科室质量与安全管理小组医疗质量管理培训

科室质量与安全管理小组医疗质量管理培训（精选8篇）

篇1：科室质量与安全管理小组医疗质量管理培训

科室质量与安全管理小组工作职责

1、健全科室质最管理组织，明确兼职质控人员；在质控小组组长的领导下，制定具体质最控制工作计划。

2、质控小组的工作目标是科室全面质最管理及持续质最改进。

3、科室每年根据实际情况制定质最控制方案。

4、根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质最检查、评价，并将结采及时上报给质控科。

5、监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况。

6、科室每月召开科室质最与安全管理会议，对前一个月的各项指标监测结采进行分析总结，指出亮点及各项工作中存在的问题，并制定 整改措施。

7、对职能部门在对本科室质控检查中发现的问题和提出的意见及时进行整改落实；有落实记录。

8、科室病历质最控制应做到：坚决杜绝丙级病历，甲级病案率≥90%。运行病历随时检查，每月必须对出科病历逐份把关，严格按照《浙江省住院病历书写规范》和《浙江省住院病历书写质最评分标准》进行评分，将其中的20份病历的分数上报医院质控科。

篇2：科室质量与安全管理小组医疗质量管理培训

工作本目录

（2017年度）

一、科室医疗质量与安全管理小组成员组成

二、科室医疗质量与安全管理小组职责

三、科室医疗质量与安全管理制度

四、科室疾病诊疗指南和临床操作规范

五、科室医疗质量与安全管理小组计划

六、科室医疗质量与安全管理小组活动记录

一、科室医疗质量与安全管理小组组成

为加强临床科室医疗质量与安全管理，提高科室管理水平，保证医疗质量和医疗安全，我科成立医疗质量与安全管理小组： 组长：李绍刚 副组长：孙承军

组员：王艳芳、王斌、马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、舒冬平、常见忠、肖伟、周逸驰、仇春华、芦娟、袁利 在医疗质量与安全管理小组下设以下管理组： 护理质量管理组

组长：王艳芳组员：仇春华 病案质量管理组

组长：常见忠组员：王斌马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、舒冬平、肖伟、周逸驰

临床路径单病种管理组

组长：常见忠组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、舒冬平、肖伟、周逸驰

医疗技术管理组

组长：舒冬平组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰

培训（三基三严、规章制度、法律法规、医疗安全知识等）组 组长：舒冬平组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰、王艳芳、王斌 医疗安全（不良）事件管理组

组长：毛小兵组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰、王艳芳、王斌 医院感染管理组

组长：孙承军、王艳芳副组长：肖伟、芦娟

组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰、王艳芳、芦娟、舒冬平药品器械管理组

组长：周逸驰王艳芳组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰、王艳芳、袁利、舒冬平综合（消防、纪律等）管理组 组长：李绍刚组员：孙承军王艳芳 补充： 输血管理小组 组长：周逸驰

组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、王艳芳、、舒冬平

抗菌药物管理组 组长：马兵

组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、王艳芳、、舒冬平

二、科室医疗质量与安全管理小组职责

（一）科室医疗质量与安全管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等组成，科室主任是科室质量第一责任人。

（二）根据核心制度、医院要求及法律法规制定和完善本科室的医疗质量与安全措施、管理制度。

（三）结合本专业特点及发展趋势，及时更新疾病诊疗指南，及时修订本科室诊疗操作常规。

（四）认真学习全院医疗质量与安全的规定并组织实施，督促医疗活动环节的规范化操作及各种诊疗方案的实施。

（五）做好本科室医疗质量与安全的日常自查自纠工作，包括核心制度落实情况、各种操作的规范性，各种仪器的标准校正、维护是否及时、性能是否正常等；督促和落实医疗文书的规范书写，做好质量检查记录。

（六）负责本科室医务人员的三基三严训练及医疗法律法规、规章制度、医疗质量安全知识的培训学习，强化医疗质量与安全意识。

（七）每月至少召开一次科室质量与安全管理小组活动会议，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗质量、医疗差错、投诉纠纷等进行分析和讨论，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

三、科室医疗质量与安全管理制度

（一）、医疗制度、医疗技术

1、重点抓好医院核心制度的落实（十六项核心制度）。

2、加强医疗质量关键环节的管理。

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）、病历书写

1、学习《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》及《住院病历质量检查评分表》。

2、病历书写中的及时性和完整性。

3、体检的全面性和准确性。

4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。

5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）。

6、检查治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人入院知情同意书，特殊检查、治疗的知情同意书，医保患者自费（特殊）药品和器械知情同意书，手术知情同意书等）。

7、治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录，药品的不良反应有无记录和报告，处方的合格率等）。

8、归档病历是否及时上交，项目是否完整。

（三）、护理及医院感染管理

1、各班职责落实情况。

2、基础护理合格率及并发症的发生率。

3、专科护理到位情况。

4、病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全。

5、护理文书书写的规范性。

6、急救药品、器械的管理。

7、医院感染突发事件应急处理能力。

8、医院感染散发病历报告落实情况。

9、清洁、消毒、灭菌执行情况。

10、手卫生与自身防护落实。

11、抗菌药物合理使用。

12、一次性无菌物品是否按规范使用。

13、多重耐药菌的预防与控制。

14、医疗废物的管理。

15、加强医院感染预防与控制的各项工作。

四、科室疾病诊疗指南和临床操作规范

1、(骨)科疾病诊疗指南（中华医学会编著，人民卫生出版社出版最新版）

2、（骨）科学（人民卫生出版社最新版）2015年11月第一版

3、(骨)科临床技术操作规范（中华医学会编著，人民军医出版社出版）2011年7月第1版

五、科室医疗质量与安全管理小组计划

1、加强学习，提高认识，认真履行职责。

2、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

3、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

4、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

5、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术水平。

6、重视医疗文书的内在质量与安全。

7、正确对待患者及家属同意治疗意见的签字，重视授权委托重要性。

8、严格科室技术准入，医务人员技术资质动态管理，加强医疗质量考核。

9、年终工作总结，制定下一年度工作计划。

（各科室根据本科室工作情况，可以由各点展开形成详细计划，也可补充工作计划要点，比如每月需开展工作内容：运行病历质量检查等，重点开展工作内容：抗菌素的合理使用、危急重症患者的管理、围手术期的管理、大额医疗费用患者的管理、住院超过30天患者的管理以及各类统计指标的分析等等）

篇3：科室质量与安全管理小组医疗质量管理培训

1 健全质量管理组织, 优化质量管理体系

1) 解放军第一医院自2008年成立了医院质量管理委员会, 定期对医院医疗、医技、护理质量进行研究, 评价医疗质量管理工作的执行落实情况;根据医院业务开展情况, 组织领导医院的医疗、医技、护理管理宣教和检查评比工作;对重大医技、医疗、护理质量问题进行鉴定, 调查分析医疗缺陷的原因及性质, 并对医疗护理质量中存在的问题, 提出整改要求及改进措施, 定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定;

2) 组织成立了病历质量检查督导组, 主要检查全院出院病历和运行病历, 梳理出本院在病历书写方面存在的共性和个性问题, 并就检查中存在的问题实施安排检查组中人员授课, 就病历书写的基本知识和难点问题进行专题培训。督导全院病历书写, 向规范化、标准化方向转变;

3) 组织专家成立病历质询专家组, 成员共6人, 继续到临床一线开展病历质询, 检查全院临床科室的所有在位医生对死亡病历、出院病历存在的问题, 进行专家、科主任、主管医生专项质询;

4) 质量管理科每日不定时地抽查在院网上运行病历, 每月中旬至月底全科人员对全院终末病历进行检查, 发现问题及时通知科室进行改正, 并将检查结果每月汇总反馈到科室;

5) 充分发挥临床科室质控小组的一线作用, 实行科主任负责制, 强化各级质控小组职责, 定期对医院医疗质量及核心制度落实情况检查, 加大督导检查力度, 发现问题及时纠正。

2 规范各项规章制度, 保障医疗安全

1) 安全文化是安全价值观和安全行为准则的总和[3,4]。为规范工作流程, 量化考核标准, 规范健全了各项规章制度, 借鉴兄弟医院经验, 制定了《解放军第一医院医疗质量综合绩效考核评价实施细则》和《解放军第一医院科技绩效考评实施办法》;

2) 落实医疗规章制度是提高基础医疗质量、环节质量和终末质量的重要保障[5]。近一年, 通过对核心医疗制度落实情况的检查, 发现尽管有会诊制度作为规范, 但在实际操作的过程中, 会诊申请单的眉栏及申请时间填写不全或时间未具体到时分, 另外, 病程中会诊记录未单独书写。所以, 质量管理科规范了会诊的管理规定及工作流程, 规定急会诊必须在10min内到达会诊地点, 普通会诊必须在48h内完成;申请会诊记录单书写内容包括患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的, 申请会诊医师签名等;会诊意见记录由会诊医师在会诊结束后即刻完成, 内容包括会诊意见、会诊医师所在科别、会诊时间及签名。病程中会诊记录有主管医师在病程中单另记录会诊意见及执行情况;

3) 完善健全了输血病程记录的书写, 其中包括输血指征、输注血液成分种类和数量、血型、输注过程的观察情况、有无输血不良反应等, 且有输血疗效评价, 严格要求输血病历必须有输血治疗同意书签署、输血前必须有丙肝、乙肝、梅毒、艾滋病的检验, 另外, 首页输血信息也要填写完整, 包括血型、输注成分及分量;

4) 为符合三甲医院评审要求, 2012年6月营养评估在本院普遍开展, 质量管理科严格按照病历书写基本规范要求, 对营养风险筛查表和营养风险评估表进行了专项检查监管, 规范了营养评估的筛查评估、填写、排序等, 并做了持续性改进;

5) 为确保医疗安全, 根据各科的专科特色, 征求各科意见, 并根据各专科意见, 重新制定了知情同意书模板, 进一步规范了各类知情同意书;

6) 结合日常检查中出现的问题, 进一步规范了死亡病例讨论制度, 要求各科室患者死亡24h内上报质量管理科, 本科组织病历讲评专家、药剂科、营养科专业人员对死亡病例进行讨论, 并严格按照死亡病历落实情况奖惩规定, 狠抓落实, 不断总结经验, 吸取教训, 提高了死亡病历书写质量。

3 加强业务学习培训, 夯实医疗质量管理基础

1) 针对病历中常出现的问题, 质量管理科邀请院内病历质量专家定期进行学术活动, 就病历书写的基本知识进行专项培训。就关于如何提升医疗质量及病历书写方面, 特邀请外院专家进行授课辅导;

2) 为提高病历书写质量, 打好病历书写基础, 举办病历展评, 各科室组织筛选所展病历, 主任要严格把关将本专业、有水平、有质量的病历进行参展, 组织全院医务人员认真观看参展病历、专家评语, 互相交流经验, 热烈讨论, 达到医护人员之间相互学习, 取长补短, 进一步达到学习提高的目的, 优秀病历进行奖励并将展评结果在《医疗工作动态》中进行通报。

4 不断强化科室内涵建设, 提高医院整体水平

每季度将近期医疗质量动态及病历中检查出现的问题整理、反映在本院院刊《医疗工作动态》中, 全院科室每科下发一册, 让科室及时了解自己做的好的方面及出现的问题, 以便更好地解决问题、持续改进。

5 狠抓重点部门关键环节, 持续提高医疗质量

1) 组织好危重病员的抢救, 督促做好准备工作, 包括抢救器材和人员训练、抢救方案。各科室应根据情况设抢救室, 准备必要的急救用品, 指定专人管理, 定期清点、定期检查。抢救药品要及时补充、按期更换, 急救器材性能良好, 保证可以随时使用。检查人员训练的情况, 进行定期考核, 检查抢救方案的合理性;防范意外伤害事件的措施包括:跌倒、坠床、压疮、非计划性拔管、院内转运过程中管路滑脱、以及意识不清病人意外的防护;有明确的患者安全目标, 组织实施包括身份识别、用药安全、做到正确执行医嘱、危急值的报告、严格执行手部卫生;监督科室及门、急诊抢救的组织实施。遇有重大抢救, 由医务处组织实施;检查抢救中与病员亲属的沟通和告知工作及签署必要的知情同意书情况。必要时与病员单位取得联系, 以便得到配合支持;定期组织医护人员进行抢救技术的专业训练, 熟练掌握抢救技术, 并制定常见危重伤病的抢救预案;

2) 围手术期的管理是一项十分重要的管理制度, 其内容可因医院的功能、任务、科室设置、专业水准而各异, 除了要得到切实与认真的实施外, 质量管理部门建立必要的督察机制也是十分必要的;

3) 检查临床科室输血指征、输血前肝炎系列、艾滋病、梅毒等检查完善不完善, 输血单填写全面与否。检查输血时医护人员床旁核对病员姓名、性别、年龄、病案号、门急诊、病室、床号、血型等项目, 确认与配血报告相符, 再次核对血液, 用符合标准的输血器进行输血。

检查取回的血是否尽快输用, 血液内不得加入其他药物, 如需稀释只能用静脉注射生理盐水。检查输血前后是否用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应及出现异常情况是否及时处理。出现输血反应, 是否立即通知值班医师和输血科值班人员, 及时检查、治疗和抢救, 并查找原因做好记录。对出现输血反应, 在积极治疗抢救的同时, 是否核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录、核对受血者及供血者血型。医护人员是否对有输血反应的应逐项填写病员输血反应回报单, 并返还输血科保存。医护人员将输血记录单 (交叉配血报告单) 是否贴在病历中, 并将血袋送回输血科至少保存一天;

4) 对患者进行创伤性检查、治疗, 必须遵守《有创诊疗操作的管理制度》。有创诊疗前, 重点告知诊疗的重要性、必要性及可能的并发症, 患者在知情同意书上签字后方可实施。按手术诊疗管理有创诊疗操作。抽查有创诊疗操作记录是否按手术诊疗管理要求。有创诊疗操作记录是否全面按要求。

6 规范临床诊疗行为, 保障医疗安全

临床路径是一种新的管理理念和模式, 在保证维持和改善医疗质量, 进行医疗质量的正确评价方面起到重要作用, 其为医院管理者和临床科室的决策提供依据[6]。为进一步规范医护人员执业行为, 加强医疗质量管理, 控制和降低临床常见病医药费用, 减轻患者负担, 质量管理科探索建立适合本院临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系, 协助8个科室开展了临床路径工作, 质量管理科对临床路径工作进行监管评价。

7 完善质量绩效考核体系, 提高医疗服务质量

进一步细化科室绩效考核, 重视内部流程管理, 在兼顾效益指标的基础上, 结合监管内容, 细化质量考核指标, 将日常监管纳入科室季度考核, 促进全院各科室和广大医务人员不断加强内部管理, 增进内涵建设, 努力提高医疗技术水平与服务质量[7]。

参考文献

[1]胡建理, 周瑜, 周斌, 等.强化医疗质量管理的对策探析[J].解放军医院管理杂志, 2010, 17 (7) :664-665.

[2]胡月静, 刘轶宁.某院加强医疗质量管理的体会[J].解放军医院管理杂志, 2011, 18 (12) :1174-1175.

[3]王瑞, 刘建平, 任梁.强化质量管理, 确保医疗安全[J].解放军医院管理杂志, 2013, 20 (1) :42-44.

[4]沈莲, 丁玉琴, 张英霞.安全文化在护理安全管理中的应用[J].中国误诊学杂志, 2011, 11 (24) :5986-5987.

[5]黄海涛.规范管理促医疗质量持续发展[J].解放军医院管理杂志, 2009, 16 (5) :433, 436.

[6]潘学田.开展医院评审, 不断提升医院质量[J].中国卫生质量管理, 2010, 17 (6) :2.

篇4：科室质量与安全管理小组医疗质量管理培训

精心选题

选好研讨的问题是组织好研讨最为关键的一个环节，只有校长对研讨的问题感兴趣了，他们才会积极研究，为此应该在选题上花费一定的精力，尽可能选择受校长欢迎的问题。

第一是校长想讨论的问题。所提出的问题正好是校长想要研讨的，是他们在管理中遇到的问题、经历过的或是他们所关心的，是他们工作的焦点所在。这样在研讨时他们就会比较积极。在选题时就要注意，有的问题确实是农村初中办学中的主要问题，但校长不愿意说，如办学经费问题，他们认为说了没有用，说了也解决不了问题。

第二是校长有话说的话题。是他们工作中遇到的，甚至他们有苦衷，有体会，而不是那些纯理论性的话题。比如：农村初中教师队伍的建设问题，目前农村学校困难重重，有的校长总结为：“优者见异思迁，劣者心安理得”，即好教师不安心工作，差教师不认真工作，而学校却没有办法。类似这样的题目，他们愿意发表自己的观点。

第三是相对比较复杂的话题。有些问题不是三言两语就能说透的，需要思考，需要做一些准备，因为教育学生就是一项非常复杂的工作。如初中生的网恋问题，随着社会的发展，电脑早已冲破城市到达农村，一个小镇上有多家网吧，有些学生迷上电子游戏和网络，出现了因玩游戏而缺课、说谎，甚至夜不归宿的现象。家长请学校帮助解决，而如果不解决这个问题，孩子可能就毁了，还会影响一批学生，而且这样的学生有增多的趋势，长期这样下去势必影响学校的办学质量。但在教育中往往又收效甚微。还有留守儿童的教育问题、弱势群体问题等，处理起来不会那么得心应手，有时会束手无策，对于这样的问题就要去查阅资料、去学习、去研究、去思考。

精心选择适宜讨论的问题，校长们在讨论时就会积极投人，就能达到理想的效果。因此在选题时还要做到以下两点：一是扣紧时代脉搏，同时贴近农村初中实际。时代的发展不断给我们提出新的课题，如近几年来的减负、农村教育管理体制的改革以及新的课程改革等。这些问题给整个教育都带来影响，农村初中和城市学校的表现却不一样，还有教师队伍建设，农村初中最突出的问题是年龄老化和结构不合理。设计问题时将两者结合起来。二是校长和培训老师共同出题。首先尊重培训校长的主体地位，培训前对校长进行想要讨论问题的调查，而后进行筛选归纳，拟订讨论的一组题目，讨论时供校长选择。

合理分组

合理分组也是提高研讨质量的重要环节，因为分组不同，校长参与度会不一样。也就是说不同的分组其结果也不同。校长讨论分组一般有以下几种情况。

1，按地域分组。这是最常用的，将一个县或邻近县参加培训的校长分为一个组，本以为相互比较熟悉，容易沟通，也会有共同的语言。但事实表明这种分组效果最差，正因为相互之间比较了解，所在学校的一些做法同组的校长都知道，有的也就不要讲了，同时正由于相互熟悉，分组讨论后就委托一位校长代表所有的校长发言，即将其他校长的发言“记录”下来。其实其他校长早已开始娱乐或干别的事了，这种分组讨论效果可想而知。

2，按行政组分组。在校长培训班上为了便于管理，将几十位校长分成几个行政组，讨论时由组长负责，由于健全了行政组织，讨论时纪律要比地域分组好一些，但讨论的问题并不是每一个校长都感兴趣，致使有兴趣，正好想研究这个问题的校长积极性就非常高，而对该问题不感兴趣的校长，则不可能花费很多精力。其弊病在于不是所有的校长都积极参与了。

3，按分管工作分组。随着大批量的校长培训的结束，那种分岗培训的模式难以真正实施，目前培训班基本是分管不同工作的校长在一起学习。即班内既有分管全面工作的正校长，也有分管教学、德育以及行政的副校长。在讨论时将分管不同工作的校长编在一个组，即将正校长分在一个组，分管教学、德育、行政的各自分组，假如分管某项工作的校长人数较多则可分2个或3个组。在讨论时由于同组校长分管一样的工作，遇到的难题类似，平时关注的问题比较一致，讨论时有较多的共同语言，讨论的质量得到了保证。但是校长培训班的招生并不由办班单位负责，来多少校长和来分管什么的校长都无法控制，有时分管某项工作的校长很少，如我们刚刚结束的一期校长班。分管全面工作的正校长只有4个人，分管行政的副校长3人，有时还是1人，这就给分组带来了困难，只好将他们安排在分管其它工作的校长组里，这些校长讨论的热情就不是很高。

4，按需要分组。按照校长想要研究的同一问题分组。在组织讨论中列出讨论的一系列问题，即问题菜单，让校长根据自己的需要自由选择。而后将选择同一问题的校长分在一个小组。讨论时由于校长对所选问题都有兴趣，且想去研究，投入就会多一些，讨论的质量也就相对高了一些。这种分组尊重了校长自主权，是一种以校长为本的分组方法，在实践中感到优于以上三种类型。当然这种分组方法并非没有缺点，如有的时候某个问题选择的校长较少，或有的校长对所列问题都不感兴趣，讨论也无法进行。因此我们设计的问题不能过于微观，也不能太宏观，而是选择相对中观一些的问题，讨论的面相对广一些。基本解决了上述的问题。

以上几种分组，笔者认为按需要分组是一种比较好的分组方式，它有助于调动校长研讨的积极性，从而提高讨论的质量。

注重引领

小组研讨交流主要是为校长提供一个相互交流的平台，活动的主体是校长，但并不是说培训者就不参与，在讨论中教师的适当参与，进行必要的引领能够起到事半功倍的效果。具体来讲，培训者应做到以下几点：

第一，理念上的引领。不可否认农村初中校长中有许多理念超前者，他们把握了教育和办学的真谛，正带领着学校老师深化教育改革。但相对于城市农村比较偏僻，信息闭塞，有相当一部分校长办学理念严重滞后，且又不主动去更新。如课改实施后，有一培训单位组织校长研讨“新课程改革给农村初中学校带来什么变化?”目的是引导校长关注新课改，然而发言的校长中很多抱有强烈的抵触情绪，而不是去积极发言，这就需要培训者给予必要的引领。帮助校长正确了解新课改，确立新理念。

第二，理论上的指导。农村初中校长长期从事学校的管理工作，整天被具体事务所困扰。他们对理论不是很感兴趣，校长在培训中表现出强烈的实用价值取向，校长最想获得的知识是“实践操作性”的，这是他们的工作性质所决定的，然而没有革命的理论就没有革命

的实践，理论对实践的指导作用是毋庸置疑的。培训者在参与讨论的过程中有责任和义务从理论的角度给予指导。

第三，思路上的拓宽。校长长期从事学校管理工作，考虑事情往往习惯于从实然的角度去思考。这种考虑问题的方法有其合理性，但有时候易被实际困难所束缚，所以就会以消极的态度去对待一些事情，讨论时会发牢骚，其实这也会影响工作的开展。因此，校长小组讨论时培训者就有责任帮助校长拓宽思路，如介绍先进学校的经验，也可引领校长尝试从应然的角度去思考问题，或者将实然和应然结合起来思考，以达到拓宽思路、不断创新。

当然，培训者在参与校长研讨活动中要认清自己的角色，不能越俎代庖，更不能喧宾夺主。培训者的责任只是引领校长，而不能代替校长讨论，同时对校长的引领又要把握好时机，才能起到良好效果。

科学管理

在实践中，我们还深切地感受到组织校长讨论还需要科学的管理。在这方面我们曾经走过弯路，主要表现在重结果而轻过程。即在组织校长讨论的过程中我们重视布置了讨论的问题和讨论后的交流，而忽视对校长准备情况的调查和讨论时的管理，从而导致讨论流于形式和校长应付的状态。为此我们在小组讨论的管理中做到以下几点：

全程管理，既重结果，也重过程。把分组讨论作为一项系统工程，从开始到结束，整体设计，分步设施。做到：提前选题，第二次面授讨论的题目在第一次面授时就让校长选择确定，回去后要求校长认真准备，并撰写成文，要求第二次面授一起交来，作为平时作业；精心组织小组讨论，严格按照校长所选问题分组，每组配备培训者参加，进行指导和引领，推荐发言质量较高的校长参加大组交流，促使全体校长积极投人；开展大组交流，小组讨论结束后即组织大组交流，根据小组推荐人员交流发言，同时鼓励其他校长质疑，发言校长以及本组校长都可以应答，形成一种积极探讨的场面，进行思维的碰撞，进一步提高讨论的质量。

成果激励。在讨论问题的选择和分组等方面激励校长作了一些努力，同时还可利用成果进行激励，即对有质量，有新观点、新思想的校长发言，指导其进行修改，帮助他发表。这是其一。其二，可用讨论的成果激励大家，如有培训单位组织校长讨论当前农村办学中的难点问题——留守儿童的教育问题时，大家畅所欲言，校长们处于积极的状态，有的校长在他人的发言中得到启发，提出做一个“温暖的教育者”。而他的发言又给其他校长以启发，激励校长积极思考，产生良好效果。其实只有校长想讨论了。他才会认真地参加讨论，其讨论才有价值。为此调动校长参与讨论的积极性是搞好校长培训讨论的不可忽视的重要环节。

篇5：科室质量与安全管理小组医疗质量管理培训

一、科室医疗质量与安全管理小组成员： 组 长：

翁秀清（副主任医师、妇产科主任）成 员：

钟 琼（主治医师、妇产科副主任）周海燕（主管护师、病房护士长）卢孝英（主管护师、产房及手术室护士长）孙 瑶（主治医师、住院诊疗专业组长）马世弟（主治医师、住院诊疗专业组长）科室院感质控医师：马世弟 科室病历及单病种质控医师：钟琼

二、分工及职责：

1、翁秀清：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。按期总结汇报给院部管理科室。

2、钟 琼：负责科室病历书写规范及完善各种登记的管理工作，监督医护人员严格执行病历书写规范及完善各种登记工作，保证病历如期归档，负责病历检查及质量控制工作，负责科室的环节质量及终末质量进行检查和考核工作。负责单病种及临床路径管理工作。

3、孙瑶：负责药物不良反应统计、报表及上报工作。

4、马世弟：负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实；负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善；监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

5、周海燕：负责妇产科住院部病房及沐浴室日常护理管理工作，对护理人员进行专业知识培训，对护理质量进行检查和考核；负责所管专业的行政管理工作，制定工作计划，经常督促检查，发现问题及时整改，不断提高护理质量,保证医疗安全，严防差错事故。负责各类仪器、设备、药品的请领、保管、使用、核销等；严格医院感染的环节管理工作，经常督促检查，发现问题及时整改

篇6：科室质量与安全管理小组

医疗质量与安全管理小组：

小组成员：陈泓 杨承蓉 陈中华 黄海燕 龙嘉 组长：陈泓

副组长：陈中华 杨承蓉 医院感染管理小组：

小组成员：陈泓 杨承蓉 陈中华 黄海燕 龙嘉 组长：陈泓

副组长：陈中华 杨承蓉 临床路径实施小组：

小组成员：陈泓 杨承蓉 陈中华 黄海燕 龙嘉 组长：陈泓

副组长：陈中华 杨承蓉

科室三级医师及诊疗小组的科室的各组员名单：

科主任：陈泓本科副主任医师 一组（神经外科专业）：

陈泓副主任医师 杨帮华主治医师 黎小兵住院医师 二组（泌尿外科专业）：

陈中华副主任医师 程绍旭主治医师 三组（泌尿外科专业）：

龙嘉副主任医师 蒲波主治医师 谯正华、黄博住院医师 科室医疗质量与安全管理小组职责（4.1.1.2）1.组长职责：

（1）负责整个科室医疗质量管理及监督。（2）指导副组长安排、布置医疗质量管理事宜。2.副组长职责：

（1）在组长的领导下，带领组员及时完成科室医疗护理的质量管理工作。

（2）定期检查组员的工作完成情况，及各项工作记录情况。

（3）督促未完成工作的组员完成工作，对不能胜任管理工作的组员可随时更换。3.组员职责：

（1）在副组长的领导下，认真完成科室医疗质量管理工作。

（2）积极参加科室有关质量管理和持续改进的会议及工作。

（3）对质量管理工作有权提出建设性意见和建议。

一、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医、护质量管理检查 工作,每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查(病 历、处方、申请单、报告单、护理等),并做好质量检查记录。每月上报病历检查结果。

三、对执行十三项核心制度情况进行检查。对科室临床路径实施、医疗技 术项 目等进行管理。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

六、每季度1次管理小组会议,分析评判本科室各阶段医疗质量动态,总 结归 纳,并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准,协助科主任督促落实。

七、负责向院质控办反馈本科室质控工作进行情况,对违反医疗规章制度 及操作规程造成后果的事件,写 出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

科室质量与安全管理小组工作计划（4.1.1.2）

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高治疗与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观念。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医务人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗治疗与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、并按书写基本规范与管理制度、技术落实制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证式诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文件的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是是患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

科室医疗质量管理和持续性改进实施方案（4.1.1.2）

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理x小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗质量管理小组

医院医疗质量管理小组由院领导和院委会成员组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理小组职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理小组汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

（二）科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

三、考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗

分诊护士：

①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。

②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。

④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：

（l）首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。（2）第二次就诊：

①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。

②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。

（3）第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院 b.患者拒绝住院应履行签字手续。

（4、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

（二）病房医疗：

l、24小时内

（1）病人入院30分钟内应给予初步处理。

（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

（1）确诊者按诊疗常规进行。

（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

4、治疗措施

（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。

（3）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

（1）治愈——出院，专科门诊随访。（2）好转——专科门诊随访。

（3）未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。

四、考核方法和奖惩制度

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务处、护理部、科教处等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。

2．分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。

具体评分要求如下：

①病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。

②各质控点（考核中每单项）检查实得分数占应得分数的百分数≥80％者为合格，70％～79％为轻度缺陷，60％～69％为中度缺陷，< 60％为重度缺陷。

举例说明：如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程”一项，应得分合计6分，而实得分为4分，则该质控点得分4／6=67％，定为中度缺陷。

3、质控办每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

篇7：科室医疗质量与安全管理

（一）医疗制度、医疗技术。

1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2、加强医疗质量关键环节的管理。

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1、《病历书写规范》的再学习和再领会。

2、病历书写中的及时性和完整性；

3、体检的全面性和准确性；

4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6、正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7、治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8、归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）医疗安全不良事件管理

加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。科室质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善科室质量管理小组建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。每天检查交接班记录及运行病历完成情况，医疗安全不良事件排查。每月20号前检查核心制度落实情况、疑难病历讨论等。及时将检查情况反馈，同时检查结绩效工资发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医疗技术质量。每周开展科室会议，并1次业务学习。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

科室医疗质量管理小组人员及具体分工

王福堂：负责科室总体业务指导及管理工作。

白福平：负责协助科主任完善内科业务质量把关，同时包括在院病人环节质控、危重病人抢救、治疗用药的合理性、病历书写及时性指导工作，对内科整体业务指导及业务培训。

杨梅：负责对科室医疗相关登记记录，检查及危急值处理、报告。同时负责新进人员的业务指导工作，参与科室医疗质量管理。

杨正科：负责对35岁以上患者首诊血糖、血压登记及心脑血管事件报告登记管理工作，参与对年轻医生的带教工作及科室医疗质量管理。杨小容：负责科室护理业务指导及管理工作。王润柳：负责科室院感及抢救工作。

王小红：负责护理文书书写督导、公休座谈会、患者费用审核。

科室质量与安全管理小组活动内容

1、运行病历专项质量检查情况

（1）运行病历质量综合检查：每月至少开展一次，至少抽取科室内每位医师3份以上运行病历，按照《温水镇卫生院住院病历质量评价标准》，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。

（2）运行病历质量日常检查：病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈。

2、抗生素应用

检查合理应用抗生素情况，对治疗性应用抗生素病例指证掌握情况

3、科室医疗安全不良事件的统计与分析

掌握医疗安全不良事件报告流程，检查不良事件报告情况及分析处理措施。

4、核心医疗制度专项检查情况

5、检查疑难病例讨论、交接班记录情况。

6、检查上级医师查房记录及签名情况。

7、检查院感知识掌握情况，定期培训

8、住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析

9、质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。

篇8：科室质量与安全管理小组医疗质量管理培训

1 存在的问题

在开展住院医师规范化培训的临床科室,每个医疗组所承担的责任不仅仅是针对病人的医疗责任,还有针对医疗组内住院医师的培训责任。医疗组层面的培训管理存在不足势必影响培训的具体落实,影响培训的规范性,最终影响整个培训的质量。笔者以为目前的医疗组管理存在以下不足:

1.1 医疗组组长对住院医师规范化培训的认识不足

即便是在医学院校的附属医院或教学医院,临床科室的一些医疗组组长对规范化培训在培养合格临床医师过程中的重要性认识也有不足。他们认为通过攻读学位而不用经过住院医师规范化培训照样当临床医师,甚至能更快当主任医师、成为教授。他们当中很多人认为攻读学位、发表文章才是年轻医师的成才之道。这些认识加上国内住院医师规范化培训工作与研究生培养和进修生教育工作相比还处于初级阶段,使得一些临床医疗组组长看不到住院医师规范化培训工作的重要性和发展前景,对培训的监督、指导、落实不到位。

(1)四川大学华西医院毕业后教育部,610041成都市外南国学巷37号

1.2 医疗组组长在统筹安排医疗工作和规范化培训工作方面做得不足

医疗组组长对组内的住院医师存在着“重临床人力使用、轻临床技能培训”的情况,更多地是考虑把住院医师作为临床基本人力来使用,没有把对他们的培训放在同等重要的位置。表现为不明确规范化培训目标和具体要求,因而不能灵活运用各种培训方式和方法;不了解培训对象的特点,因而不能充分调动他们的积极性、主动性;不清楚受训人员的需求,因而不能合理安排一些教学活动;不了解住院医师培训的重要特点是在指导下的“实践中学习”,因而没有把医疗活动与培训内容进行统筹考虑。

医疗组内分工不合理会影响医疗工作和培训工作的统筹安排。医疗组组长可能会忙于全组的医疗事务性工作,并抱怨医疗任务太重。但同时住院医师却没有机会实践,得不到应有的培训。例如,有些医疗组组长从手术开始到结束一个人主刀完成,以病人要求为由,不给住院医师一定的操作机会;有些医院规定临床上采取医疗组组长负责制,连病历的修改都必须是全部由医疗组组长亲自完成。而组内的高年资住院医师和低年资住院医师在“享受”免责的同时,也失去了锻炼和提高自己的机会。另一种情形是,医疗组组长只是布置医嘱,对住院医师完成医嘱的过程不给予必要的监督和指导。这在医疗上是很危险的,在培训上是不规范的。

还有一些科室,认为病房“人多力量大”,以科室内业务量出现的峰值来进行医师的配置,造成病房业务量减少时资料组内住院医师过多,工作负荷不够,培训资源不足。

1.3 医疗组组长掌握的培训方式方法不足,运用欠灵活

很长时间以来,我国医院的医疗组的管理更多是“家长制”的管理,医疗组内的病人得服从医师安排的,组内的年轻医师就得听组长的,只负责严格执行医疗组组长的医嘱。这种“命令式”的工作模式在很大程度上保证了医疗组医疗功能的发挥,但不利于培训的开展。

规范化培训是一种医院型医学教育活动,其教学方法与课堂教学有很大的不同。课堂教学基本上是一种单向的知识传授,注重系统性、连续性。规范化培训这种医院型医学教育,是以对病人的诊治过程为主线来开展,强调对知识的运用,尤其是知识的横向联系。以课堂教学的方式来查房,医疗组内就会成为“一言堂”,不能调动住院医师的积极性。时间长了,会使整个医疗组内学术气氛不浓,住院医师之间也丧失了相互学习的机会。

1.4 医院对医疗组的考核尚不够全面

医院对医疗组的考核指标主要集中在医疗量指标和医疗效率指标,包括:门诊量、收治病人数、平均住院日、单病种费用、药品费用比例、手术台次、医疗纠纷情况等等;这种考核指标体系不仅在总体上忽略了教育、培训的工作,还忽略了医疗组的人力投入与医疗服务业绩的成本效益问题。无助于有效激励医疗组充分调动组内的资源,合理安排他们的工作内容。这种考核体系,会造成一些医疗组片面追求医疗服务的量,造成人力配置不合理。其实质是一种资源浪费。

2 对策

2.1 开展临床医学教育知识讲座,加强医疗组长对住院医师规范化培训重要性的认识

分析医院医疗组组长的情况,可以看到目前担任医疗组组长的人员绝大多数只经历了学位培养途径,很少有经历过住院医师规范化培训。因此他们对住院医师规范化培训的认识可能不到位,对住院医师规范化培训在临床医师培养过程中的重要性认识不足,甚至不以为然。

临床医师的培养应当是学院型医学教育结合医院型医学教育才能完成。前者着重知识的传授而后者着重临床技能的培训。临床医学教育的发展历史证明了这一点[2],当今世界,美国医学教育的成功有目共睹。其成功之处就是借鉴了欧洲医学教育发展历史的经验和教训,建立了“在校教育+毕业后教育”的临床医师培养模式和以终身继续医学教育为特点的临床医师知识更新模式。在美国,医学生在医学院接受在校教育需要自行负责学费,招收规模由各学院根据美国医学院协会(American Association of Medical College AAMC)提供的市场信息,和美国医学教育认证委员会(Liaison Committee on Medical Education LCME)的认证要求进行宏观控制,录取名单确定在医学院层面。而在毕业后教育阶段,所有住院医师在培训期间的基本生活费用是由联邦政府支出,每一培训项目招收的人数是由美国毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education ACGME)确定的,招收的具体人员则是由全国住院医师匹配计划(National Residency Matching Program NRMP)确定,其录取名单的确定在国家层面。由此可见美国联邦对毕业后医学教育阶段的住院医师培训工作的重视。也正因为这个差别,导致我国经医学院培养的具有相当于国际水平的医学生,由于没有机会接受规范的住院医师培训,使得他们在5~6年后在职业道德、基础理论和临床技能等方面远远低于美国的专科医师水平[3],这不能不说是我国医学教育的遗憾。

此外,随着社会、经济的发展,疾病的发生、发展规律出现了深刻的变化,患方也对医疗服务提出了更高的需求,这些导致医疗服务模式、医疗服务内容随之改变,对临床医师的能力要求更高。21世纪合格的临床医师除了具备临床理论知识和临床技能外,更重要的是还应该具备与患者及其家属进行良好交流和沟通的技巧以及开展公众健康教育的能力。要具备这些能力,单靠课堂教育是不够的,必须在真正的临床实践过程中,在高年资医师的指导下边实践、边学习。因此,对于每一个准备成为临床专科医师的住院医师来讲,必须要接受严格的培训。由于这些能力的培训是在实实在在的临床环境中开展的,为了保证医疗安全、医疗质量和培训质量,必须要有相应的师资在场。所以,住院医师的成长离不开科室的高年资医师,医疗组组长必须清楚这一点。

2.2 要提高医疗组组长协调培训和医疗工作的能力

医疗组组长必须要明确住院医师培训的阶段目标、年度目标、轮转目标,了解住院医师目前的知识、技能水平,做到因材施教。要根据住院医师的实际能力,合理分配医疗任务,让他们在患者利益得到足够保护情况下也得到锻炼和提高。医疗组要提出合理的人员需求,并积极争取科室给予配置。临床工作是一个团队合作的过程,要让团队合作得以顺利进行,需要合理的人力配置模式,不同性质科室的人力配置模式存在不同[4]。以内科为例,每个内科性质的医疗组可以考虑管理16~20个病人,并考虑建立1名医疗组组长、2名高年资住院医师(亚专科培训阶段)和4名低年资住院医师(普通专科培训阶段和转科住院医师)组成的三级医师结构,其中每一个低年资的住院医师分管4~5个病人,密切关注患者病情,与患者家属保持密切联系,掌握病人的全部第一手资料,完成基本的病历及检查,并将病人情况及时、详细地向高年资住院医师汇报。其直接指导老师是高年资住院医师,但同时也接受医疗组组长的指导;高年资的住院医师则每人需通过低年资住院医师负责8~10个病人,负责指导、监督低年资住院医师完成相应的医疗工作,及时向医疗组组长汇报病人的诊治进展;医疗组组长则需要负责整个小组所管病人的医疗安全、医疗质量、医疗效率,要求住院医师根据临床指南治疗病人,根据不同资质住院医师的实际能力,制定其应承担的相应责任。在病人需要或要求时,能及时代替住院医师接管该病人。确保住院医师得到充分的知识、技能和判断能力等各方面的训练,定期召集住院医师参与包括工作、学习和生活等内容的讨论。医疗组组长还应该负责组织、安排组内人员的培训工作,组织教学查房、组内讨论,督促组内住院医师完成培训内容等。

2.3 要积极探索切实可行的培训形式和方法

医疗组组长“重医疗,轻培训”的另一个重要原因是没有掌握培训住院医师的形式和方法。因此应当加强医疗组层面创新培训的形式和方法。住院医师培训是一种医院型的医学教育,是把医院看作“课堂”,在这个课堂上,科室层面需要营造良好的氛围来感染、熏陶在训的住院医师[5,6,7]。在医疗组组长层面则是要落实培训工作,医疗组组长首先需要与住院医师进行交流,相互熟悉,统一对培训目标的认识,就培训内容和培训方法进行沟通。其次医疗组组长要改革传统的查房方式,避免“一言堂”。作为医疗组组长,不宜过早发言、表态、下结论,要善于鼓励住院医师发表自己的看法,并组织展开讨论。这样可调动住院医师的积极性,激发他们主动学习的热情,形成师生互动、教学相长的氛围。医疗组组长还可以积极授权,鼓励高年资的住院医师带低年资,低年资住院医师带医学生。医疗组组长还要善于发现住院医师的优点,及时表扬,保护他们培训的热情。医疗组组组长还应该明确,住院医师的交流沟通能力以及职业素质的提高更多是身教而不是言传。因此作为医疗组组长,要求住院医师做到的,一定是自己先做到。在接触病人过程中,在平时的工作中,处处要做好示范。

对住院医师的培训不仅仅是在病房、在床旁、在手术室才能开展,在门诊诊断室、在其他科室会诊时、在和病人及其家属的交流过程中,对受训住院医师来讲也是一种培训。

2.4 要制定配套的医疗组组长考核制度

住院医师培训工作的好与坏,应从教与学两方面来考虑,目前针对住院医师培训的考核基本上只是考核住院医师[8,9],对医疗组组长的考核还做得不够。要做好这一点,首先临床科室要安排专人来分管本科室的住院医师规范化培训。医院要在规范化培训学员中展开调查,了解他们对医疗组组长的意见和建议,其中可重点调查了解医疗组组长在查房、组内疑难病例讨论、读书报告组织、学术讲座等环节上还存在哪些不足、需要哪些改进。由于住院医师在每个医疗组的轮转时间不长,一般会在1~3个月,因此对医疗组组长的考核,应该注意调查的频度以保证结果的时效性。

2009年将是我国深化医药卫生体制改革的关键年,国家已经下决心建立住院医师培训制度,这是从根本上提高医师队伍素质的解决方案。目前我国有一百余家医院作为卫生部的专科医师培训试点基地医院在开展住院医师培训,在培训及其相关的各个环节作了不懈的探索,为完善我国的住院医师规范化培训制度作出了重要贡献。本文所涉及的医疗组层面的管理是规范化培训工作的最终落脚点,还需要在今后的培训工作中不断完善,方能保证规范化培训的质量。

摘要：做好住院医师规范化培训工作除了医院相关职能部门、临床科室的管理到位外,还应抓好住院医师所在具体医疗组的管理。笔者分析了目前医疗组管理存在的4个主要问题,并提出了相应的对策。

关键词：医疗组,住院医师,规范化培训

参考文献

[1]刘战培,黎峥.临床科室实施规范化住院医师培训的思考[J].中国医院管理,2007,27(10):17-19.

[2]王卫平,曾勇.试论附属医院在医学教育中的重要作用[J].医学教育,2004,24(3):32-35.

[3]刘进.呼吁尽快完善全国住院医师规范化培训制度[J].中国卫生人才,2003,(10):8-9.

[4]赵强元,陈永鹏,黄泽平,等.综合性医院临床科室医师编配方法[J].解放军医院管理杂志,2008,15(7):656-658.

[5]孔垂泽.科室管理的几点体会[J].现代医院管理,2004,2(1):19-20.

[6]李彬,郭扬.试论卫生体制改革中学习型医院的建立[J].中国医院管理,2004,24(8):56-57.

[7]刘晓渭,李冬梅.对创建学习型临床科室的思考[J].西南国防医学,2005,15(6):668-670.

[8]毕晓明,刘振洪,周胜利.住院医师规范化培训阶段考核实践与探索[J].继续医学教育,2003,17(3):15-16.