第一篇：出院病历归档顺序
出院（归档）病历排序
(一)住院病案首页
(二)出院记录(死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录)
(三)入院记录(再入或多次入院记录)
(四)病程记录(顺序排)
1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
2.手术记录。
3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
4.会诊记录。
5.死亡病历讨论记录。
(五)知情同意书
1.手术同意书。
2.麻醉同意书。
3.输血治疗知情同意书。
4.特殊检查(治疗)同意书。
5.病危(重)通知书。
6.其他知情同意书。
(六)辅助检验报告单(顺序排)
1.病理报告单。
2.医学影像检查报告(包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单)。
3.化验报告单。
(七)医嘱单(顺序排)
1.长期医嘱单。
2.临时医嘱单。
(八)体温单(顺序排)
(九)病重(病危)患者护理记录(顺序排)
(十)行政文件(外单位来信、来函)等
单 项 否 决 项 目
1.病案首页医疗信息未填写(空白首页)
2.传染病漏报
3.血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误
4.入院记录未在24小时内完成
5.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成
6.首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
7.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录
8.医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录
9 .24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录
10.对危重症者不按规定时间记录病程
11.疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录
12.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
13.无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字
14.中等以上手术无术前讨论记录
15.新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师 签名确认
16.无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案
17.无麻醉记录
18.手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)
19.无手术记录
20.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
21.无死亡抢救记录
22.抢救记录未在抢救后6小时内完成
23.缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录
24.缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录
25.无死亡讨论记录
26.产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符
27.缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告
28.病历中摹仿或代替他人签名
29.缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整
30.涂改病历伪造病历拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名
31.无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录)
第二篇：出院病历顺序
沧源佤族自治县人民医院
出院病历顺序
1.
2.
3.
4.
5.
6. 住院病历首页 住院病历入院记录 病程记录 出院(死亡)记录(有死亡情况时填写) 死亡医学证明书 住院病人病情知情书(患者入院告知书、、住院告知书、患者
授权委托书、知情同意书、医患沟通记录单、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。临床路径同意书、拒绝医疗告知书及自动出院或转院告知书。)
7. 特殊诊疗同意书,手术相关文书(手术知情同意书、麻醉知情同
意书、手术安全核查表、麻醉记录单、手术记录单、手术患者访视单、手术护理记录单、术中医嘱执行情况、手术部位标识),特殊治疗记录单(顺序)。多次手术或操作时分次(顺序)
8. 各类诊断检查治疗同意书(输血治疗同意书、输血申请单、输
血记录单、输血不良反应报告单、输血效果评估表。)
9. 会诊单(顺序)
10. 病理报告单
11. 特殊检查单(内窥镜镜检或病理报告、CT、MRI、X线、B超、
心电图等)(分类顺序)。
12. 检验报告单(按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴)
13. 入院评估表(病情评估单、临床路径记录、护理病历入院评估表、
住院病人健康指导表。)
14. 护理记录单((危重患者护理记录单、一般患者护理记录单)(顺
序)
15. 病情评估单、临床路径记录、护理病历入院评估表、住院病人
健康指导表。
16. 护理病历或危重患者护理计划单。
17. 医院感染调查表、住院病历质量评定表。
18. 身份证复印件;工伤社保或医保相关文书。
19. 静脉输液单
20. 长期医嘱单
21. 临时医嘱单
22. 体温单
23. 病人费用清单
24. 死亡病人门诊病历;门急诊病历、以往住院病历或外院病情介
绍。(有死亡情况时填写)
25. 出院证、入院证。
第三篇：出院病历排列顺序
**医院出院病历排列顺序
1、病历首页
2、出院病历排列顺序表
4、入院记录
6、病例讨论记录(时间顺序)
8、手术记录
10、麻醉师术前、术后访视记录
12、手术审批单
14、手术风险评估表
16、手术同意书
18、术中冰冻病理检查同意书 20、输血申请单
22、医患沟记录单
24、授权委托书
26、病危通知书
28、化疗知情同意书 30、自动出院申请书
32、中心静脉置管术知情同意书
3、出院记录或死亡记录
5、病程记录(时间顺序)
7、会诊记录(时间顺序)
9、麻醉记录单
11、手术清点记录单
13、手术安全核查表
15、手术患者确认表
17、麻醉知情同意书
19、输血同意书
23、入院宣教
25、离院责任书
21、输血护理记录单
27、病危特殊检查、特殊治疗同意书
29、拒绝检查或治疗申请书
31、植入性医用器材使用知情同意书
33、各种检验报告单(时间排序)
34、放射线诊断报告单(胸透/片、CT、MRI，时间顺序)
35、心电图报告(床旁心电图用贴报告单专页粘贴)
36、B超(彩超)报告单 40、血糖监测及治疗表
41、新型农村合作医疗住院患者身份验证单(身份证或户口本复印件)
42、新型农村合作医疗参保人员身份核定与自费项目确认表
43、长期医嘱单(按时间先后顺序)
45、护理记录单(按时间先后顺序)
44、临时医嘱单(按时间先后顺序)
46、体温单(按时间先后顺序)
37、肺功能检查报告单
39、病理报告(细胞学检查)
38、内镜检查报告(胃镜、肠镜)
第四篇：住院病历出院排列顺序
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9. 病历首页 出院小结/死亡小结/死亡讨论 入院记录、入院病历(包括各种表格病历) 病程记录 临床路径表 重要手术审批单(审批) 危重病人报告 患者诊疗过程医患沟通告知单 麻醉记录单
10. 手术记录
11. 手术治疗知情同意书
12. 围手术期麻醉会诊单
13. 麻醉知情同意书
14. 围手术期疼痛治疗协议书
15. 手术室护理记录单
16. 手术安全核查表
17. 快速病理之情同意书
18. 输血治疗同意书
19. 放疗知情同意书
20. 化疗知情同意书
21. 抗癌药物治疗知情同意书
22. 植入性医用器材使用知情同意书
23. 自愿使用高值医用耗材告知同意书
24. 中心静脉置管术知情同意书(志愿书)
25. 患者知情同意授权委托书
26. 新型农村合作医疗住院患者身份验证单
27. 新型农村合作医疗住院患者应用自费药品项目知情同意书
28. 会诊单(按会诊时间先后顺序)
29. 各种检查报告单(检查项目按时间先后排序、同项目、同时间多部位检
查，按部位自上而下排序)
30. 放射线诊断报告单(胸透/片、断层、CT)
31. 心电、B超
32. 内镜检查报告
33. 核医学检查报告
34. 病理报告(按时间先后顺序，浮贴专用纸上，左对齐)
36. 配血单(按时间先后顺序、浮贴于专用纸上，左对齐)
37. 细胞学检查报告
38. 各种检验报告(按时间先后顺序、浮贴于专用纸上，左对齐)
39. 放射治疗单
40. 处方粘贴
41. 医嘱单(按时间先后顺序)
42. 体温单(按时间先后顺序)
43. 护理记录单(按时间先后顺序)
44. 诊断书
45. 请假条
46. 居民死亡医学证明书
47.
(1)病历首页。
(2)出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录)。
(3)住院病历或入院记录。
(4)专科病历。
(5)病程记录。[医学教育网 搜 集整理] 35. 尸检报告患者费用清单
(6)特殊诊疗记录单(包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研
统计表等)。
(7)会诊申请单。
(8)责任制护理病历。
(9)临床护理记录单(顺序)。
(10)特殊检查报告单。
(11)检验报告单。
(12)医嘱单(顺序)。
(13)体温单(顺序)。
(14)住院病历质量评定表。
(15)以前住院病历。
(16)死亡病人的门诊病历。
第五篇：出院病历归档管理规定
为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。
一、病历实行三日归档制
1、出院病人的完整纸质病历必须在病人出院后三个工作日内归入病案室。出院日期以病案首页填写为准。
2、死亡病历七日内归档(必须完成死亡病例讨论并填写有关资料)。
二、病历归档采取收、送结合的方式
1、病案管理员负责按时收取病历并及时归档。
2、病案管理员在收取病历时若发现有缺页、缺项、填写不全和破损等问题，有权拒收，由病区完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。
3、病历已到归档时间，如有检查项目未出报告单者，可列出项目名称随病历先归入病案室，病区在收到报告单的24小时内送达病案室。
4、病历归档过程中，病区与病案室应有书面交接记录。
三、病案室负责登记、归档和管理
1、病案室及时对出院病历进行检查、核对并上架入库。
2、归档病历上架时应保持整齐美观，按顺序排放，防止错位归档。
3、严格执行病历的借阅登记制度，及时催还外借病历。
四、病历未按时归档或遗失者，按照以下措施处罚：
1、病历每迟交一日扣病区100元，由病区主任负责落实并将扣款明细于7个工作日内上报病案室，逾期未报者从病区主任工资中扣除。
2、不合格病历通知责任人到病案室完善，限期三日，超过一日扣罚100元。
3、医务部负责检查每月出院人数和病历归档数，若发现病案室未报、漏报、错报，则处罚病案室100元/份。
4、遗失一份病历处罚相关责任人500元，归档病历由病案室负责落实，运行病历由病区主任负责落实。如病历在交接中遗失，无法明确责任方时各处罚500元。
五、本规定自2016年10月1日起施行。
武汉长峰康复医院
医务部 2016年9月28日