校验申请

校验申请（通用10篇）

篇1：校验申请

暂缓校验申请

区卫生局：

文峰区 所因房屋改造及装修，特向区卫生局申请暂缓校验3个月，望批准。

2011年12月30日

医疗机构注销申请

文峰区卫生局：

文峰区 所因房屋改造及装修，特向区卫生局申请暂缓校验3个月，望批准。

年12月

日

201130

篇2：校验申请

一、业务工作开展情况

1、我于一九九七年在朝阳村卫生室工作，在工作期间以诚恳的态度对待每一位患者，认真看病就医，解除或减轻病人的疾苦。

2、在岗十五年我始终坚持到正规医药公司购进药品，医药公司必须出具统一发票、出库单。

3、在医疗卫生基层工作必须要胆大、心细，对病情较重、较复杂的病人协助其转送上级医院诊断、治疗。

4、在新中国领导下农民的生活水平提高，党和国家领导人对农村新农合工作力度加大，改善群众看病难，给予基层卫生工作业务有一定的改善。

5、卫生基层工作方便群众就医，买常用药品，就诊人员每天有八至十五人次。

二、我于一九九六年申请取得医疗机构许可证书

于二OO六年经审核取得新农合定点医疗机构，是合法医疗执业点。

三、在农村基层工作担任内、外、妇、儿全科医疗及预防保健工作的开展和宣传，若有疑似传染病及突发事件立即上报上级。

四、我村卫生室每年接受卫生部门对我点的药品种类、质量进行检查和监督，工商部门和药监局对我点的药品购进渠道、药品数量、生产日期、失效期、质量登记进行检查和监督，我点对这些资料保存三年以上。

卫生执法大队对医疗废品的销毁、去向进行记录、检查和监督。

朝阳村卫生室

邓

宏 2012年11月6日

卫生行政部门对村卫生室整改

工 作 报 告

县药监局工作人员罗银海于二O一二年五月对我村卫生室进行药品购进渠道、药品质量是否有违规药品销售检查、监督。

每年县防疫站卫生监管部门人员要对全县医疗定点单位及机构进行监督检，监测空气质量，抽检医疗用品及工作人员手消毒状况，给予检查报告和对不合格的发放限期整改报告书。

旭阳镇卫生所赵所长及其他工作人员对我村的证工作、实地审核场地、医疗器材及人员资质进行全面核实，对不合格的提出限期整改书。

朝阳村卫生室

邓

篇3：校验申请

●条形码的解密

通过亮度解析的程序, 我们可以将条形码生成器生成的单一字符0~9用下页表1表示出来, 为了明确每个数字和字母的位置, 我们给每一个字元都规定了一个编号。

同理, 我们可以找到字元A~Z以及一些特殊符号的逻辑形态, 并且继续之前数字编号的顺序给他们一个唯一的编号, 如表所示1。

我们可以看出所有字母的逻辑形态的两边都是1, 这保证了两边都有一段黑色, 保证了条码长度的稳定。而且在形如下图的条码的两端都有一个*字符的条码, 确定了条形码的有效信息的范围。

至此, 我们就像掌握了一种英文的书写方式一样, 甚至可以用条形码的方式写一首密码的小诗, 通过简单的Scratch程序, 我们就可以将英文翻译成条形码表示出来。

●条形码的安全校验

为了让条形码的解码过程更加准确, code39型条形码的设计者, 设计了解码校验的功能, 事实上校验的思想在所有的信息传递的过程中都普遍存在, 就像你听不清别人的话或者觉得听到的东西明显不合逻辑会问一句“你说的是什么”一样, 条形码的校验也是起到这个作用。code39码可以根据需要传递的信息生成一个检查码, 它的计算方法是, 搭配表2可以找到每个字元的编号, 将查出的编号累加后再除以43, 得到的余数再查出相对的编码字元, 即为检查码字元。

例如, 要算出*S123$5*这笔资料的检查码, 其计算过程如下:1参考检查码相对值对照表, 找出编码字元编号。其中, S的相对值为28;1的相对值为1;2的相对值为2;3的相对值为3;$的相对值为39;5的相对值为5。2将各相对值累加除以43, 累加相对值=28+1+2+3+39+5=78可以得出78÷43=1余35。3查出与余数相对的编码字元。余数=35, 查表1和表2, 得到相对值=35之编码字元为Z, 故检查码=Z, 得含检查码在内的39码, 为*S123$5Z*。

篇4：身份证校验真轻松

如何才能提高身份证号码的输入准确率呢？人工校对会因工作量太大而容易出错，最后找到了“普通高中学生资助信息采集插件V6.11.12.05”这个小辅助工具。

校验身份证准确性

从http://chajian.open.ha.cn/www/cpsysm/index.htm下载最新版的“普通高中学生资助信息采集插件”并安装，在Excel 2010中打开建档表（该插件也支持Excel 2003），在“加载项”标签下就能找到“普通高中学生资助信息采集插件”工具，点击其名称展开对应工具栏。

在Excel中选择所有输入的身份证号码，然后从“普通高中学生资助信息采集插件”工具栏的“通用验证”中选择“身份证验证”命令，这时给出“您选择了N条数据，确定要进行所选区域的数据验证吗？”的提示，点击“确定”按钮，就开始校验所选身份证号（图1）。

很快就完成校验，并给出检验结果，提示多少是正确的，多少是错误的，点击“确定”返回编辑区，在身份证错误的单元格上用红色标记，并给出批注提示错误原因，这时与信息采集表对照修改后，再次选择它们进行校验，无误后自动去除颜色标记和批注。

小提示

身份证号码最后一位为校验码，它是根據前面十七位数字码按照一定的标准计算出来的。修改任何一位数字，校验时都会提示错误，所以很轻松地就能找出错误身份证号码。

一键提取身份证中有用信息

建档信息表中还需学生的出生年月、性别、年龄和户口所在地等必要信息，这些信息其实都包含在身份证号码中，只需使用一些函数进行提取就行了。使用“普通高中学生资助信息采集插件”工具后，无需自己辛苦编写函数，仍然选中所有身份证号码，从工具栏“辅助功能”中选择“身份证号扩展”命令项，从弹出的提示中选择提取年龄的相对年份后，点击“确定”按钮（图2）。

再确认其他相关提示后，插件就会在身份证前面创建四个新列，并将提取的出生年月、年龄、性别、籍贯相应数据存放到其中。这时再简单地将各列字段名称修改一下就OK了。这时再将籍贯列进行排序，从籍贯还可进一步校对身份证号码的正确性。

轻松检查修改表信息

身份证号码及相关信息核准后，还需要检查其他信息项是否准确，表中列项目较多要检查每行各项内容时，就比较麻烦了，这时可选择“扩展功能”下的“查看数据”命令，让每行数据以卡片方式显示出来，就可一目了然地对每行数据进行检查，并能直接修改，所有信息核准后，按上级要求排列好列和行数据顺序上报（图3）。

小提示

“普通高中学生资助信息采集插件”主要是为普通高中学生资助信息采集开发的，功能十分强大，平时我们使用Excel处理数据时，有选择地使用工具中的相关功能，这能大大提高工作效率。

篇5：安全阀校验申请

2018年2月12日10:00，压缩机A机在切换的过程中，出口压力表和远传表都显示1.25Mpa时，发现安全阀起跳的气流声音，经确认安全阀起跳。A机出口安全阀起跳压力为1.518Mpa，未达到起跳压力就起跳了，所以拆下申请查找起跳原因和外委校验，以达到压缩机备用的状态。

2018年2月12日

篇6：电子称校验申请书

兹有：

XX市XX区XX单位有以下电子称申请校验：

1、电子称

一台

型号：ACS/TCS系列 HY-602

毛重：6KG

净重：5.5KG

体积：50*30*70cm

申请人：须盖有申请单位公章

篇7：关于申请年度校验的报告

为了给我省广大残疾人长期提供专业、全面的康复医疗服务，加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设，进一步改善残疾人生存状况，促进残疾人平等参与社会生活、共享改革发展成果。根据卫生厅医院校验的相关要求，汇报如下：

一、基本情况介绍

**，隶属于**，是山西省人民政府为落实《中国残疾人事业“五年”工作纲要》和中国残疾人事业“八五”计划纲要的要求，于1993年正式成立并运行。1995年由省卫生厅（晋卫医字[1995]70号）批准挂牌“山西省残疾人康复医院”。是为全省残疾人提供医疗康复服务的专业机构，是我省康复技术资源中心和示范窗口，承担着多项国际、国内康复救助项目。被中国残联等相关部门指定为儿童康复养护、“视觉第一”中国行动、三星白内障手术中心等定点机构，先后荣获“全国扶残助残”先进单位、全国残疾人康复工作先进集体、“残疾人之家”等荣誉称号，连续十年获省直文明单位称号、连续七年获省直文明和谐单位标兵称号、两次荣获山西省五一劳动奖状。1996年被省政府确定为山西省听力损伤医学鉴定医院，2011年被省卫生厅（晋卫农[2011]5号）确定为省级新型农村合作医疗定点医疗机构。多年来，为我省一大批残疾人提供了康复救助，用爱心打造残疾人的康馨家园。

1、基本概况

我院为正处级差额预算事业单位，卫生厅批准运行床位50张，设有2个病区，3个临床科室，4个医技科室。主要职责是为残疾人提供综合康复服务，组织开展残疾预防和医疗工作；开展残疾人康复科研、学术交流和业务培训；参与残疾评定的鉴定工作；对市县康复机构进行业务指导。主要业务科室有医务科、综合检查科、功能康复科、视力康复科、听力康复科、肢体矫形科、社区康复科等。开展的主要康复业务有：白内障复明手术、低视力康复；肢体残疾矫形手术；三瘫一截（脑瘫、偏瘫、截瘫、截肢）患者的功能康复训练；智力残疾儿童康复训练、孤独症儿童康复训练、语言康复训练；耳科检查、助听器验配；中医门诊、理疗、按摩等，这些都是紧紧围绕和按照中国残疾人事业“八五”到“十二五”规划纲要的要求，主要面向广大残疾人的康复需求而开展的康复医疗业务。

2、工作量指标

2011年门诊人次6000余人，出院人数430人，医院业务收入217.26万元，占到总收入63.1%。手术量由2006年500例上升为2011年1200例，增长42％。

3、人员状况

目前，我院核定事业编制108人，现有职工128人，其中卫技人员60人。我院有主任医师3人，副主任医师2人，副主任药师1人，主治医师3人，副主任护师1人，主管护师3

病种质量管理在全院范围内试点工作。

③以质量安全为核心，提高医疗水平。医院始终把医疗质量和医疗安全工作当作头等大事来抓。根据卫生部要求持续开展“三好一满意”、“医疗质量万里行”等以提高医疗服务质量为主题的活动工作。

④每月定期开展病历检查、处方点评。以病历时效性、运行病历内涵质量、归档病历质量为主的专项检查。按照处方点评制度，规范处方管理。特别是抓好合理用药（尤其是抗生素的合理使用）等工作。

⑤定期对住院医师进行培训、“三基”考试，不断提高医护人员的医疗服务水平。

2、病案质量管理是医务工作的重要部分

年初，卫生厅举办了“山西省新版病历培训会议”，根据最新版的病例书写规范，我们重新设计和绘制了11种病历表格，并立即组织相关科室，开展了《山西省病历书写基本规范》（2010年版）学习活动，从格式到内容进行规范书写。在环节病历方面重点督查病历书写及时性、病历格式的准确性、三级查房的书写质量、病情告知的有效性、执业医师签字及时性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正。对病历检查以督促检查为主，处罚为辅并出台了《山西省残疾人康复医院病历质量管理办法》，便于更好的促进病历书写质量的提高。通过一段时间的规范要求，逐步达到了病历书写基本规范，病历更

按照国家卫生部门规定的传染病报告制度，严格管理及时上报，及时处理。

三、业务开展情况

在中残联和省残联的领导下，在卫生厅的指导下，承担着多项康复项目，免费为我省残疾患者实施救助。1994年起开展肢体矫形手术工作，对马蹄足畸形、儿童脑瘫肢体畸形、膝关节屈曲畸形，臀肌挛缩、小儿麻痹后遗症等病症患者实施手术，积累了丰富的经验。我院是较早开展功能康复训练机构，拥有一支优秀的康复治疗团队，先进的康复训练器材和康复治疗理念，为康复患者提供优质的康复服务。年平均实施肢体矫形手术200余例，每年为白内障患者实施复明手术1000多例，康复治疗脑瘫、智障和肢体患者500余人，并为我省各康复机构进行技术指导和业务咨询，充分发挥了省级康复技术资源中心作用。

通过广大医护人员的共同努力，治疗了一大批贫困残疾患者，产生了良好效益。推进了我省残疾人社会保障体系和服务体系建设，同时为有康复需求的贫困患儿进行救助，充分体现了党和国家对残疾人的关心和爱护。

四、实施康复救助，创建康馨家园

近年来，随着国家对贫困残疾人康复救助的力度逐渐加大，康复医院为一大批贫困残疾人实施了康复治疗。三年来，组织实施了国家抢救性儿童康复项目和省政府残疾人康复救

篇8：医疗机构校验申请须知（共）

一、受理范围：

取得市卫生局颁发的《医疗机构执业许可证的》的所有医疗机构，于校验期满前三个月到卫生行政部门办理校验手续，校验期为：

（一）床位在100张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院以及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、急救中心、临床检验中心和专科疾病防治机构校验期为3年；

（二）其他医疗机构校验期为1年；

（三）中外合资合作医疗机构校验期为1年；

（四）暂缓校验后再次校验合格医疗机构的校验期为1年。

二、需提交材料：

（一）填写的《医疗机构校验申请书》（一式两份）；

（二）《医疗机构执业许可证》及副本；

（三）各工作总结；

（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；

（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；

（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；

（七）特殊医疗技术项目开展情况；

（八）资信证明。

篇9：医疗机构校验申请书

（章）法定代表人（章）主要负责人

（章）登记号（医疗机构代码）申 请 日 期 年 月 日 1

附表1医疗机构简况

医疗机构名称 登记号（医疗机构代码）所有制形式（）（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）股份合作制（6）联营（7）有限责任公司（8）股份有限公司（9）其他内资 隶属关系（）（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 医疗机构地址 邮政编码 电话 传真 法主姓名 姓名 定要职务 职务 代负表责身份证号 身份证号 人 人 2业务用房面积 m 是否开展静脉用药业务 □是 □否 注册资金 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 门诊□ 急诊□ 住院□ 家庭病床□ 巡诊□ 其他□ 床位数 牙椅数 医疗机构类别（）（1）综合医院（2）中医（综合）医院（3）中医专科医院（4）中西医结合医院（5）民族医院（6）口腔医院（7）眼科医院（8）耳鼻喉科医院（9）肿瘤医院（10）心血管医院（11）胸科医院（12）血液病医院（13）妇产（科）医院（14）儿童医院（15）精神病医院（16）传染病医院（17）皮肤病医院（18）结核病医院（19）麻风病医院（20）职业病医院（21）骨科医院（22）康复医院（23）整形外科医院（24）美容医院（25）其他专科医院（26）疗养院（27）护理院（28）护理站（29）社区卫生服务中心（30）社区卫生服务站（31）街道卫生院（32）乡镇卫生院(33)综合门诊部（34）中医门诊（35）中西医门诊（36）民族门诊部（37）普通专科门诊部（38）口腔门诊部（39）眼科门诊部（40）医疗美容门诊部（41）精神卫生诊部（42）其他专科门诊部（43）普通诊所（44）中医诊所

（45）中西医结合诊所（46）民族医诊所（47）口腔诊所（48）医疗美容诊所（49）精神卫生诊所（50）其他诊所（51）卫生所（室）（52）医务室（53）中小学卫生保健所（54）村卫生室（55）卫生站（56）急救中心（57）急救站（58）妇幼保健院（59）妇幼保健所（60）妇幼保健站（61）职业病防治所(62)临床检验中心（63）临床检验所

医疗机构经营性质（）（1）政府办非营利性（2）非政府办非营利性（3）营利性 附表2医疗机构诊疗科目申报表请在□内划“√” 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 01． 预防保健科 □ 07． 儿科 □ 02． 全科医学科 □ 07.01 新生儿专业 □ 03． 内科 □ 07.02 小儿传染病专业 □ 03.01 呼吸内科专业 □ 07.03 小儿消化专业 □ 03.02 消化内科专业 □ 07.04 小儿呼吸专业

□ 03.03 神经内科专业

□ 07.05 小儿心脏病专业

□ 03.04 心血管内科专业

□ 07.06 小儿肾病专业

□ 03.05 血液内科专业

□ 07.07 小儿血液病专业 □ 03.06 肾病学专业 □ 07.08 小儿神经病学专业 □ 03.07 内分泌专业 □ 07.09 小儿内分泌专业 □ 03.08 免疫学专业 □ 07.10 小儿遗传病专业 □ 03.09 变态反应专业 □ 07.11 小儿免疫专业 □ 03.10 老年病专业 □ 07.12 其他 □ 03.11 其他 □ 08.小儿外科 □ 04． 外科 □ 08.01 小儿普通外科专业

□ 04.01 普通外科专业

□ 08.02 小儿骨科专业

□ 04.01.01 肝脏移植项目 □ 08.03 小儿泌尿外科专业 □ 04.01.02 胰腺移植项目 □ 08.04 小儿胸心外科专业 □ 04.01.03 小肠移植项目 □ 08.05 小儿神经外科专业 □ 04.02 神经外科专业 □ 08.06 其他 □ 04.03 骨科专业 □ 09.儿童保健科 □ 04.04 泌尿外科专业 □ 09.01 儿童生长发育专业 □ 04.04.01 肾脏移植项目 □ 09.02 儿童营养专业 □ 04.05 胸外科专业 □ 09.03 儿童心理卫生专业 □ 04.05.01 肺脏移植项目 □ 09.04 儿童五官保健专业 □ 04.06 心脏大血管外科专业

□ 09.05 儿童康复专业

□ 04.06.01 心脏移植项目

□ 09.06 其他 □ 04.07 烧伤科专业 □ 10.眼科 □ 04.08 整形外科专业 □ 11.耳鼻咽喉科 □ 04.09 其他 □ 11.01 耳科专业 □ 05． 妇产科 □ 11.02 鼻科专业 □ 05.01 妇科专业 □ 11.03 咽喉科专业 □ 05.02 产科专业 □ 11.04 其他 □ 05.03 计划生育专业 □ 12.口腔科 □ 05.04 优生学专业 □ 12.01 牙体牙髓病专业

□ 05.05 生殖健康与不孕症专业

□ 12.02

牙周病专业

□ 05.06 其他 □ 12.03 口腔粘膜病专业 □ 06． 妇女保健科 □ 12.04 儿童口腔专业 □ 06.01 青春期保健专业 □ 12.05 口腔颌面外科专业 □ 06.02 围产期保健专业 □ 12.06 口腔修复专业 □ 06.03 更年期保健专业 □ 12.07 口腔正畸专业 □ 06.04 妇女心理卫生专业 □ 12.08 口腔种植专业 □ 06.05 妇女营养专业 □ 12.09 口腔麻醉专业 □ 06.06 其他 □ 12.10 口腔颌面医学影像学专业 3

代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 12.11 口腔病理专业 □ 30． 医学检验科

□ 12.12 预防口腔专业 □ 30.01 临床体液、血液专业 □ 12.13 其他 □ 30.02 临床微生物学专业 □ 13.皮肤科

□ 30.03 临床化学检验专业 □ 13.01 皮肤病专业 □ 30.04 临床免疫、血清学专业 □ 13.02 性传播疾病专业 □ 30.05 临床细胞分子遗传学专业 □ 13.03 其他 □ 30.06 其他 □ 14.医疗美容科

□ 31． 病理科

□ 14.01 美容外科专业 □ 32． 医学影像科

□ 14.02 美容牙科专业 □ 32.01 X线诊断专业 □ 14.03 美容皮肤科专业 □ 32.02 CT诊断专业 □ 14.04 美容中医科专业 □ 32.03 磁共振成像诊断专业 □ 15.精神科

□ 32.04 核医学专业 □ 15.01 精神病专业 □ 32.05 超声诊断专业 □ 15.02 精神卫生专业 □ 32.06 心电诊断专业 □ 15.03 药物依赖专业 □ 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □ 15.04 精神康复专业 □ 32.08 神经肌肉电图专业 □ 15.05 社区防治专业 □ 32.09 介入放射学专业 □ 15.06 临床心理专业 □ 32.10 放射治疗专业 □ 15.07 司法精神专业 □ 32.11 其他 □ 15.08 其他 □ 50． 中医科

□ 16． 传染科

□ 50.01 内科专业 □ 16.01 肠道传染病专业 □ 50.02 外科专业 □ 16.02 呼吸道传染病专业 □ 50.03 妇产科专业 □ 16.03 肝炎专业 □ 50.04 儿科专业 □ 16.04 虫媒传染病专业 □ 50.05 皮肤科专业 □ 16.05 动物源性传染病专业 □ 50.06 眼科专业 □ 16.06 蠕虫病专业 □ 50.07 耳鼻咽喉科专业 □ 16.07 其他

□ 50.08

口腔科专业

□ 17． 结核病科

□ 50.09

肿瘤科专业

□ 18． 地方病科

□ 50.10 骨伤科专业 □ 19． 肿瘤科

□ 50.11 肛肠科专业 □ 20． 急诊医学科

□ 50.12 老年病科专业 □ 21． 康复医学科

□ 50.13 针灸科专业 □ 22． 运动医学科

□ 50.14 推拿科专业 □ 23． 职业病科

□ 50.15

康复医学专业

□ 23.01

职业中毒专业

□ 50.16

急诊科专业

□ 23.02 尘肺专业 □ 50.17 预防保健科专业 □ 23.03 放射病专业 □ 50.18 其他 □ 23.04 物理因素损伤专业 □ 51． 民族医学科

□ 23.05 职业健康监护专业 □ 51.01 维吾尔医学 □ 23.06 其他 □ 51.02 藏医学 □ 24． 临终关怀科

□ 51.03 蒙医学 □ 25． 特种医学与军事医学科

□ 51.04 彝医学

□ 26． 麻醉科

□ 51.05

傣医学

□ 27． 疼痛科

□ 51.06

其他

□ 28． 重症医学科

□ 52． 中西医结合科 4

附表3卫生技术人员名录 姓名 职称 执业证书编号 执业地点 执

业

范

围

注：

1、请填写所有在岗卫技人员信息，此页不够可复印。

2、检验、药、技人员不用填注册情况。5

附表4仪器设备情况表 名称 数量 名称 数量（1）伽玛刀（10）У—照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机 大（5）钴—60治疗机（14）彩色多普勒成像仪 型（15）自动生化分析仪（10万仪

（6）加速器 元以上）器 设（7）500mA X光机（16）血液透析机 备（8）800mA X光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mA 以上X光机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页 6

附表5 医疗机构申请 校验意见 签字： 年 月 日 本单位（本人）承诺对所提交资料的真实性负责。医疗机构申请 校验承诺书 承诺人： 年 月 日 上级主管部门 意见 评审日期： 年 月 日 评审结论： 合格（）不合格（）审查人员 意见 7

2011校验结果（划√）合格（）不合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日 暂缓原因：

1、不符合《医疗机构基本标准》

2、评审不合格

3、未参加评审

4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放

5、发布非法医疗广告

6、使用未经核准的名称

7、限期改正期间违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款 再次校验日期 年 月 日 再次校验结论 合格（）不合格（）校验机关（章）经办人（签名）处室意见 签字 年

月

日

主管领导

意见 签字 年

月

日

局长核批 签字 年 月 日 8 附表6校验 核准登记事项

执业许可证登记号 医疗机构类别 所有制形式 名称 地址 法定代表人 主要负责人 注册资金 邮政编码 服务对象 经营性质分类 诊疗科目 床位数 牙椅数 有效期 静脉用药登记 同意□ 不同意□ 9

附表6医疗机构诊疗科目核定表 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 01． 预防保健科 □ 07． 儿科 □ 02． 全科医学科 □ 07.01 新生儿专业 □ 03． 内科 □ 07.02 小儿传染病专业 □ 03.01 呼吸内科专业 □ 07.03 小儿消化专业 □ 03.02 消化内科专业 □ 07.04 小儿呼吸专业 □ 03.03 神经内科专业 □ 07.05 小儿心脏病专业 □ 03.04 心血管内科专业 □ 07.06 小儿肾病专业 □ 03.05 血液内科专业 □ 07.07 小儿血液病专业 □ 03.06 肾病学专业 □ 07.08 小儿神经病学专业 □ 03.07 内分泌专业 □ 07.09 小儿内分泌专业 □ 03.08 免疫学专业 □ 07.10 小儿遗传病专业 □ 03.09 变态反应专业 □ 07.11 小儿免疫专业 □ 03.10 老年病专业 □ 07.12 其他 □ 03.11 其他 □ 08.小儿外科 □ 04． 外科 □ 08.01 小儿普通外科专业 □ 04.01 普通外科专业 □ 08.02 小儿骨科专业 □ 04.01.01 肝脏移植项目 □ 08.03 小儿泌尿外科专业 □ 04.01.02 胰腺移植项目 □ 08.04 小儿胸心外科专业 □ 04.01.03 小肠移植项目 □ 08.05 小儿神经外科专业 □ 04.02 神经外科专业 □ 08.06 其他 □ 04.03 骨科专业 □ 09.儿童保健科 □ 04.04 泌尿外科专业 □ 09.01 儿童生长发育专业 □ 04.04.01 肾脏移植项目 □ 09.02 儿童营养专业 □ 04.05 胸外科专业 □ 09.03 儿童心理卫生专业 □ 04.05.01 肺脏移植项目 □ 09.04 儿童五官保健专业 □ 04.06 心脏大血管外科专业 □ 09.05 儿童康复专业 □ 04.06.01 心脏移植项目 □ 09.06 其他 □ 04.07 烧伤科专业 □ 10.眼科 □ 04.08 整形外科专业 □ 11.耳鼻咽喉科 □ 04.09 其他 □ 11.01 耳科专业 □ 05． 妇产科 □ 11.02 鼻科专业 □ 05.01 妇科专业 □ 11.03 咽喉科专业 □ 05.02 产科专业 □ 11.04 其他 □ 05.03 计划生育专业 □ 12.口腔科 □ 05.04 优生学专业 □ 12.01 牙体牙髓病专业 □ 05.05 生殖健康与不孕症专业 □ 12.02 牙周病专业 □ 05.06 其他 □ 12.03 口腔粘膜病专业 □ 06． 妇女保健科 □ 12.04 儿童口腔专业 □ 06.01 青春期保健专业 □ 12.05 口腔颌面外科专业 □ 06.02 围产期保健专业 □ 12.06 口腔修复专业 □ 06.03 更年期保健专业 □ 12.07 口腔正畸专业 □ 06.04 妇女心理卫生专业 □ 12.08 口腔种植专业 □ 06.05 妇女营养专业 □ 12.09 口腔麻醉专业 □ 06.06 其他 □ 12.10 口腔颌面医学影像学专业 10

代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 12.11 口腔病理专业 30． 医学检验科

□ □ 12.12 预防口腔专业 30.01 临床体液、血液专业 □ □ 12.13 其他 30.02 临床微生物学专业 □ □ 13.皮肤科

□ 30.03 临床化学检验专业 □ 13.01 皮肤病专业 □ 30.04 临床免疫、血清学专业 □ 13.02 性传播疾病专业 □ 30.05 临床细胞分子遗传学专业 □ 13.03 其他 □ 30.06 其他 □ 14.医疗美容科

□ 31． 病理科

□ 14.01 美容外科专业 □ 32． 医学影像科

□ 14.02 美容牙科专业 □ 32.01 X线诊断专业 □ 14.03 美容皮肤科专业 □ 32.02 CT诊断专业 □ 14.04 美容中医科专业 □ 32.03 磁共振成像诊断专业 □ 15.精神科

□ 32.04 核医学专业 □ 15.01 精神病专业 □ 32.05 超声诊断专业 □ 15.02 精神卫生专业 □ 32.06 心电诊断专业 □ 15.03 药物依赖专业 □ 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □ 15.04 精神康复专业 □ 32.08 神经肌肉电图专业 □ 15.05 社区防治专业 □ 32.09 介入放射学专业 □ 15.06 临床心理专业 □ 32.10 放射治疗专业 □ 15.07 司法精神专业 □ 32.11 其他 □ 15.08 其他 50． 中医科

□ □ 16． 传染科 50.01 内科专业 □ □ 16.01 肠道传染病专业 50.02 外科专业 □ □ 16.02 呼吸道传染病专业 □ 50.03 妇产科专业 □ 16.03 肝炎专业 □ 50.04 儿科专业 □ 16.04 虫媒传染病专业 □ 50.05 皮肤科专业 □ 16.05 动物源性传染病专业 □ 50.06 眼科专业 □ 16.06 蠕虫病专业 □ 50.07 耳鼻咽喉科专业 □ 16.07 其他

□ 50.08

口腔科专业

□ 17． 结核病科

□ 50.09

肿瘤科专业

□ 18． 地方病科

□ 50.10 骨伤科专业 □ 19． 肿瘤科

□ 50.11 肛肠科专业 20． 急诊医学科

□ 50.12 老年病科专业 □ 21． 康复医学科

□ 50.13 针灸科专业 □ 22． 运动医学科

□ 50.14 推拿科专业 □ □ 23． 职业病科

□ 50.15

康复医学专业

□ 23.01

职业中毒专业

□ 50.16

急诊科专业

□ 23.02 尘肺专业 □ 50.17 预防保健科专业 □ 23.03 放射病专业 □ 50.18 其他 □ 23.04 物理因素损伤专业 □ 51． 民族医学科

□ 23.05 职业健康监护专业 □ 51.01 维吾尔医学 □ 23.06 其他 □ 51.02 藏医学 □ 24． 临终关怀科

□ 51.03 蒙医学 □ 25． 特种医学与军事医学科

□ 51.04 彝医学

□ 26． 麻醉科

□ 51.05

傣医学

□ 27． 疼痛科

□ 51.06

其他

□ 28． 重症医学科

□ 52． 中西医结合科 11

医疗机构校验归档、公告情况

校验文号 办理人签字 日 期 受理人签字 日 期 领证人签字 日 期 归 档 情 况 档案管理人员签字： 年 月 日 校验公告

刊登情况

记

篇10：医疗机构校验申请书(新)

组，现已行医 年，我的资格证号是：。

我的执业许可证号是：。一年一度的年审 开始了，我恳请上级领导给予审批。申请人： 年 月 日

违法违规执业受卫生行政部门处理情况登记表 做出处罚机关

事由 案发时间 处罚时间 行政处罚决定意见 是否执行 备注

医疗机构人员名录

专业技术护士执业科别 姓名 性别 出生年月 行政职务 医师资格证书编号 备注 任职资格 证书编号

医疗机构诊疗科目、医师、护士及相应设备对应关系表诊

疗科目名称 医师人数 护士人数 必备医疗设备 备注 附表14

医疗机构校验申请书 申请单位 ：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登 记 号

（医疗机构代码）

申请日期

年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制 附表14—1—1 填 表 说 明

1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。

2、附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表14-2服务对象：填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况。

7、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。8.附表14-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各（章）法定代表人（章）（主要负责人）级管理人员，财会人员除外。9.附表14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10.附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11.附表14-6 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 12.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查费等住院收入。

14、附表14－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

医 疗 机 构 简 况 附表14—2 开业日期 年 月 医疗机构名称 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它（）(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 隶 属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属 关 系(8)村属(9)其他（）主管单位名称 服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员（）医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女 法主出生年月 专业 出生年月 专业 定要代负表责职务 职称 职务 职称 人 人 最高学历 最高学历 占地 建筑 建筑面积中 222面积 m 面积 m 业务用房方面 m 流动资金 万元 资金总计 万元 固定资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病房 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注

医疗机构医疗科目申请表 附表14—2—1请在□中划“√”

备注 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 □05.06 其他 □01.预防保健科 □07.儿科 □07.01 新生儿专业 □02.全科医疗科 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □03 内科 □07.04 小儿呼吸专业 □03.01 呼吸内科专业 □07.05 小儿心脏病专业 □03.02 消化内科专业 □07.06 小儿肾病专业 □03.03 神经内科专业 □07.07 小儿血液病专业 □03.04 心血管内科专业 □07.08 小儿神经病学专业 □03.05 血液内科专业

□07.09 小儿内分泌专业 □03.06 肾病学专业 □07.10 小儿遗传病专业 □03.07 内分泌专业 □07.11 小儿免疫专业 □03.08 免疫学专业 □07.12 其他 □03.09 变态反应专业 □ □03.10 老年病专业 □08.小儿外科 □03.11 其他 □08.01 小而普通外科专业 □08.02 小儿骨科专业 □04.外科 □08.03 小儿泌尿外科专业 □04.01 普通外科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □04.02 神经外科专业

□08.05 小儿神经外科专业 □04.03 骨科专业 □08.06 其他 □04.04 泌尿外科专业 □11.耳鼻咽喉科 □04.05 胸外科专业 □11.01 耳科专业 □04.06 心脏大血管外科专业

□11.02 鼻科专业 □04.07 烧伤科专业 □11.03 咽喉科专业 □04.08 整形外科专业 □11.04 其他 □04.09 其他

□12.口腔科 □05.妇产科

□12.01 口腔内科专业 □05.01 妇科专业 □12.02 口腔额面外科专业 □05.02 产科专业 □12.03 正畸专业 □05.03 计划生育专业 □12.04 口腔修复专业 □05.04 优生学专业 □12.05 口腔预防保健专业 □05.05 生育健康与不育症专业

医疗机构医疗科目申请表 附表14—2—1请在□中划“√”

备注 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 □31.病理科 □15.精神科 □15.01 精神病专业 □32.医学影像科 □15.02 精神卫生专业 □32.01 X线诊断专业 □15.03 药物依赖专业

□32.02 CT诊断专业 □15.04 精神康复专业 □32.03 磁共振成像诊断专业 □15.05 社区防治专业 □32.04 核医学专业 □15.06 临床心理专业 □32.05 超生诊断专业 □15.07 司法精神专业 □32.06 心电诊断专业 □15.08 其他 脑电及脑血流图诊断专 □32.07 □16.传染科 业 □32.08 神经肌肉电图专业 □16.01 肠道传染病专业 □32.09 介入放射学专业 □16.02 呼吸到传染病专业

□32.10 放射治疗专业 □16.03 肝炎专业 □32.11 其他 □16.04 虫媒传染病专业 □16.05 动物源性传染病专业 □16.06 蠕虫病专业 □16.07 其他 □24.临终关怀科 □25.特种医学与军事科学科 □26.麻醉科 疼痛科 □28.重症医学 □27.科 □30.医学检验科 □30.01 临床体液、血液专业

□30.02 临床微生物学专业 □30.03 临床化学检验专业

□30.04 临床免疫、血清学专业 □30.05 其他

人 员 情 况

附表14-4-1

职工 其 中 卫 生 行政后勤 ： ： ：25 总数 技术人员数 人 员 数 中医 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 医生 西医 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 医生 中药 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 人员 西药 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 人员 检验 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士 人员 护理 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 人员 放射 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 人员 口腔 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 人员 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 其中： 其他 营养士 卫技 人员 其他中医 其他初级卫技人员 其中： 中医学徒 研究 研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员 人员 教学 教 授 副 教 授 讲 师 助 教 人员

人 员 情 况 附表14-4-2 主任中医师 副主任中医师 主治中医

师 中医师 中医士 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士1

主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 管 理 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 1 人 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 员 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 无职称人员 工程高级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员 技术人员 高级会计师 会 计 师 助理会计师 会计员 财会 3 人员 高级职称： 中 级 职 称： 其他人员 工 人：25 康复治疗人员： 乡村医生： 村卫生员：

仪 器 设 备 情 况附表14-5 数量 名 称 名 称 数量（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（13）碎石机（2）核磁共振成像仪（MRI）（14）彩色多普勒成像仪（3）全身CT 大

（15）自动生化分析仪（10万元以上）（4）头部CT 型

（16）血液透析机（5）钴-60治疗机 仪（17）环氧乙烷消毒设备（6）加速器 器（18）PET（7）500mA X光机 设（19）X到（8）800mA X光机 备（20）超高速CT（UFCT）（9）1000mA 以上X光机

（21）眼科准分子激光治疗仪（10）照相机

（11）体外循环机

1、普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

上一业务工作概况 附表14—6

门诊治疗 入 院 出 院平均开放 实际占用总床急诊诊疗 实际开放总床日数 人 次 人 次 人 数 床位数 日数 人 次 服 11459 37 247 232 83 27

249 务 出院者占用床位周转 出院者平家庭病床 床位使 出诊人次 用率（%）总床日数 次 数 均住院日（张）量 12.55 4.3 21 47% 27 国家拨款 业务 业务 专项 集 捐 贷 款 其它 收入 收入 补助 补助资款

经常性拨款 专款 来源 300 12（万元）药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 门诊 收入分类 210 12 2（万元）药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他 住院 收入分类 12 0.5 0.7 1.1（万元）人 员 开 支 消耗 大型 药品 设备 维品 仪器 其他 支 出 离退休人购置 购置 修 基本工资 资金补贴 购置 折旧 员经费 320 30 300 12 18 0.5 0.12（万元）89平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）2740平均每一出院者住院医疗费（元）249 出院者平均每天住院医疗费（元）□ 门诊病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首页管理 □ 医疗统计 计算机 □ 病房医嘱管理 □ 药品管理 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理 应 用 □ 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见附表14—7 1申请校验登记 提交的文件、证 件 医年 月 日

上级主管部

疗机构申

请校验意见

法定代表人

门签署意见

****年**月**日

审查（调查核

签字

实）人员意见

年 月 日 校验

结论登记事项 附表14—8

校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 1． 不符合《医疗机构基本标准》 2． 评审不合格 3． 未参加评审 4． 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5． 发布非法医疗广告 6． 使用未经核准的名称 7． 限期改正期间 8． 违反《条例》、《细则》和《河南省医疗机构管理办法》

校验机关（章）经办人

（签名）

主管领导意见

签字： 年 月 日

局长核批 签字： 年 月 日 备注：

医疗机构校验归档、公告情况 附表14—9

校验文号

校验日期

办理人签字：