总结是一种事后记录方式，针对于工作结束情况、项目完成情况等，将整个过程中的经验、问题进行记录，并在切实与认真分析后，整理成一份详细的报告。如何采用正确的总结格式，写出客观的总结呢？以下是小编整理的关于《出院小结记录要求》，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！
第一篇：出院小结记录要求
住院病历+首记+病程记录+出院小结2
姓名:王XX
职业:民工
年龄:26岁
住址:XX
性别:女
入院时间:2012-3-18 12:00 民族:汉族
记录日期:2012-3-18 13:00 婚姻状况:已婚
病史提供者：患者本人
主 诉：自服“正露丸”2天
现病史：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。为进一步诊疗转送我院。拟“急性正露丸中毒”收住我科。患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。精神胃纳一般。小便正常，服药至今未解大便。近期体重无明显改变。
既往史：否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。无输血病史。曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。否认食物、药物过敏史。
个人史：生于XX ，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。无性病冶游史。
婚育史：已婚已育，配偶子女体健。14岁 3-5/27-29 2012年2月25日，平素月经规律，无异常阴道出血、流液。
家族史：父母健在。家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。
体 格 检 查
T:36.3 ℃
P:75次/分
R:22次/分
Bp:107/75 mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈两侧对称，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，颈软无抵抗，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指(趾)，关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱
二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。双侧Kernig征阴性。
辅助检查：
暂缺
初步诊断
急性正露丸中毒
最后诊断
急性正露丸中毒
2012-03-18 12:15
首 次 病 程 记 录
患者王XX，女，26岁，因：“自服“正露丸”2天”于2012-03-18 11:56入院。
(一)病例特点：
1、年轻女性，急性起病。否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。无输血病史。曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。否认食物、药物过敏史。
2、病史：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“XXXX民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。为进一步诊疗转送我院。拟“急性正露丸中毒”收住我科。患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。精神胃纳一般。小便正常，服药至今未解大便。近期体重无明显改变。
3、入院体检：T:36.3 ℃、P:75次/分、R:22次/分、Bp:107/75 mmHg神志清，精神疲。对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、无皮疹、无皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颅神经检查(-)，心肺腹(-)。双下肢无水肿。
4、辅助检查：暂缺
(二)诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断为
急性正露丸中毒
诊断依据：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。
2、鉴别诊断：原发性癫痫发作：支持点：今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。不支持点：无癫痫发作病史，有服药史，无意识障碍，神经系统查体(-)。结论：可能性小，必要时脑电图、头颅CT检查协助鉴别。
(三)诊疗计划：
1、完善常规、生化等相关检查。
2、予导泻、补液、利尿、对症等处理。
2012-03-19 10:23
XXX副主任医师查房
今日XXX副主任医师查房，患者入院后经导泻处理后排出黑色药丸混着大便。无反复发作头颅、手脚抖动。无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无胸闷、心悸。觉乏力。查体同前。结合患者服药史、症状、体征，急性正露丸中毒诊断明确。目前患者病情好转，予停多功能监护、改二级护理。加强制酸、补液、利尿、抗惊厥处理。密观，视病情结合辅助检查结果调整进一步诊疗方案。
2012-03-20 21:52
XX主治医师查房
患者神志清，精神疲，无畏寒，无发热，无咳嗽，无咳痰，无恶心，无呕吐，无胸闷，无胸痛，无腹痛，无腹泻，情绪波动大，不愿与家属交流。查体：BP:105/70mmHg 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性。血红蛋白:125.00g/L;血小板:228.00×10^9/L;中性细胞比率:68.50%;白细胞:6.64×10^9/L总胆红素:9.36umol/L;血清铁:6.40umol/L;高密度脂蛋白:1.64mmol/L;谷丙转氨酶:6.90U/L;谷草转氨酶:8.80U/L。XX主治医师查房指示：患者服药史明确，目前肝肾功能未见明显异常，注意呼吸循环抑制，治疗主要予补液，利尿，导泻，防治多器官功能损害，对症支持处理。续观。
钟志旭
2012-03-21 22:37
XX主治医师查房
患者精神较前好，无畏寒，无发热，无烦躁，无抽搐，无手足颤动不止，无胸痛、胸闷、呼吸困难，无腹痛，无腹泻，饮食、睡眠可。查体：BP:103/67mmHg 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，两下肢无水肿。病情较前有好转，患者及家属强烈要求出院，予办理。
出院小结
入院时间：2012-03-18
出院时间：2012-03-22
住院天数： 4 天 入院诊断：急性正露丸中毒
入院时情况：因“自服“正露丸”2天”入院。查体：T:36.3 ℃、P:75次/分、R:22次/分、Bp:107/75 mmHg神志清，精神疲。对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、无皮疹、无皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颅神经检查(-)，心肺腹(-)。双下肢无水肿。
住院治疗经过：1.完善相关检查，血常规：血红蛋白:125.00g/L;血小板:228.00×10^9/L;中性细胞比率:68.50%;白细胞:6.64×10^9/L。大生化：总蛋白:56.30g/L;白蛋白:37.30g/L;总胆红素:9.36umol/L;谷丙转氨酶:6.90U/L;谷草转氨酶:8.80U/L。B超示：右肝内稍高回声区考虑小血管瘤。
2.予利尿、导泻，护胃，护肝，补液对症支持治疗。 出院诊断：急性正露丸中毒
并发症：
无
后遗症： 无
治疗结果：痊愈
√
好转
无变化
恶化
死亡
未治疗
转院
自动出院
出院时情况： 患者精神较前好，无畏寒，无发热，无烦躁，无抽搐，无手足颤动不止，无胸痛、胸闷、呼吸困难，无腹痛，无腹泻，饮食、睡眠可。查体：BP:103/67mmHg 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，两下肢无水肿。病情较前有好转，患者及家属强烈要求出院，予办理。
出院医嘱：
1、注意饮食、休息;
2、疏导情绪;
3、不适随诊。
主治医师签名：
住院医师签名：钟志旭
第二篇：出院记录1
昌江区红十字会医院
出 院 记 录
姓名：朱木贵性别：男 年龄：78岁科别：内科床号：55床住院号：0834入院日期： 2012年 4月23日出院日期： 2012年 5月8日住院16 天入院情况(建议病史、体格检查及主要辅助检查)：
患者因反复咳嗽、咳痰伴喘息10余年再发加重8天入院，有慢支病史10年余。查体：体温 36.3℃脉搏65次/分呼吸 22次/分血压170/85mmHg急性痛苦病容，双肺活动度减弱，语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，两肺可闻及广泛的哮鸣音，心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间，心界浊音界缩小，心率60次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度水肿。+.肺部CT：考虑右肺Ca并肺转移;内耳听道CT：右侧筛窦炎，蝶窦炎;腰椎CT：
1、腰3/4椎间盘退行性变并膨出
2、腰4/5椎间盘膨出，继发性椎管狭窄
3、腰椎、椎小关节退行性变。
入院诊断：
1、喘息性慢性支气管炎
2、高血压病Ⅱ极高危组
3、神经性耳聋
诊疗经过：
1、入院后完善相关检查明确诊断(三大常规，生化，心电图，胸片， CT、
彩超等)。
2、予以低流量吸氧。
3、予以头孢类及左氧抗感染、沐舒坦化痰、氨茶碱舒张支气管平滑肌
等对症支持治疗。
出院诊断：
1、喘息性慢性支气管炎
2、右侧肺癌伴转移?
3、高血压病Ⅱ极高危组
4、神经性耳聋
5、右侧筛窦炎
6、蝶窦炎
7、右肾结石
8、腰椎间盘突出 出院时情况：患者咳嗽、咳痰明显好转，无发热，无呼吸困难，一般情况可，患者
查体：体温 36.4℃脉搏70次/分呼吸 20次/分血压110/70mmHg，双肺
呼吸粗，未闻及干湿性啰音，心脏查体阴性，因患者胸部CT右肺具体
性质不详，劝其转上级医院继续确诊治疗，故予以出院。
出院医嘱：
1、注意休息，无劳累。
2、避免重体力劳动，避免受凉。
3、转上级医院继续诊断治疗。
4、如有不是，及时随诊。
上级医生签名:经治医生签名:
2012年 3月21日2012年 3月21日
第三篇：康复脑瘫出院记录
XXXXX 医 院
康 复 医 学 科 (脑 瘫) 入 院 记 录 (一) 姓名：XXXXX
科室：康复医学科
床号：023
住院号：00000000 姓名：XXX
性别：男
年龄：3岁
出院可别：康复医学科
床号：023 住院号：00000000 病理号：---
影像检查号：2016年1月20日 入院日期：2016-01-29 10:21
出院日期：2016-02-05 入院诊断：脑性瘫痪 出院诊断：脑性瘫痪 入院时主要症状及体征： 主要化验结果：
特殊检查及重要会诊(注明日期及检查号)：
住院治疗简要过程及主要治疗措施(注明手术名称、日期、输血量及抢救情况)： 出院时情况(症状、体征)：
出院医嘱 (出院后治疗计划及具体带药) ：
主治医师：
住院医师：
记录日期：
第四篇：出院记录加盖公章请示
关于在出院记录、疾病证明书上统一加盖公章的
请示
医院领导：
由于医院现运行的出院疾病诊断证明书系已加盖好公章下发至科室及电子打印的出院记录难辨真实性，在日常监管中存在一定困难，医疗保险、商业保险机构、社会救助机构也多次要求加盖医院公章以保障医疗文书的真实性，此外还可以防止部分医疗欠费。因此迫切需要对现有医疗文书的运行进行规范。经借鉴兄弟医院的经验，特向医院领导申请在出院记录、疾病证明书上统一加盖“井冈山大学附属医院出院疾病证明专用章”，并规范出院流程和打印出院清单流程。 妥否，请批示!
附件：在出院记录、疾病证明书上统一加盖公章的具体措施
医务科
2013年11月25日
附件：
在出院记录、疾病证明书上统一加盖公章的具体措施
一、各科室统一使用新版空白疾病证明书，留有加盖“井冈山大学附属医院出院疾病证明专用章” 位置，注明未加盖医院公章无效，经治医师和上级医师双签名后交由患者(或家属)。
二、医院统一出院记录格式和版本，留有加盖“井冈山大学附属医院出院疾病证明专用章”位置，注明未加盖医院公章无效，经治医师和上级医师双签名后交由患者(或家属)。
三、患者(或家属)凭两名医师签名的疾病证明书和出院记录至住院部一楼入院处办理出院手续，入院处工作人员在患者结清账后出具统一收据并在患者出院小结和疾病证明书上加盖“井冈山大学附属医院出院疾病证明专用章”。
四、患者(或家属)凭出院后结账收据至指定地点打印出院清单，清单上也须加盖医院公章。
五、患者携带疾病证明书、出院记录、结账收据和费用清单离院或者办理医保报销手续。
第五篇：word 格式病例,出院记录
***人民医院
出 院 记 录
姓名： 性别： 年龄 科室： 病室： 床位： 住院号： 住院 天 入院日期：2013 年 06 月 日 出院日期：2013 年 06 月 日
入院情况(简要病史、体格检查及主要辅助检查) ：
患者,48 岁,女性,已婚。因“外伤致左手背部及右膝关节疼痛一天”入院。 患者于昨日下午下雨时坐车回家路上不慎跌倒，致左手背部疼痛流血，右膝关 节疼痛难忍;立即于当地诊所清创缝合止血包扎后，自行回家，今日感疼痛加重，前 来我院门诊就诊，并行左手 X 线检查示：未见异常。自受伤至今左手肿胀明显，无明 显呕吐，精神，饮食，睡眠欠佳，查体：T：37.0℃ P：80 次/分 R：20 次/分 B P：1
1、
2、
1、注意休息，按时服药。
2、不适随诊。
上级医师签名： 2013 年 06 月 日
住院医师签名： 2013 年 06 月 日
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