校验整改报告

校验整改报告（精选6篇）

篇1：校验整改报告

新安生殖专科医院

针对医疗机构现场校验存在问题的整改报告

一、临床科室、医技科室设置、基本设备配置：

经医院认真研究决定，按医疗机构设置标准，投资开设必设的临床科室和医技科室，计划购置必备医疗设备，以满足社会和临床的需要。目前房屋改造中，选派人员已送出培训。设备科正在造设备购置计划，要求复验时到位。

二、卫生技术人员：

医院研究决定近期招聘多名医护技人员，以满足各临床科室及手术室、供应室的工作需求。

三、医疗质量方面：

我院进一步完善了医疗核心制度、病历书写规范、处方及抗菌药物应用管理办法的培训制度和整改措施，并与科室、个人绩效挂钩，实行绩效考核，定期对病历、处方、科室记录本、抗菌药物应用进行评审、抽查，促进了医疗核心制度、病历书写制度等的完善落实，进一步提高了医疗质量。

护理绩效分配方案，按照市现场校验评审组指导意见，给予了进一步完善到位，真正体现了优绩优酬。

四、院感方面：

针对医疗机构校验现场评审专家组对我院院感方面提出的问题：

1、重点科室（手术室、化验室）布局流程不合理等问题。

2、消毒供应室问题。

3、手卫生执行不到位问题。

针对专家组提出的问题，我院领导高度重视，立即召开院班子会议，安排部署整改工作，分解到人，责任到人，确保各项工作整改到位。具体整改如下：

（一）手卫生方面：对各临床科室、手术室等按照卫生部《医务人员手卫生规范》要求，加强培训，合理配置手卫生设施，提高医务人员手卫生依从性、正确性。

（二）硬件设施建设

1、消毒供应室

严格按照《河南省医疗机构医院消毒供应室验收标准》的要求，在消毒供应室原址上进行扩建和彻底翻新，增加房屋、扩充面积，请专家现场指导，采用符合标准的防潮板材进行整体装修，保证地面、墙面、屋顶光滑便于冲刷和消毒，真正做到采光良好、无尘埃脱落。严格区分为去污区、检查包装区、灭菌区、无菌物品存放区、生活区，保证污物通道、洁物通道、工作人员通道、采取强制通过方式，形成物“污—净—无菌”、人“无菌—净—污”的运行路线，做到人流物流不交叉逆行。室内配备消毒净化设备、冷热水装置、紫外线消毒设施，购置脉动真空压力消毒器及其它硬件设备，杜绝布局不合理、设施陈旧的现状。

2、手术室 设置必备消毒设备，加强院感知识培训，严格按照消毒灭菌规范，规范器械消毒流程，加强监督，责任到人。

4、化验室：按上级要求合理布局，规范流程，合理划分功能区，完善各项规章制度，完善常规化验检查项目，定期开展质控工作。

五、医院总体建设方面：

按照一级医院执业评审细则要求，进一步完善各项规章制度，加强后勤和财务管理，加强医院法制建设，完善医院必备功能，以满足临床和社会需要。

新安县第二人民医院 2016.7.20

篇2：校验整改报告

由自治区卫计委组织的医疗机构校验现场审查专家评审组于年月日对我院进行了现场校验，针对开展的工作从四大项内容22条标准逐一进行了现场评审，在肯定亮点工作的同时，指出了存在的问题和不足。我院高度重视、积极响应，针对指出的问题逐一进行认真分析，积极落实整改，制订了整改工作实施方案，成立由院长任组长的整改小组，召开全院中层干部会议，亲自督促整改。现将具体整改情况汇报如下：

一、向全院通报了存在的问题，对相应负责人进行了约谈和通报批评

医院召开中层干部会议，就此次现场校验中存在的医院科室设置不规范、口腔科院感控制差、个别科室病历书写签字不及时、部分医护人员核心制度掌握不到位、个别处方药物用法不规范、产科剖腹产手术指针把握不严、用药不规范等问题及时进行通报，对普外科、产科、口腔科、检验科、血透室等科室负责人进行约谈，重点对口腔科、检验科、产科负责人近期工作进行了通报批评。

二、针对问题开展了全院性强化培训

针对此次校验中暴露出的问题及医院日常督导发现的问题，医院组织全院职工重点针对院感防控、病历（处方）1 书写规范、核心制度落实、抗菌药物使用指导原则、依法执业、行业建设等方面的相关内容进行了强化培训，并对培训效果进行了现场考核，达标率为98%。

三、对暴露出的问题安排限期整改（时间从 月 日至 月 日实施了一周时间全面整改）。

（一）重新规划了科室设置

结合我院目前实际工作开展情况，将我院科室重新设置如下：

1、临床一级科室：设置为麻醉科、眼科、耳鼻喉科、重症医学科、康复医学科、急诊医学科、传染科。

2、临床二级科室：儿科设置为普儿科和新生儿科两个专业科室；妇产科设置为妇科和产科两个专业科室；内科设置为呼吸内科、神经内科、心血管内科、消化内科、肾内科（含血液透析）五个专业科室，考虑内分泌疾病和营养代谢性疾病、血液系统疾病、风湿性疾病等没有专业科室，特申请增加综合内科专业科室；外科设置骨科、普外科、泌尿外科、神经外科四个专业科室；中医科设置中医内科、中医针灸、中医推拿三个专业组。

3、门诊科室：设置为儿科、呼吸内科、消化内科、心血管内科、神经内科、传染科、康复科、骨科、眼科、泌尿外科、神经外科、妇科、产科、肾内科、中医科、急诊科、口腔科、预防保健科、皮肤科；增设体检科、疼痛科、计划 2 生育、优生学、生殖健康与不孕症、结核病科、精神科、公共卫生科等门诊。

4、医技科室：设置为检验科、医学影像科、病理科、药剂科、理疗科、消毒供应室、病案室、血库、手术室。

（1）医学检验科设置为临床体液、血液专业、临床微生物学专业、临床化学检验专业、临床免疫、血清学专业组；

（2）医学影像科设置为X线诊断专业、CT诊断专业、磁共振成像诊断专业、超声诊断专业、心电诊断专业、脑电诊断专业、神经肌肉电图专业。

（二）加强了科室医疗质量管理和强化了制度方案的培训，加大了检查力度。

1、制度及诊疗方案落实方面

（1）根据医疗核心制度规定，医教科从 月 日— 月 日对所有手术患者术前术后方式、手术安全核查工作进行了督导检查，除专家组发现的问题外，再无发现核心制度落实不到的病历，要求手术科室医护人员术前、术后对患者进行认真细致访视并作详细记录、认真进行手术安全核查，并详细认真及时填写手术安全核查表。

（2）针对产科剖腹产手术指针把关不严、输血制度掌握不全面等问题，于 月 日— 月 日医院分批对各手术科室进行了《临床诊疗指南》《临床输血指南》及科室自己制定的本科室常见病《诊疗规范》培训，再次强化了每位医师熟 3 悉掌握各种疾病手术指针及输血指针，减少纠纷、保障医疗安全。

（3）针对胃镜室氧气筒过期、湿化瓶应消毒清洁干置备用情况、胃镜用药不规范存放问题，于4月19日药械科当即对胃镜室过期氧气筒进行了更换，规范了药品存放，并对临床氧气筒使用率不高的放射科、CT室、B超室、检验科、门诊部等科室进行了检查，均无发现此类现象。

2、运行病历方面

（1）质控科于 月 日通过信息系统对所有住院患者病历（773例）进行了审核，对发现的6份病程记录、签字不及时科室负责人及医师进行了约谈按病历书写规范进行了处罚。

（2）针对检验报告粘贴单粘贴不规范问题，从4月23日起在全院统一使用检验报告粘贴单，特别对心电图的报告，必须用规范的模式进行报告，从根本上杜绝检验报告单粘贴不规范现象。

（3）质控科及时再次下发通知，即4月19日起病历中所有签字必须使用蓝黑色墨水笔（含住院证），上级医师签字使用红色墨水笔，并对病案首页的填写按照专家组要求进行了重新规定，并将此项工作纳入日常考核。

（4）病案室严格按照终末病历排序规范对每日归档病历排序，对病案扫描工作人员拆封扫描后病历进行再次检 4 查，确保每份归档病历排序正确。

3、合理用药、处方书写方面

（1）药学室从4月19日—4月21日连续三天对5门诊处方（73张）进行了审核，发现2张不合格处方，要求药房处方审核人员对每张处方进行认真审核，与不合格处方开具医师及时进行沟通，确保了患者用药安全。

（2）临床药学室从4月20日—4月27日对所有在院使用抗菌药物的病历进行了审核，确保抗菌药物使用规范性，并对2例抗生素使用不规范病历科室负责人及医师进行了约谈，按考核要求实施了干扰处罚。

（三）提高护理人员培训次数和加强了日常监督，实施了绩效管理

1、从4月19日起不定期督查抢救车管理，科室负责人做到日常监管。

2、从4月19日起每天不定期进行现场追踪提问，追踪培训效果作长效机制，常抓不懈。

3、于4月20日组织全院护理人员进行护理核心制度的再次培训，并进行卷面考试，参加考核336人，合格334人，合格率99.5%。

4、对卷面考核及现场追踪提问考核不达标者将纳入个人当月绩效考核。

（四）以培训院内感染控制、法律法规为契机，实行重 5 点科室监督管理

1、从4月19日起针对口腔科、检验科等科室环境卫生、医疗仪器、物表进行彻底大打扫，并清理与诊疗无关的物品；指导胃镜室、口腔科工作人员将一次性医疗用品分类、分批放置在固定位置并进行了分类标识。

2、监督骨科当天配备专用生活垃圾桶并落实到位。

3、到检验科现场培训指导防护用品的规范使用，并讲解了个人防护的重要性及发生职业暴露的危害性；规范检验科微生物室人员环境卫生学监测报告单必须审核签字才能发放。

四、复查验收和整改

（一）已完成整改的部分

针对科室设置不规范，口腔科院感控制差，个别科室病历书写签字不及时，部分医护人员核心制度掌握不到位，个别处方药物用法不规范，产科剖腹产手术指针把握不严、用药不规范等问题经医院近一周积极整顿、规范、整改，现各项工作已顺利落实到位。

（二）有待持续整改的部分

1、医院放射科面积不足、产科无配奶间、按床位建筑面积不足、血液透析室无污物通道、检验科未配置专用通风装置、喷淋装置、口腔科分区不合理等问题因医院现有条件暂时未整改到位；

2、在自查过程中，暴露出我院在院内感染防控、病历 6 书写、制度落实、硬件配置等方面仍存在部分不规范的问题。

五、下一步工作打算

1、根据医院发展进度和患者治病就医需求，适时上报需增加的专业科室。

2、在今后的工作中，除了保持已整改到位的问题长期保持整改效果外，还要对上述存在未整改到位的问题继续进行整改；

3、以医疗机构校验现场审查基本标准为依据，做到规范设置科室，依法执行，确保医疗质量管理及医疗安全防范措施到位。

4、对照医院及此次现场校验标准，将未纳入到日常督导考核中的项目纳入到医院日常考核中，规范医院管理制度，进一步提升我院医护人员诊疗行为，全面提高医疗质量，切实保障患者医疗安全。

篇3：校验整改报告

XBRL (Extensible Business Reporting Language可扩展商业报告语言)是一种基于互联网和XML,可以跨系统、跨平台全球通用,能直接被计算机辨别的商业报告标记语言。为稳步推进我国XBRL工作的实施,2010年我国国家标准化委员会正式发布XBRL技术规范系列国家标准,由财政部归口管理,同时,财政部还发布了通用分类标准。2012年财政部发布了企业会计准则通用分类标准编报规则,并于2013年进行修订。《用分类标准》自2011年1月1日开始投人实践,适用于在美国纽交所上市的我国部分公司、部分证券期货资格会计师事务所,鼓励其他上市公司和非上市大中型企业执行。

目前,由于市场上还没有高度集成或者嵌入式的编制软件,在编制XBRL财务报告时,通过人工把会计概念进行标记,将传统的财务报告编制成XBRL格式的财务报告,工作量比较大而且琐碎,从而导致在现行的工具软件下编制出来的XBRL财务报告会出现各种各样、大大小小的问题。为了从源头上控制出错率,本文就目前采用的转换传统报表方式,结合校验实践定制了一种校验方法。经过实践检验,效果良好。

2 校验方法及步骤

本方法严格按照财政部现行的XBRL财务报告标准设计,适用于执行《企业会计准则通用分类标准》、《石油和天然气行业扩展分类标准》或《银行业扩展分类标准》的企业,校验方法主要分为三个步骤。

2.1 总体校验

(1)四级扩展链接角色(简称ELR)是否存在及其完整性校验(见表1)。

(2)检查扩展分类标准的ELR是否正确匹配通用分类标准(或者行业扩展分类标准),ELR编码是否符合规范。

企业自定义的扩展链接角色的通用资源标识符(roleURI)属性的命名格式为{企业网络域}/role/cas/{编码1}/{编码2}/{编码3}[编码4](见表2)。

2.2 分类标准校验

2.2.1 建模方式检查

根据企业编制的分类标准,针对每条ELR对照检查财务报告,分析披露的内容,抓住会计概念确定是否采取了正确的建模方式,判断是否符合通用分类标准的建模原则(见表3)。

2.2.2 元素匹配及扩展检查

逐项分析每个ELR中所有元素的匹配或者扩展是否正确。主要包括:引用通用分类标准(或行业扩展分类标准)元素是否正确;扩展元素的理由是否得当;扩展元素各属性(时间特征、数据类型、借贷方向等)设置是否正确(见表4)。

2.2.3 列报链接库检查

检查扩展分类标准列报链接库每个ELR中的元素排列顺序及层级关系是否与原始财务报告保持一致。主要内容包括:扩展ELR—、二、三、四级结构及财务信息主题定义是否符合通用分类标准或行业分类标准;首选标签是否合规,与财务报告是否保持一致(重点检查期初期末、合计、负值和长短标签等标签)。

2.2.4 定义链接库检查

检查扩展分类标准定义链接库每个ELR中的元素定义关系设置是否完整、准确、满足维度建模的需要;元素排列顺序是否与财务报告保持一致。注意以下方面:

(1)所有维度表都建立了对应的定义关系,是否设置域元素的弧角色为“维度-域(dimension-domain)”和“维度-默认(dimension-default)”;

(2)定义链接库每个ELR中元素的排列和层级是否与列报链接库保持一致。

2.2.5 计算链接库检查

检查扩展分类标准的计算链接库中的连接关系是否完整、准确。其主要内容包括:所有一级、四级标记ELR存在的计算关系是否都进行了标记;计算关系与财务报告是否一致;重点检查各个元素的权重是否正确。

2.2.6 标签链接库检查

检查标签链接库中的标签命名和属性设置是否正确,主要依靠系统检查,人工辅助进行二次审查。检查元素的名称是否以英文标准标签为基础,遵循“驼峰规则”命名,根据软件检验的结果,人工逐一确定系统警告的问题是否由于元素的名称和英文标准标签不一致导致的,如果人工确认警告无误,则进行手动处理。

2.3 实例文档校验

2.3.1 检查一级、四级标记ELR对应的实例文档(见表5)

2.3.2 检查二级、三级标记ELR对应的实例文档(见表6)

2.3.3 脚注管理的检查

若报表里面的表格下方有注释信息,该信息反映的是表格的某个数据,则在实例文档中进行脚注管理。若报表里面表格下方的注释信息表示的是对整个表格的说明,则在分类标准对应的ELR下创建或者引用“其他需要说明的事项”元素进行标记,同时将该部分信息作为事实值填入实例文档中。

3 校验实例

案例:A公司是一家实施通用分类标准的大型国有企业,现在对A公司提交的2012年度的分类标准和实例文档等财务报告进行校验。运用目前市场上应用的工具软件进行自动校验,分类标准和实例文档均无错误。按照本文提出的方法校验,校验结果及修正如下:

3.1 总体校验结果及修正

(1)在角色链接库中,编码1[829100]引用错误。因为通用分类标准中的[829100]内容为资产负债表日后事项,该公司创建的以下ELR中将此编码用于披露非资产负债表日后事项的信息,错误之处如图1所示。

(2)企业财务报告附注,公司基本情况相关内容未做二级和四级披露。

(3)企业财务报告附注中的会计政策和会计估计未进行二级整体披露。

(4)企业财务报告附注的税项内容未建立ELR,未进行二级四级披露,税项的ELR在通用分类标准中没有明确的规定,但此内容属于重要的会计信息,应该按照编制规则建立相应的ELR进行披露。

(5)应收账款附注中的“(9)期末余额中欠款金额前五名债务人详细情况”应进行四级详细披露。

(6)预付款项附注中的“(2)预付款项金额前五名单位情况:表格”应进行四级详细披露。

3.2 分类标准校验结果

3.2.1 企业建立的母公司相关项目的四级披露存在没有引用通用维度的问题

该问题导致整个模块各项目在定义链接库的四级披露都是有误的,同时建立母公司单个项目维度表格式是要参照合并报表项目通用分类标准的,该公司都没有按照合并项目的通用分类标准,导致其列报链接库、实例文档都有误。比如ELR[914552]Notes-Investment income of parent company、[911552]Notes-Notes to the parent company other received中没有采取通用维度建模方式,建议应该根据通用分类标准中的通用维度建模方式结合企业原始报表建模,使得合并报表和母公司个别报表在同一个ELR对应的实例文档中列示。在建立分类标准时应该在主表的结构前创建以下通用维度结构(如图2所示)。

3.2.2 其他建模方式错误及对应的修正方案(见表7)

3.2.3 元素匹配或扩展错误的检查、元素属性错误

元素匹配或扩展错误的检查(见表8)、元素属性错误(见表9)。

3.2.4 列报链接库的检查。

主要检查首选标签(见表10）。

3.2.5 定义链接库检查。

主要检查应该进行维度建模的ELR是否完整,弧角色设置是否正确,含有公司名称的信息是否创建维度表,公司名称是否扩展为域成员。

(1)货币资金[210804]Details-Bank and cash的四级披露当中表格的建立不够规范。建议修改:货币资金信息(详细披露)[abstract]其添加的子元素为:货币资金年初期末余额[abstract],对表格[table]的内容起封装作用起然后再到:货币资金年初期末余额[table](如图3所示)。

(2)“销售费用详细披露[line items]”行项目不应该出现在非维度表里,应该用“销售费用[abstract]”。

(3)弧角色设置错误及修正方案(见表11)。

注:列报链接库中所列示的结构要和原始报表的格式顺序一致。

3.2.6 计算链接库检查

A公司在编制时几乎没有创建计算链接库(见表12)。

3.2.7 标签链接库检查

主要依据工具软件的提示进行检查,元素标签必须包含中文标签和英文标签,有些元素为了列报的需要,还在标准标签的基础上创建期初期末标签,合计标签,负值标签,长短标签等。

(1)企业扩展的“营业税金及附加,文化教育费”元素没有建立短标签,正确的应为:以“文化教育费”为名在标签链接库中建立一个短标签。修改方案:在分类标准中的标签链接库增加相应的短标签,在列报链接库中选其作为首选标签。(如图4所示)。

注:一、四级标记所有的计算关系必须创建计算链接库。

(2)[000101]Statement-Balance sheet资产负债表“存货”项目下无需扩展(如图5所示),且“库存商品”元素名称不符合驼峰命名规则(如图6所示)。

4 总结

实践证明,人工校验是XBRL财务报告质量检测不可缺少的重要环节和手段。本文所介绍的方法既有对可扩展链接角色(ELR)的整体检查,也有分ELR逐项进行扩展分类标准和实例文档的检查,内容完整,思路清晰。该方法构建了完整的XBRL数据人工诊断体系,能对我国现行三大XBRL政策“技术规范、通用分类标准和编报规则”中需要由人工判断的内容进行准确识别。该方法能最大程度地检测出各种错误,降低XBRL财务报告校验工作量,真正做到事半功倍,可以在全国进行推广。

摘要：随着XBRL在我国的逐步推广,基于XBRL的企业财务报告校验方法研究成为该领域的研究热点。文章提出了一种基于XBRL的企业财务报告人工校验方法,该方法主要分为总体校验、分类校验、实例校验三个步骤,经过实例验证该方法是可行和准确的。

篇4：一份引人思考的审计整改报告

干审计十几年来，总是走不出审计结果不被利用这个误区，但从这份审计整改报告的字里行间，真实的看到了审计与被审计的关系，真正感受到审计人员的辛勤劳动成果被肯定后的喜悦，真正体会到被审计单位真心诚意接受审计处罚并认真整改后的意愿。这不正是审计目的最好体现吗?这无疑是给我们审计人员认真干好工作注入了强心剂，更是给我们审计整改工作指明了方向。下面是审计整改报告全文，供审计同行共阅：

下附：(××县××中学关于对《XX县审计局关于对××中学2008、2009年度财政财务收支的审计报告》所列问题的整改措施)

贵局根据《××县人民政府关于印发2010年度审计项目计划的通知》安排，于2010年11月17日至2010年12月6日，对我校2008、2009年度财政财务收支情况进行了报送审计，在听取了我校有关情况说明的基础上，形成了洛审报字【2010】90号审计报告，下发了洛审决字【2010】42号审计决定。

审计报告真实、客观，反映了我校两年来的收支和违纪情况，审计报告既合乎财经和审计法规，又合乎我校的现状与实际，学校接受审计决定中的处理条款。

现就审计报告中提出的违规问题，提出整改措施如下：

1.认真学习财政经策、审计法规，提高理财水平。本次审计所反映的问题，说明了我们平时对财经、审计法规学习的不够，从而导致操作违规，把握不当。以后要加强政策学习，在把握政策及操作规程的前提下，严格执行有关规定，逐步提高理财水平。

2.所有收入全部上缴财政专户。严格执行收支两条线管理规定，对勤工俭学收入、所有校内外零星收入足额上缴财政专户，据实从会计中心核销。在遵循财经基本管理规程、保持原始凭据真实的前提下探讨一些特殊问题的处理方法，全力向规范化要求靠拢。

3.严格杜绝违规收入。本次审计我校违规支出达47.5万元，分别是高考教师奖励、高三教师补贴、平时加班费用的支出。在实施绩效工资以后，我们将严格控制奖金、补贴及加班费用支出，从学校制定的各项制度、方案上截断资金、补贴、加班费的发放的主渠道。坚决执行上级有关政策。加强教职工思想教育，宣传有关财经、审计法规，倡导教师的奉献意识，力争教师的理解，把握好政策尺度，做到在不影响教育质量的前提下最大可能的减少违规支出。

4.严格审核收支票据。本次审计发现的两张不合规的票据提示我们，财务审核人员要求把收支票据的真实性、合法性，做到该报的报，不该报的绝不报，虚假、不合理、过时的票坚决不能要，财务报销所需的附件一个不能少；财务人员将本着对学校负责的态度，细心、严谨检查，不马虎、不敷衍，以杜绝不合规的票据入账。

5.不再违规集资。2008、2009两年，我校在因校建工程欠款、校园文化建设等市、县安排重大活动项目的前提下，由于学校经费极端困难，不能支付活动的费用，针对具体活动先后两次集资款至1113000元，应付当时经费紧缺的现状。这些集资款至10月底，已经向洛南县教育局核实上报，纳入各级还款计划，逐步予以消化。

6.积极上缴罚没款。依照审计决定，按照审计决定的时效和金额积极将罚金上交县财政。

本次审计，促进了我们今后工作的政策观念。对我校以后财政财务工作很有指导意义，我们将在以后的工作中，不断提升执行财经、审计法律法规的水平和能力，做到财务管理规范，严格执行财务制度，完善和健全内部控制制度，保证各项收支合法合理。

篇5：上思康达医院校验整改报告

检查整改报告

2014 年 6 月 3 日，县卫生局卫生监督所组织专家组对我院申请执业校验进行现场审查。针对专家组审查反馈存在的问题，我院领导非常重视，于 6 月 4 日召开全院中层干部会议，对执业校 验审查存在的问题逐一进行分析，并提出有针对性的措施，把整改措施落实到各职能部门及科室。收到县卫生局发出的《医疗机构执业校验审查报告书》后，针对报告中提出的主要问题，我院再次于6月6日组织全院中层干部召开专题会议，针对存在的问题制订切实可行的整改计划、实施方案，明确责任人及完成时间。现将整改计划、实施方案报告如下：

一、医院基本建设情况

（一）存在问题：我院在基本建设方面存在的主要问题是高级人才过少，外科、妇产科、儿科未能按要求配备副高职称以上医师。

（二）原因剖析：我院评级仅为一级医院，与乡镇医院同级，受各方面条件所限，吸引高级职称人才前来加入有一定的难度。尽管我院已经想方设法从社会上引进更多副高以上职称的人才，但仍然很难满足高级职称人才所需的条件。至今为止，仅内科配备有副高职称以上医师一名。

（三）解决办法：一是不断扩大医院规模，使业务量进一步提升，力争提高医院评级，向二级甲等医院看齐，不断完善医院软硬件设施，提高引进人才的待遇，创造吸引高级人才加入的条件，争取从社会上招聘更多的副高职称以上医师；二是继续加大人才培养力度，力求从医院现有中级职称人才中培养出副高职称以上的人才。对此，我院制 定了职称级别提升奖励方案，鼓励外科、妇产科、儿科具有相应资质的医师参加晋升副高级职称考核，对通过副高职称的，我院将给予一定的资金奖励。

二、设置审批及执业行为管理

（一）存在问题

1、在我院执业的部分医务人员没有及时办理执业地点变更注册，个别护理人员无执业证执业。

2、各科门诊日志登记不规范。

3、缺少当培训计划、培训记录。

（二）原因剖析

1、未能及时办理执业地点变更注册的人员，系由于2000年前和2000年后的执业档案不一致所致。在执业地点变更的问题上，我院领导非常重视，多次派专人到市、区卫生行政部门为未办理变更的医务人员办理执业地点变更手续，但变更需要一定的时间。

个别护理人员无执业证执业的问题，这些无执业证的护理人员是护理专业毕业生，目前在我院实习，只允许其在有证护理人员的带领下跟班学习，因个别同志请假，要实习生顶班。

2、关于各科门诊日志登记不规范的问题，这是我们在日常管理工作中做得不到位的地方。

3、关于缺少当培训计划、培训记录的问题，我院已制定有医务人员培训制度及总体的医务人员培训计划，并做到每季度由院领导组织全体医务人员集中培训一次，进行医疗管理法律法规、规章、常见传染病、多发病等共性知识的集中培训，每月由各临床科室、医技科室自行组织所属医务人员集中进行业务培训一次，并不定期组织全员专题讲座，由本院业务骨干或外请专家进行授课。但未能严格按照 制度的要求去做好全年培训计划和每次的培训签到、笔记记录，很多的培训也仅限于讲师讲授的形式，没有进行相关的考试。

（三）整改方案

1、对于没有办理执业地点变更的医护人员，我们将尽快办理变更手续，于8月底前办理完毕。

2、加强门诊工作的管理，完善各科门诊日志。

3、完善培训计划，进一步加强各项专题的学习，特别是法律法规专题学习。完善培训后的总结、讨论以及考核，做好每次的培训签到、培训笔记、学习讨论及培训考试，并形成专门归档的资料。

三、医院管理

（一）存在问题

1、信息无专人管理，无工作总结。

2、压力容器缺使用证。

3、供应室门口消防栓缺水管袋。

4、手术室毒麻药品（杜冷丁）无领取及使用登记。

（二）原因剖析

1、科室设置不足，部分工作未能跟进。

2、安全意识有待加强。

（三）整改方案

1、我院尚未成立专门的信息科，目前信息主要由院办公室集中管理。对此，我们将在8月底前成立信息科，安排专人负责信息管理工作。同时我们将努力跟进，确保任何重点工作不落下，尽快作出工作总结。

2、压力容器刚刚购置，使用证正在办理之中。我们争取在最短时间内完善压力容器资料，完成使用证的办理。

3、在月底前补齐完善所缺的消防设施，树立安全意识，加强消防知识的学习、培训。

4、加强对毒麻药品的管理，完善领用登记制度，所有毒麻药品的领用都必须由执业医护人员亲自领取，并登记造册、做好存档。对已领取未用完的毒麻药品，依照规定的程序对其进行销毁。

四、医疗、预防保健管理

（一）存在问题

1、质量考核评价、反馈、整改工作记录以及质控结果上报记录资料不齐全；未制定单病种质量控制方案，无工作记录。

2、病历不达到三级查房。

3、处方书写不规范，一张处方使用多联抗菌药物；不按规定要求书写中文；处方部分无调配、审核。

4、病历书写部分不合格。

（二）原因剖析

1、对院内感染的预防规范化缺乏认识和学习。

2、缺乏医疗法律、法规的学习。

（三）整改方案

1、对质控方面的问题，我们将作如下改进：

（1）在7月底前制定符合我院实际的内部监控制度及监控方案；（2）在7月底前制定完善室内、室间质控工作方案；

（3）在日常管理中做好质量考核、评价、反馈、整改工作记录，对质量检查中存在的问题及时反馈，将整改情况上报质控科。质控科要做好资料的收集、管理、归档工作。

（4）在7月底前制定单病种质量控制方案，并按照方案要求做好工作记录。

2、严格落实三级查房制度，并做好查房记录。

3、严格规范处方的书写，按要求使用规范的中文药物名称，不再使用不规范的英文、数字缩写；严格遵守卫生部制定的抗菌药物使用标准，在7月底前组织一次有关卫生部制定的用药原则的专题培训，考核合格后方能上岗；严格执行用药原则，杜绝一张处方开多种抗菌药物的现象。严格处方的调配、审核，相关人员要签名。

4、狠抓病历书写问题，规范病历的书写，要细致、耐心、反复检查，杜绝疏忽大意。我院将对各科室病历书写进行全面的大抽查，对病历书写不合格的人员，在7月底前组织进行集中培训，经考核合格后方能上岗。

这次执业校验检查出的问题，为我们敲响了警钟，让我们深刻认识到我们的工作还存在着诸多不完善之处。今后，我们将继续努力，更加严格要求自己，规范管理，改变以往不良习气，改进我们的服务工作，加强相关知识的培训学习，提高我们的综合素质，以适应当前医疗卫生工作的要求。以上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。

篇6：卫生局校验审核的整改报告

关于卫生局校验审核的整改报告

2013年11月15日经过晋中市、榆次区卫生局年医疗机构校验检查验收审核评定，指出诸多存在问题，我院及时召开了整改小组会议，针对审核中存在的问题进行认真梳理和分析，逐条提出整改意见，明确责任部门、人员，由责任部门提出整改计划、措施及时限并实施，确保整改实效。现将整改方案报告如下：

一、医院管理方面

经过合理安排医院现有的房间，将内儿科与中医科科室分别独立进行设置，为来院就诊的患儿提供安静、有序的诊治环境。

二、医疗质量管理方面

1.依照新《病历书写规范》、《处方书写管理办法》组织全体医务人员进行培训，认真学习。规范书写病历中疾病诊断、病程记录时间、术语描述等相关内容；按管理办法要求进行处方规范书写，对患儿疾病诊断应规范书写，不得使用英文缩写，对皮试用药的处方书写进行统一规范，保证为患儿提供安全合理的用药环境。

2.采取与相邻医疗单位（晋中天玺医院）建立合作关系，签署本院不具备的各类辅助检查的委托协议，从而完善各项常规检验项目及其它辅助检查项目，方便我院对患儿入院时进行与脑瘫无关的疾病的筛查工作。

三、护理质量方面

制订各类物品包括针灸针、无菌容器的消毒灭菌流程，并做版面上墙明示。改进针灸针包的消毒灭菌流程，使用完毕后直接浸泡于加酶洗液中，然后流水冲洗，超声清洗，干燥，打包，消毒。购买并更换使用无纺布做为针具打包布，从而达到标准的灭菌效果。

以上整改内容在一周内完成。

此外，我院对局领导在验收审核过程指出的其它不足，我院将积极做出响应，配合改进。①进一步优化消毒供应室的消毒流程布局；②扩大护理治疗室的处置空间；③规范书写各种消毒记录，保证真实的记录消毒和使用情况。请卫生局领导对我院进行严要求，细监督，多多加以批评指正，促进我院的医疗管理工作有条不紊的顺利进行。

XXXXX医院