医院评审情况记录

医院评审情况记录（精选6篇）

篇1：医院评审情况记录

“二甲”复审现场评审情况参考资料

医疗一组：（共性）

1、各种会议记录本，讨论记录本，质控会记录本等均要如实记录，怎么做的就要怎么写，把所做之事、所开之会如实记录．因为专家会针对记录本的细节质询科主任及医生。

2、对于外伤的病人，无论是门诊病历还是住院病历，不能只写“生命体征平稳”，这样概述，一定要把四大生命体征的具体数据写在病历本里。

3、每一个科室（无论临床科室还是医技科室）检查完成之后，专家对科主任的访谈是必做的！主任应对本科室的质控指标，运行数据，出入院病人数、主要病种，医院规定本科室的药占比，抗菌药物使用率，DDD值，要有所了解，如果超出医院指标，科主任一定要分析，要开质控会行根因分析，整改措施。

4、专家下到临床科室会随时抽查科里病历，然后叫该份病历的主管医师，上级医师，责任护士，护士长到位，针对病历内容延伸扩展问题详细询问，询问内容大概如下：(1)请该病人主管医师背诵病历，病历包括介绍病史，治疗方案，治疗效果等等。(2)科室内不同专业组的工作情况。

(3)诊断该疾病的诊断依据是什么？鉴别诊断如何进行？

(4)病人的外出情况，特殊情况，拒绝治疗情况，知情同意情况医生是否如实记录在病历中。

(5)患者外出情况，医护人员是否知晓，如何执行？ “请假条”无效，迫不得已情况下可以要求病人写“承诺书”，正常情况下患者是坚决不允许私自外出的。

(6)科里抗生素使用情况，质控会情况，有没有对科室的质控指标及不合理情况做PDCA的整改，尤其是科室的抗生素使用情况和指标，超标的分析和整改(7)查看会诊单及追问会诊制度。

(8)首次病程中，诊疗计划中的主要用药名称要列出来。(9)转科记录中的转入记录最好单页填写

(10)科室里的临床路径执行情况？请统计去年和今年的入径率，变异情况，对变异情况根因分析。

(11)科室多耐病人怎么管理？哪些科室帮我们处理？上半年有几例多耐？去年有几例多耐？

(12)一个病房住有不同专业组的病人（如病房里既有COPD又有心血管病）时，医护人员要注意哪些事情。

(13)科室内去年和今年发生了几起不良事件？原因分析？整改？效果？

(14)科主任要知晓科室内患者的构成比例？有去年和今年的构成比例数据：最好每个月都有？都要有数据支撑。

(15)科室的死亡率！死亡病例讨论情况？死因分析，改进措施！拿死亡讨论本检查。(16)重点查长期使用抗生素的患者的抗生素使用依据，一定 要依据充分，专家会刨根问底，一定要重视。

(17)特殊级抗生素的使用程序？本院有哪些？、(18)抗菌药物使用的送检率是多少？没达标的原因是什么？

(19)家属签字的《知情同意书》一定要有《授权委托馥》（《授权委托书》可在我院住院医生工作站里查找）。

(20)所有知情同意书一定要有“医生签名和医生签名时间”“患者签名和患者签名时间”而且医生签名时间要在患者签名时间之前（目的是表示先告知，后同意）

(21)请问科里死亡讨论都有哪些医师参加？死亡讨论要明确什么？讨论措施有没有实施？

(22)科室临床路径管理怎么样？临床路径的成效？入径和未入径的平均住院日有何变化？缩短了几天？为病人节省了多少费用？最好做一个数据统计予以分析。质控月报中一定要有出入径率及出径率，能够从信息系统中直接提取数据。临床路径应根据卫生部规定，由医院统一制定，科室执行。临床路径及单病种各科室均需要网报。怎样区分临床路径、单病种。(23)排班表如何？上班制度如何？(24)常见病、多发病的培训，考核资料。

(25)病人突发意外情况，如呼吸心跳停止，请问如何救治？

(26)护士长请问，你们科深静脉血栓的预防是怎么做的？如何与医生沟通？如何配合医生？预防深静脉血栓医生需要做什么？

(2 7)请问实际治疗效果和家属期望效果有差距时，如何与其交流？(28)年轻医生在院内轮训的情况，请年轻医生作答。(29)科室奖金分配制度。(30)科室床位使用率是多少。

5、科主任对科室管理的意识要加强，对科室各项质控指标的统计数据的理解和质量管理工具的分析很重要，发现问题及质控数据超标一定要分析，整改，开质控会，效果评价要有持续改进思维。

6、就病历访该医生时，医生要用临床思维用本专业医学术语回答，最好用教科书或诊疗指南的原话回答。

医疗组一组（各科室访谈及检查）

检验科

l、检验科分工？

2、检验科授权？授权依据？授权是否经过医疗质量管理委员会？授权会的会议记录拿出来。

3、授权的考核怎么做？PCR和微生物是否持证上岗。

4、传染病患者的标志与正常标志在检验时，送检是如何区分？需要注意什么？ 输血科

1、储血量多少？根据什么储血？存配比的依据？年总用血量多少？

2、血袋回收登记本？

3、感染性疾病血袋如何处理？

4、艾滋病血袋送过来和其他正常血袋有区分吗？

5、输血的年计划、月计划、周计划制作依据？紧急用血、特殊用血、常规用血如何保障？每年有多少紧急输血？科室用血统计？科室用血分析？科室用血配额？超额的分析与整改．

6、马上要过期的血有什么处理机制？过期血液的处理制度？血液报废是否报医务科及财务科审核。

7、输血科下科室查输血病历的原始资料？输血质控。

8、去年的输血质量管理的总结，总结中的输血问题及产生的原因要做PDCA?

9、晚上输血科几个人当班？双鉴如何做？晚上及节假日怎样发血？ 1 0、大量供血，缺血怎么办？坚持什么原则？_（背诵）

11、对于两个病人，一个是危重患者，一个是无偿献血的人，而血库只有一个人的储血量？此时输血科以什么原则配血，制度有吗？ 1

2、输血科临床培训的资料？ 呼吸内科

1、缺铁性贫血，诊断依据是什么？鉴别诊断是什么？该缺铁贫患者如何与失血性贫血鉴别？

2、该病人多次外出，医生的病历里为何没有记载？护理记录示病人多次外出，主管医生为何不知？你们医护之间如何沟通的？病人写请假条外出，你认为有用吗？护士你有权利允许病人外出吗？医生你

有杈利允许病人外出吗？患者外出，医生有做评估吗？经劝无效，病人外出怎么处理（写承诺书）

3、COPD的诊断标准是什么？这个病人的诊断依据是什么？

4、COPD诊疗指南科室有吗，科室有学习吗？请按指南背诵COPD诊断标准。

5、这个病人是联合使用抗生素，请背诵联合使用抗生索的用药指征？（按《抗菌药物使用原则》背诵）

6、科室抗菌药物使用率多少？DDD多少？医院规定和科室实际都是多少？超标原因有没有分析过？科主任做了哪些监管？

7、科室疾病谱是否做过分析？

8、贵科联合使用抗菌药物占抗菌药物使用比例的多少？

9、DDD值是如何计算的，科主任是否每天计算科里的DDD． 1 0、抗菌药物使用疗程原则上是多少天？ 1

1、医务科下科室督查的整改单拿出来。

神经内科与消化内科

1、神内病人的主要病种是什么？占多少比例？死亡率？

2、神内与ICU病人是如何分类收治的。

3、病历示一个“腹水”病人，提问如下：(1)这个消化科病人使用抗生素的指征是什么？(2)为何使用了十几天抗生素没有停？ 医生答：患者症状在减轻，腹水在减少

(3)你如何确定患者腹水减少，是你抗菌药物的效果？为何不是利尿剂的因素？为何不是因营养改善而减少？做为上级医师，科主任你如何看待十几天连用抗生素的情况？

(4)从依据上来看，你连用十几天抗生素，有何依据。

(5)使用限制级抗生素的依据是什么？为何不用非限制级抗生素（基药）

(6)本院特殊级抗菌药物有哪些？

(7)拒绝“腹穿”的拒绝治疗为何在病程里没有体现？ 内一科：

1.对科室PDCA案例进行点评，临床针对单个问题解决。

2.科室未对临床路径为什么未入径、平均天数、平均费用的分析。3.问医生诊疗指南及操作规范

4.问医生核心制度有多少条？要回答60%以上；十大安全目标的内容。

5.问医生危急值处理流程，肌酐的危急值是多少？有修订过吗？科室有无组织人员学习？脑出血及血气PH的危急值各是多少？

6.问医生血培养结果的时限有无规定？检验科是否主动联系？

7.问医生输血审核及汇报制度，输全血是否需要汇报？输血反应例数？ 8.诊疗指南的来源、有无修改、医院是否下文？ 9.高风险授权的项目与三基操作相同 10.不是本人签字的病历里无授权委托书 内二科：

1.抽查2份超过5天的在档病历，危急值电脑有无显示、报警？内分泌的危急值有哪些？检验科会电话通知吗？血糖、心电图的危急值有哪些？

2.心梗的单病种平均住院1.8天，费用2800元，有无单病种的分析。3.深静脉血栓评估高危，但医嘱无预防措施。4.心内科做的心电图无报告，医院有无授权。

5.查看科室合理用药情况，急性脑梗为何使用奥美拉唑？ 6.查科室质量控制资料，要重点针对运行情况、病人数、平均住院日、中心工作（临床路径、抗生素等）、核心制度、纠纷与不良事件等进行分析。

7.输血反应的例数登记情况，并核对病案首页的填写。

急诊科

1.科室组织体系架构，人员资质、排班表，根据排班表查固定人数，急诊医生培训证明。2.急诊预检分诊怎样排班？有多少预检分诊人员，人员有无培训？急诊预检分诊的交接班制度，查急诊预检分诊登记本，看分诊制度执行落实情况；查看收住院病人情况，查看入科及出科时间，查看急诊入院交接登记情况，查看急诊重点病种处理情况。

3、发热病人登记本？

4、现场查看医生接诊？现场访该患者？

5、急诊病历书写是否及时。

6、随机叫一个人操作呼吸机。

7、病人多到看不完怎么办？

8、现场查看白、晚班交班登记本，抢救记录本。

9、急诊抢救室的设备是否完好？是否处于备用状态？抢救急救呼吸气囊的使用；除颤仪时间与科室时间是否吻合；抽考医生对除颤仪的操作、呼吸机的操作；问医生急诊设备怎样维护，是否有排班；设备科对急诊设备怎样管理。急诊建设指南对急救设备有什么要求；抢救室与监护室要分开。

10、抢救车药品有无标示？ 八大重点急诊病种登记本及质控情况；急诊危急值的处理。

11、问医生应急救援预案；食物中毒的紧急预案是否进行演练，医院有无下文。产儿科在病房抢救与急诊的对接？

医疗二组：（各科室访谈及检查）放射科

1、防护服是否有标识。查看登记本（防护服档案）及监管记录。科室维护记录、标准。

2、查看放射诊疗许可证

3、放射医师考核，放射防漏应急演练，谁组织，什么时候组织，有无总结，存在哪些问题。

4、看材料，重点病例与随访；

5、看质控记录，阳性率分析，分析要在质控中讨论（记录）

6、科室不良事件分类与分析

7、看科室人员档案，健康档案

8、看抢救药品与登记本，要求有监管记录。

9、查有无过期药品，问效期管理，抢救药品使用及补充流程：

10、考核呼吸气囊的安装与使用。

11、放射科危急值，查登记与报告。

CT室

1、查资质、服务功能及2 4小时*7服务，患者身份识别。

2、现场应急演练，联系对接科室电话，2分钟急诊科医师到，问职称、资质，考核除颤仪使用与操作。查看除颤仪时间，看有无核查。现场电话调拨急救设备，1 0分钟后设备科推呼吸机到，核对呼吸机时间是否调整。

3、问多学科诊疗、危急值，抽问危急值项目，报告流程，看危急值登记本、科室危急值分析。

4、现场提问科主任：科室成员架构、人员资质，检查资格证（大型设备上岗证）及排班情况，在非正常上班时间危重急症病人如何保证报告。

5、设备检查、运行情况（在CT检查间外有紧急按钮），仪器设备检查维护记录，放射安全维护记录。检查放射安全防护设备保存情况（是否有专门铅衣架，铅衣是否被折叠）。

6、科室质量安全分析会，组织架构，医院对科室质控指标要求，科室质控数据来源等。是否就申请单、质量指标与临床科室沟通。

7、科室业务学习情况。B超室

1、查人员资质，有关大型设备上岗证，人员周转问题。

2、问传染病人管理

3、问科室质量指标，查阳性率统计分析，问与临床科室沟通做法，问申请单质控情况，监管部门是否做好督导。

（一）、询问科主任科室成员架构、人员资质，检查资格证（大型设备上岗证）及排班情况，在非正常上班时间危重急症病人如何保证报告。

4、抽问危急值项目，报告流程，登记情况。

5、抢救设备是否处于待命状态，如氧气袋应充好氧气备用，设备检查及运行记录。抢救药品是否有目录，统一存放。

6、是否与临床有联席会议。

手术室

1、问主任：全年手术量，急诊手术量，重大手术量；当日手术量，正在开展多少台。‘

2、查看手术病历，看告知、患者授权委托书、术前小结、术前讨论、手术风险评估，查麻醉术前访视记录。

3、问可能出现的并发症，问手术等级，核对手术医师分级授权情况，核查手术通知单，查术前检查报告单及签字情况，查问手术风险和手术方式替代预案，问术中医嘱开具（如输血）。

4、观摩手术安全核查唱读，查有无遗漏。查手术标示。查看术前交接记录，问术后交接流程，查术前用药执行情况，问四级手术是否上报，查术前诊断是否明确。看会诊记录及质量。看深静脉血栓风险评估。

5、问应急演练情况，消防栓（长度）、灭火器（多大空间或面积）的使用。

6、查看苏醒室管理

7、随机抽阅一周的手术通知单。现场提问各种麻醉并发症预防与处理，深静脉血栓评价，四级手术或重大手术麻醉科有无讨论。

8、问护士长问冰冻切片运送流程，质控。

9、查麻醉医师资质与授权管理，有无及时更新。

10、查手术医师分级及手术分级。

外科系列

1、查看危急值登记与报告，查问危急值及报告时限，该科有哪些危急值数据，内镜检查危急值有哪些？病理有哪些危急值

2、问一类手术切口抗菌药物使用情况，抗菌药物使用合格率，看监管记录。一类切口抗菌药物使用率目标值

3、看病历，抗菌药物使用情况，三级查房情况，询问康复与健康教育情况，看抗菌药物管理资料。

4、问临床路径开展情况，变异情况，出入径管理与分析；看危急值病程处理记录。

5、患者访谈与满意度调查

6、查输血培训、制度与授权，问外科输血指征

7、手术病历质控、急诊手术质控与监管

8、查看麻醉知情同意书

9、查看诊疗计划是否突出专科诊疗计划

10、科主任介绍科室情况。科室人员架构，分几个诊疗组，晚上急诊手术如何安排，检查科室排班表。

11、抽查两份术后病历（住院时间最长、手术级别最高）：上级医师是否审核诊疗方案（首次病程记录诊疗计划需主治或以上级别医师审核签名，择期手术术前病程记录上级医师是否提出诊疗意见及签名）；术前风险评估，体现在术前小结、术前讨论等文书上，是否有相关替代方案；手术记录与麻醉记录相关数据要一致。

12、抗生素管理，医嘱上如何开具限制级药品，现场演示。

13、非计划再次手术制度与流程，抽问科室医师。夜间或急诊再次手术流程，二线班到位时限。

14、输血管理制度、流程，抽问医师、护士。

15、询问科室医师手术权限，如何获取手术权限，相关制度、流程。

16、询问科室医师深静脉血栓预防流程，有几种方法。

17、询问科室医师手术开台时间，何人上台进行核查（主刀、一助均需参与）。如麻醉医师术前访视时病人不在，是否有权拒绝安排手术。

18、询问科主任医院对科室的相关质控指标。如平均住院日、药占比（因有人员变动，合理应统计到治疗组）等，科室是否达到医院指标，未达到是否有原因分析。检查质量安全分析例会：参加人员（是否手写签名），质量安全指标分析（专家询问Ι类切口抗生素使用情况），上个月存在问题，本月是否有整改效果体现，要有数据支撑及总结性结论。询问管理工具的应用，是否有PDCA案例。

19、科室超过30天病人如何管理，医院有何制度、要求。询问科室医师及科主任。20、现场检查三级医师查房：站位，住院医师应不看病历汇报病人基本信息，病情摘要，提出问题；主治医师应先解答住院医师问题，提出自己问题；上级医师应先洗手，标准查体，解答问题（疑难点），展望新的知识，询问病人及相关护理情况。

康复科：

1、科主任介绍科室基本情况，人员、床位；

2、检查人员资质，相关证件；

3、科室开展项目，对照诊疗规范（要求符合科室目前现状）。专家提出诊疗指南先科室制定，由医院质量与安全管理委员会讨论通过后可全院推广。

病理科

（一）、现场提问科主任：

1.科室组织体系架构：科室面积、人员组成、仪器设备。2.人员资质：是否有相关资格证，人员与设备是否匹配。

（二）、资料检查：

1.检查申请单，根据医院提供自评报告检查重点病种，病理数目与自评报告结果不符（原因：病案首页填写不准确？）；病理申请单如何开具，是否统一，申请单不合格是否与临床交流沟通（检查有无相关记录）。

2.病理科危急值目录，报告流程（只有电话报告不行），检查记录登记。（追踪科室登记记录）。

（三）、现场观摩制作流程：接收标本、标本识别、取材、防护。检查危险品管理、储藏（危险品种类、数量是否合理）。

1、取材室：冷藏柜的温度与湿度

2、标本收集窗口

3、“正常运行”标签管理与监管、依据

4、脱水机是否符合要求

5、制片室：危险品使用登记与管理、监管、登记，要有摄像头。免疫组化未开展有协 作协议。

6、甲醛浓度监测、废弃物处理

7、病理报告及时性

8、手术标本质量控制、标本量，特殊标本固定要求

9、不合格标本处理制度与流程

10、迟发、更改报告制度与登记 院感

一、院感办

1、看院感通讯。

2、看感染病历登记：看电子病历内院感病历记录和检验报告单，看是否是迟报和错报，记录科室的院感发病情况。

3、看多重耐药记录情况。

4、看职业暴露登记本：查看暴露后是否进行预付治疗和在登记本上是否有记录。

5、途径门诊大楼看清洁工在收集医疗废物，询问医院的医疗废物收集是谁在收集，并看了门诊的医疗废物桶放在哪里？看到在卫生间内？询问是否正确？这里有没有废物登记本？收集废物是否要戴手套？手套放在哪里？如何洗手？

6、外科系列

1）看换药室，问消毒剂有效期有规定吗？要消毒剂的证照？

2）到医师办公室，问主任科室的院感发病的情况？主要是哪些部位的院感？3）问一名医师一类切口感染的原因、切口感染诊断标准、感染报告的责任人、报告的时间？围手术期用药的规定、品种的选择、药物的半衰期等？

4）问一名护士和院感护士，今年科室院感培训的情况？院感职责？ 5）问医师尿路感染的诊断标准？尿培养是否要做定量实验？

6）问院感医师的职责，多重耐药的防控措施？进行现场六部洗手演示。7）问护士针刺伤的处理报告方法和流程？ 8）看治疗室的物品与供应室的交接登记本。

9）问医师院感暴发的定义，如何界定同种同源，如何报告？如何处理？

10）问院感医师的职责？是谁组织手术部位的感染培训？什么情况下备皮？备皮刀是如何消毒？要不要备皮？手术保温怎么做？引流管多长时间拔管？术前用药的规定？问科里的副高职称有几位，问抗菌药物分级使用情况？药敏实验如何选药？ 11）问多耐的防控措施？问手卫生知识？

7、门急诊预检分诊处：

1）查预检分诊登记本：看病人登记的去向是否登记，去住院？去发热门诊？去肠道门诊？怎么去？是自己去？还是由谁带去？

2）急诊室：问湿化瓶的消毒方法，有效期的标准？给氧病人的湿化瓶是否一人一用一消毒，如何保障湿化瓶的供给？现场看医师六部洗手法，叫一名医师戴口罩，问其他医师戴口罩是否正确？查口罩的证照？

8、肠道门诊：

1）看肠道门诊的登记本，在登记本上要体现病人转归。看发热门诊的登记本上写的发热 待查，去向是“回家”？提问病人的转诊情况？看发热和肠道门诊的通道，治疗室和观察室的设置，问肠道病人去观察室怎么走（经过发热门诊）？

2）看处置室是否有拖把和医疗废物桶，问医师分级防护知识？经空气和飞沫传染病的种类和防护要求，提问甲乙丙类传染病多少种？常见的传染病是哪类？

3）看N95口罩证照？查紫外线登记本，看强度的监测？口罩如何处理？多长时间更换？

9、病理科：

看三区的划分、标识、紫外线登记本。标本的处理？化学制剂剩余如何处理？

10、供应室

听到的是回收登记、外来器械登记、消毒工人的上岗证。看到的是所有的储巢都有外套，每个科室都单独用一个包装袋装置。

11、检验科：

1）问微生物室的医师临床送检情况？科室送检率？阳性菌和阴性菌结果是那些？多耐菌有哪些？是人工做还是机器做？参加医院感染暴发演练吗？问科里是否进行针刺伤和眼睛喷溅的处理演练？

2）查检验科的制度、措施、医疗废物登记、医疗废水的登记、高压灭菌锅的证照、登记？

3、抽问检验科人员知识（没有听见）

12、中医科：

针灸针的证照？火罐的消毒方法和消毒剂的配制？

13、医务科：

查传染病资料，传染病的培训？发热病人就诊流程图？突发公共卫生事件定义及流程图、管理制度、应急预案？突发事件是指多少人？医院如何界定为突发公共事件、看传染病奖惩制度。从门诊日志上查到的传染病，再上网查漏报。地址要求到村和门牌号。

14、胃镜室：

看胃镜清洗的设备、问清洗的方法、干燥的方法？从电脑中查胃镜清洗时间登记情况，问消毒剂的名称、消毒时间是多少？问活检钳怎样灭菌，如何摆放。看清洗消毒的登记本，胃镜储存柜是否清洁（用手摸）。

15、口腔科：

1）提问手机的清洗消毒方法，牙椅上的手柄如何消毒，器械消毒方法，到供应室消毒要有登记，问纸槊器械包装是否合格？

2）叫一名医师洗手，并回答手卫生知识？手卫生是否重要，意义在哪里？洗手时间15秒是什么时间？ 护理

1、查护理部：各科室质量分析报表，各科室质控情况，哪些指标达标，其分析 要有针对性。例如8月份护理质量分析报告数据应明细化，每个月不达标的要分析。

2、查ICU（科室无病人）：制度、职责、流程。查排班表：床位4张，6个护士不达标，查是否有证，查复印件及资质。查三管检测相关资料；查输血相关制度、流程；查业务学习、培训资料，记录要正规（有日期、时间、主讲人、培训内容、签名，签名不能直接签在课件及制度上）；查分层管理构架图；抽问护士输血反应应急预案、如何预防导尿管相关性感染措施（每天擦洗会阴和尿道口，必要时消毒）。

3、查儿科及蓝光室（6个病人）：制度、职责，新生儿蓝光的相关资料全部要有。看新生儿管理制度，蓝光照射的培训记录。查分层管理资料。蓝光照射配护士职责。查新生儿呼吸气囊（如何消毒、要有记录、消毒标识、要有检查记录、处于完好备用状态）。蓝光机消毒记录。要把呼吸气囊单列出来，不接氧气时储氧袋不能连接。

4、查手术室（无手术病人）:制度、流程、应急预案培训及演练；查护士配备；查质控组织；查护士绩效、是否满意；查标本固定、运送；抽问护士科室考试分数（是否知道自己本月考试多少分）。

5、外三科（14个病人）：看近几天有哪些手术病人。看1例锁骨骨折病人：到病房看病人，看病历（自理能力评估与病情是否相符，危重护理记录单）；抽问责任护士十知道。问护士长每天管理工作的重点，怎样调配病人，看调配记录。抽问护士自理能力评分。看弹性调配方案。看排班能级是否对应。抽问不良事件上报制度及流程。抽问护士分管哪几床。先抽问责任护士所管病人护理常规，再看病人基础护理、护理常规是否落实；问家属掌握情况；看现场健康宣教；看护士如何给病人做功能锻炼；看病房仪器、设备带是否有灰尘；看脚趾甲。看仪器设备维护记录（不能全部写完好，实事求是登记；无蓄电功能要注明，同类仪器上都要编号，看时间是否准确）。看入院评估单、风险评估、饮食。抽问护士微量泵操作。看仪器是否处于备用状态。（查出一台微量泵有问题，登记本记录完好；必须要有蓄电功能，没有要配蓄电池；运行病历很重要，检查前全部查看）。

6、外二科（12个病人）：问护士长床位多少，看排班、看所有护士执照；看换药室；看三级护士所管带管道病人。问护士病人情况、管道护理、标识、宣教。护士长办公室看资料。（所有护士精神面貌很好，医护氛围很好，病人数都很少）。出院患者随访登记本（带药、康复指导的复诊病人）。查培训内容；问护士岗位职责；问护士今年一年培训了哪些内容（院级、护理部、科室的）。查备用药品（尽量用一个批号的药品，批号不同要注明）：高危药品要上锁，基数与实际相符、要登记批号、有效期。备用药品也要有登记批号、有效期。（药剂科要统一病区各种登记本）。抽问责任护士防坠床、跌倒的措施；如何做、三部曲；坠床、跌倒应急预案及上报制度。

7、内二科（15个病人）：查抢救室病人问家属、看病历；科室每月所有考试（理论、技能）都要总结、分析（姓名、参加人数、多少人合格、合格率、考试参加率）。查不良事件登记；查危急值；查质控记录；输血记录；结束后如何记录（开始---结束）。用输血监护单。十知道问得非常详细（包括哪一天改了什么医嘱、哪一天有什么阳性体征，既往史，病人从入院到现在的所有情况）。查仪器管理：心电监护仪、查登记、问护士哪几台有蓄电功能、除颤仪每周充电、放电，查记录；考护士除颤仪使用。（全科护士均要制度哪些心电监护仪、微量泵无蓄电功能，并且要做好标识，在仪器维护本上登记）。抽问仪器管理的护士怎样进行仪器保养、维护。无蓄电功能的要送器械科报修。病房考吸氧操作。新护士、实习生岗前培训内容要知晓。访谈护士长科室护士分级情况、访谈科主任。

8、急诊科：抽问分诊护士是哪个级别（必须是高年资护士），要固定人员。抽问抢救大批量急诊病人如何进行分诊（回答三区四急）；看紧急调配方案，如何对应急队员进行培训，专家现场打电话调配应急队员（电话说急诊科抢救需要支援，心电监护仪不够），抽问心肺复苏知识；抽考双人心肺复苏。（存在问题：气囊挤压太多、爱伤观念不强、看瞳孔时间短、开放气道不到位）

9、肿瘤科：问护士配制化疗药物时如何进行职业防护；化疗药物外溢如何处理；查看相关资料。

篇2：医院评审情况记录

“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（****）科 室

急救中心 任务完督导检查内容 存在问题 整改措施 持续改进 成情况

一、科室管理部分 是 否

急诊科布局、设备设施符合《急 诊科建设与管理指南（试行）》和(1急诊 《医院感染管理办法》的相关要求； 科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科 设备、设人员配备要求； 施配置 急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

1.急诊科固定的急诊医师不少 于在岗医师的75%，医师梯队结构合 理

（一）急诊 2．急诊科主任由具备副主任医 资源 师及以上专业技术职务任职资格的（C）配置（2）、医师担任。人力配备3．急诊监护室由专职医师与护 配置 理人员负责，单独排班、值班。4．急诊病房由专职医师与护理

人员负责，单独排班、值班。5．主管的职能部门人员熟悉急

诊科人员配备要求。（B）1．急诊医师以主治以上职称为主体

（在岗不少于70%）。

1．急诊医护人员全部经过急诊专业培

训，能够胜任急诊工作，考核达到“急 诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。（C）2．急诊监护室固定医师与护理人员均 经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。

3．有的培训计划并组织落实。

1．急诊科、重症监护室医护人员的技（3）、急 能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培（B）过2年，有记录。训 2．对轮转的医师和护理人员有上岗前 质量与安全工作培训与教育的记录。3．无毕业三年以下医护人员独立执 业。1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2．有明确的各部门、各科室职责 分工与服务时限要求。3．急诊抢救工作由主治医师及以

上人员主持与负责。4．连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到： 诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时×7天”连贯不间 断的急诊服务。（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”

连贯不间断的急诊服务。5．医疗器械部门及保障部门能提 供“24小时×7天”连贯不间断的抢 救设备、后勤保障支持服务。妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科（B）和口腔专业等医师承担本专业急诊工 作。

1．有首诊负责制度，医务人员能 熟知并执行。

2．急诊患者、留观患者、抢救患

者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。

3．有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的（C）

技能评价 4．有急诊与挂钩合作基层医疗机

构建立的急诊转接服务机制。

5．转送急危重症患者均有完善的

（1）、病情与资料交接，保障患者得到连贯首 诊负责制抢救。有完整的登记资料，能够对患者（B）的来源、去向以及急救全过程进行追 溯，开展质量评价。

（二）1．重大突发事件医疗抢救由院级 首诊

领导负责指挥协调。负责（2）、医2．有关职能部门职责明确，负责 制与

院管理部协调急诊科日常管理。转接 门对急诊3．有紧急情况下各科室、部门的 服务

实施管理 协调与协作流程。（C）与协调4．相关管理人员知晓本部门、本 岗位的履职要求。1．有重大突发事件医疗抢救记（B）录。2．有重大突发事件医疗抢救演 练。（1）加强（C）有急诊检诊、分诊制度并落实。急诊检 1．检诊、分诊人员经过培训，熟 诊、分诊，悉急诊检诊、分诊业务。有效分

流。

2．检诊、分诊准确率不断提高，（B）

（三）急危重症患者得到及时抢救。加强3．非急危重症患者得到妥善处 急诊 置，有去向登记。检

1．有急诊留观患者的管理制度与 诊、（2）急诊（C）流程。分留观制度2．有对急诊留观时间原则上不超诊，与流程 过72小时的要求。有效 对急诊留观时间超过72小时的分（B）及时妥善处置。患者有管理协调机制，流。

1．有急诊抢救患者优先住院的制

度与机制。

2．定期与不定期对急危重症患者（3）急诊的流向情况进行分析，有相关制度。患者优先3．有措施保证急诊抢救患者经处 住院制度 置后需住院治疗的患者能够及时收入（C）与机制。相应的病房。1．主管部门履行协调与监管责

任，有收住科室无床位时的应急管理 办法，有改进措施。（B）2．急诊住院病人滞留急诊观察比 例下降。1．有与医院功能任务相适应的急

诊服务流程（急诊→医技检查→住院 →手术→介入）与规范。（1）急诊 2．明确界定急诊科、临床科室、分区救治 各医技科室与药房等科室职责与配合（C）与相应的 的流程。急诊服务 3．实施急诊分区救治，有患者分 流程与规 诊体系，能够按照患者的主诉和生命 范

体征进行分诊，分区救治。

主管职能部门履行监管责任，对

（B）存在问题与缺陷有改进措施。

对需要紧急抢救的急危重症患

者，可实行先抢救后付费。

（四）1．医院对急性创伤、急性心肌梗 急诊

死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急分区

性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病

救治、种的急诊服务流程与服务时限有明文及重

规定，并且在技术、设施方面提供支点病 持。种的2．急诊服务体系中相关部门（包 急诊

括急诊科、各专业科室、各医技检查服务

科室、药剂科以及挂号与收费等）责流程 任明确，各司其职，确保患者能够获与规（C）

得连贯、及时、有效的救治。范。3．有培训与教育，措施落实到位。（2）重点4．主管部门管理人员知晓履职要 病种的急求。诊服务流5．急诊服务流程体系相关责任部 程与规门人员知晓履职要求。

范。1．用关键质量指标与服务时限来 管理与协调各个相关科室的服务。

2．主管部门履行监管责任，对存（B）

在问题与缺陷有改进措施。重点病种患者，尤其是合并有多（A）科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无推诿现象。

1．医院有急诊抢救和会诊的相关 制度。2．有明确的会诊时限规定。

3．相关科室与人员均能知晓与遵

循。（3）（C）急诊抢救和会 主管部门履行监管责任，对存在 诊的相关（B）问题与缺陷有改进措施。

制度 有会诊实施记录，会诊人员具备（A）相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。

1．仪器设备及药品配置符合《急

（1）诊科建设与管理指南（试行）》的基（C）本标准。仪器设备 及药品配 2．保障急救用的仪器设备及药品 置 满足急救需要。1．急救设备有专人保养维护。（B）2．急救药品有专人管理。3．主管部门履行监管责任，对存 在问题与缺陷有改进措施。（A）急救设备完好率100%，处于应急

（五）备用状态，有应急调配机制。全员

1．有各种抢救设备操作常规随设 培训

备存放，方便查询。与合2．经培训后，医护人员能够熟练、格上

正确使用急诊科内的各种抢救设备。岗制（2）正确3．医护人员具备高级心肺复苏基 度。

使用各种

础理论、基本知识和操作技能。（C）抢救设4．急诊医师具备独立抢救常见急 备，掌握危重症患者的能力，熟练掌握高级心各种抢救 肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动 技能脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。5．急诊护理人员除具备常用的护 理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力。

1．有急诊医护人员技能培训与考 核，技能评价与再培训相关制度并组（B）织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。2．主管部门履行监管责任，对存 在问题与缺陷有改进措施。

急诊人员的技能水平不断提高，（A）急诊人员设备操作与技能考核100%合格。

1．由科主任、护士长与质量控制 小组负责医疗质量和安全管理，并有 工作记录。（1）2．有各项规章制度、岗位职责和 质量与安 相关技术规范、操作规程，保证医疗（C）全工作小 服务质量。

组 3．急诊科所有员工熟悉并遵守规 章制度，履行岗位职责。

（六）对各项规章、制度、规范等管理 加强（B）文件定期研讨与修订，并有培训、试急诊用、再完善的程序。质量 能运用管理工具开展质量管理工 全程（A）作，有完整的质量管理资料，体现持监控续改进。管理 1．医院对急诊有明确的质量与安 与定 全指标。期评 2．科室能开展定期评价活动，解 价 读评价结果，有持续改进效果的记录。3．有相关工作统计指标：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。

（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例 数。（3）急诊分诊与急诊就诊患者例（C）数之比。（4）急诊高危患者（符合住

院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急 性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间（即：自到 达急诊科至获得专业性治疗的时间，ｄｏｏｒ-ｔｏ-ｎｅｅｄｌｅ ｔｉ（2）ｍｅ）。（5）急诊高危患者收住院比急诊的定例（%）。（6）对急诊创伤患者实施 期评价“严重程度评估” 1．科室能定期统计与分析质量与 安全指标，评价有记录。2．急诊创伤患者实施“严重程度

评估”，结果有分析。

（B）3．主管部门履行监管责任，对急 诊工作存在问题与缺陷有改进措施。1．急诊高危患者（符合住院指征 的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、（A）“绿色通道”急性脑梗死与脑出血）在平均停留时间小于60分钟。2．经“严重程度评估”属严重创 伤患者的比重逐年提高。3．本科/室/组能够开展全面质量 管理活动，有定期的质量管理评价，持续改进急诊工作质量。

急救设备和药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。2.诊疗小组是否依据床位、工作量、医师资质层次组成 3.诊疗小组组长是否由副主任医师及以上人员担任 4.科室是否有人员的紧急替代程序、方案

及人员的有效联系方式

5.科室是否有卫生专业技术人员的履职考

核记录和评价 6.工作人员是否知晓本岗位职责（抽查）7.工作人员是否掌握核心制度。（抽查）包括查对制度、会诊制度、疑难病历讨论制度等 8.具有执业资格的研究生、进修人员是否

经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（抽查）9.是否落实手卫生要求（抽查）10.是否有单病种质量管理，并有副主任医

师或专职质量控制人员负责信息最后确认是否按要求上报单病种信息 11.是否知晓本科室安全（不良）事件上报

范围及流程，并按要求上报（抽查）12.是否知晓危急值报告流程，并按要求上 报（抽查）13.临床路径管理是否有定期的汇总和分

析 14.临床路径执行是否将平均住院日、诊疗 效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围

住院诊疗部分

1.科室是否有临床诊疗指南，疾病诊疗规 范和药物临床应用指南 2.是否严格落实三级医师负责制（抽查病 历）3.检验检查是否合理（抽查病历）4.检验检查结果是否在病历中有体现及分 析、评价。

5.是否填写《患者病情评估表》

6.诊疗计划或方案是否记录于病历中

7.诊疗计划是否有高级职称医师评价及核 准

8.护理级别是否与病情相符

9.是否知晓患者发生坠床或跌倒的处置及 报告程序。（抽查）

10.是否落实会诊制度，会诊医师资质、会 诊时限及记录书写是否符合要求。（抽查）

11.重症及疑难患者是否实施多学科联合 会诊。

12.口头医嘱执行是否规范（现场提问）13.是否知晓输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应的应急预案。（抽查）

14.是否实施抗菌药物三级管理

15.毒麻精放等特殊药品管理是否规范，包括存放区域、标识及储存方法（现场查看）

16.病历书写是否规范（详见病历检查表）

17.住院超过30天的患者是否有管理及评价

18.是否对转诊、转科患者及家属告知转诊、转科的理由及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，并实施患者评估、履行知情同意。

19.转诊、转科时机是否适宜

20.是否落实病情和病历资料的交接 21.是否对出院患者进行指导和随访

22.出院记录是否完整

23.是否主动向患者告知出院记录中的主要内容

24.是否有科室质量与安全管理小组，对科室质量和安全进行检查和评价。

25.是否建立本科室的质量与安全指标并定期分析。

篇3：国外医院评审评价发展历程

在评价医疗实践活动领域,世界范围内许多国家与地区均选择开展医院评价与医疗质量认证[1]。国外医疗机构评价多由第三方组织具体承担,最具代表性的有美国、德国、日本、英国、澳大利亚等国,其开展医疗机构评价工作有着丰富的经验。

1 国外医疗机构评审现状

1.1 美国联合委员会(JC)

1951年,美国外科学会联合内科学会、医学会、医院协会以及加拿大医学会成立了美国医院联合评审委员会,2009年更名为联合评审委员会(Join Commission,JC)。JC是提供评价医疗质量标准的非营利性组织,也是美国最大的医疗机构评审组织。截止2010年底,JC已评价和认证了18000多个美国国内的医疗机构,是美国最权威的医疗行业标准的制定和认证机构。1965年美国国会通过了《医疗法》,明确规定只有通过JC认证的医疗机构才可以从美国联邦和各州政府得到Medicare(残疾人、老年人的医疗护理计划)和Medicai(穷人医疗救助计划)的两大医疗保险的偿付,故而通过JC认证对于美国医院来说,非常必要[2]。

JC的标准强调组织水平在关键功能性区域的表现,如病人的权利,对病人的治疗水平,感染的控制;要求质量控制应达到以下目标:安全,实用性,及时性,高效率,平等,以患者为中心。医院资质每3年进行一次复审。对医院来说,JC是质量的象征,在美国全国范围内基本得到承认,甚至许多医务工作者没有意识到医护质量评价项目也被整合到医疗组织的日常工作行为当中。JC认证的益处包括:改进医疗服务的质量与安全,增强社会对医疗组织的信任度,得到专业的咨询和加强对员工的培训,以及增强医疗组织的财政能力。

1.2 德国医疗透明管理制度与标准委员会(KTQ)

德国医疗透明管理制度与标准委员会(Cooperation for Transparency and Quality in Healthcare,KTQ)是德国目前最权威的医院评审机构。1997年H.D.Scheinert博士和F.W.Kolkmann教授(KTQ现任名誉主席)在德国联邦卫生部资助下启动了第一个医疗机构评审项目。2001年KTQ有限责任公司以“德国医院评审透明及合作组织”的名义正式实施医院评审。第一份KTQ证书于2002年6月颁发,目前已经有超过600余家医疗机构通过评审,超过200家已经通过两次评审。2004年,在德国卫生部的支持下,德国联邦健康保险公司、德国医学协会、德国医院协会、德国护理协会和德国医师协会正式成立联合德国医疗透明管理制度与标准委员会(KTQ)。2005年起,KTQ认证又向康复医院、专科医院推广。凡通过KTQ认证的医院,都是在医疗质量、经济效益的管理达到较高标准的医院,保险公司会对其免除许多医疗费支付的审查、审核程序。

KTQ推崇的医疗制度和标准核心是“以病人为中心和公开透明”。同时,KTQ制度对医疗机构质量结果在PDCA循环的基础上进行改进[3]。

1.3 日本医疗机能评价机构

1985年,日本医师协会和日本厚生省共同成立了“医院机能评价研究会”,并且在两年后制定了《医院机能评价手册》。1987年,日本“医院机能评价研讨委员会”宣告成立,并对本国的6433所医院进行了评价工作。1993年至1994年1年时间里,“医院机能评价研讨委员会”多方听取医疗保险方代表和病人及家属的意见,确定了建立日本第三方评审机构,属于事业单位性质,并拥有独立的财团法人机构。1995年7月,日本医疗机构质量评审组织“日本医疗机能评价事业部”正式成立,1997年正式开展评审[4]。

1.4 英国健康质量服务机构(HQS与保柏认证(Bupa)

英国健康质量服务机构(HQS)是在英国境内设立最长时间的医疗机构认证评价组织。英国健康质量服务机构注重改善质量改进的4个关键区域:过程、人员、结果和环境。英国健康质量服务机构同时受英国认证服务机构(UKAS)和国际医疗健康质量会(ISQua)的认可[5]。

英国保柏集团(Bupa Group)于1947年成立,总部位于英国伦敦,是一家经营健康保健的跨国公司。保柏“医院管理以及医疗服务质量”认证,是在“中英政府卫生合作谅解备忘录”的基础上开发,是中英两国“创新医疗”合作项目之一。保柏“管理质量服务”评估体系按照服务质量共分为三个层级:“保柏质量认可”、“保柏质量通过”和“保柏质量认证”。

1.5 澳大利亚卫生服务标准委员会(ACHS)

澳大利亚卫生服务标准委员会(ACHS)1976年得到澳大利亚政府授权,对澳大利亚国内医院进行评审。ACHS是一个非营利性、独立的机构,其愿景是同医疗服务工作者合作,促进医院医疗服务质量的提高,促使医疗机构为社会人群提供更加优质的医疗服务。

2001年澳大利亚卫生部采用“国家卫生绩效框架”,ACHS委员会根据这个框架设计并实施“评价与质量改进项目”(EQul P)。该项目评审周期为年,包括医疗机构每年的自我评估、每两年一次的定点调查和每四年一次的专业机构检查。EQul P包括临床、支持和治理三方面。临床功能指的是医疗服务相关内容,针对临床医师;支持功能指的是临床与非临床人员的合作;治理功能针对医疗机构负责人或领导[6]。

1.6 国际医疗健康质量会(ISQua)

国际医疗健康质量会(ISQua)1995年在澳大利亚成立,2008年ISQua国际办公室迁往爱尔兰都柏林。ISQua是一个非营利性、独立机构,受到世界卫生组织的认可,目前有70多个国家的组织加入。ISQua由执行董事会管理,董事会成员每两年选举一次,成员多来自北美、欧洲、亚洲和太平洋地区。

ISQua已出版了一系列文件,包括世界上不同性质的组织所采用的医疗质量认证体系,如ISO、EFQM、Baldrig等模式。ISQua致力于通过相关计划项目,在世界范围内把一些国家的医疗卫生组织集合起来,推行国际统一的医院质量认证标准。

2 国外医疗机构评审特点

2.1 健全的法律保障

第三方评价组织的建立,法律保障至关重要。美国国会通过法令《医疗法》,明确在美国通过JC认证的医院有资格从联邦和州政府得到Medicar(老年人,残疾人的医疗照顾计划)和Medicaid(穷人医疗援助计划)两大保险计划的偿付。虽然美国医院是否参与评审完全取决于自愿,但在外部经济环境的迫使下,大部分医院还是不得不参与评审。在德国,《社会法》第V条,规定德国医疗机构必须通过外部的医疗质量保障项目,才使得KTQ能够在本国发展起来。

2.2 第三方评价组织卓越的工作成效

医疗机构第三方评价组织,有完善的运行机制来保证其评价质量的科学性、专业性和公正性。评价程序和评价方法随着时间推移和经验的积累不断改进。评价人员的确定和培训也有特定的规程,以此保证实地调查能确实反应实况,不致产生偏颇。只有确保了科学性和专业性才能取得医疗服务接受者的信任、才能持续获得政府的满意和支持。同时第三方机构的评价结果要真实可信,才能使医院得以认同,从而改进其医疗质量。

2.3 吸收社会力量参与医院评价

KTQ由德国联邦健康保险公司、德国医学协会、德国医院协会、德国护理协会和德国医师协会正式成立。JC由美国外科学会、内科学会、医院协会、医学会以及加拿大医学会联合成立。JC理事会自1982年以来吸收公众代表加入理事会,以促进理事会更好地履行职责,公众代表中有法律教授、律师、基金会主席、大学校长等。现在JC理事会的成员共29位,其中公众代表6位,占席位近五分之一。

2.4 评价标准不断更新引导医院发展方向

德国KTQ倡导以病人为核心的透明医疗制度,其标准的更新拥有固定周期,一般会每两年更新一次。美国JCI以医疗质量持续改进和病人安全目标为中心,也在不断更进标准。美国JCI医院评审标准第一版原有2600多条,执行起来难度较大,而2002年的标准则精简为569条。2007年,JCI发布了第三版医院评审标准,2011年发布第四版医院评审标准。版本的更新体现了JCI对人类健康事业进步的把握,及引导医院不断良性发展。

摘要：医院评审评价和认证的思想来源于国外,系统梳理国外有代表性的医疗机构评审模式是国内研究医院评审评价和开展相关工作的基础。本文选择国际上比较有影响力、比较典型的几个发达国家的医院评价机构,综述其历史和特色,以资借鉴。

关键词：医院评审,医院评价,医院认证

参考文献

[1]JCAHO.Champions of Quality in HealthCare[M].Chicago:Greenwich Publishing Group,2001.

[2]何有琴,刘岩,刘亚民,等.国外医院评审的历史与经验及其对我国医院评审的启示[J].卫生软科学,2007,21(6):458-461.

[3]Cooperation for Transparency and Quality inHealthcare.KTQ-Hosptal Manual and Catalogue(2009)[M].Berlin:Matthias Grimm,2009.

[4]张拓红.日本医院医疗质量评审[J].国外医学:医院管理分册,1999,16(2):49-52.

[5]刘庭芳.医院第三方评鉴与监管模式[J].中国卫生,2009(1):48-49.

[6]张文燕.第三方执掌美澳医院评审[J].中国医院院长,2010(22):64-65.

篇4：提高护理质量保证医院评审

【关键词】医院评审；护理质量；作用

医院评审是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。医院评审是提高医院管理水平的重要环节，起到强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展。在医院评审准备过程中扎实做好各项护理工作，规范护理服务，提高护理工作的质量和内涵。充分发挥护理质量管理在等级医院评审中的作用。

1规范护理文书建立护理质量控制体系

为了从源头上控制好护理质量管理工作，进一步明确建立护理质量体系的目的和意义，需要进一步整合规范护理工作规章、职责以及工作流程等相关文件，并增加护理紧急风险预案以及护理质量管理及安全保障文件，先从制度入手，建立完整的護理质控体系，才能保证护理工作质量的提高。

2认真领会审核标准提高整体护理水平

2.1依据《三级综合医院评价标准实施细则（2011年版）》以及《优质医院创建工作方案》等标准，明确指出护理各项工作的开展必须要在法律法规规定内实施，增加病人权利和义务告知，加强对各个科室护理人员行为规范化，让患者的合法利益得到保障。

2.2护理质量保证就是利用医院评审进行强化护理质量工作，让患者得到高质量的护理服务，从本质上保证整个护理全过程取得高质量，让护理人员明白实施各项护理行为时提高责任意识，加强对护理人员的培训工作，让他们在平时工作自觉养成良好的工作习惯，规范护理操作程序。

2.3护理人员的护理操作均要求规范化、程序化，对患者要实施不间断护理观察、评估，制定合适的护理方案，保证护理全过程的安全有效性。使得整体护理水平得到较大的提升。

3加强监督保证护理服务质量

3.1由护理部定期召集全院护理人员学习护理工作规章、职责以及流程和相关法律法规，让每个护士熟悉护理工作规章、职责以及流程等文件，领悟文件所要宣贯的精神，掌握护理的工作方法、工作流程，从根本上保证并提高护理工作质量。

3.2各科室专科护理操作规范、流程等要形成明确的文字材料，科室护理单元质控组讨论通过后科护士长签字确认，交到护理部进行审核、备案等，确保护理程序得到有效贯彻执行。

3.3护理部设立督查组，由护理部主任任督查组组长、各科护士长为督查组的成员，定期对全院护理单元进行每个护理环节的检测和监控，通过认真检查、发现护理质量与医院评审之间的关联信息，找出护理质量控制和检测方面的不足，做好信息记录工作，并且提出不符合项的整改意见，让护理人员端正态度，及时按照督察组的意见进行整改，提高护理服务的质量和服务水平。

3.4无论是病房自查，还是经过外部的检查所发现的护理工作中的不足，要结合医院实际，制定符合医院的系统护理程序，将形成的文件，发放到各个科室护理单元，将程序理念深入所有护理人员内心，提高责任意识。

3.5在医院评审过程中要注重护理过程的质量控制，绩效考核的各项指标，为提高医院护理质量，既要注重护理行为又要注重护理结果。护理服务质量的最终结果是护理对象对护理实践效果和技术性服务的反应。长期坚持对出院病人进行满意度调查，及时反馈病人的意见，及时改进护理工作环节中的不足，建立健全完善的护理质控体系是顺利通过评审检查的关键环节。

本文从医院评审角度出发，从多个方面加强对护理质量的管理，由护理部主任任督查组组长、各科护士长为督查组的成员，定期对护理单元进行每个护理环节的检测和监控，及时整改医院实际运行过程中的不足，建立护理质量管理规范和程序文件，让每位护士都熟练掌握护理工作规章、职责以及流程。对护理工作进行细化管理，规范护理全过程的操作，从程序上、护理人员责任感等方面，加强对护理质量控制工作，提高医院管理水平。

参考文献

[1]张跃兰，邢改书，李亚静，等.以“三级精神病专科医院评审标准”为指南，促进护理质量持续改进[J].临床合理用药杂志，2011，4（6）：158-159.

[2]S.R.Vallabhaneni，K.Bjrses，M.Malina，et al.Endovascular Management of Isolated Infrarenal Aortic Occlusive Disease is Safe and Effective in Selected Patients[J].European Journal of Vascular and Endovascular Surgery，2005，30（3）：307-310.

[3]卫生部办公厅.<三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）>要求优质护理服务实施到位[J].中国护理管理，2012，12（2）：13.

[4]Miller，J.David Richardson，Jorge L.Rodriguez.Selective management of blunt hepatic injuries including nonoperative management is a safe and effective strategy[J].Surgery，2005，138（4）：606-611.

[5]李扬.医院评审工作中护理管理与质量持续改进的有益探索——北京地区医院评审护理专业组在试点工作中的体会[J].中国护理管理，2004，4（4）：14-15.

[6]李婷婷.转变观念持续改进护理质量将等级医院评审工作常态化——访卫生部医院管理研究所医院评审评价项目办公室副主任陈晓红[J].中国护理管理，2012，12（8）：18-19.

[7]Amer Alshekhlee，Tobias Walbert，Michael DeGeorgia，et al.The Impact of Accreditation Council for Graduate Medical Education Duty Hours，the July Phenomenon，and Hospital Teaching Status on Stroke Outcomes[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2009，18（3）：232-238.

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[9]汤培凤，刘薇群，王慧萍，等.二级综合医院护理部迎接等级医院评审的组织工作方法与体会[J].护理管理杂志，2012，12（8）：550-551.

篇5：医院评审情况记录

一、评审的基本情况

评审期间，1名外科评审员实地检查了肝胆外科、脊柱外科、关节外科、泌尿外科、重症医学科、手术室、麻醉科、急诊科、检验科、病理科、设备科、医务部等12个科室及部门，访谈了院长、医院职能部门负责人、科室主任、护士长及各类医务人员53人次；访谈患者及家属6人，呼吸机、监护仪、麻醉机等设备22台，消防设施5处。查阅运行及出院病历21份。

二、主要亮点

1、医院领导高度重视医院评审工作，认识到位，态度端正，带领全院干部职工踏实认真的开展工作，对初评审反馈意见和存在的问题迅速、扎实地进行了全面整改，各方面工作改进明显，成效显著。

2、医院领导及相关职能部门高度重视医疗质量与安全管理工作，初步建立了院科两级医疗质量与安全管理指标体系，开展了日常监管并采取简报等形式进行反馈和管理。各科室加强培训，医务人员知晓率高，同时各科室充分发挥科室质量与安全管理小组的作用，每月对基础质量和环节质量进行自查，对发现的问题进行分析、整改，医疗质量管理水平不断提高。

3、加强医疗技术管理，认真落实核心制度，保障患者安全。医院重视依法执业、规范行医。通过疑难危重病例讨论、术前病例讨论、术前麻醉访视等，认真执行手术安全核查及手术风险评估制度，及时发现并处理手术患者安全隐患，有效确保了手术患者安全。手术医师能力评估及再授权机制完善，监管严格，能够将非计划再次手术、手术并发症等指标纳入再授权标准，科室有完整的手术医师能力评价及再授权管理资料，医院能将手术医师权限及时更新、公开。

三、主要存在问题

1、医院部分职能管理部门、科室主任及临床科室医务人员对三级医院评审的部分标准、条款理解和把握还存在差距，制度建设不够细致全面，部分医疗制度没有及时更新或与实际流程不符。出现有些职能部门及科室提供的日常质量与安全管理资料和实际工作脱节。

2、对重点工作、重点环节管理资料文档欠规范，如多学科综合诊疗、重大手术审批、住院超过30天患者管理、非计划再次手术管理、外请专家会诊等。职能部门和科室还不能有效运用质量管理工具来分析问题、解决问题。部分科室的质量与安全管理小组活动形式化，科室自查内容重点不突出，发现的问题较简单，原因分析较浮浅，仅是罗列一些数据，缺乏对数据的有效分析，对指标的趋势分析也不够，不能体现医疗质量持续改进。

3、病历质量存在不足。病案首页主要诊断错误、内涵质量不高，部分医师查房记录，病程记录简单，重要内容缺失(如对诊断、主要检查或治疗方案无明确的意见)；部分知情同意书模板中无签署日期；部分病历内容仍然有拷贝现象且存在错误；对部分住院超过３０天患者没有按要求记录主任查房；急症进行非计划再次手术时病程记录内容不完整；术后首次病程内容不全面；重症医学科病程记录不能体现联合查房内容。部分输血指征掌握错误，如输血浆用于补充蛋白及支持治疗，输血效果评价表单设计不能满足临床需要。

4、“危急值”管理存在缺陷。“危急值”项目范围比较宽泛，缺少医技与临床科室的沟通，未能对“危急值”项目及范围根据实际情况进行调整。“危急值”没有明确报告人，造成审核确认时间与电话通知时间间隔过长现象，危急值报告流程追溯不到有关时间和责任人。

5、临床路径管理存在缺陷，部分人员对变异和退出概念掌握不清，缺乏变异分析等。手术标本管理在标本交接环节存在漏洞；麻醉复苏室未能充分应用充足的设备。

6、手术分级管理制度落实不到位，手术分级及医师资质授权不细致，对高风险诊疗操作理解不到位，资质授权不能完全与实际能力相结合。伦理委员会组成不符合相关要求，新技术准入未经伦理委员会审批。

四、整改建议

1、进一步认真学习理解评审标准，深刻理解医院等级评审的主题“质量、安全、服务、管理、绩效”。对存在的问题进行分析、整改，把标准化建设与实际工作密切结合起来，切实做到“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”，建立质量与安全管理的长效和有效机制。完善医院质量与安全管理指标体系和考核体系，真正运用有效管理工具持续改进医疗质量与安全工作。

2、医院需关注各项培训质量与效果，真正使医务人员和全体职工在医疗实践中,遵守各项医院规章、制度，尤其是核心制度、临床合理用血等相关内容。

3、医院应加强职能部门和科室对医疗核心制度落实、重点环节、重点部门的常态化有效指导和监管，充分运用质量管理工具解决医疗质量与安全问题，实现医疗质量与安全的持续改进。

4、继续加强病案首页信息填写及病历书写基本规范的培训，进一步提高病历内涵质量，尤其是首次病程记录、诊疗计划适宜性、上级医师查房、三级医师负责制和替代诊疗方案的讨论和沟通。进一步加强对介入手术、急诊手术术前准备、术前讨论等围手术期管理。加强对运行病历和终末病历的督导检查，及时反馈问题，促进病历质量的提高。

篇6：全市医院评审培训班情况汇报

院领导：

根据医院安排，10月30日，我在马院长带领下参加了由潍坊市卫生局主办的2012年全市医院评审培训班。培训班由各县市区卫生局局长、分管局长、医政科长、医院院长及相关人员参加，这次培训班有两项日程安排：领导开幕式讲话和山大二院专家讲课。我将日程进行情况及专家授课情况汇报如下：

一、会议首先由孟庆阳副局长致开幕词，他重点强调了以评审为导向，通过推进管理、服务、制度体系建设来加强医院内涵建设。在年底前我市完成2家原二级甲等医院的复审工作。

二、会议重点安排了山大二院质控办、医务部三位专家讲解了《医院迎评工作介绍》、《医院等级评审与质量管理》和《落实医疗管理条款，提高医院管理水平》三个课件。三位专家中有两位曾经在卫生部参与《三级综合医院评审标准实施细则》的制定与修改，并都在山大二院的三甲评审中具体负责。山大二院1997年开业，以前只注重规模的扩张，2008年5月卫生部实施第二周期医院评审以后，2010年5月作为评审试点开展迎评工作，历时一年半的时间，通过评审，成为全国新版等级评审标准颁布以来全国第一家通过现场评审的医院。专家们围绕“质量、安全、服务、管理、绩效，以病人为中心”的主题，结合自己在迎评工作中的体会，详细讲解了以下几个方面的问题：

1、新一轮医院评审标准所描绘的医院是什么样的医院？是体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效，全员参与医疗质量管理，人人都是质控员，注重工作持续改进。

2、强调培训的重要性。指出没有建立在有效培训基础上的管理往往都是无效管理，通过全员培训、科室学习培训、自我学习发展来转变理念，提升管理专业化水平。强调“知晓”，对应知应会的内容全部掌握。

3、注重应急演练。建立相关预案，细化到科室，定期演练。比如：在岗工作人员突然生病了怎么办？科室里急救设备不够用了怎么办？突然停电怎么办？网络突然瘫痪怎么办？要根据各个医院的实际情况，找出风险点，制定应急预案，反复演练。在这次评审中，应急工作不到位，一票否决。

4、急诊绿色通道和重症医学科管理是重点。急诊和重症病人的转归体现了一所医院的医疗水平，列入本次评审的重点。抢救流程、急诊六个病种绿色通道通过时间（比如医生、护士到位时间、检验科出报告时间等都采取掐表计算的方法来考核），医务科、护理部都要定期监管此类病人。

5、增加了电子病历质控。借助系统自动统计各类指标，实现信息化管理，此次评审中，《评审标准》第七章日常统计学数据很多项目都从电子病历的《住院病案首页》中提取。

6、与大多数检查的不同之处。①此次评审，卫生部强调，决不搞人气评审，所以不要抱着糊弄过关的思想，而是要沉下心来，以实事求是、扎扎实实的态度科学迎评。通过评审这个载体，医院建立了长效的管理机制，职工也养成了良好的习惯。②以现场访视为主，看资料为辅。在山大二院的评审中，共有六个评审小组，一个小组曾经访视过72个人。文件资料整合要少而精，抓重点，简明扼要，便于执行。③采用系统追踪学检查的方法，不只是看一个点做的好不好，比如急诊病人入院，评审小组会检查医生、护士到位情况，抢救措施落实情况，检验科出检查结果，收款、药房等一系列工作是否到位，还要沿着这条线，查看病人转归，是死亡还是转入病房，死亡要有原因分析，转入病房一系列工作是否跟上等等。④抓薄弱点、薄弱环节进行检查。

三、在这一周期的医院评审标准中，对医院的规模、设备的配置不作要求，关键是管理。由于与上一周期评审的侧重点不同，大多数医院都觉得有很多工作要做，很多工作没有做好。山大二院此次评审300多项制度中，其中有200多项是新制定的。通过学习对照，我院应对评审的众多项

工作中，当前做以下安排，请领导指正：

1、我科继续按照标准尽快制定相关制度、职责、流程，审核装订成册后，发到各科室学习。把相关表格应用到日常工作中去。

2、把《评审标准细则》分发到相关的部门去，先解读细则。

以上是这次培训班的收益，了解的内容还有很多欠缺的地方，请领导参阅。