自请出院协议书(精选2篇)
篇1:自请出院协议书
**医院自 动 出 院 协 议 书
本人系性别(住院号:),医护人员已反复向我交代病情,根据目前情况,不能出院,需继续住院治疗。我已了解目前病情以及出院后可能发生的一切后果,但我们由于1.经济困难;2.顾虑其预后或/和的原因,坚决要求出院,在此我们郑重声明:出院后我所发生的一切后果由本人负责,与医院及医护人员无关。
患者签字:
年 月 日
委托人签名:
年 月 日
医师签字:
年 月 日
篇2:自请出院协议书
乙方:姓名,性别,出生年月,民族,住址,联系方式,
甲乙双方因___年___月___日在______发生交通事故一事,就损害赔偿达成协议如下:
一、甲方损失:车损305元、施救费200元、停车费40元、交通费60元。
乙方损失:医药费1173元、误工费75.39元(7天×10.77元)、护理费75.39元(7天×10.77元)、住院火食补助费42元(每天6元)、交通费60元。
二、甲方一次性赔偿乙方1345元(已过付545元)整,其它责任双方互不追究。
三、本协议一式三份,甲乙双方各自一份,交警部门备案一份。本协议经双方代表签字后生效。
甲方:签字(身份证号)
乙方:签字(身份证号)