[4]报道评估患者伤口不能只重视局部创面的评估和处理, 还要重视整体情况。所以术前要调整患者营养状况、血糖水平、心理状况、造口定位, 以及了解患者的经济状况和社会支持系统等, 以防并发症的发生。施婕等[5]报道, 创面局部评估包括:皮肤黏膜分离范围, 创面面积、深度, 是否有潜行及潜行的深度, 创面渗液颜色、气味及量, 创面基底肉芽颜色。

2.3 分离伤口处理26 例皮肤黏膜分离范围均未超过造口周围皮肤周长的1/2, 且分离部分较浅, 分离伤口可见新鲜的肉芽组织。处理方法:先用生理盐水棉球清洗黏膜分离处伤口, 再清洗造口周围皮肤, 最后清洗造口。不可用消毒剂清洗 (消毒剂会破坏肉芽组织的生长, 刺激皮肤) 。然后在分离伤口上面撒上水胶体粉剂或者水胶体糊剂 (吸收渗液, 促进肉芽组织生长) 。根据分离处创面大小, 填上挤干的生理盐水棉球或大小合适的纱布, 使创面与周围皮肤尽量保持相平, 上面再贴上增强透明贴, 透明贴大小根据需要剪用, 与造口连接处剪成圆形, 透明贴至少要大于分离伤口四周2~3 cm, 才利于固定在皮肤上, 在此基础上可贴造口袋。透明贴有高弹性、易贴住、不易脱落等优点, 可在创面上形成一个相对密闭的环境, 既可避免大便污染, 又可提供湿性愈合环境, 促进肉芽组织生长。

2.4 造口袋的选择与更换造口明显回缩伴造口皮肤黏膜分离者, 可选择康乐保14294 凸面底盘、康乐保1698 造口袋、康乐保1970 腰带。采用凸面底盘能有效地简化造口回缩的护理, 利用凸面底盘加压于造口周围皮肤, 使造口乳头部膨出。造口回缩后易造成排泄物滞积于造口凹陷处, 不利于排泄物排出, 也增加了皮肤黏膜分离处浸泡在粪水中的机会, 不利于伤口的愈合。使用凸面底盘后, 造口乳头部突出, 黏膜抬高, 周围皮肤下压后, 黏膜甚至高出皮肤, 改善了回缩的现象。凸面底盘必须配合造口腰带一起使用, 腰带可增加对周围皮肤的压力, 使底盘与皮肤完全接触, 周围皮肤下陷明显。腰带的松紧度要适宜, 以稍偏紧, 不影响腹式呼吸为妥。底盘圈的大小宜大于肠造口0.5~1 mm, 为防止排泄物渗漏至分离创面, 在粘贴底盘前可用防漏膏沿造口边缘涂抹一圈, 最后用腰带固定。早期创面自溶清创时, 每2 天更换1 次底盘, 皮肤黏膜分离处全部是红色肉芽组织时, 可4 天更换1 次底盘, 直至创面愈合。选择适当的造口袋更换时间, 尽量避开患者习惯的排便时间, 可在空腹或餐前更换, 以减少排泄物污染伤口的机会。

2.5 及早扩肛26 例患者中皮肤黏膜分离愈合过程中有10 例出现造口回缩, 愈合后有9 例出现造口狭窄伴回缩。必须及早扩肛。具体方法:戴橡胶手套后涂上油 (石蜡油、食用油均可) 扩肛, 扩肛时注意动作轻柔, 先扩开肠管外口, 慢慢深入到造口内2~3cm。每次3~5 min, 每日1 次。待一小指进入造口轻松自如后, 慢慢增加扩肛手指直径, 由小指改成食指或中指, 可每周1 次。

2.6 指导饮食嘱患者加强营养, 饮食均衡[6], 提供术后机体恢复所必须的营养:多食新鲜蔬菜及水果, 保持大便通畅。术后注意饮食卫生, 避免腹泻, 不然会增加创面污染机会及换药次数, 影响创面愈合, 延长病程。术后早期进食期间, 指导患者少量多餐;避免进食不易消化的食物如玉米、蘑菇等, 以免粪便堵塞造口;有特殊饮食要求的患者要坚持遵从饮食指导, 如糖尿病患者, 要坚持选择糖尿病饮食, 并注意监测血糖变化。

3 体会

3.1 造口皮肤黏膜分离发生原因造口皮肤黏膜分离发生常见的原因是造口局部缺血坏死、造口黏膜缝线脱落或感染[7]。造口坏死一般发生在术后48 h, 表现为肠管黏膜颜色阴暗, 呈淡灰色、黄色或黑色, 丢失光泽。造口术后需重点观察造口黏膜颜色、造口黏膜与造口周围皮肤缝合处皮肤是否有分离情况。发现异常及时和手术医生沟通, 寻找原因。我们发现在手术后1 周内出现的16 例患者中, 有3 例是肠造口周围皮下组织切除过多而残留空腔, 10 例是张力过大引起造口部分血运不良, 3 例是造口与皮肤缝合不良引起的。

3.2 造口皮肤黏膜分离并发造口狭窄与回缩的分析造口皮肤黏膜分离愈合后常出现造口狭窄, 主要是造口局部缺血坏死或黏膜皮肤分离愈合后形成瘢痕组织收缩导致压迫、牵拉造口所致造口狭窄。严重造口狭窄常因粪便不能排出导致肠梗阻, 及时、正确扩肛可防止造口狭窄。

3.3 新型伤口湿性敷料在造口皮肤黏膜分离处的应用采用新型湿性敷料处理皮肤分离处伤口, 愈合率高, 愈合时间明显缩短, 明显减少疤痕的形成。较浅的分离伤口用水胶体粉剂或糊剂, 较深的伤口用藻酸盐类敷料填充分离处伤口, 在吸收大量渗液的同时形成凝胶, 能保持良好的整体性。

3.4 造口处理造口皮肤黏膜分离伴回缩者选用凸面造口底盘。凸面底盘可减少造口袋的渗漏, 延长造口袋的使用时间, 可使造口乳头部突出, 黏膜抬高, 周围皮肤下压后, 黏膜甚至高出皮肤, 改善造口回缩现象。在选择各类新型伤口敷料及各类造口产品时, 必须征求患者及家属的意见, 告之产品的用途、使用效果及价格。相信兼顾护理效果和经济成本的护理方法才是最佳的护理方法。

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篇4：乔家大院“两权分离”不是个案

转让经营权，

触碰法律“红线”

在我国目前的法律框架内，山西祁县政府转让乔家大院经营权的行为属于违法行为。

首先，乔家大院作为“国家重点文物保护单位”，依法属于国家所有。依照《文物保护法》第二十四条的明文规定，国有不可移动文物不得转让、抵押。建立博物馆、保管所或者辟为参观游览场所的国有文物保护单位，不得作为企业资产经营。山西祁县政府将乔家大院经营权作为资产作价入股，交给公司经营管理，由公司向政府交纳所谓的“文保管理费”，明显违反《文物保护法》的上述禁止性规定。

其次，按照《文物保护法》第十条的规定，国有博物馆、纪念馆、文物保护单位等的事业性收入，专门用于文物保护，任何单位或者个人不得侵占、挪用。本案中乔家大院景区门票收入全部归新公司，新公司每年向祁县政府交付“文保管理费”1000万元。但据统计，2006年乔家大院门票收入为3000万元，2007年为2700余万元，远远高于新公司上缴的“文保管理费”。这就必然导致有相当一部分的事业性收入将划入新公司的账户，从而不能用于乔家大院的文物保护。

再者，山西祁县政府对乔家大院这一“国家重点文物保护单位”采取如此重大的经营举措，并未事先报经国家文物局批准，征得其同意，在程序上也存在严重的违法情形。

“签单转让”实属无奈之举

从事实的大氛围来讲，将旅游景区的所有权和经营权进行分离，乔家大院早已不是先例。这既有市场需求，又有实施先例。

早在1997年，我国部分景区就已经开始试水“两权分离”，比如张家界的黄龙洞和宝峰湖、湖南的凤凰城、四川的碧峰峡，等等；当时引起了相当大的争议。因“两权分离”而被政府“叫停”或者遭到处罚的事件频频发生，但屡禁不止。据估计，目前全国至少有300多家旅游景区在实施着“两权分离”，涉及20多个省、市和地区。与此同时，想做或者正在做这种探索的地方和景区还在不断增加。

明知违法，缘何众多旅游景区仍然要“顶风作案”？

在本案中，作为这一合作意向的直接参与者和策划者，祁县政府似乎也有些“无奈”。李丁夫表示，乔家大院虽然是国家重点文保单位，但近两年国家并没有投入。而山西省相关部门已将大院列入2012年申遗预备名单，亟须对周边景区进行整治和开发。根据规划，这需要1.5亿~2亿元的资金，每年只有两三亿元收入的县财政根本无力承担。

资金匮乏，是全国各地旅游部门都遭遇到的问题。政府拨款不够，入不敷出。部分景区虽然资源和市场状况都不错，但仍然困难重重，自身发展举步维艰。在资金的巨大压力下，为突破发展瓶颈，谋求旅游经济的发展和景区的繁荣兴旺，各地不断探索新的发展途径。将经营权和所有权相分离，引入市场机制，激活旅游资源，成为景区管理体制的一种新选择。

而另一方面，实践中采取“两权分离”的景区绝大多数都比以前发展得要好，取得了一定的经济、社会和环保效益。因此，众多景区积极效仿，采取“两权分离”，以期盘活旅游资源。

探索“两权分离”的现实意义

针对文物资源的“两权分离”，众说纷纭。一种观点认为，文物的意义在于它是中华民族悠久文化的一种象征，是一笔宝贵的文化财富，文物资源的经营权应当和所有权保持一致，经营权不应当落入企业手中。

另一种观点认为，旅游业是一项产业，是市场经济体制下的一种经营对象。实际中，很多政府都大力发展当地旅游业，旅游收入成为地方政府财政收入的重要来源。因此，“追求利益最大化原则”同样适用于旅游业。因此，将文物资源的经营权和所有权相互分离，由享有经营权的企业进行更加专业化的经营管理，不仅有利于文物的保护，更有利于挖掘文物资源的潜在市场价值，发展当地经济，对当地百姓来讲也是一大幸事。

显然，我国目前的法律法规正是基于前一种观点和认识，不允许将文物资源作为企业资产进行经营，不将其视为市场经济体制下可以自由经营的资源。

笔者认为，“两权分离”虽然在我国目前的法律框架下仍处于受限状态，但作为一个市场需求状态下的内在诉求，有其出现和存在的必然性，值得探讨。

法律上的物权包括占有、使用、收益和处分四项权能，这四项权能是可以与所有权相分离的，分离其中一项权能并不会构成所有权的转移，也不会影响所有权的完整性。文物资源作为一种“物”，国家在依法享有所有权的情况下，当然也可以将文物资源所有权的其中一项权能分离出去，这并不影响国家对文物资源享有的所有权。

国家没有必要紧抱经营权不放，完全可以考虑将经营权交给市场主体，而自己只需发挥监管职能，加强对文物经营管理的监管力度，制定完善的法律法规等监管制度。这样将文物资源交给市场主体经营管理，有利于优化资源配置，深度挖掘其潜在的市场价值，提高市场效益，发展当地经济，增加财政收入，也使当地百姓受益。

不可否认，在文物资源“两权分离”具体实施过程中肯定会出现一些新问题，但是面对改革过程中出现的新问题，应该积极研究，提出应对措施及解决办法，而不是一刀切地予以全盘否定。拒绝进行有意义的探索，不仅对文物资源是一种浪费，也不能有效解决文物保护中所面临的资金困扰。

作者系律师

案例背景

乔家大院“改嫁”未遂

电影《大红灯笼高高挂》和电视连续剧《乔家大院》，使得山西乔家大院名声大噪。而今，乔家大院再次火暴全国，原因在于一次经营权转让风波。

2007年12月20日，祁县远大投资有限责任公司（代表祁县人民政府行使对乔家大院国有资产经营管理，法定代表人祁县县长李丁夫）与上海盛富投资管理有限公司、重庆中昊投资有限公司签订合作意向书，商定共同成立“山西乔家大院旅游开发有限公司”。根据该意向书，乔家大院的所有权归祁县政府，分离出来的经营权入股归新公司所有。乔家大院的经营权占新公司25%的股份，其他两家公司分别为50%、25%。三方商定，新公司的经营期限是二十年，景区门票收入全部归新公司，新公司每年向祁县政府交付“文保管理费”1000万元。消息甫出，一片哗然。

2008年1月22日，山西省政府对祁县政府《关于祁县乔家大院经营权委托管理的请示》作出批复：认定祁县政府转让乔家大院经营权的意向属违法行为，并撤销祁县县长李丁夫远大投资有限责任公司法人代表资格。

批复认为，《请示》中拟以乔家大院的经营权作价入股、把乔家大院作为企业资产交由公司经营，不符合《中华人民共和国文物保护法》第二十四条的规定，以及《国务院关于加强文化遗产保护的通知》的精神。

批复同时指出，同意地方政府采取招商引资等吸纳社会资金的办法，对乔家大院(在中堂)的周边环境进行整治，但应严格按照《文物保护法》等相关法律法规的规定，并按规定程序报批后实施。