医院网络管理记录

2024-05-04

医院网络管理记录（精选6篇）

篇1：医院网络管理记录

医院安全管理会议记录4

时间： 2012 年 9月20日

地点：院长办公室

参加人员：全院职工及后勤人员

9月20日在院长办公室召开安全管理会议。院长做了以下工作的安排部署

1、进一步加强**医院院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境；

2、相关科室要切实负起责任，遇到突发事件要快速反应；

3、要加强医疗管理，做好服务与病人疏导；

4、高度重视安全生产工作，树立安全责任重于一切的意识；要正确、巧妙地化解医院与社会各阶层之间的矛盾，维护医院内部团结；要在医院各层面加强安全生产各环节的监管和督导，进一步加强安全责任管理，强调工作纪律，责任落实到人；

5、高度重视，加强警惕，防患未然，完善制度，排查问题，要切实加强领导，重视病人管理，严格值班制度；

6、加强窗口职工的教育，做到微笑服务，提高处理问题的应变能力；

篇2：医院网络管理记录

本季度院感办在院长的带领下和每星期不定期考核临床各科室，现将各科室存在的主要问题汇总如下：内科：98分

医疗废物混入生活垃圾。护理部：92分

1、医疗废物混入生活垃圾。

2、治疗台碘伏瓶消毒日期过长：10天

3、病房地上有丢弃的棉签

4、损伤性废物同感染性废物未分离：输液器针头未分离放入锐器盒。

5、未规范使用锐器盒，锐器盒无盖。化验室：90分

1、个人防护不当：采血未戴口罩。

2、静脉采血未做到一人一止血带。

3、手卫生不规范：操作前未洗手。

4、损伤性废物：如针头未放入锐器盒洗衣房：93分

手术衣、裤未铺开晾干。供应室：92分

1、消毒间到无菌间中间窗户门未关。

2、防护用品准备不齐。

二：整改措施

请各科室对照本科存在的问题加以整改。

1、门诊工作日志、医疗废物登记本、紫外线消毒登记本、院感工作手册请认真完成。

2、严格执行无菌原则与操作规程、消毒隔离制度。

3、医务人员遵照标准预防原则将病人的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均视为具有传染性，做好防护措施。

4、手卫生规范。

5、合理使用抗菌药物。

6、按要求及时、准确上报传染报告卡。三：具体措施

1、各科静脉采血建议使用采血针。

2、各科室使用规范锐器盒。

3、耐湿热的器材应首选热力消毒，对乙肝、艾滋病等传染性疾病病人用后的器材，改变过去“先消毒后清洗”操作程序。现处理程序为“先清洗后消毒”。优点：防治蛋白质凝固，提高清洗质量，保证消毒灭菌质量。

4、每月17日或18日按时采样检测。

5、化验室门诊使用大规格锐器盒。

6、口腔科器械柜内器械必须高压消毒。四：预防措施

1、各科主任、护士长要加强院感管理工作，深入到院感的每一项工作中去，督促检查，以保证完成质量。

2、加强院感知识的学习，提高理论水平。

篇3：医院网络管理记录

在日常检查中, 笔者发现针对《油类记录簿》的记录情况记录不规范或不如实记录甚至伪记的现象十分普遍。在与船方交流中发现由于船员素质等方面的原因, 对如何正确记录ORB存在误区甚至不会记录。本文针对ORB第一部分 (机器处所的作业) 的记录和检查做浅要分析, 不当之处, 敬请指导。

1 《油类记录簿》的法律地位

《MARPOL73/78》附则Ⅰ的第20条规定:“凡150总吨及以上的油船和400总吨及以上的非油船, 应备有《油类记录簿》第一部分 (机器处所的作业) ”。“可以对停靠本国港口或近海装卸站的任何船舶检查《油类记录簿》, 并可将该《油类记录簿》中的任何记录复制成副本 (可要求主管当局在根据本项规定而制作副本时, 应尽快进行, 避免造成船舶不当延误) , 也可要求船长证明该副本是该项记录的真实副本。凡经船长证明为船上《油类记录簿》中某项记录的真实副本后, 该副本 (文件) 将在任何法律诉讼中成为该项记录中所述事实的证据。”本文提及的《油类记录簿》正是适用于这种非油轮船舶。

2 《油类记录簿》记录前的准备工作

(1) 熟悉相关公约法规及所属船旗国海事主管部门的要求, 特别是充分理解《MARPOL 73/78公约》附则Ⅰ第Ⅱ章第9、10、11、12、20条等条款, 才能真实、正确、规范使用《油类记录簿》。《MARPOL 73/78公约》是船舶必备的图书资料之一, 轮机员应该借阅并学习, 找出适合本船的条例, 熟知防污知识, 排污标准以及对禁排区域、特殊区域有一个清晰的认识。

(2) 仔细查阅船舶国际防止油污证书 (简称IOPP证书) , 该证书由船长负责保存, 任职轮机长应向船长借阅, 最好复印一份随ORB一起保存。在IOPP证书正文中的方格内打“×”表示“是”或者“使用”, 而填入“—”则表示“否”或者“不使用”。

3 《油类记录簿》的记录要求

(1) 认真负责, 如实填写《油类记录簿》的各个细目。

(2) 正确填写《油类记录簿》, 不漏记、不错记。

①凡是涉及添加燃、滑油 (添加桶装滑油不必记) 、污油水排岸接收、舱底水排出 (散货船仅指“机器处所”的舱底水) 、舱底水驳进污水柜、污油 (泥) 柜污油 (泥) 的变化、污油 (泥) 柜之间的转驳等均应记录。记录中涉及的污水、油 (油渣) 柜必须是IOPP证书附录中标有的, 且柜名要相同。

②填写笔画清晰, 不得涂、抹。如有记错, 应将错误字句画一横线删去, 被删去字句仍应清晰可见, 更正字句写在错误字句的下面, 并签字确认更正情况。如有漏写, 程度不严重时, 可在原文上面写上补充字句, 并在其后签字, 签字要标以括号。

③《油类记录簿》应依时间顺序记录, 不允许整行留空 (没有填满整行, 则不算遗留的空行) , 可允许转行继续填写。如发现有整行空行, 应用横线或斜线删去。每记完一项作业, 应由轮机长签署姓名和日期, 每记完一页, 应由船长审阅并签字。

④轮机长接班后应对《油类记录簿》进行认真查核。新任轮机长到任后, 除了自己要正确无误的填记外, 应对以前的记录情况进行认真的查核:记录方式、涉及的污水 (油) 的数量和去向等是否合理、正常。

4 《油类记录簿》的内容记录

所有船舶机器处所油类记录簿的记载内容共有九大项 (A～I) 。应记载的内容视各船具体情况而定。在《油类记录簿》的首页是作业细目综合一览表, 应按《MARROL 73/78》附则Ⅰ第20条规定予以记录, 这些细目按作业项目分组, 每组作业由一个字母代号表示。船长在记录时认真阅读这些说明, 认真记录, 按要求填写。《油类记录簿》每页必须填上船名、船舶编号或呼号。对本页不适用的部分应直线画掉。

4.1 代号字母C项的记录

《油类记录簿》的作业细目综合一览表中字母C为残油的收集与处理, 当每航次结束时应记录船上留存残油 (油泥) 的数量。当每航次天数少于1周时, 应每周记录1次, 数码11为残油的收集;11 (1) 为分离出的油渣, 包括净化燃油和滑油所产生的油渣或其他残油。需说明污油柜最大舱容 (如15.0m3) 与现存污油量 (如5.2m3) ;12为残油的处理方法, 说明残油的处理数量, 注明从油舱中排出和留存在油舱中的数量;12 (1) 为排入接收设备 (如排入接收设备5m3, 污油柜内还残存约0.2m3) 并注明港口;当船上储存较多的残油时应尽量利用岸上接收设施, 所有残油处理均应取得收受人的收据和港监的证明, 这样的收据和证明应与油类记录簿一并保存。泵出的残油的数量与时间及留存的残油数量应记录在航海日志和油类记录簿上, 并请港监官员在油类记录簿上盖章签字, 12 (3) 为残油已焚烧 (如已焚烧0.5m3, 污油柜内还存有0.1m3) , 注明作业的全部时间和船位;最后每一项负责人签名。

4.2 代号字母D项的记录

船舶含油污水的收集和处理, 应按照《油类记录簿》D类机器处所积存的舱底水非自动方式排出舷外或其他处理的方式要求进行记录。记录时, 应按照要求记录排放或处理污油水的数量、时间 (开始、结束时间) 。其中有三种方法排放或处理污油水:

(1) 通过15ppm设备排放

含油污水在通过15ppm设备排出舷外时, 必须考虑以下两点:

①注明开始和结束时的船位。

②处理能力。不同型号的油水分离器, 其处理含油污水的能力也不相同。其处理能力可通过查看油水分离器的铭牌或IOPP证书上的记载获得。

(2) 排放到岸上接收设备

如果将含油污水排放至岸上接收设备时, 必须注明接收港口, 与处理残油一样, 船长应要求岸上接收单位提供一份含油污水的接收证明或收据, 以避免卷入污染事故之中, 该收据或证明应与《油类记录簿》一起妥善保存。

(3) 驳入污油水舱或集污舱

如将含油污水驳入污油水舱或集污舱, 则应注明油舱编号, 说明转驳的数量和留存在油舱内的总量。

4.3 代号字母H的记录

船舶加装燃油或散装润滑油时, 应按照《油类记录簿》H项的要求进行记载。记载时, 应注明装油的地点、时间、燃油或润滑油的种类和数量、油舱的编号, 同时应说明受油舱的加油数量和总存量。

摘要：本文详细介绍了《MARPOL73/78》公约关于油类记录簿的填写要求, 对油类记录簿要求填写的内容和格式作了介绍, 分析记录中存在的问题, 说明规范填写应注意的事项。

篇4：医院网络管理记录

作者简介:田慧芳(1964.3-)女,大专,护理部主任,主管护师。

【摘要】回顾性总结两年抽取的1680份出院病历,针对记录单的主要缺陷进行统计分析,探讨少数民族地区基层医院护士在书写护理记录单中存在的问题及管理对策。

【关键词】少数民族地区;护理记录;缺陷分析;管理对策

护理记录单是护士对患者病情变化、治疗情况及采取的护理措施的全程记录,是临床工作中的原始文字资料,也是处理医疗纠纷在法律上的证明文件, 为适应新的《医疗事故处理条理》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少因护理记录缺陷引发的纠纷[1]。就如何提高护理记录书写质量,现结合我院少数民族护士在书写护理记录单中存在的问题进行分析、探讨,干预措施如下:

1 材料与方法

从2006年1月-2007年12月病案室入库的病历中,由护理部组织每月抽查全院70份出院病历,共计1680份,按照新疆《护理文书书写规范》逐一检查,针对发现的问题进行统计分析。

2 结果

抽查的1680份护理记录单中,214份存在记录缺陷,占 12.27%,记录缺陷总计454处,(见表1)。

3 缺陷分析

3.1 字迹不清晰﹑错字涂改:记录中涂改痕迹现象比较普遍,个别记录有多处涂改,抽查发现有162处字迹不清晰错字涂改,影响护理记录的真实性。 

3.2 语句不通,用词不当:由于护理人员大多是民考民中专护士,语句应用有一定的困难,例如 :发热患儿,“面色潮红”,书写为 “面色红润”等,用词不当,没有真实地反映出患者的病情。特殊情况下,直接引用患者的原话,记录患者的主诉和对治疗护理效果的反馈及评价。

3.3 未使用医学术语:未使用规范的医学术语。例如:“患者左下肢水肿”,写成“左腿粗大”,“发热”写成“发烧”等。

3.4 病情记录未突出重点:护理记录是记载对病人治疗护理及抢救的全过程,是重要的法律依据。检查中有27处未记录病人的重要病情内容,而是摘抄医疗病历,原因是护理人员受汉语专业水平的局限性,不能如实记录患者的病情变化。

3.5 记录不完整缺乏连续性:记录可以向其他护理人员反映患者健康状况、已经解决及需要进一步护理的问题,以及采取了哪些护理措施,它是提供连续性护理的依据。检查中发现51处记录缺乏连续性,例如 :发热的患者,遵医嘱给予退热药物,但记录中始终未显示用药后的病情转归情况。

3.6 记录内容简单不准确:护理记录是真实反映医疗护理的全过程,准确反映病人的现状。如患者出现了呕吐,只记录呕吐3次,但未记录呕吐物的性状及颜色。又如患者处于嗜睡状态,而护理记录为呈浅昏迷状态。主要表现在个别护士不仔细观察病情,从而影响了护理记录的真实性。

3.7 护理措施及效果评价不客观:记录中应不断对病人进行护理评估,使记录能够准确反映病人的现状,如某患者胸闷呼吸困难,遵医嘱给予吸氧后,患者症状有所缓解,但记录单未评估患者吸氧后症状有无缓解等。

3.8 记录无护理观察内容:抽查中缺乏专科护理观察记录有28处,主要是护士对专科疾病知识掌握较少,缺乏专科护理观察内容理论知识。表现在记录中只记录患者精神、食欲好,按医嘱治疗等。如分娩后的产妇,不记录阴道出血情况,不记录血压数值,只记录患者突然发生病情变化。法律意识淡漠,一旦发生医疗纠纷,如需取证时将无法证明已经实施了正常的护理行为,而处于举证责任的不利地位[2]。

4 管理对策

影响护理记录质量的因素关键是护士本身,为提高护理记录质量,重点采取以下措施;

4.1 强化汉语言及文字学习,提高护理书写能力:

多数民族护士汉语水平较差,语言交流及汉语文字书写能力受限,要求科护士长强化她们的汉语言交流,充分发挥汉族护士和高年资的民族护士优势,激励汉语学习,强化文字训练,采取强弱搭配一帮一方式,相互帮助、学习、交流,逐步提高民族护士汉语书写能力,减少记录缺陷。

4.2 加强在职教育,提高护士法律意识:

利用院内业务讲课、专题讲座等形式提高业务知识水平;有计划有组织分批次对护士进行“三基”培训及考核;举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。

4.3 加强护理病历书写规范的学习:要熟悉掌握病历书写规范及细则,同时结合实际存在的缺陷进行分析,使护士通晓病历书写一定要真实、准确、及时,要将对病人所做的、交代的、所观察到的及时规范的记录下来,不断提高护理记录质量。

4.4 充分发挥护理管理人员的领导和指导作用:

发挥护士长督查作用,护士长强抓护理病历环节质控,特别是出院病历护士长履行终末质控,发现问题及时纠正,利用早交接班及查房指正护理病历书写中存在的问题;建立护理记录检查制度,逐级进行质量考核,科护士长每天自查,护理部每天下科抽查危重记录情况,对发现的问题及时纠正,并组织科护士长每月大抽查全院护理记录一次,并提出整改措施,不断提高书写质量。

参考文献

[1] 梁慧萍. 我院护理记录书写中常见问题分析与对策[J].中国护理管理,2006.11

[2] 韩秀丽. 护理记录中存在的问题与对策[J].中国实用护理杂志,2006. 05.22



篇5：医院质量与安全管理组织会议记录

医院质控科工作职责制度提要：；负责组织协调各相关职能部门对全院临床、医技等科室；医院质控科工作职责制度；医疗质量控制科科长工作制度；1.在主管院长和医务护理部部长的领导下，具体组织；2.及时对全院医疗质量管理体系的建设提出意见和建；3.负责修订全院医疗服务质量管理目标、计划、方案；4.负责对全院员工进行医疗质量、医疗安全管理的教；5.组织修订全院临床、医技科

医院质控科工作职责制度提要：

负责组织协调各相关职能部门对全院临床、医技等科室的医疗质量运行情况进行监督、检查和奖评，并对监督考评结果进行通报。

医院质控科工作职责制度医疗质量控制科科长工作制度

1.在主管院长和医务护理部部长的领导下，具体组织实施全院医疗质量管理的各项工作，并及时请示、总结和汇报。2.及时对全院医疗质量管理体系的建设提出意见和建议，确保院、科二级质量管理组织体系的健全性和有效性。3.负责修订全院医疗服务质量管理目标、计划、方案、措施等，经医疗质量管理委员会或主管院长审批后组织实施。4.负责对全院员工进行医疗质量、医疗安全管理的教育和培训。

5.组织修订全院临床、医技科室医疗质量规范和标准。6.负责临床、医技科室日常医疗文书表单的编写和修订。7.负责组织协调各相关职能部门对全院临床、医技等科室的医疗质量运行情况进行监督、检查和奖评，并对监督考评结果进行通报。

8.及时发现全院各部门医疗质量和医疗安全管理中存在的问题或隐患，并采取有效措施，督促或指导其进行整改，以促进医疗质量持续改进。

9.负责组织编辑和发放《医疗服务质量管理通讯》工作。10.开展医疗服务质量管理的科学研究工作。医疗质量控制科科员工作制度

1.遵守国家医疗卫生法律法规，以及医院各项规章制度。2.服从科长领导，执行科长的决定。3.负责完成科室各项日常工作和事务。

4.根据科室分工，完成医疗质量管理、控制的各项工作任务。5.做好各类工作文件、档案、数据、信息的整理和归档管理。6.完成对各临床、医技、门急诊等科室或部门的医疗质量监控工作。7.向相关科室或部门做好医院质量管理政策措施的解释工作，并指导各科室完成质量控制任务和目标。

8.及时发现各科室或部门日常工作中存在的医疗质量问题或缺陷，认真记录、归纳总结，并及时向科长汇报。9.向科长提出工作意见和建议。

篇6：医院网络管理记录

医疗质量及医疗安全管理记录本格式及说明

1、临床科室(以病区为单位)组建各自的质量管理控制小组，明确责任人。由病区主任、一名副主任医师、护士长参加的质量管理控制小组，明确科主任是医疗质量管理第一责任人。

2、质量管理控制小组，每月一次对本病区医疗质量进行检查和自查的记录。

3、质量管理控制小组，要认真完成相应的：①检查内容；②检查方法；③周期自查计划。

4、质量管理控制小组主要检查内容为：运行病历质量、主要医疗核心规章制度执行情况、医疗安全工作、合理用药等内容。

5、除上述内容外，①对医疗过程中的不安全隐患要进行分析，②提出整改措施，③若有纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，要进行认真讨论并详细记录。④应记录追踪整改效果。

6、为了将促进医疗质量的持续改进落实到实处，每季度进行医疗质量及医疗安全工作小结，时间定在每年的3月30－31日；6月29－30日；9月29－30日；12月30－31日。

7、质量管理控制小组主要检查时间规定为：每月28（或31）日前至少有一次对本病区医疗质量及医疗安全进行检查和自查。

8、原《医疗质量检查本》《差错登记本》其内容属医疗质量范畴，归为医疗质量管理记录本。2 武钢二医院科病区

1、医疗质量管理控制小组成员：第一责任人为：职称成员：职称

成员：

职称

护士长：职称

2、按三级乙等医院医疗质量管理标准，病区质量管理控制小组主要检查内容为：（1）运行病历、出院归档前（终末）病历质量全方位检查及记录（临床路径、单病种、手术管理、感染性疾病、输血质量、临床营养、康复质量、护理质量、特殊护理单元质量等）；（2）医疗核心规章制度执行情况检查及记录；（3）医疗安全（对不安全隐患进行分析，若出现纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，进行认真讨论并详细记录）；（4）合理用药记录；（5）提出医疗质量持续改进及整改措施的记录；（6）记录追踪持续改进、整改的效果反馈；（7）每季度（3月30－31日；6月29－30日；9月29－30日；12月30－31日。）进行医疗质量及医疗安全工作小结。

3、检查方法：抽查与普查相结合；集中与分散相结合；重点、高危重复查；

4、周期自查计划：每周六、每月底、每季末进行周期性自查。3

医疗质量与医疗安全管理计划及实施方案二4、建

立

一、质控方针：质

控

组

织

：

三、质控组织成员及分工细则：

四、质控细则

1、质量标准（含治愈好准率、病死率、危重病人抢救成功率、医疗事故发生率、传染病漏报率、三日确诊率、上级医师门诊出勤率）：

2、病历质量：严格按照湖北省卫生厅和医院医疗文书规范执行病历质量检查说明：①有“★”号者为丙级；②有“▲”号者为乙级；③有“◆”号者扣5分； ④有“●”号者扣3分；⑤有“○”号者扣2分；⑥有“※”号者扣1分；⑦无号者扣0.5分；⑧病历中严重不符合规范，本表未能涉及的，在附则中说明；⑨“缺陷病历号是”拦填写说明：若入院记录未在24h内完成者，在病历号前打一个“★”，属丙级病历；若病历陈述者无签名或不一致者，在病历号前打一个“▲”，属乙级病历；⑩检查要求及评分标准： 5

书写项目检查要求扣分标准

1、特护、一级护理病人的护理记录（按页码倒排，转二、三级护理后放在23的位置）

2、体温单（按页码倒排）；

3、长期医嘱单（按页码倒排）；

4、临时医嘱单（按页码倒排）；

5、住院志；

6、病程记录(按页码顺排：包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、住院病人病案死亡病例讨论记录等)；

7、授权委托书；

8、治疗方案知情同意书；

9、特殊检查(治疗)知情同意书；

10、输血同意书；

11、术前排列顺序小结；

12、术前讨论记录；

13、手术知情同意书；

14、手术记录；

15、麻醉知情同意书；

16、麻醉记录单；

17、麻醉记录；

18、手术护理记录单；

19、会诊单；20、病检报告单；

21、特检报告单；

22、常规检验报告单；

23、二、三级护理病人的护理记录（按页码顺排）

24、病历封面、住院病案首页、出院记录

25、住院证

26、门诊（病历）资料患者信息资料患者姓名（注意同音的不同字）、性别、年龄（指实足年龄）入院日期、时间、病案号、家庭住址、联系人、电话号码、职业等。①★无入院记录或未在24h内完成；②○未及时签名或未冠签一般项缺项（填写不全）或错误或不规范（一处）主诉 ○超20个字未导出第一诊断（症状或体征、部位、性质或程度、时间）①起病情况：时间、缓急、原因诱因（※起病时间不准确无诱因）；②主要症状：性质、部位、程度、演变情况（※部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚）；③伴随症状：时间、部位、性质及与主要症状关系，有诊断意义的阴性症状（※缺重要阴现病史性症状与体征）；④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别；（※疾病演变情况或入院前诊治经过未描述或缺陷）；⑤一般情况：精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等（※未描述或描述不全）。⑥○与主诉不相关不相符入 ①※缺与诊断、鉴别有关疾病史；②※缺手术史、外伤史、传染病史、输血史；③※缺过敏史（药物、食物等）；④混淆主诉、既往史院现病史、既往史者记个人史 ①缺或遗漏相关个人史；②缺婚姻史、月经史、生育史或记录不规范录家族史 ①※缺遗传史；②系遗传询问不少于三代；③有死亡者死因描述或未记父母情况陈述者 ①▲无签名或不一致；②只有日期未注明时间者 ①▲体检空白；②※体检项目缺项、填写不完整、不正确者；③◆缺应有专科情况；④○专科检查不全面；⑤与鉴别体征有关体检查体未记或记录不全辅检 ※门诊或院外重要检查结果未记录或记录有缺陷病小结 ①※缺病史小结；

②不规范一处诊断 ①○无初步诊断；②※不合理、不规范、不全面或排序有缺陷签名 ★缺书写医师签名或无冠签名者 6

①★无或未在8h内完成或为不具备医院处方权的医师所书写；②○病史、体检、辅检未归纳提炼，条理不清，重点不突出，逻首次病程记录辑性不强或无诊断依据、无鉴别诊断、诊疗计划无针对性和具体内容；③※拟诊讨论而无分析讨论、无鉴别或不全面；④○诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容，体现不出诊治整体思路；⑤※诊断不合理、不规范、不全面或排序有缺陷上级医上①★无首次或未在48h内完成或无上级医师签字；②※未记上级对病史有无补充、查体有无新发现；③○无分析讨论、无鉴别师首次级诊断；④○分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同查房医师查上级医房①●主治医查房无内容、无分析、无处理意见或缺陷； ②●副主任以上医无分析及指导意见； ③对确诊困难或疗效不确切病师日常纪例未行疑难病讨论或无分析内容简单或记录内容有明显缺陷； ④○缺一次上级查房查房录(1)※未及时记录病情变化、观察无针对性、对新阳性发现无分析及处理措施等；(2)※未按规定记录病程记录；(3)○未记影响诊治的异常检查结果或无分析判断处理记录或使用和变更抗生素无记录；(4)※未记录所采取的重要诊疗措施,未对更改药物、治疗方式进行说明；(5)●对病危、重者，未记告知；(6)◆无会诊意见或申请后48h内未完成；(7)※会诊单未申请理由目的无

会诊意见、记录有缺陷；(8)※未在记会诊意见及执行情况；(9)▲无有创检查（治疗）记录或未在操作结束后24h内完成；(10)※有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名；(11)●输血或使用血液制日常查房记录

品当天病程中无记录或有缺陷；(12)★无抢救记录或抢救记录、抢救医嘱未在6h内完成；(13)※抢救记录内容有缺陷；(14)○

抢救医嘱与抢救记录内容不一致；(15)●无交、接班记录，转科记录、阶段小结或○未在规定时间内完成或交班与接班记录，转出与转入记录雷同；(16)○缺出院前一天病程记录；(17)◆缺疑难病例讨论记录；(18)○重要医嘱变更理由未记录或重要病情变化和治疗措施未记录一处；(19)※病程中转抄辅检结果与原报告单内容不一致；(20)※※抢救记录有缺陷或疑难或死亡病例讨论记录未按要求记录（一处）；(21)签名不能辨认每处 7

(1)★缺手术前小结；(2)术前小结有缺项、漏项或未按要求书写；(3)★择期缺术前讨论；(4)术前讨论有缺项、漏项或未按要求书写；(5)★缺“急诊抢救手术记录”；(6)●缺术者术前查看患者记录；(7)○缺手术前一天病程记录；(8)▲缺术前、后麻师查看随访记录；(9)★缺手术记录或未术后24h内完成；(10)★缺手术记录；▲非术者或一助书写记录；(11)手术记录缺项或围手术期写错或不规范；(12)●无术者签名的手术记录（含一助所写的手术记录）；(13)★缺麻醉记录单或麻醉记录；(14)★麻醉记录单记录及病无执业医师签名或冠签者；(15)※麻醉与手术记录单手术医师排列不符；(16)※未记麻醉中病情变化和处理措施；(17)※麻醉程记录记录和麻醉记录单填写不全或不规范；(18)●缺术后首次病程记录或非手术医师书写，(19)术后首次病程记录缺项、书写不规范；(20)※缺术后三天某一天的记录；(21)※术后3天内无术者或上级医查看记录；(22)○缺手术核对记录单；(21)手术核对记录单缺项；(22)急诊手术无“急诊手术抢救记录”标题者；(23)★缺手术护理记录单和手术护理记录 ①★缺手术、麻醉、输血、特检、特治等无患者或被委托人（或代理人、监护人）签名的知情同意书或谈话医生未签名者；②手术、麻醉、输血、特检、特治等记录缺项或错误或不规范或各种知情同意书描述不准确一处；③▲缺委托同意书，增加或变更委托人未重新签署委托同意书或非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署的知情同意书；④★重大、致残手术，新技术知情同意书新业务缺医院主管部门审批单者；⑤★该留存病历中的仪器及器材的标示缺如者；⑥★缺治疗方案知情同意书；⑦▲缺病人自购药品使用同意书；⑧★放弃抢救无患者法定代理人签意见并签名的文书；⑨※用自费项目无患者签名的知情同意书；⑩○病历文书中有患者或代理人涂改的文书无手印或说明者 ①★缺临时或长期医嘱（整页）；②开具或停止时间不明确；③医嘱内容不规范或有非医嘱内容；④无医师签名；⑥▲传染病医嘱单漏报者；⑦○术前预防性应用抗生素不规范或使用或更改抗生素无指征；⑧医嘱或签名不能辨认一处；⑨●已输血病例中缺输血前全套化验单或无拒检者签字（委托人签字）；⑩○已输血病例中缺乙肝表面抗原化验单或无拒检者签字（委托人签字）①※住院＞48h无血尿常规或未转抄门诊化验结果；②●已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记录，如有拒绝检查无患者和委托代理人谈话签字；③未完成术前常规检查一项；④检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记；⑤※检查报告单粘辅助检查贴不规范或错误；⑥辅助检查报告单不全；⑦◆拒绝行相关辅助检查患者或代理人未签字者；⑧◆缺对诊断和治疗起决定性作用的辅助检查一项；⑨★缺病检报告单；⑩●病检报告单不规范体温单 ①◆缺体温单； ②体温单填写不规范(1)★有一处涂、刮、粘、贴、擦者或伪造病历者；(2)★病历中明显错误（前后矛盾、部位错误、医疗记录和护理记录严重不一致）者；(3)★无资质医师书写入院记录、首次上级医生查房记录、抢救记录、各项知情同意书未冠签者；(4)★严重违反诊疗、护理措施（含严重违反用药原则和剂量规定）者；(5)★所有代签字者；(6)※修改不规范；(7)※所有记录单一般项目（如书写基本原则姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误；(8)○字迹潦草不易辨认、页面欠整洁；(9)▲病历缺页、少页；(10)▲系拷贝行为导致的严重错误；(11)※无记录缺医生签名；(12)※病历中记录内容有一般矛盾；(13)●医学术语不规范，(14)病历排序有误、8

3、规章制度：落实并掌握医疗核心制度及医院规定掌握的其他制度制度医疗质量和医疗安全的核心制度16个：

1、首诊负责制度；

2、三级医师查房制度；

3、分级护理制度；

4、术前讨论制度；

5、疑难危重病例讨论制度；

6、死亡病例讨论制度；

7、危重病人抢救制度；

8、手术分级及分类管理与审批制度；

9、病历书写与管理制度；

10、值班与交接班制度；

11、临床用血管理制度；

12、会诊制度；

13、医疗技术准入制度；

14、医患沟通制度；

15、转院转科制度；

16、查对制度。

17、其他需要掌握的制度28个：（1）手部卫生管理制度；（2）危急值报告制度；（3）传染病报告制度；（4）口头医嘱的管理制度；（5）探视管理制度；（6）廉洁行医的规定和制度及宣教记录；（有监督措施，回扣和开单提成的处理规定）（7）首诊负责制责任追究制度；（8）手术分级管理制度；（9）围手术期管理的制度；（10）手术安全核查、风险评估制度；（11）重大、致残手术审批制度；（12）特殊药品的使用管理制度；（13）危急值管理制度；（14）大中型手术术前讨论制度；（15）跌倒、坠床等意外事件报告制度；（16）医疗质量安全事件报告制度；（17）新技术、新业务管理制度；（18）口头（电话）通知患者危急值或其它重要检验结果的制度；（19）传染病管理制度；（20）疫情报告管理制度；（21）药物不良反应报告和监测管理制度；（22）医院感染管理制度；（23）病案管理制度；（24）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；（25）有双向转诊制度；（26）创建“平安医院”相关制度；（27）临床医学教育规章制度；（28）病理有标本核对制度；

4、加强科内业务学习，每月不定期组织两次专业业务学习提高科室医护人员整体治疗水平。

5、医德医风：医生医德落实到人，科内定期组织医德医风学习并完成好记录，科内定期组织考核。9

月份质量管理控制小组检查内容

一、运行病历质量检查要求：病区质控小组按（）医院病历书写要求每月定期对本病区每一位管床医师的运行病历和综末病历各抽查2份进行检查，并完成以下检查结果

类别住院号管床医师病历缺陷得分运行

病

历

检查时间：

****年**月**日检查人： 10

类别住院号管床医师病历缺陷得分综末病历检查时间：年月日检查人： 11

二、主要医疗核心规章制度执行情况：检查时间为：年

月

日

评审人（≥2人）：；制度制度的编号考核的病历号或医生评价检查核心制度检查其它制度

三、医疗安全工作检查时间为：年月日评审人（≥2人）：；

1、患者入院、出院、转科服务管理流程是否方便患者是□ 否□

2、是否向患者或其家属说明病情、治疗方式、特殊治疗及处置，是否获得其同意，履行书面同意手续，有否记录。是□ 否□

3、开展实验性临床医疗（临床人体试验）严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。是□ 否□

4、是否保护了患者的隐私权，是否尊重民族习惯和宗教信仰。是□ 否□

5、有否患者投诉。无□ 有□ 其理由：；

6、有否确立了查对制度，识别患者身份，标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。是 □ 否 □

7、在诊疗活动中，查对制度是否至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份。是 □ 否 □ 12

8、有否关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。有 □ 无 □

9、是否使用“腕带”识别患者（ICU、新生儿科、手术室、急诊室、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等）；有□ 无□

10、对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）有□ 无□

11、有否在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤有□ 无□

12、有否紧急抢救情况口头下达临时医嘱制度

有□

无□

13、有否患者“危急值”报告制度有□ 无□

14、有否确立患者手术安全核查制度，防手术部位及术式发生错误（择期手术各项术前检查、评估、安全核查、风险评估）制度与工作流程有□ 无□

15、是否有手卫生规范（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）、手卫生设备和设施的保障与有效的监管措施

有□ 无□

16、有无特殊药物的管理提高用药安全制度（特殊药物：是指高浓度电解质、易混淆“听似、看似”药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度）。

有□ 无□

17、有无临床“危急值”报告制度与流程有□ 无□

18、有无防范患者跌倒、坠床等意外发生报告制度、处理预案、工作流程有□ 无□

19、有无防范与减少患者压疮发生风险评估与报告制度及诊疗及护理规范有□ 无□ 20、有无报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。有□ 无□

21、有无重大不安全事件有□ 无□；有者其原因分析；

22、有无针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择有□ 无□

23、有无主动邀请患者参与医疗安全活动（如身份的别、手术部位的认、药物的用等）的措施选择有□ 无□

24、压疮发生数严重程度无□ 有□ 例，住院号是；

25、跌倒/坠床数及伤害程度无□ 有□ 例，住院号是；

26、择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）13

发生率；无□ 有□ 例，住院号是；

27、产伤发生数无□ 有□ 例，住院号是；

28、因用药错误导致患者死亡发生数无□ 有□ 例，住院号是；

29、输血∕输液反应发生数

无□

有□

例，住院号是；

30、手术过程中异物遗留发生数

无□

有□

例，住院号是；

31、医源性气胸发生数

无□

有□

例，住院号是；

32、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率数无□ 有□ 例，住院号是；

四、合理用药等内容检查时间为：年月日评审人（≥2人）：；

1、临床用药是否在保证在安全、清洁或洁净的环境中进行是□ 否□

2、临床用药是否在调剂、配伍及临床静脉用药调配符合相关规定是□ 否□

3、有否规范医嘱开具、抄录、审核、调配、监测等行为（相关规章制度和程序）有□ 无□

4、有无医－药－护按《抗菌药物临床应用指导原则》，合理用药并有监督机制。有□ 无□

5、有无医、药师按《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。有□ 无□

6、有无药物安全性监测管理制度有□ 无□

7、有无观察用药过程、监测用药效果、报告药物不良反应的病历记录（主要是指特殊用药、病原体、临床药师指导下抗生素）无□有□ 病历号是：

8、临床药师参与临床药物治疗、提供用药咨询促进合理用药病历号是：

9、本科本月药物使用是否安全性是□ 否□ 原因是：病历号是：

10、本科本月在使用抗菌药物时，作病原学监测的病历号是： 14

五、本月有无纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，要进行认真讨论并详细记录；对医疗过程中的不安全隐患要进行分析检查时间为：

年月日评审人（≥2人）：；

1、有纠纷、事故者作如下分析：患者姓名性别年龄床号住院病历号

入院日期：年月日时分入院诊断：有纠纷（或事故）日期：年月日时分；经管医师（护士）姓名，经上级医师（护士）姓名；主要事由：

（1）诊疗活动是否向患者说明病情和医疗措施（如手术、特检、特治，医疗风险、替代医疗方案等）是否取得书面同意；不宜向患者说明的（保护性医疗），是否向患者的近亲属说明说明，取得其书面同意否，患者是否有患者的委托

书

；与患者得关系。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，是否经院长授权的负责人（医务科、院总值班）批准，可立即实施相应的医疗措施。

（2）诊疗活动是否违反：①是否违反法律（如执业医师法、侵权责任法等）；②是否违反行政法规（如医疗事故处理条例等）；③是否违反部门规章（病历书写规范等）；④是否违反诊疗、护理规范的规定；药品、消毒药剂、医疗器械、输血（液）有否缺陷。（3）病历资料是否齐全（如住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料）。齐全□ 不齐全□：缺的内容有：原因是：（4）是否对患者隐私保密齐

是□ 否□，未经患者同意是否公开其病历资料公开□ 未公开□，是否实施了不必要的检查。未实施□

实施了□表现在：

2、严重差错、医疗缺陷如下分析：患者姓名性别年龄床号住院病历号入院日期：年月日时分入院诊断：

差错、医疗缺陷日期：年月日时分；经管医师（护士）姓名，经上级医师（护士）姓名；主要事由：（1）严重差错、医疗缺陷的主要内容：（2）主要教训：（3）当事人的态度：（4）如何处理（含当事人）：

六、临床技术水平（按湖北省列出的本病区的病种描述）

专科病种、手术/操作技术名称住院号 16

七、科室医疗业务统计检查时间为：年

月日评审人（≥2人）：；

1、实际开放床位数张；床位使用率 %；月出院人数人；患者死亡与自动出院人数人；住院手术例数人；

2、住院重点疾病（总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数）：（1）急性心肌梗塞无□ 有□ 例；充血性心力衰竭无□

有□

例；

（2）脑出血和脑梗塞

无□

有□ 例；创伤性颅脑损伤无□ 有□ 例；

（3）消化道出血（无并发症）无□

有□

例；累及身体多部位损伤无□有□ 例；

（4）细菌性肺炎（成人无并发症）无□ 有□ 例；慢性阻塞性肺疾病无□ 有□ 例；

（5）糖尿病伴短期并发症与长期并发症无□ 有□ 例；结节性甲状腺肿无□ 有□ 例；

（6）性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿

无□

有□ 例；前列腺增生无□ 有□ 例；（7）肾功能衰竭无□ 有□ 例；.败血症（成人）无□ 有□ 例；

（8）高血压病（成人）无□ 有□ 例；急性胰腺炎无□ 有□ 例；（9）恶性肿瘤术后化疗无□ 有□ 例；恶性肿瘤维持性化学治疗无□ 有□ 例；

3、住院重点手术（总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数）（1）髋、膝关节置换术无□ 有□ 例；脊髓、椎管手术无□ 有□ 例；（2）胰腺切除术无□ 有□ 例；食管切除术无□ 有□ 例；（3）腹腔镜下胆囊切除术无□ 有□ 例；冠状动脉旁路移植术无□ 有□ 例；（4）经皮冠状动脉介入治疗无□ 有□ 例；颅脑手术无□ 有□ 例；（5）子宫切除术无□ 有□ 例；剖宫产无□ 有□ 例； 18

（6）阴道分娩出院患者无□ 有□ 例；乳腺手术无□ 有□ 例；（7）肺切除术无□ 有□ 例；胃切除术无□ 有□ 例；（8）直肠切除术无□ 有□ 例；肾与前列腺相关手术无□ 有□ 例；（9）血管内修补术无□ 有□ 例；恶性肿瘤根治术无□ 有□ 例；（10）某器官全切除术"或大部分（或部分）切除术无□ 有□ 例；

4、单病种质量监测完成情况（选择本病区的病种，由专人按规定及时上报）（①急性心肌梗死；②急性心力衰竭；③社区获得性肺炎；④脑梗死（缺血性卒中）；⑤髋（膝）关节置换术；⑥冠状动脉旁路移植术；⑦围手术期预防感染与深静脉栓塞）住院号是：

5、临床路径

进入退出病种专业名称病种总路径入径率路径变异变异原因﹡ 存在问题整改措施例数例数例数例数临床路径管理 19

6、医院感染控制质量监测指标呼吸机相关肺炎感染‰ 留置导尿管所致泌尿系感染‰ 血管导管所致血行感染‰ 手术部位感染%（按手术风险分类）

八、科室业务学习并提出整改措施

1、提高医务人员业务（政治）素质（每月不少于2次）：本月业务学习时间：

① ②

本月业务学习内容： ① ② 本月业务学习主持人：① ②

本月业务学习地点： ① ② 本月业务学习参加人员：第第1

2次次

人人

员员

：

2、运行病历质量检查根据存在的问题如何整改，具体措施是

：

3、主要医疗核心规章制度执行中存在的问题具体整改措施是20

：

4、对医疗过程中不安全隐患进行分析，具体整改措

施

是

：

5、合理用药存在的问题具体整改措施是：

6、结合三级医院的标准，提出医疗质量与安全的其21 它

整

改

措

施

有

：

7、开展新业务名称：住院病历号：

九、追踪整改效果（与上月比）： 22

出院人数手术台次病重人数病危人数病例讨论例数平均住院天数平均药品占比% 工作质量信息指标住院时间大于30天例数非计划再次手术例数死亡人次择期手术并发症发生例次单病种限费单病种质量管理单病病种名称例数病种名称例数种管理参加自查质控小组人员名单：质量

1、运行病历质量自查情况

2、主要医疗核心规章制度执行情况分析评价 23

3、医疗安全工作质量自查

4、合理用药情况分析

5、其他评价

考核记录、整改方案与措施

整改情况追踪质控组长签名： 24

（）月份医疗评分自查评分记录考核评分分值要求考核检查方法扣分原因扣分项目各专科有包含科主任、病区主任、质控员、安全抽查2名质控小组成员，一名职责不清楚扣1医疗质量组员、住院总组成的“质管小组”，每月一次医疗质分，一人未开展工作扣4分，无记录扣2分，8 量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查科室自查评分与医务部检查评分相差10分以织与管理结果有记录，对存在的问题有改进措施和意见上扣2分查交接班记录本，缺一次记录扣2分，内容交接班对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观不清，书写不规范扣1分，医师签名难认扣 3 察的病人应进行交班，交接班医师应签名制度 0.5分住院医每日查房3次，主治医每日查房1次，副主任医以上每3日查房1次，对病危者病情随时抽查5份运行病历，访问在院病人5人，一观察记录，病重者至少一天有一次记录，病情稳医处未完成扣2分，入院2天内无上级医师查三级医师查定后以及慢性病者至少3天有一次病程记录，首疗房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未 8 次入院录在入院8小时内完成，病人入院后24房制度完成病历书写或记录1份扣5分，查房病程规小时内完成住院志，主治医师首次查房记录在患记录或不规范一处扣2分，者入院24小时内完成，主任医师查房每周有一次章记录，要求谁签字谁负责。制输血同意书填写完整，有交叉配血单；输血适应抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交度症、输血时病人的情况、疗效观察在病程记录中叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详输血管理 2 记录扣1分急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在半小时内抽查当天的会诊单，访问当天收治的急诊病急诊会诊非5 到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一制度手3 时到位，平诊点名会诊在48小时到位次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分一般病人住院3-5天有确诊，疑难危重病人5-7天有确诊，未能确诊者应有专科讨论记录，特殊查住院5天以内的病历3份查住院10天以上疑难危重病非6疑难危重或新技术、新业务病历要求有全科或全疑难病历3份，发现一例未做到扣5分，记人讨论制度手4 院讨论意见记录，对出院未能确诊的特查病历应录不及时扣3分有专科或全院讨论意见记录 25

要求在病人死亡后一周内讨论，由科主任或副主查科内死亡讨论记录本，到病案室核对本科非6死亡病例讨任职称以上医师主持，内容包括讨论日期、主持的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论人及参加人姓名、专业技术职称、病人住院过程、论制度手4 记录不全扣1分讨论意见对中大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前查手术病历3份，如术前的术前小结、术前小结，疑难危重和新业务技术手术除科主任签字讨论等和必要的辅助检查1项未完成扣2分，外还要上报医务科备案（看完成常规的术前准备围手术期管术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分，医第一台手术9点整准时划刀，及必要的辅助检查，手6 询问中大手术2人，一例不满意扣3分，输理制度疗术中手术不良后果的预防和抢救是否及时，术后血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否在手规不全扣2分术后及时完成，各种知情同意书内容完善、及时）章

制坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报一起医疗缺陷扣2分，投诉扣1分，影响到告科主任，大差错及时报告医务部，发现医疗纠医院秩序纠纷扣5分，一起法院诉讼纠纷扣5度医疗安全制纷苗头力争在科内及时处理，上报医院的纠纷科分，不配合医务部处理纠纷扣3分，安排无 10 度主任和当事人要配合医务部处理，杜绝医疗事故证执业扣10分，发生医疗事故的科室一票否的发生。决。抽5份运行病历和5份归档病历，发现丙级根据湖北省医疗文书书写规范和医院医疗文书书病案质量病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出 20 写规定进行评分现的病历小缺陷一处扣2分。医药费比按质控办核定的指标完成不达标不得分 10 疗指平均住院日按质控办核定的指标完成不达标不得分 10 标违反执业医师法一票否决（不得分），不规范规范执业与执业活动符合“执业医师法”，无超范围执业，认执业每例扣1分，指令性任务不完成每次扣1 4 证完成上级下达的指令性任务指令性任务分合理用药要求抗生素预防用药、治疗抢救用药、辅助用药抽运行病历3份，一处不合理扣1分 5 合理合理检查各种检查要求各种医技检查申请单裁定完整，检查单与医检查住院病历5份，1处不相符扣1分 3 嘱相符、无丢失。报告单自查时间：

****年**月**日检查人签名： 26

第季度医疗质量及医疗安全工作小结

一、运行病历质量

：

二、主要医疗核心规章制度执行情况：

三、医疗安全工作（注意：不安全隐患有哪些，要进行分析

四、合）理

用

药

：

五、若有纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故（教训、整改措

施）