8·1窒息死亡事故技术分析报告

8·1窒息死亡事故技术分析报告（精选4篇）

篇1：8·1窒息死亡事故技术分析报告

成都科美特特种气体有限公司2015·8·1窒息死亡事故技术分析报告

2015年8月1日凌晨成都科美特特种气体有限公司精制灌装工段员工在六氟化硫气柜耳井附近巡查中，处置不当造成2名处置人员窒息死亡，个别参与施救员工身体不适进医院治疗。

成都市、彭州市安全生产监督管理局组织专家到事故现场对事故发生的原因进行技术分析，为预防类似事故的发生提出应对措施和建议。专家组认真查看了事故现场，听取了成都科美特特种气体有限公司生产管理人员、事故施救人员和相关人员对事故的情况介绍，调看了事故现场监控视频，查阅了相关气柜的图纸，经认真分析讨论，形成专家组技术分析报告如下：

一、事故原因分析

成都科美特特种气体有限公司六氟化硫气柜耳井长4.8米、宽2.2米、深6米的钢筋混凝土长方体地坑。耳井底部有粗六氟化硫进出气柜的管道及阀门，粗六氟化硫出口管道底部加有气体凝结水排水管及阀门。8月1日凌晨六氟化硫精制岗位操作人员在巡检六氟化硫气柜区域时，未按有限空间作业安全规定，未报告当班值班长采取有效的安全保护措施，贸然下井。因耳井底部气体严重缺氧，导致下井人员和施救人员共2人死亡。

1、初步推测耳井底部聚集气体可能为比重大的六氟化硫气体，气体中氧含量低，下井处置人员和施救人员严重缺氧，又未能得到及时救援是导致事故发生的根本原因。

2、当班操作人员在六氟化硫气柜区域巡查时，未采取有效的安全措施和自我保护措施的情况下，擅自下井处置；当班监护人员在发现下井人员出现危险，未及时报告求救，贸然下井施救，是导致事故发生和事故后果扩大的重要原因。

3、六氟化硫气柜耳井区域未设置气体氧含量检测报警装置，操作人员不能及时正确的判断耳井下部气体是否能保护下井人员安全，该公司设置的井下通风机通风能力偏小，是导致事故发生的一个重要因素。

4、成都科美特特种气体有限公司对六氟化硫气柜耳井区域六氟化硫出口管道凝结水排放制定了四条规定，但缺少特殊情况下应急处置和正确救援的相关规定，操作人员未得到全面培训，也是导致事故发生的不可忽略原因。

二、对预防类似事故发生的对策措施和建议

1、建议委托有资质的设计单位重新计算能有效置换六氟化硫气柜耳井底部气体所需的通风量，按计算量更新风机；

2、在六氟化硫气柜耳井底部区增设气体氧含量检测报警装置；

3、按照对事故发生“四不放过”的规定，组织员工对事故发生的原因认真进行分析，加强安全生产教育。依照国家安监总局69号令“有限空间安全作业五条规定”完善对六氟化硫气柜耳井区域六氟化硫出口管道凝结水排放的安全技术规程，制定特殊情况下应急处置的正确方法和正确的救援方法。

专家组签字：

篇2：8·1窒息死亡事故技术分析报告

1985年10月25日，延安发电厂燃料运行工张某某，在上煤工作中，私自进入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成张某某窒息死亡。

一、事故经过

1985年10月25日，延安发电厂燃料运行工张某某，在上煤工作中，严重违反安全工作规程，在没有得到领导批准，且无人监护、没有采取必要的安全措施情况下，私自进入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡，这是一起典型的违章作业，死者为此付出了血的代价，我们要通过这起事故，组织广大职工举一反三认真查找在安全生产中存在的问题，制定整改措施，认真加以落实，消除不安全因素，堵塞安全管理漏洞，有效杜绝违章作业情况的发生。

二、原因分析(一)、直接原因分析

1、燃料运行员工张某某，私自下到煤斗捅煤，由于煤塌方是造成死亡事故的直接原因。

2、燃料运行员工张某某，工作中严重违反安全工作规程，在上煤过程中，没有经过班长及有关领导批准；没有人员监护；没有采取必要的安全措施情况下，进入煤斗捅煤，这是造成此次事故的主要原因。

(二)、间接原因分析

1、延安发电厂安全管理存在严重漏洞，各级人员安全责任制不落实，对违章行为制止不利，查处力度不够，对违章行为没有真抓严管，没有形成有效的检查、监督、考核和责任逐级追究制度。这是造成此次事故的间接原因。

2、员工的安全意识不强，自我防护能力差，反映出电厂在对员工的安全教育方面存在问题，员工对在上煤中处理原煤斗堵煤，具有很大的危险，安全规程中对此有明确的规定，这是造成此次事故的另一原因。

三、预控措施

1、生产安全管理没有完善的危险点分析及风险预控制度，对于在设备运行情况下，进入原煤斗捅煤是非常危险的，工作人员事先应当对下煤仓捅煤工作的危险点进行分析，制定可靠的防范措施，如：停止该煤仓上煤；要设专人监护；先处理掉仓壁积煤，下煤仓人员扎好安全带等措施，事故是可以避免的。然而，由于危险点分析及风险预控机制不健全，工作人员在从事具有危险工作时，没有防范风险的意识，工作人员的人身安全就没有保障，就不能有效防止事故的发生。

2、张某某的习惯性违章行为绝不是偶然的，说明违章作业在延安发电厂中具有普遍现象，违章得不到有效遏制是造成死亡事故的必然结果。每年企业开展的冬训；春、秋检工作等都要对职工进行专门的安全教育和考试，企业在对职工的安全教育方面所下的功夫是很大的，但是，如果安全教育培训考核制度不健全，难免存在流于形式的问题。因此加强员工的三级安全培训和日常培训尤为重要，使每个员工通过安全规程考试，达到持证上岗要求，以此提高员工的安全意识和安全技能。

3、违章现象在生产工作中时有发生，这样安全生产怎能有保证。反违章工作是一个长期的工作，不能只做表面文章，只停留在口头上，要下功夫认真的抓。反违章工作一是要健全规章制度，有一个严格的检查、监督、考核机制，对违章者处罚是因为他违反了安全工作规定，罚就要有力度，要罚的他心疼，使他刻骨铭心；逐级追究各级领导责任，是因为领导管理工作不利，就要负相应的领导责任，应当受到应有的处罚。二是要想办法从思想上解决职工的遵章守纪的问题，提高职工的安全意识，把安全工作变为职工的自觉行动。只有在管理上下功夫，各级人员认真履行自己的安全职责，违章现象才能彻底杜绝。

四、事故教训

1、此次事故出现的违章行为如果任意一个环节把住关，都可以避免事故的发生，这起事故就是层层把关不细出现违章行为无人制止造成的，是安全生产管理诸多环节不严、不细、不实的必然结果，是责任制及责任心和培训工作不能落实到位的具体体现，在工作中，没有对小事情引起足够的重视，导致了人身事故的发生，教训是惨重的。

2、此次死亡事故暴露出，当时延安发电厂存在严重的违章作业现象；工作中危险点预控意识不强；安全教育培训不到位；规章制度不健全，缺乏严格的检查、监督、考核和各级人员责任逐级追究制度等问题，安全管理松懈是导致事故的重要原因，值得很好的认真反思。习惯性违章不杜绝，安全生产就成为一句空话，企业的效益就不能提高，员工的收入就得不到改善，这应当成为员工干部的共识，杜绝习惯性违章应当成为一个时期企业安全生产的努力方向。

【安全寓言】

斑 鸠 筑 巢

斑鸠兄弟俩，因为它们都已经长大成人，父母亲不能长久供养，就让它们兄弟俩独立生活。

一天早上，霞光四射，天气明媚。兄弟俩扇动羽翼，飞出了父母的爱巢，奔向大森林里，寻找新的落脚点。兄弟俩飞呀飞，穿越一座座高山，一条条河流.它们来到一个山脚下，那里简直是一个动物王国，鸟的天堂。在山的南面，有一个宽阔的湖泊，水草芳香。山脚下，佳木秀而繁茂。狮子、老虎、大象、鸵鸟、鹦鹉、八哥、喜鹊......，都汇聚在这里，是动物鸟儿栖息的好地方。斑鸠兄弟俩在空中盘旋了一阵，决定在这里筑巢安家。他们选择与八哥、喜鹊为邻的一棵枝叶茂密参天的大树上筑巢，八哥、喜鹊也乐意让它们做新邻居。哥哥找了一个粗壮的树叉，在那里筑巢;弟弟因为懒惰就在别人丢弃的废弃的巢里，那里枯枝败叶，遇风雨飘摇。哥哥找来木棒树枝绳索开始建造新的房屋，它一点一点把树枝绞牢，就象燕啄春泥。当巢的墙拄垒好后，它又找来绒草铺上，上面加上屋盖，一个漂亮的崭新的巢房建成了，温暖而舒适。弟弟因为懒惰，没有筑盖新房，就凑合过。哥哥说:“弟弟，自己做的馍馍才是香的，还是自己盖房吗。”弟弟回答说:“呵呵，哥哥，我们是鸟儿，天当房屋，地当床。我才不会像你那么辛苦的，待过且过，轻松潇洒，何乐而不为?”弟弟终究未能听进哥哥的劝戒，没有建造新房。

又过了一些时日，斑鸠兄弟俩各自过着独立平静的日子。可是，天有不测风云。一年的初冬的一天，半夜里突然狂风大作，北风顺着山坡卷来，阴冷阴冷，大树在风中摇曳。斑鸠哥哥躺在舒适安逸的房间里，美美地享受香梦。斑鸠弟弟因为住在别人废弃的危房里，当狂风来临时，枯枝突然被风吹断，旧巢的残枝也被吹飞，只剩骨架。斑鸠弟弟不得不随着狂风飞去，飘逝远方……

篇3：煤矿窒息死亡事故分析

随着矿井生产规模的不断扩大和水平的不断延深，近年来，矿井窒息死亡事故时有发生，特别是地方乡镇小煤矿，窒息事故尤为突出，本文就矿井发生窒息死亡事故的原因、规律及预防措施作一简要分析。

2、发生窒息死亡事故的机理

2.1 单纯性缺氧窒息：氧气是维持人体正常生理机能所需要的气体，人类的生命活动，必须不断吸入氧气，呼出二氧化碳。单纯性窒息气体，本身无毒，但其比例较大时，使空气中氧浓度相对减少，使肺内的氧分压降低，造成肌体内缺氧窒息。在煤矿，可能使氧气含量降低的窒息性气体主要有N2、CO2和CH4，它们既可以从矿内采空区涌出，也可能从煤和围岩中涌出，部分地点或区域还可能突然涌出。缺氧窒息主要取决于氧含量的大小，这种事故可能伴随有毒气体的因素，缺氧窒息的最大危险是：氧含量过低，达到使人窒息的程度，人便失控，不能采取任何控制自己行动的措施，也不可能把自己所处的危险状态和感觉告诉别人，当空气中的氧浓度降低时，人体就可能产生不良的生理反应，出现种种不舒适的症状，严重时可能导致缺氧死亡。人体缺氧症状与空气中氧浓度的关系如表1所示。

所以，在井下不通风或通风不良的旧巷内，空气中的氧浓度可能显著降低，如果不经检查而贸然进入，就可能引起人员的缺氧窒息，应予以特别警惕。

2.2 化学性窒息气体引起窒息：化学性窒息气体对人的血液或肌体组织产生特别化学作用，使肌体内氧的运输和利用氧的功能发生障碍，引起人体的“内窒息”，煤矿井下化学性窒息气体主要有CO（井下爆破、矿井火灾、煤炭自燃及煤尘、瓦斯爆炸事故）和NO2（井下爆破工作）。CO是一种无色、无味、无臭的剧毒气体，使人体血液中的血红素与CO的亲和力比它与O2的亲和力大250-300倍，能使血液中毒，阻碍氧与血红素的结合，使人体缺氧引起窒息死亡，一氧化碳中毒程度取决于其含量的大小及与人体接触的时间，当CO含量达到0.5%时，人吸一两口就会立即中毒死亡。井下一氧化碳主要来源于井下爆破、矿井火灾、煤炭自燃及煤尘、瓦斯爆炸事故等。如1995年9月2日我省龙岩矿务局虎坑山煤矿，因李××严重违章私拆栅栏进入盲巷，引起CO中毒死亡事故，又如1997年2月淮北朱庄矿因处理火区致使火区内的CO气体突然涌出，造成该矿总工程师、安全矿长等9人因CO中毒而死亡，人体吸入CO后的中毒程度与空气中CO浓度和时间的关系如表2所示。

由于CO与血红素结合后，生成鲜红色的碳氧血红素（故CO中毒最显著的特征是中毒者粘膜和皮肤均呈樱桃红色）NO2是炸药爆破时产生一系列的氮氧化合物（如NO、NO2等）中的主要产物，NO是一种极不稳定的气体，在常温下能很快与空气中的氧化合成NO2。该气体易溶于水而生成腐蚀性很强的硝酸，其对呼吸系统有强烈刺激及腐蚀作用，能引起肺水肿等病状。NO2中毒可以有潜伏期，有的在严重中毒的同时尚无明显感觉，还可以坚持工作，但经过6-24小时后发作，中毒者指头出现黄色斑点，并出现严重的咳嗽、头痛、呕吐甚至死亡。如盐城矿务局南庄矿曾发生一起NO2中毒症状明显事故，该矿2103工作面在采用独头局部通风机供风下进行采煤，连续放炮后，未等炮烟吹散，一个工人就到迎头扒煤，因NO2中毒而死亡。NO2中毒症状与浓度的关系如表3。

2.3事故原因

首先，矿井通风管理不严，没有认真执行《煤矿安全规程》的有关规定，在低瓦斯矿井中，特别是乡镇小煤矿，在利益的驱动下，为了节省费用，通风系统不完善管理不善，串联风、老塘风、扩散风、循环风等普遍存在。独头盲巷很少设置栅栏警标。通风质量低劣，漏风严重。以致通风系统混乱，风流不稳定，风流短路，供氧不足等。这些都给窒息事故留下隐患。如2004年2月10日福建大田县上京镇煤矿发生的一起瓦斯窒息事故死亡3人的重大事故，原因就是该矿井为独眼井，工作地点无新鲜风流，出事地点的气体浓度为：O28%，CO20.2%，CH43.6%。其次，职工队伍素质较差，缺乏一定的专业知识，冒险盲目蛮干，在低瓦斯矿井中，人们平时只注意顶板、水、火等安全知识的学习。而对于人体生存的首要条件———氧气，却缺乏起码的了解和认识。错误地认为只要CO2和CH4不超限便是安全的了。不懂得进入无风巷道也会因缺氧而导致死亡。1995年10月20日新罗区曹溪镇王庄村煤矿曾发生一起峒主陈××违章指挥工人进入不具备基本安全生产条件、已被封闭的矿井内，拆除栅栏修复巷道，造成3人窒息死亡的重大事故。

3、发生窒息死亡事故的一般规律。

在爆炸和火灾事故区域，瓦斯喷（突）出地点，采空区附近，废弃的巷道和盲巷，地质构造复杂的附近及密闭巷道外口均有可能发生窒息死亡事故。根据福建省历年窒息死亡事故的统计分析，有以下二个特点：

3.1低瓦斯矿井中，由于矿井风流中瓦斯浓度不高，矿井工作人员容易产生思想麻痹，管理松懈。矿井通风系统往往存在诸多问题。违章指挥、违章作业现象时有发生。这些都是导致窒息事故发生的重要因素。

3.2独头盲巷窒息事故多。据该统计数据，进入栅栏大、小便、存放衣物材料或休息、找煤等造成窒息死亡的占54%，出于某种动机扒毁栅栏进入而死亡的占46%。如福建省永安某小煤矿曾发生一起因为一名队长进入栅栏内取他本人放在里面的煤电钻而死亡的事故。

4. 预防窒息死亡事故的主要措施

4.1每个矿井必须有足够的通风能力，可靠的通风设施，完善的通风系统，保证矿井通风机正常运转。保证井下生产作业场所风量充足，风流稳定，以保证井下工作人员对氧气的需求量。

4.2独头掘进工作面，在检查CH4、CO2含量的同时，还应检查巷道中O2含量情况，以预防CH4和CO2超限而出现缺氧窒息情况。

4.3盲巷、采空区管理要严格按照《煤矿安全规程》规定，及时封闭。

4.4严格掌握角联巷道通风状态，预防微风或不通风巷道出现CH4局部超限或高氮缺氧。

4.5遇有地质构造发生变化地段和CH4及N2局部富集且有异常时要及时采取相应的安全技术措施。

4.6爆破时，坚持使用水炮泥，吸收炸药爆炸时产生的NO2，坚持放炮喷雾和放炮后喷雾洒水，加强通风及时吹散炮烟，炮烟末吹散不要进入迎头，采掘面要搞好净化通风。

4.7处理瓦斯煤尘爆炸和井下火灾等事故时，要正确分析爆炸冲击波对通风系统的破坏情况和火灾，火风压对矿井风流的影响程度。合理确定灾区撤退人员的撤退路线和抢险救灾人员的行进路线。避免因风流反向而造成人员中毒窒息死亡。 4.8配齐通风监测仪表，提高监测手段，防止通风安全失控。进入灾区探险或进入不通风巷道作业，必须事先制定安全技术措施，由矿山救护队负责处理，待恢复正常通风后，工人方可进入作业。

4.9通过各种有效的途径，加强矿工的培训，提高矿工的自我保安能力和安全意识。

4.10在煤矿工人不好招收的情况下，各单位应严把新工人的招收关，不让文化素质抵、身体素质差、年龄偏大的人员进入矿工队伍。

篇4：典型性窒息死亡法医学分析1例

一、案例资料

1.案情介绍

李某，男，48岁，某年5月4日被家属发现吊死在自己家卫生间内，身体被五花大绑。家属怀疑死者被人谋杀，遂报警。

2.现场勘查

现场位于我市中心某小区某单元2楼东户，南北阳台窗户均安装防盗护栏，护栏完好，未发现破损和攀爬痕迹。入户防盗门关闭，未上保险，未反锁，门缘、把手及锁芯均完好，未发现破损及撬压痕迹。客厅灯、主卧室灯、卫生间浴霸均开启，主卧窗帘闭合。主卧内电脑开启，显示器画面正在播放淫秽视频，播放器处于暂停状态。电脑桌上有一烟灰缸，烟灰缸内有烟蒂3枚。客厅、主卧室、次卧室物品摆放整齐，未发现翻动、打斗痕迹。尸体位于卫生间拐角，洗漱台上除常用洗漱用品外，另有一避孕套外包装戴和一铁链。地面有一“飞机杯”，尸体旁有一仿女性生殖器情趣用品。

3.尸体检验

死者位于卫生间拐角处，身体侧躺倚靠在墙上，右侧向上，左侧着地。右脚踝系一背包带双活套，双股绳向上走形，绕过横行暖气管，向下一端游离，一端环绕颈部于右颈部打结。右下肢和头部由于重力作用，暖气管的两侧背包带紧绷，使右下肢和头部均悬吊，未着地。尸斑暗红色，位于尸体左侧，未受压处，尸僵缓解。死者戴一眼镜，颜面青紫，右侧球结膜有小片状出血斑，鼻腔口腔有血性液体流出，舌尖外露，抵于齿列外。颈部环绕一圈背包带，从颈前部和项部两侧走行，绳结结于右颈部，有提空现象。颈项部、胸腹部、背部、会阴部绑一直径1cm灰蓝相间的尼龙绳，捆绑结构对称，形式特殊，两绳端于前腹部打结。阴茎、阴囊肿胀淤血，阴茎套一避孕套，有疑似精液存留。右下肢肿胀淤血，形成腐败静脉网。双脚穿黑色女式秀花布鞋。双臂自然下垂，双手青紫，指甲紫绀。余未见明显异常。

4.分析意见

提取室内遗留烟蒂、避孕套内精液、死者身上滴落血迹，均检出为死者本人。提取死者心血送毒化检验，排除常见毒物中毒死亡。经尸体检验，结合现场勘查及调查情況，分析死者系性窒息死亡。

5.检案经过

经调查，死者李某生前为我市一国企工程师，有较高学历，性格内向，人际关系简单，生活圈单一。家属证实其有性变态倾向，夫妻生活不和谐。时值五一假期，家人亲戚一起出去旅游，曾邀请他同去，死者拒绝，称要在家休息。经调查走访、现场勘查及尸体检验，办案人员未发现有财杀、情杀、仇杀等他杀证据和自杀动机，最终认定死者为性窒息意外死亡。

二、性窒息作用原理及死亡特点

机体在窒息过程中，缺氧、碱中毒可以产生神经兴奋和性快感，同时阴部充血有助于阴茎勃起，在缺氧状态下可增强自慰的性快感。大脑在缺氧状态下，多巴胺、5-羟色胺和去甲肾上腺素等兴奋性神经递质释放量增加，当事人会产生错觉、幻觉和谵妄等症状，此时大脑神经细胞的活动性增强，外界的性刺激在大脑中的反应能被不同程度放大，并由此获得超乎寻常的性快感，甚至达到性高潮。

性窒息是性心理和性行为变态者独自在极为隐蔽的场所用某种或非常奇异的窒息方式，引起一定程度的缺氧以刺激其性欲，增强其性快感而进行的一种性行为活动。常由于所用的措施失误或过度，意外地导致窒息性死亡[1]。该案为典型的性窒息死亡案例，具备性窒息死亡的大部分特点。①多系男性，有性变态史；②大多具有一定文化，性格内向，不善交往；③场所一般较隐蔽，如窗帘紧闭，浴室角落等；四现场常发现淫秽物品、情趣性用品等；⑤死者常裸体或半裸，异性装扮，如穿高跟鞋、戴胸罩；⑥采取的缢吊、捆绑等方式奇异特殊，但自己可独立完成。

三、讨论

性窒息死亡者很容易被误认为是自杀或者他杀，若死者是在自己家中，家属发现后往往会加以掩盖，移去现场情趣性用品、异物或淫秽物品，给现场勘查带来一定困难。法医检案要注意区分性窒息死亡与自杀和他杀的本质区别。当事人主观上只是借此获得性快感，而非结束自己的生命。因此，性窒息的死亡方式为意外死亡。性窒息者大多选择套头、绳索勒颈或缢颈的方法，或者数种方法并用，以达到窒息的效果。但出于安全考虑，当事人往往留有解脱措施，绳结不会打死，绳索不会绷紧，以便达到性快感后能够及时解脱，终止窒息。而自杀者往往采用足以致命的窒息措施，绝不会给自己留有余地。现场特点和死者的奇异装扮同自杀者的心态和行为亦不相符。检案时必须提高责任心，按命案勘查规范进行细致现场勘查和尸体检验，掌握性窒息死亡案例的特点，与他杀伪装现场和自杀身亡相鉴别。

参考文献：