总结对于个人的成长而言，是我们反思自身、了解自身、明确目标的重要方式，通过编写的总结报告，我们可以在工作回顾中，寻找出自身的工作难点，掌握自身的工作优势，更加明确自身的发展方向。今天小编给大家找来了《出院小结和出院记录》，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
第一篇：出院小结和出院记录
出院小结出院医嘱要求（最终版）
关于规范我院出院小结的“出院医嘱”内容的通知
根据2017年版三级中医医院评审细则要求，(3.5.5有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。(2分)3.5.5.2 为每个出院患者提供出院后治疗康复与随访方案。出院小结不规范，或出院医嘱、出院后治疗康复与随访方案缺少，或内容不具体，每项扣 0.5 分)。结合我院目前实际情况，临床各科存在出院后康复与随访方案内容缺少或不具体的情况。针对此情况，现对我院出院小结中“出院医嘱”的内容书写进行规范，请各临床科室根据出院患者所患疾病性质选择以下内容：
出院医嘱：
1、注意天气变化，适时增减衣物。(与气温变化密切相关类疾病需详细说明)
2、保持情绪舒畅、稳定，避免过度刺激导致情绪波动过大。(根据疾病性质选择)
3、饮食上，需注意(根据疾病性质不同选择，如清淡饮食、低盐低脂饮食、糖尿病饮食、低嘌呤饮食、优质蛋白饮食)饮食，多食.................，少食或忌服............。
4、运动上，(根据疾病性质选择：避免剧烈运动或适度运动或多户外有氧运动，如慢跑、骑自行车等......)
5、注意休息，保持充足睡眠(失眠患者需描述更详细内容，如睡前温水泡脚等)。
6、坚持按时服药或治疗，注意监测血压或血糖(根据合并疾病不同选择)
7、(有手术伤口者选择)术口隔日换药，术后2周术口拆线，2周后循序渐进患肢下地负重等等。
8、需要肢体功能锻炼的，需描述每一阶段的康复内容及注意事项(可跟第6点合并)。
9、出院带药：需罗列具体药物名称、剂量、用法、频次，开具的数量以及服药注意事项。
10、出院后需定期回医院进行其他治疗的项目，如“2周后门诊行玻璃酸钠注射”等等。
11、其他专科疾病或检查检验结果需其他专科或医院诊治的需告知清楚。
12、复诊时间(什么情况下需要复诊或每周哪一天可以到xxx门诊复诊，不能只写不适随诊)
(我院出院小结的出院医嘱内容应根据本科室具体疾病情况选择增加或删减，或调整内容次序)
第二篇：出院记录1
昌江区红十字会医院
出 院 记 录
姓名：朱木贵性别：男 年龄：78岁科别：内科床号：55床住院号：0834入院日期： 2012年 4月23日出院日期： 2012年 5月8日住院16 天入院情况(建议病史、体格检查及主要辅助检查)：
患者因反复咳嗽、咳痰伴喘息10余年再发加重8天入院，有慢支病史10年余。查体：体温 36.3℃脉搏65次/分呼吸 22次/分血压170/85mmHg急性痛苦病容，双肺活动度减弱，语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，两肺可闻及广泛的哮鸣音，心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间，心界浊音界缩小，心率60次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度水肿。+.肺部CT：考虑右肺Ca并肺转移;内耳听道CT：右侧筛窦炎，蝶窦炎;腰椎CT：
1、腰3/4椎间盘退行性变并膨出
2、腰4/5椎间盘膨出，继发性椎管狭窄
3、腰椎、椎小关节退行性变。
入院诊断：
1、喘息性慢性支气管炎
2、高血压病Ⅱ极高危组
3、神经性耳聋
诊疗经过：
1、入院后完善相关检查明确诊断(三大常规，生化，心电图，胸片， CT、
彩超等)。
2、予以低流量吸氧。
3、予以头孢类及左氧抗感染、沐舒坦化痰、氨茶碱舒张支气管平滑肌
等对症支持治疗。
出院诊断：
1、喘息性慢性支气管炎
2、右侧肺癌伴转移?
3、高血压病Ⅱ极高危组
4、神经性耳聋
5、右侧筛窦炎
6、蝶窦炎
7、右肾结石
8、腰椎间盘突出 出院时情况：患者咳嗽、咳痰明显好转，无发热，无呼吸困难，一般情况可，患者
查体：体温 36.4℃脉搏70次/分呼吸 20次/分血压110/70mmHg，双肺
呼吸粗，未闻及干湿性啰音，心脏查体阴性，因患者胸部CT右肺具体
性质不详，劝其转上级医院继续确诊治疗，故予以出院。
出院医嘱：
1、注意休息，无劳累。
2、避免重体力劳动，避免受凉。
3、转上级医院继续诊断治疗。
4、如有不是，及时随诊。
上级医生签名:经治医生签名:
2012年 3月21日2012年 3月21日
第三篇：康复脑瘫出院记录
XXXXX 医 院
康 复 医 学 科 (脑 瘫) 入 院 记 录 (一) 姓名：XXXXX
科室：康复医学科
床号：023
住院号：00000000 姓名：XXX
性别：男
年龄：3岁
出院可别：康复医学科
床号：023 住院号：00000000 病理号：---
影像检查号：2016年1月20日 入院日期：2016-01-29 10:21
出院日期：2016-02-05 入院诊断：脑性瘫痪 出院诊断：脑性瘫痪 入院时主要症状及体征： 主要化验结果：
特殊检查及重要会诊(注明日期及检查号)：
住院治疗简要过程及主要治疗措施(注明手术名称、日期、输血量及抢救情况)： 出院时情况(症状、体征)：
出院医嘱 (出院后治疗计划及具体带药) ：
主治医师：
住院医师：
记录日期：
第四篇：出院记录加盖公章请示
关于在出院记录、疾病证明书上统一加盖公章的
请示
医院领导：
由于医院现运行的出院疾病诊断证明书系已加盖好公章下发至科室及电子打印的出院记录难辨真实性，在日常监管中存在一定困难，医疗保险、商业保险机构、社会救助机构也多次要求加盖医院公章以保障医疗文书的真实性，此外还可以防止部分医疗欠费。因此迫切需要对现有医疗文书的运行进行规范。经借鉴兄弟医院的经验，特向医院领导申请在出院记录、疾病证明书上统一加盖“井冈山大学附属医院出院疾病证明专用章”，并规范出院流程和打印出院清单流程。 妥否，请批示!
附件：在出院记录、疾病证明书上统一加盖公章的具体措施
医务科
2013年11月25日
附件：
在出院记录、疾病证明书上统一加盖公章的具体措施
一、各科室统一使用新版空白疾病证明书，留有加盖“井冈山大学附属医院出院疾病证明专用章” 位置，注明未加盖医院公章无效，经治医师和上级医师双签名后交由患者(或家属)。
二、医院统一出院记录格式和版本，留有加盖“井冈山大学附属医院出院疾病证明专用章”位置，注明未加盖医院公章无效，经治医师和上级医师双签名后交由患者(或家属)。
三、患者(或家属)凭两名医师签名的疾病证明书和出院记录至住院部一楼入院处办理出院手续，入院处工作人员在患者结清账后出具统一收据并在患者出院小结和疾病证明书上加盖“井冈山大学附属医院出院疾病证明专用章”。
四、患者(或家属)凭出院后结账收据至指定地点打印出院清单，清单上也须加盖医院公章。
五、患者携带疾病证明书、出院记录、结账收据和费用清单离院或者办理医保报销手续。
第五篇：word 格式病例,出院记录
***人民医院
出 院 记 录
姓名： 性别： 年龄 科室： 病室： 床位： 住院号： 住院 天 入院日期：2013 年 06 月 日 出院日期：2013 年 06 月 日
入院情况(简要病史、体格检查及主要辅助检查) ：
患者,48 岁,女性,已婚。因“外伤致左手背部及右膝关节疼痛一天”入院。 患者于昨日下午下雨时坐车回家路上不慎跌倒，致左手背部疼痛流血，右膝关 节疼痛难忍;立即于当地诊所清创缝合止血包扎后，自行回家，今日感疼痛加重，前 来我院门诊就诊，并行左手 X 线检查示：未见异常。自受伤至今左手肿胀明显，无明 显呕吐，精神，饮食，睡眠欠佳，查体：T：37.0℃ P：80 次/分 R：20 次/分 B P：1
1、
2、
1、注意休息，按时服药。
2、不适随诊。
上级医师签名： 2013 年 06 月 日
住院医师签名： 2013 年 06 月 日
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